Resumo Cap 21_ DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais

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DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed, 2ª ed. 2008.
Resumo
CAPÍTULO 21 – O JUÍZO DE REALIDADE E SUAS ALTERAÇÕES (O DELÍRIO)
Definições psicológicas
	O ajuizar é julgar, seja pela existência de algo, se é verdadeiro ou falso, ou pela qualidade. Esse julgamento pode ser subjetivo ou social, determinado por fatores histórico-culturais. Os juízos falsos podem ser formados por diversas maneiras, sendo patológica ou não. Na psicopatologia é importante distinguir se o erro é formado em decorrência de algum transtorno mental ou não.
Distinção fundamental: erro simples versus delírio
	O erro é comum a qualquer indivíduo. Pode se se formar de diversas maneiras, por exemplo, tomando coisas semelhantes como sendo idênticas. Exemplo disso é pensar que o cavalo e o camelo são os mesmos animais. Associar algumas características à qualidades, como uma pessoa bem vestida ser uma boa pessoa e outra mal vestida ser uma pessoa má. Outro erro pode advir dos sentidos, como acreditar que o sol que gira em torno da terra e não o contrário. Boa parte desses erros estão ligados à ignorância, do julgar apressado, associados ao fanatismo religioso ou político, aceitando qualquer conhecimento ou sensação como verdade sem questionar. Esses erros podem ser resolvidos com o conhecimento. Entretanto, o delírio tem como característica central a não compreensão.
Preconceito
	É um dos tipos de erros mais comuns. O preconceito diz respeito à uma ideia pré-concebida, um juízo sem reflexão, apressado. Geralmente são produzidos socialmente a apropriados pelos indivíduos de forma acrítica. São produzidos afim de justificar atos e buscar transparecer superioridade sobre determinados grupos para manutenção de privilégios, criando imagens distorcidas e discriminatórias. Sãos comuns os tipos de preconceito:
Racismo – brancos são superiores aos negros;
Sexismo – homens mais inteligentes que as mulheres;
Etnocentrismo – europeu é mais civilizado, sensível e povo melhor que o indígena;
Classismo ou preconceito de classe – os pobres são preguiçosos;
Preconceito religiosos ou intolerância religiosa – mulçumano é desiquilibrado ou umbandista é demoníaco.
Crenças culturais e superstições
	As crenças culturalmente sancionadas são crenças compartilhadas por indivíduos e grupos, seja religioso, místico ou político. São motivadas por fatores afetivos, como desejos e temores. Por exemplo, desejar após morrer ir para o céu, porém teme-se o inferno. Não se deve confundir as superstições com sintomas psicopatológicos, pois o que difere as crenças dos delírios é que elas são compartilhadas com um grupo social.
Alterações patológicas do juízo
Ideias prevalentes ou sobrevaloradas
	Essas ideias são marcadas pela grande carga afetiva que elas trazem. Elas se diferenciam das ideias obsessivas, pois são egossintônicas. As pessoas que as possuem são levadas por motivações afetivas pessoais. São denominadas, segundo Nobre de Melo, como ideias errôneas por superestimação afetiva. Nem toda ideia superestimada é patológica, isso dependerá do contexto. Autores europeus a caracterizam como:
1. Ideia sustentada por grande convicção, porém não como o delírio;
2. A ideia sobrevalorada é egossintônica;
3. É associada a alta carga afetiva;
4. Geralmente se desenvolve em personalidade alterada;
5. É compreensível a partir da história e personalidade do indivíduo;
6. Causa sofrimento e disfunção na vida do sujeito e de pessoas que convivem com ele;
7. Geralmente induz a pessoa a agir;
8. Pode progredir para o delírio;
9. O paciente não busca ajuda por conta dessas ideias;
10. Se assemelha a convicções religiosas ou políticas fervorosas.
O delírio
	Os delírios são juízos patologicamente falsos. Ele é um erro do ajuizar que possui origem na doença mental. Exemplo: “ Minha família quer me envenenar” ou “implantaram um chip no meu cérebro que comanda meus pensamentos”. Contudo, o que define o delírio não é o conteúdo falso, mas a justificativa para a crença que o delirante apresenta, ou seja, as evidências que ele apresenta.
	Jasper apresentou três características ou indícios externos, do ponto de vista clínico, que são importantes para identificação do delírio:	
· A convicção extraordinária, certeza absoluta, não se pode colocar em dúvida a veracidade do seu delírio;
· É impossível a modificação do delírio pela experiência objetiva. Por mais que se apresente argumentos lógicos, não se consegue modificar. Por isso, diz que o delírio é irremovível;
· Quase sempre, o juízo é falso. Apesar de ser o aspecto mais fácil de se identificar, é o mais frágil. Pode acontecer do seu conteúdo ser verdadeiro. Exemplo: delirar que sua mulher está o traindo e de fato está. Porém, o modo como o sujeito construiu suas ideias foram de forma patológica.
· (Acréscimo de Dalgalarrondo) O delírio é uma produção associal. Isso significa que ele não é compartilhado por outros grupos. Ao delirar, o sujeito desgruda do social, criando sua própria realidade, ideias, sistema ideológico, que geralmente são criações falsas.
Dimensões do delírio
· Grau de convicção – esse grau determina a que nível de convencimento o paciente tem sobre suas ideias delirantes. É mais intenso em pacientes esquizofrênicos e menos intenso em pacientes com transtorno de humor e psicoses reativas breves;
· Extensão – fiz respeito de quais áreas da vida do paciente são envolvidas nas ideias delirantes;
· Bizarrice ou implausibilidade – trata-se da distância entre as crenças presentes nas ideias delirantes e das crenças compartilhadas culturalmente. Essa característica possui grande valor para o diagnóstico de esquizofrenia;
· Desorganização – é verificado a consistência do delírio, de sua organização, proposição lógica e sistematização. Paciente com inteligências mais privilegiada possuem maior organização.
· Pressão ou preocupação – isso significa o quanto o paciente está preocupado com suas crenças delirantes ou o quanto se sente pressionado por elas;
· Resposta afetiva ou afeto negativo – trata-se do quanto paciente sofre com as ideias delirantes, o quanto fica triste, com raiva, ansioso ou assustado;
· Comportamento desviante – é verificado o quanto ele age movido por seus delírios, cometendo atos estranhos, perigosos ou inconvenientes.
Delírio primário ou ideias delirantes verdadeiras
	Para Jasper, o verdadeiro delírio é um fenômeno primário. Ele é psicologicamente incompreensível, impenetrável, ou seja, não é possível modifica-lo ou atingido pela relação intersubjetiva. É algo novo que se insere na curva vital do sujeito, quebrando a biografia dele de forma radical, transformando qualitativamente sua existência.
Delírio secundário ou ideias deliróides e os delírios compartilhados
	Apesar desse delírio se assemelhar ao primário, ele se diferencia quanto sua origem. Ele não ocorre pela atenção primária do pensamento, mas pela afetividade, consciência, etc. é compreensível e rastreável. Por exemplo, o delírio de culpa ou ruína no indivíduo com depressão grave derivada de estado de humor alterado de forma grave. Ou, delírio de grandeza do paciente em estado de mania.
Delírios compartilhados – sujeito delirante e outros sugestionáveis. Exemplo: líder religioso com delírios religiosos, pode sugestionar aos outros, de forma gradativa, a crerem em seu delírio.
Estrutura dos delírios
Delírios simples – ideias que se desenvolvem em torno de apenas um tema. Persecutório, religioso, etc.
Delírios complexos – eles envolvem diversos temas, como perseguição, ciúmes, reinvindicação, entre outros.
Delírios não-sistematizados – são delírios onde o conteúdo não possui consistência, muda a todo momento. São comuns em pacientes demenciais, baixo nível intelectual ou com deficiências mentais.
Delírios sistematizados – são delírios bem organizados, com consistência e ricos em detalhes. Permanecem por longo tempo. Um exemplo são pacientes com transtornos delirantes (paranoia).
Relação entre alteração do humor e temática delirante
Delírio congruente – depressão – delírios com conteúdoque envolvem culpa, hipocondria ou ruína.
Delírio incongruente – mania – delírios com conteúdo que envolvem controle ou influência.
Surgimento e evolução do delírio: estados pré-delirantes
	Esses estados são denominados de humor delirante, segundo Jasper. Nesse período, o paciente experimenta aflição, ansiedade, temor, como se algo de ruim fosse acontecer, mas não sabe o quê. Gera perplexidade, estranheza. Pode durar dias ou semanas. Isso cessa quando o paciente configura o delírio, como se descobrisse a explicação de tudo que está acontecendo. Após a configuração do delírio, o paciente se acalma.
Processo sequencial do delírio:
1. Trema – termo que vem do teatro. Momento antes do artista entrar em cena, o qual sente tensão, fica aflito. Termo correspondente ao humor delirante. Clima ameaçador, difuso e sem significação;
2. Apofania – termo grego que significa tornar-se manifesto. Momento que o paciente vivencia uma revelação. Aqui ocorre o desdobramento do delírio. Anástrofe – inversão, deslocamento, o mundo se volta para o paciente. Dois termos que contemplam a experiência esquizofrênica;
3. Fase apocalíptica – há certa desorganização nessa fase. É acompanhada de vivências ameaçadoras de fim de mundo. O sujeito parece viver estranha reestruturação de seu mundo.
4. Consolidação – ocorre certa estabilização. O delírio tende a se cristalizar, havendo alguma elaboração intelectual em torno dele.
5. Fase de resíduo – trata-se do estágio final do processo psicótico-delirante. O sujeito tende a se afastar, concentrando na vida impessoal.
	Quanto ao curso do delírio, ele pode ser agudo ou crônico.
Os mecanismos constitutivos do delírio
	O delírio deve ser visto como construção, tentativa de o psiquismo reorganizar a bagunça que a doença de fundo produz ao funcionamento mental. Os mecanismos formadores do delírio são:
· Interpretação: delírio interpretativo – essa atividade está presente em todas as formas de delírios. Contudo, em alguns, percebe-se grande distorção na interpretação dos fatos. O delírio interpretativo segue uma determinada lógica e certa veracidade;
· Intuição: delírio intuitivo – o indivíduo intui o delírio. Não busca ideias para certificar sua construção. Ele não interpreta e conclui, apenas sabe que é, pois intui.
· Imaginação: delírio imaginativo – o sujeito imagina determinados episódios e a partir disso interpreta e vai construindo seu delírio;
· Afetividade: delírio catatímico – o paciente vive no mundo marcado fortemente por seu estado afetivo. Por exemplo, em estado de exaltação, há a construção de delírio de grandeza;
· Memória: delírio mnêmico – o delírio é construído por memórias, sejam elas verdadeira ou falsas;
· Alteração da consciência: delírio onírico – são delírios associados a quadros de turvação da consciência com ricas vivências oníricas;
· Alterações sensoperceptivas: delírio alucinatório – a alucinação é integrada ao delírio. A percepção delirante é um tipo importante de delírio, pois a partir de uma percepção real é produzida uma significação ao delírio. Por exemplo, ao ver um lenço, o sujeito o reconhece como uma revelação, como “agora entendo tudo o que está acontecendo, estão tramando algo contra mim”.
Mecanismo de manutenção do delírio
	Fatores envolvidos na estabilização do delírio:
1. Inércia em mudar as próprias ideias e necessidade em consolidar suas produções delirantes ao longo do tempo;
2. Pobreza na comunicação interpessoal, isolamento, dificuldade em se relacionar, ser estrangeiro e não falar a língua dominante, etc;
3. O resultado de delírios pode reforçar sentimento de rejeição, hostilidade e mais sentimentos paranoides;
4. O delírio pode diminuir o respeito e a consideração das pessoas pelo paciente, contribuindo para a construção de novas interpretações delirantes.
Os tipos de delírio segundo seus conteúdos
Delírios de perseguição
· Delírio persecutório – a pessoa acredita que está sendo perseguido por conhecidos ou desconhecidos, que as outras pessoas querem lhe fazer algum tipo de mal, como envenena-la, mata-la, sequestra-la, etc. O tema da perseguição é o mais comum entre os delírios.
· Delírio de referência – o indivíduo acredita ser alvo de calúnias. Quando passo por um bar, acredita que as pessoas estão olhando e comentando à seu respeito, por exemplo.
Delírios e mecanismo de projeção
Projeção – mecanismo proposto por Freud, no qual hipotetisa que, no delírio, o indivíduo externaliza seus conflitos, medos, ideias, questões insuportáveis caso fosse percebido pertencentes de seu mundo interno. Outra hipótese é pensar a função associada ao delírio de perseguição é sua proteção contra o rebaixamento de sua autoestima.
Delírio de relação
	O sujeito produz novas relações com fatos percebidos. Estabelece significados. Por exemplo, faz sentido, para ele, o fato de ter chovido em determinada época, pois esse fenômeno revela novos acontecimentos, como a guerra entre dois países ou a invasão alienígena.
Delírio de influência
	O indivíduo diz estar sendo controlado por algo externo, como algum controle remoto ou algum outro objeto, capaz de controlar seus pensamentos e ações. Esse tipo de delírio também possui um fundo persecutório.
Delírio de grandeza 
	É comum esse delírio nos quadros maníacos. A pessoa acredita ser um ser especial, dotado de conhecimentos superiores, poderes mentais ou místicos. É dominado por ideias de poder e riqueza.
Delírio místico ou religioso
	Esse delírio é diferente das ideias religiosas ou práticas excessivas. Ele se caracteriza pelo indivíduo acreditar ser um novo Jesus ou santo, por ter contato com Deus ou nossa senhora, ele enfatiza sua importância, demonstrando aspectos grandiosos. 
Delírios de ciúme e de infidelidade
	O indivíduo percebe-se traído por centenas de pessoas, de maneira cruel. O delirante é extremamente ligado emocionalmente ao parceiro (a). É comum acontecer em pessoas com alcoolismo crônico e transtorno delirante.
Delírio erótico (erotomania)
	O sujeito afirma que personalidades famosas, ricas ou importantes, estão totalmente apaixonadas por ela e que farão de tudo para ficar com ela. A erotomania é comum acontecer em transtornos delirantes, porém como sintoma isolado.
Delírio de ruína
	O indivíduo acredita que sua vida é uma desgraça, um verdadeiro fracasso, que o que lhe resta é a miséria.
Delírio de culpa
	A pessoa acredita ser culpada por todas as mazelas do mundo e na vida das pessoas. Se sente culpada, pois seus pecados são as causas pelos males e por isso deve ser punida para se redimir dos pecados. É comum esse delírio em casos de depressão grave.
Delírio de negação de órgão 
	O sujeito experimenta diversas alterações no corpo. Diz não possuir mais o coração ou o fígado, por exemplo. Delírio de Cottard – quando o delírio de negação vem com o delírio de imortalidade.
Delírio hipocondríaco
	A certeza que se possui alguma doença grave é o que marca esse delírio. Diferente da hipocondria, o paciente não possui crítica e tem grande intensidade na crença.
Delírio de reinvindicação
	A pessoa se sente completamente injustiçada, nesse caso, de forma desproporcional. Sempre se vê lesada, requerendo justiça e se colocando como representante dos injustiçados, dos perseguidos. É comum nos transtornos delirantes.
Delírio de invenção ou descoberta
	O indivíduo, completamente leigo, diz ter feito uma grande descoberta, como a cura do câncer ou da AIDS, por exemplo, e que sua invenção mudará o mundo. Esses conteúdos aparecem comumente nos transtornos delirantes, na esquizofrenia e na mania.
Delírio de reforma
	O sujeito acredita que é destinado a salvar a sociedade, reforma-la ou revolucionar o mundo. Esses planos estão sustentados por dogmas religiosos ou políticos, acreditando que seu modelo é o único capaz de fazer tal mudança.
Delírio cenestopático
	O indivíduo afirma ter animais ou objetos dentro de seu corpo, como uma cobra no abdômen ou uma laranja em seu cérebro. Esse delírio se baseia em sensações corporais vivenciadas pelo paciente.
Delírio de infestação
	A pessoa acredita ter insetosou organismos infestados pelo corpo, como aranhas, formigas, bichinhos na pele ou no cabelo, etc. São comuns, esses delírios, ocorrem na esquizofrenia, na intoxicação por cocaína ou alucinógenos, entre outros.
Delírio fantástico
	O indivíduo descreve histórias fantásticas, com narrativas fabulosas e convictas do que dizem. Porém, são irreais e impossível de acontecer.
Frequência dos delírios segundo seus conteúdos
	Os delírios mais frequentes são os que possuem conteúdos de perseguição, não se restringindo aos persecutórios, englobando os de referências, relações e influências. Alguns raramente aparecem, como o de invenção e fantástico.
Possíveis causas e teorias etiológicas dos delírios
Hipóteses causais e modelos psicanalíticos e psicodinâmicos
	Freud postulou que na base do delírio haveria a transformação de impulsos e desejos inconscientes inaceitáveis. Esse modelo seria:
1. Eu amo aquela pessoa;
2. Eu odeio aquela pessoa;
3. Aquela pessoa me odeia.
	Na base do delírio persecutório haveria essa mudança, transformando o sentimento de amor em ódio, em perseguição.
Teoria da hostilidade – o sujeito projeta seu ódio inconsciente passando a acreditar que é o outro que o odeia.
Teoria de humilhação – a projeção de auto-acusação é a transferência do seu sentimento de inferioridade, na qual passa a acreditar que são os outros que o atacam. Esse processo é importante na formação do delírio de perseguição.
Lacan – o psicótico ao foracluir O nome do pai, ou seja, a construção simbólica, o delírio surge como tentativa de autocura diante do vazio que se apresenta. 
Hipóteses causais e modelos existenciais
	Nessa hipótese, acredita-se que o delírio advém de um distúrbio no encontro co-humano, na condição de seu-estar-no-mundo. Há a perda de liberdade existencial, não havendo abertura para dúvidas ou questionamentos por haver uma cristalização em suas ideias. Nesse sentido, o sujeito delirante é marcado pelo modo particular de interagir, demonstrando perda da capacidade de comunicação lógica.
Outra hipótese é que os delírios são atos linguísticos vazios, apesar da presença de conteúdos culturais no discurso do sujeito, não possui amarras coletivas que tornem significativas na interação social, caracterizando-se como retalhos semânticos.
Hipóteses causais e modelos cognitivos
Os principais modelos são:
· Experiência anômala – tendem a atribuir significado delirante a vivências estranhas, como alucinações sensórias ou ilusões;
· Viés atencional – tendem a dirigir sua atenção para estímulos ameaçadores no ambiente, lembrando constantemente dessas possibilidades. Alguns sujeitos lembrariam disso de forma delirante;
· Viés atributivo – nesse modelo, postula que ocorre atribuições de causas de forma distorcida, com objetivo de aumentar ou manter sua autoestima. As atribuições de para determinadas situações acabam colocando o indivíduo na posição de vítima ou inocentes.
· Viés de salto-para-conclusões – a partir do teorema de tomada de decisões, observou que os pacientes não mudavam de opinião através de novas evidências. Possuem certeza, pulando a obtenção de novos dados para a conclusão;
· Déficit na teoria da mente – o indivíduo, no caso do delírio de perseguição, possui uma crença falsa sobre a intenção no comportamento ou sobre as ideias do outro. Existe um déficit na interpretação sobre o que o outro pensa ou como age.
Hipóteses causais e modelos neuropsicológicos
	O que leva a pensar sobre as disfunções e alterações neurológicas no delírio é o efeito estabilizador de medicamentos antipsicóticos. Vários estudos demonstram as alterações nas áreas frontais do cérebro em casos de sujeitos delirantes. Cabe frisar que o delírio é fenômeno complexo, podendo haver relação com um momento existencial, alterações neurológicas e mecanismo antes descritos, resultando, finalmente, no delírio.