Capítulo 05 - A síndrome do pé diabético, fisiopatologia e aspectos práticos

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Dra. Maria Cândida Ribeiro Parisi
> Médica, mestre e doutora pela Universidade Estadual de
Campinas
> Médica Assistente na Universidade Estadual de Campinas e
Assistente do Grupo de Diabetes do Hospital de Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP 
> Responsável pelo Serviço de Pé Diabético das duas
instituições 
 
INTRODUÇÃO
Úlceras nos pés e amputação são complicações frequentes em portadores de
Diabetes Mellitus (DM) (neste grupo, o risco de amputação de membros inferiores é
aproximadamente 40 vezes maior que na população geral). A mortalidade relacionada
à amputação imediata é estimada em 19% e a sobrevida é de 65% em três anos e
41% em cinco anos. Com isso, em termos globais, a complicação do diabetes
conhecida como "Pé Diabético" ocupa os primeiros lugares entre os principais
problemas de saúde, afligindo vários países do mundo e causando grande impacto
sócio econômico. A OMS (Organização Mundial da Saúde) define o "pé diabético" da
seguinte forma: "situação de infecção, ulceração ou também destruição dos tecidos
profundos dos pés, associada a anormalidades neurológicas e vários graus de doença
vascular periférica, nos membros inferiores de pacientes com diabetes mellitus".
Não obstante ao quadro descrito, o pé diabético ainda continua frequentemente sub-
diagnosticado e sub-tratado, quando não totalmente esquecido.
Neste capítulo o nosso objetivo será descrever sucintamente a fisiopatologia do pé
diabético, buscando discutir os principais aspectos de diagnóstico e tratamento das
suas principais complicações. Contudo, devido a apresentação multifacetada do pé
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Capítulo 05 - A síndrome do pé diabético, fisiopatologia e
aspectos práticos
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diabético, da sua etiologia, onde mais de um fator pode ser o elemento causal, e das
suas várias complicações entendemos que o termo "Síndrome do Pé Diabético- SPD"
fornece a dimensão ampla que o tema nos pede e a discussão a seguir se utilizará do
mesmo na maior parte do texto.
 
FISIOPATOLOGIA: O PAPEL DA NEUROPATIA PERIFÉRICA E
DA DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA
Na SPD, a neuropatia periférica (NP) sensitivo-motora e a neuropatia autonômica são
responsáveis pela maior parte das alterações clínicas encontradas. A NP causa perda
progressiva das sensibilidades protetora e proprioceptiva. É importante ressaltar que
nas fases adiantadas da doença o paciente pode apresentar o pé totalmente insensível
aos mais variados traumas. Alterações na marcha são frequentes, em geral com
sobrecarga na região plantar do ante-pé, na projeção da cabeça dos metatarsianos,
que é a área de maior frequência de úlceras no portador de pé diabético (figura1).
 
Figura 1 – Calosidade plantar e úlcera neuropática
Ao quadro sobrepõem-se as consequências da neuropatia autonômica: a denervação
das glândulas sudoríparas dos membros inferiores, que leva à diminuição progressiva
da sudorese, contribuindo para com a apresentação da pele ressecada e mais
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suscetível a rupturas que a pele normal. O processo de autosimpatectomia,
responsável por situação de hiperfluxo sanguíneo distal contínuo é considerado um
dos mecanismos causais da osteopenia encontrada nos membros inferiores dos
portadores de DM, a chamada osteopenia diabética. Este hiperfluxo distal contribui
também para o chamado tom "rosado" do pé neuropático. 
A doença vascular periférica (DVP) em portadores de DM é historicamente
reconhecida como situação médica grave e de prognóstico reservado. Porém,
julgamos importante ressaltar que acomete cerca de 20% de todos os casos,
incidência desta bem inferior em relação à ND. 
A precocidade e a agressividade do quadro de DVP no portador de DM são evidentes,
acometendo preferencialmente os ramos de distribuição. Este padrão ocorre em vários
territórios do corpo de forma simultânea; bilateral, multisegmentar e distal, produzindo
quadro isquêmico acentuado, ao mesmo tempo em que reduz a capacidade do
organismo de se defender com a dilatação da rede colateral (pois esta é formada
justamente a partir dos ramos musculares das artérias de distribuição). Do ponto de
vista cirúrgico, apresenta um quadro de dificuldade técnica maior e chances de
sucesso consequentemente muito menores. Com relação aos sintomas, a doença
arterial periférica pode se manifestar como claudicação intermitente, sendo aliviada
pelo repouso e agravada pelo aumento da quantidade de exercício, como andar em
aclives ou correr. Em fases mais avançadas, podem ocorrer úlceras ou necrose
tecidual, principalmente em artelhos, desencadeadas por pequenos traumas, como
pequenas lacerações durante o corte das unhas ou escoriações secundárias a prurido
por picadas de insetos (figura 2).
 
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Figura 2 – Úlcera vascular
 
DIAGNÓSTICO DO PÉ DE RISCO PARA OCORRÊNCIA DE
ÚLCERA
O diagnóstico é clínico, realizado através da avaliação de alterações neurológicas,
vasculares e mecânicas que permitem avaliar e classificar o pé de acordo com o risco
de ocorrência de úlceras (tabela 1).
 
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A avaliação de perda da sensibilidade protetora é feita com dois instrumentos; o
diapazão de 128 Hz e o monofilamento de Semmes-Weistein de 10g. Inicialmente,
aplica-se o monofilamento perpendicularmente à superfície da pele com força
suficiente para encurvá-lo na mão, cotovelo, ou fronte do paciente para que ele saiba
que vai ser testado. O filamento é então aplicado nas áreas plantares do hálux, e as
cabeças dos 1°e 3° 5° metatarsianos, não excedendo o tempo de 2 segundos. A
aplicação é repetida 2 vezes no mesmo local, alternando com pelo menos, 1 aplicação
simulada, fazendo-se 3 perguntas por local de aplicação. A sensibilidade é
considerada positiva quando o paciente responder corretamente a 2 das 3 aplicações
e, ausente, se 2 das 3 perguntas forem respondidas de maneira incorreta. Teste da
percepção vibratória com Diapasão 128 Hz. Inicialmente, o diapasão deve ser aplicado
sobre alguma proeminência óssea, articulação inter-falangeana dos dedos da mão,
cotovelo ou clavícula do paciente para que ele perceba o tipo de sensação testada
(vibração presente versus ausência de vibração), faz-se importante a confirmação da
percepção presente ou ausente. O diapasão deve ser aplicado sobre a parte óssea
dorsal da falange distal do hálux, sem que o paciente veja, de forma perpendicular e
constante, por 2 vezes, alternando-se com, pelo menos, uma simulação. O teste é
considerado positivo quando o paciente responde corretamente a pelo menos, 2 das 3
aplicações, e negativo, ou em risco de ulceração, com 2 de 3 respostas incorretas.
Caso o examinador encontre resultado negativo neste teste e queira delimitar o nível
de insensibilidade, pode pesquisar também os maléolos medial e lateral e, ascendendo
até a tuberosidade tibial. A pesquisa de DAP é realizada pela palpação dos pulsos
podálicos pedioso e tibial posterior, e, na diminuição ou ausência destes, faz-se a
suspeita de DAP. Quando possível, determinar o Índice Tornozelo-Braço (Figura 3, 4 e
5).
 
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Figura 3 – Diagnóstico clínico da perda da sensibilidade protetora
 
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Figura 4 – Diagnóstico clínico de avaliação da vascular
 
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Figura 5 – Dopler 
COMPLICAÇÕES DO PÉ DIABÉTICO: ÚLCERA, INFECÇÃO E
ARTROPATIA DE CHARCOT
A úlcera é a mais importante e frequente complicação da SPD. Sua associação com
infecções e amputações é indiscutível. Quanto mais precoce e adequado for o
tratamento da úlcera, maiores serão as possibilidades de sucesso e menores os riscos
de amputação. Na abordagem de uma úlcera em pé diabético a classificação desta é o
primeiro passo. Para isso, faz-se necessário a sistematização da avaliação clínica,
onde dados essenciais à caracterização da gravidade da úlcera e das suas chances de
cicatrização são estudados: localização, profundidade, presença e intensidade de
neuropatia e da doença vascular periférica e presença de infecção.
Os sistemas de classificação de úlcera Wagner-Mengit, Universidade do Texas (tabela
2) e o S(AD)SAD (tabela 3) são os mais utilizados,entretanto ainda não existe
consenso quanto ao melhor sistema.
 
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Em úlceras crônicas (mais de 4 semanas), faz-se necessário avaliação de imagem
para investigação de possível acometimento ósseo, principalmente nas lesões
plantares e dos dedos. Imagens radiográficas seriadas apresentam aumento
progressivo da sensibilidade e especificidade, e, quando disponível, a ressonância
magnética é o exame padrão ouro para os principais diagnósticos diferenciais
(principalmente quando existe a dúvida se osteomielite ou artropatia de charcot) (figura
6 e 7).
 
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Figura 6 – Imagens ilustrando osteomielite
Resumindo: classificar a úlcera, trabalhar em conjunto com o cirurgião vascular em
todos os casos onde haja presença do diagnóstico de DVP, tratar os processos
infecciosos quando presentes, avaliando sempre a necessidade ou não da
necessidade de desbridamento cirúrgico, este, se possível realizado por cirurgião
ortopedista experiente em cirurgia dos pés, retirar a carga de todas as lesões
plantares, seja com gesso de contato total ou órtese suropodálica –robofoot (Figura 8).
Realizar seguimento clínico regular das úlceras, reavaliando e anotando a evolução
clínica e mudando a intervenção sempre que necessário. Após a cicatrização
considerar a necessidade do uso de calçado sob medida, e, avaliar a necessidade de
intervenção cirúrgica nos casos onde houver alteração mecânica ou presença de
deformidade que possa contribuir com nova ulceração no mesmo local.
Em relação aos diversos curativos disponíveis, lembramos que o princípio básico do
tratamento das úlceras é o da manutenção do meio úmido do leito e do desbridamento
mecânico das partes desvitalizadas e que a utilização de qualquer produto tópico local
deve ser precedida do estudo teórico dos seus resultados cicatriciais (redução do
tempo de cicatrização final efetivo) e do seu custo.
Infecção & antibioticoterapia em pé diabético: a seleção dos antibióticos para o
tratamento das lesões infectadas do pé diabético deve ser definida não apenas em
função da gravidade da infecção com também de acordo com sua caracterização se
comunitária ou se hospitalar (ler: Diretrizes Brasileiras de Infecção em Úlceras
Neuropáticas) (tabela 4).
 
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Artropatia de Charcot
A Artropatia de Charcot (AC) é definida como situação de deformidade ósteo-articular,
em geral dolorosa à mobilização, que ocorre nas articulações do pé e tornozelo,
associada à insensibilidade. A incidência varia de 0,1 a 5% em portadores de DM com
ND. A fisiopatologia não está completamente definida; sabe-se, no entanto que existe
grande destruição óssea e atividade inflamatória intensa, à falta de tratamento evolui
com ulceração e elevados índices de amputação. Clinicamente é dividida em três
fases: aguda, intermediária e crônica de acordo com a intensidade do processo
inflamatório (respectivamente Eichenholtz I, II e III). O tratamento é imobilização com
gesso de contato total ou órtese suropodálica (robofoot) até a fase crônica quando se
avalia se o pé poderá ser acomodado em calçado, ou se existe a necessidade de
cirurgia para retirada de proeminência óssea (risco de ulcera). Recentemente,
confirmando resultados anteriores, publicamos que portadores de AC, mesmo na fase
aguda, desde que devidamente imobilizados, e sem dor podem preservar a
deambulação com carga, e que nesta condição não existe comprometimento do
desfecho em relação à deformidade. Um diagnóstico diferencial importante, por vezes
difícil, que deve ser considerado é: Charcot com osteomielite vs. Charcot sem
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osteomilite. A presença de toxemia, descompensação da glicemia e o
comprometimento do estado geral, mormente se houver ulceração ativa com teste de
sondagem óssea ("probe to bone") positivo, indicam fortemente a osteomielite. No
Charcot isolado, o paciente está bem e o exame de imagem está ruim; quando há
osteomielite (com ou sem Charcot), ambos estão clinicamente ruins.
Figura 7 – Imagem artropatia de charcot
 
Figura 8 – Abordagem da artropatia de charcot nas fases agudas: robofoot e gesso de contato total
Prevenção
Esta questão é o elemento principal na abordagem da SPD. Cerca de 85% de todos os
desfechos desfavoráveis podem ser reduzidos com práticas de educação e
intervenção precoce no início das complicações.
A sistematização do atendimento ao portador da síndrome do pé diabético é
mandatória. O diagnóstico precoce e a conscientização e orientação do paciente e
seus familiares quanto às implicações desta complicação podem modificar a história
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natural da doença. São necessários cuidados que incluem desde orientações de auto-
exame, como de rotinas de higiene diária, restrições ao caminhar descalço e
orientações sobre calçados adequados, podendo chegar até à prescrição de calçados
especiais e sob medida (figura 9 e 10). Os calçados especiais têm indicação
preventiva nos casos de pé neuropático ou isquêmico, com fatores de risco para
ulceração que, numa abordagem inicial, não demandam correção cirúrgica, ou seja,
podem ser acomodados dentro de um sapato. Estes calçados podem ser encontrados
comercialmente ou confeccionados sob medida (obrigatoriamente adequados ao
comprimento, largura e altura do pé, obedecendo às características técnicas descritas
na tabela 5).
 
Figura 9 – Cuidados
 
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Figura 10 – Calçado – partes do calçado
 
 
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Em suma, o diagnóstico e a prevenção das complicações da síndrome do pé diabético
são práticas efetivas que devem fazer parte da rotina de todo e qualquer profissional
que atenda ao portador de diabetes.
Referências Bibliográficas: Leitura recomendada
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