Ascaridíase

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Ascaris lumbricoides
INTRODUÇÃO:
Esse helminto (Ascaris lumbricoides) parasita o intestino delgado de humanos e apresenta ampla distribuição geográfica e é conhecido pelos danos causados aos hospedeiros. São conhecidos popularmente como lombrigas. Existe outra espécie: A. suum, mas que normalmente parasita apenas intestino delgado de suínos, embora por meio de infecção experimental foi comprovado a suscetibilidade de humanos se contaminarem, indicando potencial capacidade zoonótica desta espécie. Também foi comprovado que suínos podem se infectar com A. lumbricoides.
Morfologicamente e biologicamente as duas espécies são semelhantes, com pequenas diferenças no comprimento, tamanho dos dentículos das margens serrilhadas dos três lábios e a maior quantidade de ovos postos diariamente pela espécie suum.
O agente etiológico da doença é encontrado em quase todas as partes do mundo e sua frequência varia em decorrência de alguns aspectos como: condições climáticas e ambientais e o grau de desenvolvimento socioeconômico da população.
Nota-se epidemiologicamente falando um decaimento dos níveis de parasitismo principalmente em crianças menores de 12 anos nas regiões Sul e Sudeste, devido às melhores condições de saneamento básico, especialmente a água tratada. Além disso, outro aspecto relevante é a implantação de Unidades Básicas de Saúde com equipes da Estratégia de Saúde da Família. Embora em alguns estados os dados apresentem melhora, nas regiões Norte e Nordeste os dados de parasitismo não apresentam diminuição significativa, principalmente em regiões onde além da precária condição de saneamento básico também é encontrado deficiência de políticas públicas de saúde.
MORFOLOGIA:
Para compreender a morfologia desse parasito é necessário levar em conta as fases evolutivas de seu ciclo biológico (verme macho, fêmea e ovo). As formas adultas são longas, robustas, cilíndricas e suas extremidades são afiladas. O tamanho depende de fatores como o número de parasitos encontrados no intestino delgado além do estado nutricional do hospedeiro.
Macho: apresentam cor leitosa com 20 a 30 centímetros de comprimento por 2 a 4 mm de largura. A boca, que está na extremidade anterior, é contornada por 3 fortes lábios com serrilha de dentículos, logo após vem o esôfago e o intestino retilíneo. O reto está na porção posterior. Essa extremidade posterior é fortemente encurvada para a face ventral e é o que o distingue da fêmea devido ao caráter sexual externo.
Fêmea: mede de 30 a 40 centímetros por 3 a 6 mm de largura quando adultas e são mais robustas que os machos. A cor, a boca e o aparelho digestivo são semelhantes aos do macho. Além disso, seu órgão sexual encontra-se no terço médio anterior do parasito e sua extremidade posterior é retilínea.
Ovos: são inicialmente brancos, porém tornam-se acastanhados após o contato com as fezes. São grandes, ovais e com cápsula espessa devido à membrana externa mamilonada, secretada pela parede uterina e formada por mucopolissacarídeos. Essa membrana irá facilitar a aderência dos ovos às superfícies, propiciando a sua disseminação. Além dessa membrana existe uma média (proteica) e uma interna (delgada e impermeável à água – 25% proteica, 75% lipolipídica), que é responsável por conferir ao ovo grande resistência às condições ambientais adversas. Nas fezes, pode haver ovos inférteis.
C: ovo fértil não embrionado; D: ovo fértil embrionado; E: ovo infértil.
BIOLOGIA:
Hábitat: os vermes adultos são encontrados no intestino delgado, principalmente jejuno e íleo, mas em alto parasitismo pode ser encontrados ao longo de toda a extensão do órgão. Além disso, podem ficar presos à mucosa, por meio dos lábios, ou migrarem pela luz intestinal.
Ciclo biológico: é monoxênico, ou seja, possui um único hospedeiro. A fêmea fecundada é capaz de depositar diariamente cerca de 200 mil ovos ainda não embrionados, que alcançam o ambiente juntamente com as fezes. Com a temperatura certa (25º a 30ºC), umidade mínima de 70% e oxigênio abundante, esses ovos tornam-se embrionados em 15 dias.
Existem mudanças larvais (L1, L2 e L3), sendo apenas L3 a forma infectante, que pode assim permanecer por diversos meses dentro do ovo no solo podendo ser ingeridas pelo hospedeiro.
Quando ingeridos, esses os ovos percorrem todo o trato gastrointestinal e as larvas L3 eclodem no intestino delgado. A eclosão só ocorre por fatores ou estímulos fornecidos pelo próprio hospedeiro como o pH, a temperatura, os sais e a concentração de CO2 (sem ele não acontece a eclosão). As larvas atravessam a parede intestinal, na altura do ceco, alcançam os vasos linfáticos e atingem o fígado por meio da veia mesentérica superior em 18 a 24 horas após a infecção. Depois alcançam o átrio direito pela veia cava inferior (2 a 3 dias) e 4 a 5 dias depois são encontrados os pulmões (ciclo de LOSS). Com 8 dias de infecção, essas larvas mudam para L4 rompem os capilares e caem nos alvéolos, mudando para L5. Então sobem a arvore brônquica e traqueia, chegando na faringe, sendo expectoradas ou deglutidas atravessando o estômago (sem sofrer danos) e fixando-se ao intestino delgado. Transformam-se em larvas adultas em 20 a 30 dias após a infecção. Com 60 dias já possuem maturidade sexual, realizam a cópula e a oviposição, a partir de então são encontrados ovos nas fezes do hospedeiro. Esses vermes adultos apresentam uma longevidade de 1 a 2 anos.
TRANSMISSÃO:
Ocorre pela ingestão de água ou alimentos contaminados contendo ovos com larvas L3. Poeira, aves e insetos como moscas e baratas são capazes de disseminar mecanicamente ovos de A. lumbricoides. Também pode haver contaminação por meio do depósito de ovos no leito subungueal, notado principalmente em crianças.
Os ovos apresentam boa capacidade de adesão às superfícies. Também deve se relatar que uma vez presentes no ambiente ou em alimentos, esses ovos não são removidos facilmente, sendo necessário o uso de substâncias que tenham capacidade de inviabilizar o desenvolvimento deles tanto em ambientes quanto em alimentos para assim controlar a transmissão.
Os ovos apresentam grande resistência a diversos agentes terapêuticos e somente o tiabendazol foi capaz de inibir completamente o embrionamento dos ovos 48 horas após o tratamento. Já nos casos de indivíduos infectados, tiabendazol possui atividade ovicida intrauterina da droga, após eliminação dos vermes.
PATOGENIA:
Deve se avaliar as alterações produzidas pelas larvas e adultos além da quantidade de formas presentes no hospedeiro.
Larvas: quando em infecções de baixa intensidade, normalmente não se observa nenhuma alteração. Já em infecções maciças podem ocorrer lesões hepáticas e pulmonares. No fígado, quando há numerosas formas larvares migrando pelo parênquima notam-se pequenos focos hemorrágicos e de necrose que posteriormente tornam-se fibrosados. Nos pulmões ocorrem pontos hemorrágicos na passagem das larvas pelos alvéolos. Há edemaciação dos alvéolos com infiltrado inflamatório por polimorfonucleares neutrófilos e eosinófilos. A situação pode cursar com um quadro pneumônico de febre, tosse, dispneia, manifestações alérgicas, bronquite e eosinofilia. Essa sintomatologia das vias respiratórias é denominada síndrome de Löeffler. Na tosse produtiva, a secreção pode ser sanguinolenta e apresentar larvas do helminto, mas essas manifestações estão mais associadas a crianças e dependem de seu estado nutricional e imunitário.
A resposta imunológica cursa com eosinofilia sanguínea e tecidual além dos anticorpos IgE específicos, responsáveis pelas reações de hipersensibilidade.
Vermes adultos: em infecções com 3 a 4 vermes geralmente ainda não são notadas alterações clínicas e a sintomatologia quando ocorre é bastante inespecífica. Já nas infecções médias (30 a 40 vermes) ou maciças (100 vermes ou mais), podem ocorrer:
· Ação espoliadora – os vermes consomem grande quantidade de proteínas, carboidratos, lipídeos e vitaminas, levando o paciente, especialmente as crianças, a um quadro de subnutrição.
· Ação tóxica = a reação entre os antígenos parasitáriose os anticorpos do hospedeiro causam edema, urticária e até convulsões.
· Ação mecânica = os vermes causam irritação na parede intestinal e podem se enovelar, obstruindo a luz intestinal.
· Localização ectópica = pacientes com altas cargas parasitárias ou caso o verme tenha sofrido ação irritativa (febre, uso impróprio de medicamento e ingestão de alimentos muito condimentados) esse helminto pode então se deslocar do seu hábitat normal, atingindo locais não habituais. Os vermes que realizam essa migração são chamados de “áscaris errático”.
A localização que cursa com quadros graves, necessitando algumas vezes de intervenção cirúrgica são:
· Apêndice cecal, causando apendicite aguda;
· Ducto colédoco, causando obstrução;
· Ducto pancreático, causando pancreatite aguda;
· Eliminação dos vermes pela boca e pelas narinas.
DIAGNÓSTICO:
Clínico: normalmente é pouco sintomática e justamente por esse motivo ela se torna de difícil diagnóstico clínico e sua gravidade é determinada pela quantidade de vermes que infectam cada pessoa. Como o parasito não se multiplica dentro do hospedeiro, a única forma de se acumular vermes adultos no intestino do hospedeiro é a exposição contínua a ovos infectados.
Laboratorial: identificação de ovos nas fezes. Nas fases precoces com o ciclo pulmonar, o exame de fezes é negativo. Portanto os primeiros ovos só aparecem nas fezes por volta do 40º dia após a contaminação do paciente. Como a fêmea deposita diariamente milhares de ovos não há necessidade de metodologia específica, bastando apenas a metodologia de sedimentação espontânea. O método de Kato modificado por Katz é recomendado pela OMS para inquéritos epidemiológicos, pois permite a quantificação de ovos e consequentemente estima o grau de parasitismo dos portadores, comparando dados entre várias áreas trabalhadas e demonstra maior rigor no controle de cura.
Deve-se ressaltar que infecções por apenas vermes fêmeas resultará em ovos inférteis, e em infecções por somente vermes machos resultará em ausência de ovos nas fezes.
TRATAMENTO:
A OMS recomenda albendazol e mebendazol para tratamento e controle de geo-helmintos.
· Albendazol = benzimidazois com amplo espectro antiparasitário. A dose única de 400mg é altamente eficaz contra o Ascaris, mostrando níveis de cura e de redução dos ovos. O fármaco atua de duas formas: prevenindo a formação de microtúbulos e impedindo a divisão celular, e impedindo a captação de glicose inibindo a formação de ATP. A sua ação helmíntica ocorre diretamente no TGI e é pouco absorvido pelo hospedeiro.
· Mebendazol = outro derivado de benzimidazol com ampla e efetiva atividade anti-helmíntica. O mecanismo de ação é bem semelhante ao do albendazol. A dose única de 500mg se mostrou altamente efetiva contra Ascaris e demais helmintoses intestinais. A absorção do medicamento é pequena, podendo ser aumentada pela ingestão de alimentos gordurosos. A maior parte do medicamento é encontrada inalterada nas fezes, justificando sua excelente atividade contra helmintos intestinais.
· Ivermectina = potente lactona macrolítica semissintética com boa eficácia contra A. lumbricoides e outras infecções por nematódeos. É administrada em dose única de 0,1 a 0,2 mg/kg. Ela atua induzindo o fluxo de íons cloro que atravessam a membrana, gerando uma disruptura nervosa na transmissão de sinais, o que resulta na paralisia do parasito e sua posterior eliminação. É inteiramente excretado com as fezes.
Os medicamentos apresentam eficácia somente sobre os vermes adultos, ou seja, não atuam nas larvas. Por isso, 3 meses após a conclusão do tratamento, deve-se refazer o EPF para controle de cura.
Em casos de obstrução ou suboclusão por vermes adultos recomenda-se manter o paciente em jejum e administrar piperazina (100mg/kg) e 50 ml de óleo mineral por meio de uma sonda nasogástrica. A hexa-hidrato de piperazina causa paralisia flácida nos vermes por meio da ação sobre os canais de cloro dependente de GAMA. Caso não seja suficiente, intervém-se cirurgicamente.
Tratamentos complementares: plantas com atividade anti-helmíntica: o desenvolvimento de resistência, indisponibilidade de produtos em algumas áreas rurais e o risco potencial de contaminação do ambiente por resíduos do medicamento estimulam a busca por soluções alternativas. Em geral os extratos de plantas mostraram poucos efeitos colaterais e níveis de toxicidade baixos, indicando segurança no seu uso. O baixo custo e acesso facilitado às vezes tornam as plantas a única opção para regiões pobres. O Paico, planta aromática e medicinal, possui atividade anti-helmíntica, sendo utilizada no tratamento de A. lumbricoides e Taenia em comunidades no Peru e na Bolívia. Quando comparado com albendazol, ambos apresentam eficácia terapêutica simular e efeitos colaterais parecidos, embora o Paico apresente leves diarreias.
EPIDEMIOLOGIA:
É o parasito mais frequente em regiões pobres com prevalência de 30%. Condições climáticas têm papel importante nas taxas de infecção, já que a prevalência, em geral, é baixa em regiões áridas. Contudo, é relativamente alta em locais de clima úmido e quente, condição ideal para a sobrevivência e embrionamento dos ovos. Áreas desprovidas de saneamento com alta densidade populacional também contribuem para o aumento significativo da ascaridíase.
Alguns fatores interferem na prevalência dessa parasitose, a saber:
· Grande quantidade de ovos produzidos e postos pela fêmea;
· O ovo infectante pode permanecer viável por até 1 ano;
· Concentração de indivíduos vivendo em condições precárias de saneamento básico;
· Grande quantidade de ovos no peridomicílio, já que é o local de maior hábito de defecação das crianças;
· Temperatura e umidade anuais médias elevadas;
· Dispersão facilitada dos ovos pelas chuvas, ventos, insetos e aves;
· Conceitos errôneos sobre transmissibilidade da doença e hábitos de higiene na população.
Crianças de 1 a 12 anos constituem a faixa etária mais frequentemente acometida por essa parasitose devido às suas brincadeiras de contato com o solo e até mesmo de levarem a mão suja à boca.
A infecção apresenta forte relação com fatores sociais, econômicos e culturais. O crescimento desordenado da população já em áreas com baixo nível de saneamento básico aliado ao baixo poder econômico, educacional e hábitos pouco higiênicos são relevantes e merecem destaque nos estudos epidemiológicos das parasitoses intestinais. A insalubridade das habitações coletivas e favelas são potenciais favoráveis para o aumento das infecções por helmintos e muitas vezes transmitem para áreas beneficiadas pelo saneamento básico.
Convém ressaltar a importância das migrações humanas, aspecto relevante econômico e socialmente falando, que são responsáveis pela introdução e disseminação do agente etiológico em áreas indene.
CONTROLE:
Para o controle dos helmintos, existem 4 medidas extremamente importantes:
· Repetidos tratamentos em massa com drogas ovicidas nos habitantes de áreas endêmicas;
· Tratamento das fezes humanas, sendo usadas eventualmente como fertilizantes;
· Saneamento básico;
· Educação para a saúde.
Noções de higiene devem ser repassadas às crianças devido à alta prevalência, alta porcentagem de resistência ao tratamento, altas taxas de eliminação de ovos e altos níveis de reinfecção. É indicado a construção de uma rede de esgoto com tratamento dos resíduos: construção de fossas sépticas, acondicionamento e destino adequado dos resíduos orgânicos domésticos, tratamento da água, lavagem dos alimentos e proteção contra insetos e poeira e o diagnóstico parasitológico seguido pelo tratamento dos casos positivos.
Deve-se realizar práticas visando o conhecimento populacional sobre a transmissão do parasito, sintomatologia e noções de higiene pessoal e ambiental.