Livro Texto - Unidade I - Bases Diagnósticas

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Autoras: Profa. Sandra Zeitoun
 Profa. Claudia Minazaki
Colaboradores: Profa. Renata Guzzo Souza Belinelo
 Profa. Raquel Machado Cavalca Coutinho
 Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Bases Diagnósticas
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Professoras conteudistas: Sandra Zeitoun / Claudia Minazaki
Sandra Zeitoun
Graduada pela Faculdade de Enfermagem São José, em 1986 (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de 
São Paulo). Enfermeira intensivista titulada pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Terapia Intensiva. Mestre em 
Enfermagem na Saúde do Adulto pela Universidade Federal de São Paulo, em 2001, e doutora em Ciências da Saúde pela 
Universidade Federal de São Paulo, em 2005. Membro do Grupo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Sistematização 
de Enfermagem (Gepasae/Unifesp). Revisora ad hoc do Journal of Clinical Nursing, International Journal of Nursing 
Knowledge e Revista Brasileira de Enfermagem. Atualmente, é docente titular do curso de Enfermagem do Instituto 
de Ciências da Saúde da Universidade Paulista. Docente convidada do curso de especialização na Assistência ao Adulto 
em UTI da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e do curso de especialização de Enfermagem em 
Unidade de Terapia Intensiva do Centro Universitário São Camilo. Tem experiência clínica na enfermagem intensivista 
desde sua formação, com ênfase em pneumologia, infecção hospitalar, sistematização da assistência de enfermagem, 
ensino e pesquisa
Claudia Minazaki
Professora titular da Universidade Paulista, com especialização em educação a distância. Doutora em Reprodução 
Animal e Biotecnologia pelo Departamento de Reprodução Animal e Biotecnologia – Laboratório de Andrologia 
Animal da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo, em 2013. Mestre em Biologia 
Celular e do Desenvolvimento (ênfase em Histofisiologia e Embriologia) pelo Departamento de Biologia Celular e do 
Desenvolvimento – Laboratório de Citofisiologia do Trofoblasto do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade 
de São Paulo, em 2003. Formada em Medicina Veterinária pela Universidade Paulista, em 1994.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Z48b Zeitoun, Sandra.
Bases diagnósticas. / Sandra Zeitoun, Claudia Kiyomi Minazaki. 
– São Paulo: Editora Sol, 2017.
112 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXIII, n. 2-005/17, ISSN 1517-9230.
1. Exames bioquímicos. 2. Exames microbiológicos. 3. Exames de 
traçado . I. Minazali, Claudia Kiyomi. II. Título.
CDU 616-071
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Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Prof. Dr. Yugo Okida
Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy 
Prof. Marcelo Souza
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático – EaD
 Comissão editorial: 
 Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
 Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
 Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
 Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Kleber Nascimento
 Lucas Ricardi
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Sumário
Bases Diagnósticas
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9
Unidade I
1 EXAME DE URINA DE ROTINA (URINA E PARASITOLÓGICO DE FEZES) ..................................... 13
1.1 Considerações gerais sobre o exame de urina .......................................................................... 13
1.1.1 Cuidados na fase pré-analítica ......................................................................................................... 13
1.1.2 Tipos de coleta ......................................................................................................................................... 13
1.1.3 Manuseio e transporte da amostra ................................................................................................. 15
1.1.4 Fase pós-analítica (interpretação dos resultados) ..................................................................... 15
1.2 Considerações gerais sobre o exame parasitológico de fezes ............................................ 17
1.2.1 Cuidados na fase pré-analítica ......................................................................................................... 18
1.2.2 Fase pós-analítica (interpretação dos resultados) ..................................................................... 19
2 HEMOGRAMA COMPLETO............................................................................................................................ 20
2.1 Considerações gerais sobre o processo de hematopoiese ................................................... 20
2.2 Exame de hemograma ........................................................................................................................ 21
2.2.1 Cuidados na fase pré-analítica ......................................................................................................... 23
2.2.2 Cuidados durante a coleta .................................................................................................................. 23
2.2.3 Fase pós-analítica (interpretação do hemograma) ................................................................... 24
3 EXAMES BIOQUÍMICOS ................................................................................................................................. 29
3.1 Considerações gerais ........................................................................................................................... 29
3.2 Sódio (Na) ................................................................................................................................................ 30
3.2.1 Cuidados na fase pré-analítica ......................................................................................................... 31
3.2.2 Fase pós-analítica (interpretação dos resultados) ..................................................................... 31
3.3 Potássio (K+) ........................................................................................................................................... 32
3.3.1 Cuidados na fase pré-analítica ......................................................................................................... 32
3.3.2 Fase pós-analítica (interpretação dos resultados) ..................................................................... 32
3.4 Cálcio (Ca+) ............................................................................................................................................ 33
3.4.1 Cuidados na fase pré-analítica ......................................................................................................... 33
3.4.2 Fase pós-analítica (interpretação dos resultados) ..................................................................... 33
3.5Magnésio (Mg++) ................................................................................................................................ 34
3.5.1 Cuidados na fase pré-analítica ......................................................................................................... 34
3.5.2 Fase pós-analítica (interpretação dos resultados) ..................................................................... 34
4 EXAMES MICROBIOLÓGICOS ...................................................................................................................... 35
4.1 Considerações gerais sobre os exames microbiológicos ....................................................... 35
4.1.1 Hemocultura ............................................................................................................................................. 36
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4.1.2 Urocultura .................................................................................................................................................. 38
4.1.3 Líquor ........................................................................................................................................................... 40
4.1.4 Escarro ......................................................................................................................................................... 41
4.1.5 Cultura tópica (swab) ............................................................................................................................ 43
4.2 Considerações gerais sobre os exames imunológicos ........................................................... 45
4.2.1 Exames imunodiagnósticos ................................................................................................................ 46
4.2.2 Cuidados na fase pré-analítica ......................................................................................................... 47
4.2.3 Fase pós-analítica (interpretação dos resultados) ..................................................................... 48
Unidade II
5 BASES DIAGNÓSTICAS .................................................................................................................................. 53
5.1 Riscos da radiação ............................................................................................................................... 53
5.1.1 Precauções para proteção do paciente .......................................................................................... 55
5.2 Solicitação de exames radiológicos .............................................................................................. 57
5.3 Raio X ........................................................................................................................................................ 58
5.3.1 Exames radiológicos .............................................................................................................................. 58
5.4 Raio X convencional ............................................................................................................................ 58
5.5 Radiografia simples de tórax ........................................................................................................... 59
5.6 Mamografia ............................................................................................................................................ 59
5.7 Raio X com contraste ......................................................................................................................... 62
5.7.1 Preparo do paciente para o raio X contrastado ......................................................................... 64
6 MEIOS DE CONTRASTE COM BÁRIO ......................................................................................................... 65
6.1 Exame ultrassonográfico ................................................................................................................... 65
6.2 Doppler ..................................................................................................................................................... 66
6.3 Ultrassonografia da mama ............................................................................................................... 68
6.4 Ultrassonografia abdominal ............................................................................................................. 68
6.5 Ultrassonografia vascular – ecodoppler ..................................................................................... 69
6.6 Tomografia computadorizada ......................................................................................................... 69
6.7 Tomografia de crânio e pescoço, tomografia axial 
computadorizada de encéfalo, olhos e seios da face ................................................................... 70
6.8 Tomografia computadorizada do corpo, tomografia axial computadorizada 
do corpo e tomografia computadorizada do tórax, coluna vertebral, membros, 
abdome e pelve ............................................................................................................................................. 71
6.9 Ressonância magnética ..................................................................................................................... 73
6.9.1 Utilização pediátrica .............................................................................................................................. 74
Unidade III
7 EXAMES DE TRAÇADO ................................................................................................................................... 78
7.1 Eletroencefalograma ........................................................................................................................... 78
7.2 Eletrocardiograma ................................................................................................................................ 80
7.2.1 Eletrofisiologia cardíaca ....................................................................................................................... 80
7.2.2 Considerações gerais sobre o eletrocardiograma ...................................................................... 81
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7.2.3 Cuidados na fase pré-analítica ......................................................................................................... 83
7.2.4 Fase pós-analítica ................................................................................................................................... 84
8 EXAMES ESPECIAIS ......................................................................................................................................... 85
8.1 Gasometria arterial e venosa ........................................................................................................... 85
8.2 Espirometria e oximetria de pulso ................................................................................................. 89
8.2.1 Espirometria .............................................................................................................................................. 90
8.2.2 Oximetria de pulso ................................................................................................................................. 92
8.3 Métodos de monitorização .............................................................................................................. 94
8.3.1 Pressão arterial invasiva ....................................................................................................................... 94
8.3.2 Pressão venosa central ......................................................................................................................... 96
8.4 Anatomopatológico ............................................................................................................................98
8.4.1 Necrópsias ................................................................................................................................................100
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APRESENTAÇÃO
Caro(a) aluno(a),
Neste livro, abordaremos conteúdos referentes aos principais exames laboratoriais e de 
imagem, bem como alguns métodos de monitorização. Todos esses temas estão relacionados à 
disciplina Bases Diagnósticas.
Este livro-texto está dividido em unidades que buscam abarcar informações relevantes e de fácil 
leitura sobre os diversos exames solicitados na prática clínica, com o objetivo de auxiliar no raciocínio 
clínico da equipe de saúde.
Serão abordados os diversos tipos de exames de urina e parasitológico de fezes, hemograma 
completo, exames bioquímicos, microbiológicos e imunológicos. Em todos os exames citados, será feita 
uma breve fundamentação teórica, seguida das fases pré-analíticas e pós-analíticas, tão importantes 
para que o resultado reflita a verdadeira condição clínica do indivíduo.
Em seguida, serão estudados os exames de imagem, como raios X, mamografia, ultrassonografia, 
tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear, bem como o uso dos meios de contraste, 
quando necessário, para esses exames, sempre buscando destacar o preparo do paciente e os cuidados 
durante a realização dos exames.
Por fim, serão oferecidas informações relevantes sobre os exames de traçado (eletroencefalograma e 
eletrocardiograma), bem como sobre os exames que, nesta obra, classificamos como especiais, a saber: 
gasometria arterial e venosa (indicação e cuidados antes, no decorrer e depois da coleta), espirometria e 
oximetria de pulso, métodos invasivos de monitorização hemodinâmica e os exames anatomopatológicos.
Boa leitura!
INTRODUÇÃO
Quando buscamos sobre a história dos exames laboratoriais, descobrimos que no início 
dos cuidados com a pessoa enferma, o diagnóstico médico era restrito ao exame físico e à 
observação do paciente. Os estudos laboratoriais estavam restritos às substâncias que eram 
naturalmente eliminadas pelo corpo. Acredita-se que o exame de urina foi o primeiro exame 
de diagnóstico laboratorial.
Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais é reduzir as dúvidas que a 
história clínica do paciente, ou familiar, e o exame físico fazem surgir no raciocínio clínico. Para que os 
dados laboratoriais possam atingir esse propósito, é indispensável que todas as fases do atendimento 
ao paciente, desde solicitação do exame e orientações dadas ao paciente sobre o preparo, até o 
momento da coleta, sejam feitas com excelência, a fim de minimizar variáveis que possam influenciar, 
significativamente, no resultado do exame.
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Os laboratórios de análises clínicas são fundamentados em um processo dinâmico, que se inicia na 
coleta do espécime diagnóstico (amostra biológica) e termina na emissão de um laudo. Didaticamente, 
o processo pode ser dividido em três fases: pré-analítica, analítica e pós-analítica. Ao longo deste 
livro-texto, abordaremos os principais exames laboratoriais e de imagem, destacando, na maioria deles, 
os cuidados nas fases pré e pós-analíticas, principalmente.
Há relatos de que a medicina laboratorial teve sua origem a partir de uma análise de urina, pois 
foram encontradas referências sobre urina nos desenhos feitos por nossos primeiros ancestrais e em 
hieróglifos egípcios. Sabe-se que na Antiguidade, os médicos baseavam-se, na maioria das vezes, apenas 
na análise da urina do paciente para obter um diagnóstico. Para isto, observavam a turvação, odor, 
volume, cor e até presença ou não de açúcar na urina.
Hoje sabemos que o exame laboratorial é um importante instrumento de auxílio no raciocínio clínico 
e na conduta terapêutica, configurando um indicador do estado de saúde do paciente.
As fases das análises clínicas, basicamente, são: pré-analítica, analítica e pós-analítica, e é 
fundamental entendermos cada uma delas.
Fase pré-analítica
Inclui indicação do exame, redação da solicitação, leitura e interpretação da solicitação, transmissão 
de eventuais instruções de preparo do paciente, avaliação do atendimento às instruções previamente 
transmitidas e procedimentos de coleta, acondicionamento, transporte e preservação da amostra 
biológica até o momento da efetiva realização do exame. Ou seja, engloba todas as atividades que 
precedem o ensaio laboratorial.
Essa fase envolve um trabalho multidisciplinar, entretanto, o enfermeiro tem um papel fundamental 
que inclui a orientação clara e precisa para o paciente em relação ao preparo e aos cuidados que ele 
deve ter antes da realização de um determinado exame.
Fase analítica
É a análise propriamente dita da amostra, através de controles internos do laboratório, e se encerra 
quando é gerado um resultado.
Fase pós-analítica
Descreve o que ocorre após a obtenção do resultado e inclui o relatório ao médico que solicitou o 
exame. Podem-se citar como erros mais comuns: perda do resultado, identificação incorreta do paciente, 
interpretação incorreta, erro na transcrição do resultado, não identificação de substâncias interferentes 
e tempo de liberação dos resultados superior ao especificado.
Da mesma forma que apresentamos as fases que envolvem a coleta de um exame laboratorial, 
existem também as variáveis que interferem neles, as quais serão descritas a seguir.
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Variáveis biológicas
É a variabilidade de ocorrência fisiológica e própria do indivíduo, frente a diferentes estímulos. Ela 
é o reflexo da flutuação nas concentrações dos elementos bioquímicos (substratos, enzimas, eletrólitos) 
em torno de seus pontos de equilíbrio. Algumas variáveis podem ser controladas e outras não:
• Variáveis controláveis: permanência prolongada no leito; postura corporal; atividade física, 
jejum, dieta e ingestão de alimentos, uso de fármacos e outras drogas.
• Variáveis não controláveis: sexo e idade.
Variáveis de coleta
Muitas são as variáveis envolvidas nesse processo, daí a necessidade de se estabelecer protocolos de 
coleta e de rejeição da amostra, evitando assim um resultado duvidoso.
Destacamos aqui, cuidados que são fundamentais antes da aquisição da amostra, a saber:
• certificar-se de que ela será colhida do paciente especificado na requisição;
• solicitar que o paciente, se consciente, forneça nome completo e data de nascimento;
• identificar o material coletado na presença do paciente;
• verificar se o paciente está com o tempo de jejum necessário para alguns exames, bem como 
se faz uso de medicamentos.
Outro ponto importante que devemos destacar é a escolha do tubo e/ou recipiente certo para 
depositar a amostra biológica.
Quadro 1 – Principais anticoagulantes utilizados para a coleta de 
sangue e seus respectivos tubos/cor da tampa
Cor da tampa Anticoagulante Finalidade
Vermelha/amarela Sem anticoagulante/com ou sem gel separador
Exame sorológico e bioquímico em 
geral 
Roxa EDTA* Hemograma
Cinza Fluoreto de sódio Análise glicêmica
Verde Heparina Análise bioquímica e de gasometria
Azul Citrato de sódio Análises de coagulação
*EDTA: Ácido Etilenodiamino Tetracético
Adaptado de: Fischbach e Dunning (2010).
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Há uma recomendação da sequência dos tubos que deve ser respeitada para pacientes que possuem 
diversas análises, para que não ocorra contaminação por aditivos nos tubos subsequentes. A sequência é:
• frasco para hemocultura;
• tubo de citrato de sódio;
• tubo com ativador de coágulo, com ou sem gel para obtenção de soro;
• tubo de heparina;
• tubo de EDTA;
• tubo de fluoreto/EDTA.
Variáveis de interferência
• Hemólise: refere-se à ruptura da hemácia e consequente liberaçãoda hemoglobina. 
Podemos perceber que houve hemólise quando notamos a aparência avermelhada no 
soro ou plasma. Para que isso não ocorra, devem-se evitar agulhas de pequeno calibre; 
o volume de sangue precisa estar adequado ao volume do aditivo; o sangue deve ser 
homogeneizado suavemente.
• Aplicação do garrote: não deve ultrapassar um tempo superior a 2 minutos, pois ocorre 
aumento da pressão intravascular, levando a um risco aumentado de hemólise. O ato de abrir 
e fechar a mão na hora da coleta deve ser evitado por causar aumento de potássio, fosfato, 
lactato, amônia e cálcio ionizado.
• Procedimentos diagnósticos: certos procedimentos diagnósticos, cada vez mais frequentes, 
como a administração de contrastes para exames de imagem, a realização de toque retal e 
de eletromiografia e alguns procedimentos terapêuticos, como hemodiálise, diálise peritoneal, 
cirurgias, transfusão sanguínea e infusão de fármacos, podem causar variações nos resultados 
de exames laboratoriais. Em relação à infusão de fármacos, é importante lembrar que a coleta de 
sangue deve ser realizada sempre em local distante da instalação do cateter, preferencialmente 
no outro braço, e, se possível, pelo menos uma hora após o final da infusão.
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BASES DIAGNÓSTICAS
Unidade I
1 EXAME DE URINA DE ROTINA (URINA E PARASITOLÓGICO DE FEZES)
1.1 Considerações gerais sobre o exame de urina
A urinálise, ou urina I, compreende as análises física, química e microscópica da urina, com o objetivo 
de detectar doença renal, do trato urinário ou até mesmo sistêmica. Esse exame é definido pelo Clinical 
and Laboratory Standards Institute como “o teste de urina com procedimentos normalmente realizados 
de forma rápida, confiável, precisa, segura e custo-efetiva” (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA 
CLÍNICA, 2014).
O desenvolvimento de técnicas analíticas mais práticas e eficientes permitiu que o exame de urina 
de rotina se mantivesse como um dos testes mais frequentemente solicitados, seja para pacientes com 
diferentes queixas clínicas, seja para indivíduos saudáveis que se submetem à avaliação periódica, 
mesmo sem qualquer sintomatologia. Por essa razão, o exame de urina de rotina deve ser entendido 
como um teste de triagem, capaz de fornecer informações úteis que possibilitam o diagnóstico 
de eventuais problemas nos rins e nas vias urinárias, como processos irritativos, inflamatórios ou 
infecciosos, além de alguns distúrbios metabólicos, como diabetes mellitus e insipidus, além de 
distúrbios do equilíbrio acidobásico.
1.1.1 Cuidados na fase pré‑analítica
Não há necessidade de preparo especial para a coleta desse exame, mas não podemos esquecer 
que algumas características da urina se modificam ao longo do dia. Tipo de dieta, jejum prolongado, 
atividades físicas realizadas antes da coleta da amostra, bem como uso de determinados medicamentos, 
são alguns dos elementos que podem alterar a característica da urina.
Dessa forma, preferencialmente, deve ser coletada a primeira urina da manhã, por ser mais 
concentrada, garantindo, assim, a detecção de substâncias químicas e elementos formados que poderão 
não ser observados em uma amostra aleatória mais diluída. Outra possibilidade é coletar, no mínimo, 
duas horas após a última micção, sem que o indivíduo tenha realizado atividade física intensa nas seis 
horas precedentes. Se for possível, deve-se evitar a coleta no período menstrual.
1.1.2 Tipos de coleta
A urina é um material biológico isento de microrganismos, porém durante a coleta pode ser 
facilmente contaminada, comprometendo o resultado. A seguir, descreveremos as técnicas mais 
rotineiramente utilizadas.
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Unidade I
Coleta de urina por micção espontânea
Antes da coleta, é recomendável que o frasco de coleta já esteja identificado pelo laboratório, 
colocando o nome do paciente, data e horário de coleta. É fundamental que seja feita assepsia da região 
urogenital, seguindo os seguintes passos:
• Os homens deverão:
— lavar as mãos com água e sabão;
— retrair o prepúcio para expor o meato uretral;
— lavar a glande com água e sabão, começando pelo meato uretral;
— enxugar, utilizando gaze ou toalha, a partir do meato uretral;
— com uma das mãos, manter o prepúcio retraído;
— com a outra mão, segurar o frasco de coleta de urina já destampado;
— iniciar a micção, desprezando o primeiro jato de urina no vaso sanitário;
— coletar urina do jato médio até cerca de 1/3 ou metade da capacidade do frasco.
• As mulheres precisarão:
— lavar as mãos com água e sabão;
— fazer higiene da região genital com água e sabão, sempre no sentido de frente para trás. 
É importante que os resíduos de pomadas, pós e cremes vaginais, eventualmente utilizados, 
sejam totalmente removidos;
— enxugar toda a região genital com gaze ou toalha, sempre no sentido de frente para trás;
— separar os grandes lábios, limpar o meato urinário e a região ao redor da uretra;
— com uma das mãos, manter os grandes lábios separados;
— com a outra mão, segurar o frasco de coleta já destampado;
— iniciar a micção, desprezando o primeiro jato de urina no vaso sanitário;
— coletar urina do jato médio até, mais ou menos, 1/3 ou metade da capacidade do frasco.
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BASES DIAGNÓSTICAS
Coleta por cateterismo uretral
Nos casos em que a coleta espontânea não seja possível e a amostra também seja utilizada para o 
exame de cultura, lança-se mão de procedimento invasivo para a coleta, como o cateterismo vesical. 
Introduz-se sob condições estéreis um cateter vesical através da uretra até a bexiga. Assim que a amostra 
desejada for coletada, o cateter é retirado.
Amostra de urina de 24 horas
Exame solicitado para a dosagem quantitativa de componentes urinários. Amostras de urina devem 
ser recolhidas em frascos apropriados e identificadas por um período de 24 horas. O frasco no qual a 
amostra será coletada pode ficar no piso do banheiro (local fresco e arejado) durante todo o período de 
coleta, até que o frasco seja levado ao laboratório. O paciente deverá começar e terminar o período da 
coleta com a bexiga urinária vazia, uma vez que a quantidade das substâncias eliminadas será calculada 
a partir do volume urinário produzido durante as 24 horas de coleta.
As amostras devem ser coletadas em frasco de material inerte, limpo e seco, com boca larga e 
tampa de rosca para que não haja vazamento. Recipientes esterilizados e embalados individualmente 
são reservados para exames microbiológicos.
Os frascos para urina de 24 horas precisam ser de plástico, com boca larga e tampa de rosca, além 
de conter um volume médio de 2,5 a 3 litros.
1.1.3 Manuseio e transporte da amostra
Após a coleta, a urina deve ser entregue imediatamente ao laboratório e testada dentro de duas horas. 
Uma amostra que não possa ser analisada nesse prazo necessita ser refrigerada a uma temperatura de 
2 a 8 ºC, porém nunca deve ser congelada. Caso a refrigeração não seja possível, o frasco deverá ter um 
conservante químico adequado adicionado.
1.1.4 Fase pós‑analítica (interpretação dos resultados)
Para a urina I os elementos analisados são:
•	 cor: geralmente é amarelada devido à presença de um pigmento chamado urocromo;
•	 pH: o valor normal fica entre 5.5 – 6.5. Os rins têm grande participação no equilíbrio ácido-base do 
organismo. Um pH alcalino (≥ 7.5), sugere infecção por bactérias como Proteus e Klebsiella. Um pH 
ácido (≤ 5.5) pode estar associado a distúrbios, como cetoacidose diabética, estado hiperosmolar 
não cetótico, sepse, entre outras patologias;
•	 densidade: ajuda a avaliar a função de filtração e concentração renais e o estado de hidratação 
do corpo. Os valores normais variam entre 1.010 e 1.035 mmol/L;
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•	 proteínas: em função do alto peso molecular, sua presença na urina deve ser imperceptível. A 
proteinúria pode indicar presença de doenças renais;
•	 glicose e corpos cetônicos: ambos devem estar ausentes na urina. Em situações normais, quase toda a 
glicose filtrada pelos glomérulos é reabsorvida pelos túbulos proximais. Já as cetonas são produzidas 
a partir do metabolismo das gorduras (ácido acetoacético e ácido beta-hidroxibutírico). A glicosúria 
e cetonúria estão presentes em caso de diabetes mellitus descompensada, períodos prolongados de 
jejum ou perda rápida de peso. Seus resultados são apresentados na forma de cruzes, variando de + 
a +++. Quanto maior o número de cruzes, maior a quantidade desses elementos;
•	 hemácias/hemoglobinas: devem estar ausentes na urina. A hematúria pode ocorrer na presença 
de cálculos renais, glomerulonefrite, pielonefrite, tumores, trauma, exposição a produtos ou 
drogas tóxicas e exercício físico intenso. Por sua vez, a hemoglobinúria pode ocorrer em reações 
transfusionais, anemia hemolítica, queimaduras graves, infecções e exercício físico intenso;
•	 nitritos: devem estar ausentes na urina. Sua presença pode indicar infecção do trato urinário, pela ação 
de bactérias redutoras de nitrato em nitrito (todas as enterobactérias e alguns cocos gram-positivos);
•	 leucócitos: podem estar presentes na urina normal. São consideradas anormais contagens 
superiores a 10.000 leucócitos/ml ou 10 leucócitos/campo. Em laboratórios que se utilizam de 
tecnologia mais avançada (citometria de fluxo), contagem de leucócitos de até 30.000/ml são 
consideradas normais em mulheres;
•	 cilindros: a presença de cilindros leucocitários sugere pielonefrite (referência idem anterior);
•	 células epiteliais: a presença de raras células epiteliais na urina é considerada normal, principalmente 
em mulheres, devido à descamação fisiológica do epitélio.
Para a urina de 24 horas, os principais elementos analisados são:
•	 clearance (depuração) de creatinina: exame que mede a taxa de filtração glomerular. Seu cálculo 
é obtido através de uma equação que corrige fatores como idade, sexo e peso corporal. A seguir 
será exibida a taxa de filtração glomerular e a sua interpretação;
Tabela 1 – Cálculo de clearance de creatinina
Estágio Descrição Taxa de filtração glomerular (TFG)
1 Afecções renais com TFG normal 90 ml/min ou acima
2 Afecções renais com leve redução na TFG 60 a 89 ml/min
3 Redução moderada da TFG 30 a 59 ml/min
4 Redução grave da TFG 15 a 29 ml/min
5 Falência renal Menos de 15 ml/min
Fonte: Kirsztajn et al. (2014, p. 64).
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•	 outros elementos que podem ser verificados: cortisol e hidroxicorticosteroides urinários, 
cetosteroide urinário, hidroxiesteroides cetogênicos, ácido cítrico, ácido homovanílico, ácido úrico 
e microalbuminúria.
 Lembrete
O exame de urina é indicado como o marco inicial da medicina 
laboratorial e, ainda hoje, é considerado de grande valor diagnóstico e 
prognóstico na prática clínica.
1.2 Considerações gerais sobre o exame parasitológico de fezes
O parasitismo é uma associação entre os seres vivos, sendo o hospedeiro um dos associados e o 
prejudicado na associação, pois fornece o alimento e o abrigo ao parasita, sendo assim, a parasitose é o 
estado de infecção cuja agressão repercute prejudicialmente sobre o hospedeiro.
Os parasitas intestinais estão entre os patógenos mais frequentemente encontrados em seres 
humanos, constituindo agravo importante à saúde. A Organização Mundial da Saúde alerta sobre a 
alta frequência das doenças parasitárias na população mundial, estimando que cerca de 980 milhões 
de pessoas estejam parasitadas pelo Ascaris lumbricoides, 200 milhões pelo Schistosoma mansoni e 16 
milhões pelo Trypanosoma cruzi.
Para que uma parasitose seja classificada como enteroparasitose, é necessário que o parasita 
envolvido na doença passe uma das fases do seu ciclo biológico no aparelho digestivo, provocando 
alterações patológicas.
A principal fonte para contaminação do ser humano é oral-fecal, através da ingestão de água e 
alimentos contaminados pelos parasitas. Os ovos, cistos e larvas dos parasitas contaminam a água, 
que os transporta a longas distâncias, promovendo dessa forma a infecção de novos hospedeiros. 
Sendo assim, a realização de obra de saneamento básico está intimamente relacionada à profilaxia 
de enteroparasitoses.
Apesar de bem estudadas em sua profilaxia e controle, as parasitoses ficam entre as doenças mais 
frequentes na população de baixa renda, estando associadas a quadros de diarreia crônica e desnutrição, 
afetando principalmente as crianças devido aos hábitos inadequados de higiene, comprometendo o 
desenvolvimento físico e intelectual, principalmente em indivíduos jovens. Outros fatores que contribuem 
para as enteroparasitoses são migrações humanas, condições ambientais, maior densidade populacional, 
potencial biótico elevado (capacidade máxima de reprodução de uma espécie biológica).
Mesmo sendo considerado um problema de saúde pública no Brasil, a investigação das 
enteroparasitores tem sido negligenciada, agravando o quadro dessas parasitoses, uma vez que os 
portadores assintomáticos não são diagnosticados previamente, transformando-os em disseminadores 
dos parasitas.
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Unidade I
As enteroparasitores se dividem em protozoários e helmintos, que se diferem pela morfologia, 
rotas de transmissão, formas de infecção/infestação, sítios de localização, ciclos biológicos e processos 
fisiopatológicos específicos. As manifestações clínicas são variáveis, desde a ausência de sintomatologia 
até a morte por agravamento de situações mórbidas associadas, passando de diarreia, dores abdominais, 
perda proteica, desnutrição, anemia e aumento da suscetibilidade a outras infecções.
As principais enteroparasitoses que acometem o organismo humano podem se localizar em diversos 
sítios, como intestino delgado (Giardia, Ascaris, Ancylostoma), intestino grosso (amebas), ceco (Trichuris), 
fígado (amebas) e cérebro (cisticercose – Taenia), e vários métodos para o diagnóstico dessas parasitoses 
devem ser utilizados.
1.2.1 Cuidados na fase pré‑analítica
A coleta de fezes não requer jejum do paciente nem restrição de alimentação. As amostras 
de fezes podem ser de consistências diversas, e isso não é impeditivo para a realização do exame 
parasitológico. Alguns pacientes procuram o profissional de saúde para dizer que foi solicitado o exame 
protoparasitológico de fezes (PPF), mas como as fezes estão diarreicas, esperam passar essa fase para 
depois coletar a amostra, o que não deve ser feito. A coleta deve ser orientada a ser feita na consistência 
em que as fezes se encontram, pois nas fezes diarreicas podem ser encontradas formas trofozoíticas 
com maior facilidade do que em fezes formadas. Porém, as amostras devem ser isentas de água ou urina.
A seguir descreveremos como deve proceder a coleta.
•	 Amostras formadas ou pastosas: coletar a amostra de fezes formadas (pastosas ou petrificadas) 
e colocá-las em frasco coletor universal de plástico limpo e seco com tampa de rosca. Pode-se 
utilizar um penico, comadre ou mesmo plástico, e imediatamente transferir parte das fezes com 
espátula para o coletor universal.
•	 Amostras aquosas ou liquefeitas: deve ser feita diretamente no frasco coletor universal. Se não for 
possível, pode ser utilizado um frasco com boca larga, que precisa ser transportado imediatamente 
ao laboratório para a realização do exame.
•	 Conservação: amostras de fezes liquefeitas ou diarreicas frescas devem ser examinadas até 
30 minutos após a coleta; amostras pastosas, até 60 minutos; e amostras formadas ou endurecidas 
podem ser examinadas no mesmo dia ou no dia seguinte. Até que sejam enviadas para análise, 
a temperaturade conservação das amostras é a ambiente. O uso de frascos com conservantes, 
fornecidos pelo laboratório, pode ser indicado (solução de formaldeído, mertiolato-iodo-formaldeído, 
acetato de sódio-ácido acético-formaldeído, álcool polivinílico, bicromato de potássio e Schaudinn), 
pois eles impedem a proliferação de bactérias e fungos. Os frascos coletores com conservantes 
disponíveis no mercado são Coprotest®, Paratest®, Coproplus®, TFTest®, entre outros.
•	 Número de amostras: são recomendáveis três amostras de 30 gramas, coletadas em dias 
sequenciais ou alternados, em um período máximo de 10 dias. Nunca se deve coletar uma só 
amostra e colocá-la em três frascos, pois a coleta única poderá resultar em exame falso negativo, 
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pela intermitência dos parasitas intestinais. Os frascos precisam ser identificados com nome, sexo, 
idade, data e hora da coleta e número da amostra.
1.2.2 Fase pós‑analítica (interpretação dos resultados)
Citaremos a seguir alguns parasitas mais comumente encontrados no exame PPF.
Quadro 2 ‑ Algumas parasitoses intestinais
Doença/Parasita Quadro clínico
Amebíase
(Entamoeba histolytica)
Varia de desconforto abdominal leve ou moderado, com sangue ou muco nas dejeções, até 
diarreia aguda e fulminante, acompanhada de febre e calafrios.
Ascaridíase
(Ascaris lumbricoides)
Habitualmente não causa sintomas, mas pode haver dor abdominal, náusea, diarreia e 
anorexia. O grande número de parasitas pode levar à obstrução intestinal. Pode ocorrer o 
ciclo pulmonar da larva, levando a manifestações de broncospasmo, hemoptise e pneumonite 
(síndrome de Löeffler).
Enterobíase/oxiuríase
(Enterobius vermiculares)
Tem como característica principal o prurido perianal, frequentemente noturno. As 
escoriações provocadas pelo ato de coçar podem resultar em infecções secundárias em torno 
do ânus, causando inflamação, com pontos hemorrágicos, nos quais se encontram fêmeas 
adultas e ovos.
Giardíase
(Giardia lamblia)
Atinge principalmente a porção superior do intestino delgado. Normalmente é assintomática, 
porém pode ocorrer diarreia de aspecto gorduroso, dor abdominal, anorexia, flatulência e 
distensão abdominal. Não há invasão intestinal. Também é descrita a transmissão oro-anal pela 
relação sexual.
Teníase/Cisticercose
(Taenia solium e Taenia 
saginata)
Ingestão de carne de porco (Taenia solium) e de vaca (Taenia saginata) contendo larvas de 
Taenia. A presença do verme adulto no intestino (teníase) produz anorexia, náuseas, vômitos, 
fadiga, insônia, irritação e fraqueza. Quando a larva atinge outros tecidos, dá-se o nome de 
cisticercose, como, por exemplo, sistema nervoso central (forma mais grave), com sintomas 
como convulsões, aumento da pressão intracraniana, entre outros.
No resultado do exame, devem constar os parasitas patogênicos ou não, com seus nomes científicos, 
anormalidades observadas no exame micro ou macroscópico, métodos utilizados para a pesquisa parasitológica, 
valor de referência e outras informações que sejam importantes, como presença de interferentes no exame, 
amostra em quantidade inadequada ou acondicionamento inadequado do material.
 Saiba mais
Para saber mais sobre as doenças parasitárias, leia o material científico:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e 
parasitárias: guia de bolso. 8. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_
infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf>. Acesso em: 16 jan. 2017.
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2 HEMOGRAMA COMPLETO
2.1 Considerações gerais sobre o processo de hematopoiese
A medula óssea é o órgão produtor das células sanguíneas. Até os cinco anos de idade, a medula 
de todos os ossos do corpo participa desse processo. Na medida em que os anos avançam, ocorre uma 
substituição gordurosa na medula dos ossos longos, até que, na idade adulta, somente os ossos da pelve, 
o esterno, os ossos do crânio, os arcos costais, as vértebras e as epífises femorais e umerais são capazes 
de gerar células sanguíneas.
Todos os elementos do sangue (hemácias, plaquetas e leucócitos) originam-se de uma única célula 
progenitora, denominada célula-tronco (stem cell). Inicialmente, a célula-tronco se diferencia em dois 
tipos, cada um comprometido com a formação de uma grande linhagem hematológica: a linhagem 
mieloide, que dará origem às hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos; e a linhagem linfoide, 
que gerará os linfócitos.
A linhagem linfocítica dará origem aos linfócitos T e B; enquanto a mieloide gerará os eritrócitos, os 
monócitos, os granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos) e as plaquetas.
Eritropoiese
A primeira célula no interior da medula óssea identificada como pertencente à série eritroide é o 
proeritroblasto. Uma vez formado, ele se divide várias vezes. Durante o seu processo de maturação, dois 
importantes fenômenos ocorrem de forma progressiva: condensação da cromatina nuclear (maturação 
do núcleo), e hemoglobinização do citoplasma, à medida que a hemoglobina vai sendo sintetizada.
O citoplasma do proeritroblasto é azulado (basofílico). À medida que aumenta a concentração 
de hemoglobina nesse compartimento, a coloração vai se tornando mais próxima ao avermelhado 
(eosinofílico). A ordem de maturação e diferenciação dessas células está ilustrada a seguir.
Quadro 3 – Diferenciação das células da série vermelha na medula
Etapa Célula Característica
1 Proeritroblasto
2 Eritroblasto basófilo Possui capacidade de divisão celular
3 Eritroblasto policromatófilo Sintetiza hemoglobina
4 Eritroblasto ortocromático ou hemácia nucleada
Atravessa as paredes dos capilares e entra em contato com a 
corrente sanguínea
5 Reticulócito É lançado na circulação sanguínea
6 Hemácia ou eritrócito Transporta O2 para os tecidos por meio da hemoglobina
Adaptado de: Lopes e Silva (2015, p. 50).
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BASES DIAGNÓSTICAS
Leucopoiese
Toda produção de leucócitos começa na medula pela mesma célula-tronco que produz os eritrócitos 
e megacariócitos. Alguns estímulos agem sobre a célula-tronco para determinar qual tipo de leucócito 
será produzido. Os granulócitos terminam sua maturação na medula, porém as formas bastão/bastonetes 
e segmentados, embora não completamente maduras, são liberadas no sangue. Os monócitos terminam a 
maturação na medula e dirigem-se para diversos locais do organismo, onde se transformam em macrófagos 
(exercem a fagocitose). Os linfócitos T terminam sua maturação no timo, já os linfócitos B terminam na 
medula óssea, porém, chegam à fase de plasmócito produtor de anticorpos nos linfonodos e baço.
Os leucócitos participam de maneiras diferentes na resposta imune e dividem-se em granulócitos 
(neutrófilos, basófilos e eosinófilos), monócitos e linfócitos T e B. Entretanto, os neutrófilos encontram-se 
de forma mais abundante na corrente sanguínea e suas células precursoras situam-se na medula óssea. 
Elas estão apresentadas a seguir.
Quadro 4 – Diferenciação dos neutrófilos na medula óssea
Etapa Célula Característica
0 Blasto Citoplasma escasso e azulado
1 Promielócito Grânulos primários
2 Mielócito Grânulos secundários
3 Metamielócito Núcleo em forma de ferradura, grânulos primários e secundários
4 Bastonetes/Bastões Sem separação entre os lobos nucleares. Encontrados na corrente sanguínea
5 Neutrófilos Lobos nucleares separados por filamentos. Localizados na corrente sanguínea
Adaptado de: Lopes e Silva (2015, p. 54).
Trombocitopoiese
As plaquetas originam-se na medula óssea, a partir dos megacariócitos. A regulação na produção de 
plaquetas é atribuída à trombopoietina, produzida principalmente no fígado.
A diminuição da contagem deplaquetas para menos de 150.000/mm3 é denominada trombocitopenia 
ou plaquetopenia. O aumento do número de plaquetas para mais de 450.000/mm3 é denominado 
trombocitose ou plaquetose.
2.2 Exame de hemograma
O hemograma completo compreende uma análise quantitativa e morfológica das células do sangue 
periférico, para avaliar o estado geral do paciente. É dividido didaticamente em três partes:
•	 eritrograma: avalia a contagem global de células vermelhas (hemácias/eritrócitos), hemoglobina 
(Hb), hematócrito (Ht) e ainda as suas características morfológicas;
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Unidade I
•	 leucograma: refere-se à contagem do número de leucócitos por milímetro cúbico e sua contagem 
diferencial, ou seja, o percentual de cada célula da série branca;
•	 plaquetograma: avalia quantitativamente o número de plaquetas e suas alterações quanto ao 
tamanho. Elas têm participação importante no processo de coagulação. Suas funções principais 
são adevisidade e agregação.
Os aspectos morfológicos das células vermelhas são: volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina 
corpuscular média (HCM) e concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM). Esses aspectos são 
utilizados, principalmente, para identificar o tipo de anemia, pelo tamanho e conteúdo da hemoglobina. 
Tais elementos estão apresentados a seguir.
Quadro 5– Parâmetros e aspectos morfológicos 
da série vermelha avaliados no hemograma
Parâmetro e aspecto morfológico Definição
Eritrócitos Quantidade de eritrócitos por unidade de volume de sangue
Hemoglobina Quantidade de hemoglobina presente nos eritrócitos
Hematócrito Número de eritrócitos em um dado volume de sangue total
Volume corpuscular médio Volume médio ou tamanho de cada eritrócito
Hemoglobina corpuscular média Conteúdo médio de hemoglobina em cada eritrócito
Concentração da hemoglobina 
corpuscular média Concentração de hemoglobina em um dado volume de eritrócito
Adaptado de: Lopes e Silva (2015, p. 62).
A contagem de leucócitos é a principal informação da série branca. Entretanto, a sua contagem 
diferencial fornece informações especificas sobre o tipo de leucócitos que está sendo afetado, avaliando 
a capacidade do organismo de combater infecções e também de detectar reações alérgicas, infestações 
parasitárias, leucemias, entre outras patologias.
A contagem de cada célula branca pode aumentar (leucocitose) ou diminuir (leucopenia) na presença 
de doenças. Os valores normais dos leucócitos e suas células diferenciais estão ilustrados na tabela a seguir, 
lembrando que os valores de referência podem ter pequenas alterações de um laboratório para outro.
Tabela 2 – Valores normais do leucograma e suas células diferenciais
Parâmetro Contagem diferencial
Leucócitos 5.000 – 10.000/mm3
Neutrófilos 1.600 – 7.700/mm3
 – Bastões 180 – 300/mm3
 – Segmentados 3.250 – 5.000/mm3
Eosinófilos 0 – 300/mm3
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BASES DIAGNÓSTICAS
Basófilos 0 – 200/mm3
Linfócitos 1.000 – 3.900/mm3
Monócitos 100 – 1.000/mm3
2.2.1 Cuidados na fase pré‑analítica
A fase pré-analítica é responsável por 46 a 68,2% do total de erros ocorridos nos laboratórios clínicos 
com um sistema de controle de qualidade consolidado. Embora o paciente seja instruído sobre o preparo 
para o exame, dados importantes devem ser considerados imediatamente antes da coleta da amostra. 
Além do registro correto do gênero e idade, outras condições clínicas devem ser checadas:
•	 atividade física: se a pessoa praticou exercícios físicos, deve-se solicitar que ela descanse por 30 
minutos antes da coleta, pois pode aumentar a contagem de células vermelhas e leucócitos;
•	 jejum: de um modo geral, para a coleta do hemograma não é necessário jejum;
•	 tabagismo: pode aumentar a concentração do número de hemácias e o volume corpuscular médio 
(alterações laboratoriais ocasionadas pelo tabagismo);
•	 uso de drogas terapêuticas e álcool: deve ser questionado sobre seu uso, pois medicamentos 
como a penicilina e outros antibióticos, metildopa, carbonato de lítio, alguns anti-inflamatórios e 
glicocorticoides podem induzir a formação de anticorpos que agirão contra as hemácias. O álcool 
tem um efeito tóxico sobre a hematopoiese.
Outro fator importante é a condição cronobiológica no momento da coleta. Trata-se de alterações 
cíclicas na concentração de um determinado parâmetro em função do tempo, por exemplo, a variação 
diária dos eosinófilos e basófilos decorrentes do ciclo circadiano do cortisol.
2.2.2 Cuidados durante a coleta
De acordo com a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (2010), os seguintes passos devem ser 
seguidos para a coleta da amostra de sangue venoso para o hemograma:
•	 conferir a identificação do paciente e o material a ser coletado;
•	 higienizar as mãos em lavatório com água e sabão ou por meio de fricção com soluções 
alcoólicas a 70%, pois possuem maior eficácia germicida in vitro; posteriormente, calçar luvas 
de procedimento;
•	 posicionar corretamente o braço do paciente, inclinando-o para baixo, na altura do ombro;
•	 se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche 
a mão. Afrouxar o torniquete e esperar cerca de 2 minutos para usá-lo novamente;
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Unidade I
•	 fazer a antissepsia do local da punção com álcool etílico a 70% (em gaze ou algodão), em 
movimento circular do centro para a periferia;
•	 garrotear o braço do paciente por não mais de 1 minuto (idealmente até 30 segundos). Isso evita 
hemoconcentração e falsos resultados nos parâmetros hematológicos;
•	 fazer a punção (agulha com ângulo de 30º) com o bisel voltado para cima. Se necessário, 
para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mão, sem tocar o local onde foi 
feita a antissepsia;
•	 caso haja outros exames além do hemograma, inserir tubo a tubo na sequência recomendada pelo 
Clinical and Laboratory Standards Institute;
•	 retirar o garrote do braço do paciente;
•	 para auxiliar a oclusão do local da venopunção, usar curativos ou adesivos hipoalergênicos.
Assim como o garroteamento prolongado não é recomendado, devem-se evitar também massagem 
no local da coleta e tapinhas, pois podem ocasionar redução da contagem de células de até 5%.
A amostra ideal é aquela coletada com anticoagulante EDTA (tubo de tampa roxa), pois inibe 
a agregação plaquetária e mantém a morfologia e integridade das células sanguíneas. Após a 
coleta, a amostra deve ser homogeneizada 8 a 10 vezes, por inversão. O volume de sangue coletado 
precisa estar em conformidade com o tamanho do tubo utilizado (conferir no rótulo do tubo), 
sem coágulo e hemólise e ser entregue no setor analítico, em até quatro horas após a coleta. Em 
coletas com pequeno volume de sangue, a quantidade de EDTA fica excessiva, tornando o meio 
hipertônico, podendo reduzir o tamanho dos eritrócitos, diminuir o VCM, aumentar a CHCM, bem 
como desintegrar leucócitos e plaquetas.
2.2.3 Fase pós‑analítica (interpretação do hemograma)
Série vermelha
Seguem apresentados os resultados com as possíveis causas e situações clínicas associadas.
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BASES DIAGNÓSTICAS
Quadro 6 – Resultados da contagem de células vermelhas com as possíveis causas e 
situações clínicas associadas
Resultado Possíveis causas Patologias
Eritrócitos 
diminuídos
Eritropoiese prejudicada
Destruição das células sanguíneas
Perda sanguínea
Produção insuficiente de eritropoietina
Medula óssea não responde ao estímulo 
da eritropoietina
Hemodiluição
Anemia hemolítica
Doenças inflamatórias crônicas
Hemorragias agudas
Prejuízo da função renal
Depressão da medula óssea devido a drogas, 
toxinas, radiação ionizante, cânceres ou 
hipotireoidismo
Deficiência de vitamina B12, ácido fólicoou ferro
Gravidez
Eritrócitos 
aumentados
Eritropoiese aumentada
Hipóxia
Hemoconcentração
Policitemia vera
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Desidratação
Exercício excessivo
Ansiedade
Dor
Hematócrito
diminuído
Perda sanguínea aguda
Hipervolemia
Anemia hemolítica
Hemorragias
Hematócrito 
aumentado
Produção aumentada das células 
vermelhas
Hemoconcentração
Policitemia vera
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Cardiopatia congênita
Desidratação
VCM 
aumentado
Síntese de DNA prejudicada, gerando 
megaloblastos
Anemias megaloblásticas
Anemias hemolíticas
Anemias perniciosas
Consumo excessivo de álcool
VCM diminuído
Perda sanguínea crônica
Deficiência de ferro
Anemia ferropênica
Talassemia
Anemia sideroblástica
Anemia de doença crônica
HCM 
aumentada Deficiência de ácido fólico ou vitamina B
Anemias megaloblásticas
Anemias macrocíticas
HCM diminuída
Deficiência de ferro
Perda sanguínea crônica
Hemoglobinopatia
Anemia ferropriva
Anemia microcítica
Talassemia
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CHCM 
aumentada
Aumento da concentração de 
hemoglobina
Anemia falciforme
Anemia hemolítica autoimune
Esferocitose hereditária
CHCM 
diminuída Deficiência de ferro
Anemia ferropênica
Talassemia
Anemia sideroblástica
Adaptado de: Lopes e Silva (2015, p. 72).
A anemia é definida como uma redução nos níveis de hemoglobina no sangue. Entretanto, definir 
os níveis normais de hemoglobina não é tão simples, uma vez que cada pessoa possui concentrações 
adequadas para sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo. A OMS, baseando-se em um 
estudo de âmbito mundial, estabeleceu parâmetros ou valores de referência para hemoglobina a fim de 
orientar a prática clínica, sendo eles: Hb > 13 g/dL para homens, Hb > 12 g/dL para mulheres e Hb >11 g/dL 
para grávidas e crianças de seis meses a seis anos. É considerada anemia grave quando a Hb ≤ 8 g/dL.
 Observação
A avaliação da morfologia da hemácia no hemograma permite 
determinar o tipo de anemia e sua possível causa.
Seguem as alterações mais comuns.
Quadro 7 – Morfologia anormal das células vermelhas
Resultado 
morfológico Possíveis causas Situações clínicas
Hipercromia 
(esferócitos) Aumento da concentração de hemoglobina
Esferocitose hereditária
Anemia hemolítica autoimune
Hipocromia Diminuição da concentração de hemoglobina
Anemia ferropênica
Talassemia
Deficiência de ferro
Anemia sideroblástica
Anisocitose
Desenvolvimento celular anormal por deficiência 
de vitamina B12, ácido fólico ou ferro
Defeito congênito na estrutura celular
Anemia megaloblástica/deficiência de 
vitamina B12, ácido fólico
Microcitose Síntese de hemoglobina prejudicada
Anemia ferropênica
Talassemia
Anemia sideroblástica
Intoxicação por chumbo
Hemoglobinopatia
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BASES DIAGNÓSTICAS
Macrocitose
Megaloblástica: síntese de DNA prejudicada
Não megaloblástica: eritropoiese acelerada
Anemia por déficit de vitamina B12, 
ácido fólico
Alcoolismo
Anemia hemolítica
Uso de fármacos (AZT)
Hemorragia
Doença hepática
Pós-esplenectomia
Pós-quimioterapia
Hipotireoidismo
Policromatocitose Aumento dos reticulócitos circulantes
Regeneração pós-hemorrágica
Anemias hemolíticas
Após tratamento adequado das 
anemias carenciais
Regeneração da medula óssea após 
quimioterapia
Sideroblastos Acúmulo de ferro no eritrócito Anemia sideroblástica
Adaptado de: Lopes e Silva (2015, p. 73).
Série branca
A leucocitose é uma reação a várias infecções, processos inflamatórios e, em certas circunstâncias, a 
processos fisiológicos, estresse extremo, por exemplo. A leucopenia está associada a uma ampla variedade 
de infecções virais e bacterianas, quando causada por uma doença viral. Entretanto, é fundamental 
o entendimento das alterações das células diferenciais da série branca. Descreveremos as alterações 
dessas células e a associação com algumas das possíveis causas.
Quadro 8 – Alterações na série branca e suas possíveis causas
Alteração Possíveis causas
Neutrofilia 
(aumento dos neutrófilos)
Infecções bacterianas
Neoplasias
Doenças metabólicas
Hemorragia aguda
Inflamação e necrose tecidual
Neutropenia 
(diminuição dos neutrófilos)
Depressão da medula por infecções virais
Anorexia nervosa, desnutrição
Deficiência de ácido fólico e/ou vitamina B12
Lúpus eritematoso
Uso de medicamentos: antibióticos (cloranfenicol, imipenem, 
trimetoprima/sulfametoxazol), anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina), 
psicotrópicos e antidepressivos (imipramina, clozapina)
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Unidade I
Basofilia 
(aumento dos basófilos)
Leucemia
Policitemia vera
Colite
Nefrose
Estado de hipersensibilidade crônica
Eosinofilia 
(aumento dos eosinófilos)
Anemia falciforme
Asma 
Parasitoses
Reações de hipersensibilidade
Doenças autoimunes
Doenças inflamatória crônicas e dermatoses
Eosinopenia 
(diminuição dos eosinófilos)
Lúpus eritematoso sistêmico
Estresse
Insuficiência cardíaca congestiva
Mononucleose infecciosa
Acromegalia
Linfocitose 
(aumento dos linfócitos)
Infecções agudas virais
Alguns linfomas
Leucemia linfoide crônica
Leucemia linfoblástica aguda
Linfopenia 
(diminuição dos linfócitos)
Doença de Hodgkin
Febre reumática
Sepse
Queimaduras 
Radiação, antineoplásicos
Adrenocorticoides em altas doses
Reações transfusionais
Monocitose 
(aumento dos monócitos)
Infecções bacterianas, virais, micóticas
Cirrose
Linfomas
Leucemia monocítica
Doença de Hodgkin
Radiação
Policitemia vera
Lúpus eritematoso sistêmico
Adaptado de: Lopes e Silva (2015, p. 77)
Plaquetas
Os distúrbios plaquetários podem causar formação defeituosa de tampões hemostáticos e sangramento 
devido à diminuição do número de plaquetas (trombocitopenia), da função plaquetária, apesar do número 
adequado de plaquetas (disfunção plaquetária), e trombocitose (aumento do número de plaquetas).
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BASES DIAGNÓSTICAS
A trombocitose pode ocorrer por causa de um processo primário, que é a chamada trombocitemia 
essencial e talvez seja um processo reativo a outras patologias. A trombocitose secundária é muito 
mais frequente que a trombocitemia essencial. Ela acontece principalmente devido ao aumento de 
trombopoietina, IL-6 e catecolaminas em doenças inflamatórias, neoplásicas e infecciosas.
A trombocitopenia pode ocorrer por: hipoproliferação na medula óssea (quimioterapia, insuficiência 
hepática, doença metastática); destruição (hiperesplenia, anemia microangiopática, anticorpos 
induzidos por medicamentos); consumo (sangramento agudo, febre e sepse); diluição (transfusão 
massiva, sobrecarga hídrica).
 Observação
É importante que você saiba que os riscos envolvendo sangue ou 
outros líquidos orgânicos potencialmente contaminados correspondem às 
exposições ocupacionais mais comumente relatadas. Por isso, fique atento 
e siga as rígidas recomendações de precaução padrão.
3 EXAMES BIOQUÍMICOS
3.1 Considerações gerais
A água é o maior componente do organismo humano e tem papel fundamental no desempenho 
do metabolismo em geral. A proporção de água na constituição dos diferentes órgãos e tecidos varia 
amplamente, desde 3% no esmalte dentário até mais de 73% nos músculos estriados e tecido nervoso 
central. A água corresponde em média a 60% do peso corporal no homem adulto normal com idade 
entre 18 e 40 anos e varia de acordo com sexo, idade e biótipo; proporcionalmente sua quantidade é 
maior na criança, sobretudo até 12 meses de idade, e menor no idoso. Em princípio, a água corporal 
varia em relação inversa à quantidade de gordura.
A água total do organismo distribui-se em dois grandes compartimentos:
• líquido intracelular: corresponde aproximadamente a 40% do peso corporal de um adulto;
• líquidoextracelular: equivale a 20% do peso corporal e compreende dois subcompartimentos, o 
intravascular (5% do peso corporal) e o intersticial (15% do peso corporal).
Existem inúmeras substâncias envolvidas na água, entre elas os eletrólitos que, além de suas ações 
específicas, exercem pressão osmótica. O sódio é o íon mais importante do espaço extracelular, e a 
manutenção do volume do líquido extracelular depende do balanço de sódio.
Segue ilustrada a distribuição dos principais íons do organismo, bem como a sua distribuição nos 
compartimentos intra e extracelular.
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Unidade I
Tabela 3 – Distribuição dos eletrólitos nos compartimentos aquosos do organismo (mEq/l)
Eletrólito Intravascular Intersticial Intracelular
Sódio (Na+) 143 147 14
Potássio (K+) 5 4 140
Cálcio (Ca+) 5 2 5
Magnésio (Mg++) 2 2 25
Adaptado de: Ceneviva e Vicente (2008, p. 288).
Por ser o eletrólito mais abundante no meio extracelular, existe uma estreita relação entre a água e 
o sódio, de tal modo que os distúrbios desses dois elementos, como, por exemplo, a desidratação, não 
deve ser tratada de maneira independente. É possível que ocorra a desidratação por sequestro interno 
de líquido. Na vigência de lesões como queimaduras, traumas, processos inflamatórios e infecciosos, o 
líquido extracelular é sequestrado, formando um novo espaço de líquido anormal, o que não mantém 
qualquer relação com o balanço hidroeletrolítico na manutenção da homeostase corporal.
Por outro lado, a intoxicação hídrica é causada por excessiva ingestão de água na presença de baixa 
diurese, levando à sobrecarga de água corporal total e consequente diminuição da osmolaridade.
Tendo em vista a importância dos eletrólitos na homeostase, abordaremos cuidados sobre a coleta e 
a interpretação clínica dos resultados.
3.2 Sódio (Na)
Como explicado, o sódio é o íon extracelular mais abundante na corrente sanguínea (Na = 135 a 
145 mEq/L), tendo um papel fundamental de equilíbrio hídrico do organismo. Uma série de fatores está 
relacionada ao distúrbio do Na e será apresentada a seguir.
•	 Hiponatremia: é definida como a diminuição da concentração sérica do íon sódio. É um distúrbio 
hidroeletrolítico, que requer internação e está associado ao aumento da mortalidade. A velocidade 
de instalação determina a gravidade, sendo que em casos crônicos, há uma adaptação cerebral 
e menor lesão tecidual. São considerados emergências os casos de instalação aguda (< 48 h) e 
graves (< 125 mEq/L). A hiponatremia pode se apresentar de três formas:
— pseudo-hiponatremia: a osmolaridade sérica é normal ou elevada. Essas situações não 
representam distúrbios no metabolismo da água e não necessitam de medidas direcionadas 
para correção do sódio sérico;
— hiponatremia hipertônica: ocorre hiperosmolalidade no plasma (> 295 mOsm/kg H2O) na 
presença de solutos osmoticamente ativos, como manitol, sorbitol, contraste e glicose com 
consequente translocação de água do espaço intra para o extracelular com perda de sódio pela 
diurese osmótica. Acontece na cetoacidose diabética, por exemplo;
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BASES DIAGNÓSTICAS
— hiponatremia hipotônica: ocorre hiposmolalidade (< 280 mOsm/kg H2O), sendo necessária a 
avaliação da volemia.
Hiponatremias agudas e graves costumam ser sintomáticas, podendo levar a crises convulsivas 
(edema cerebral). O clínico deve procurar remover a causa: reverter a hipovolemia, suspender o 
medicamento suspeito, interromper ingestão excessiva de água, repor um hormônio que esteja deficitário 
(hipotireoidismo, insuficiência suprarrenal) e adequar o tratamento da doença de base (insuficiência 
cardíaca, cirrose).
•	 Hipernatremia: é a concentração sérica de sódio > 150 mmol/L. Desenvolve-se a partir de um ganho 
de sódio ou pela perda de água livre (desidratação), ou pela combinação desses fatores. Está sempre 
associada à hiperosmolalidade plasmática. O aumento da concentração de sódio sérico leva a um 
desvio da água do intra para o extracelular, situação grave quando se considera o sistema nervoso 
central, no qual a hipotonicidade nos capilares sanguíneos (barreira hematoencefálica) leva a um 
desvio de água do líquor, interstício e neurônios com consequente desidratação neuronal.
3.2.1 Cuidados na fase pré‑analítica
Os seguintes cuidados devem ser tomados:
•	 certificar-se que o paciente está em jejum de 4 horas para a coleta de sódio;
•	 utilizar tubo com tampa amarela, contendo gel separador;
•	 não coletar após exercícios intensos;
•	 não coletar do membro que o paciente estiver recebendo soroterapia.
3.2.2 Fase pós‑analítica (interpretação dos resultados)
O valor normal para o sódio sérico é de 135 a 145 mEq/L. Diversas causas podem levar à hiponatremia 
(Na < 130 mEq/L). A ingestão insuficiente (dieta hipossódica recomendada para nefropatas) ou por 
perdas renais e extrarrenais exageradas, como poliúria, diarreia crônica e aspiração gastrintestinal, 
as nefropatias perdedoras de Na+, frequentemente associadas a drogas e infecção, o uso abusivo de 
diuréticos e a insuficiência adrenal são situações que acarretam perda importante de Na+, condicionando 
a hiponatremia.
A hipernatremia pode ser decorrente de perda de água proporcionalmente maior que a de Na+ 
(diabetes insípido, diabetes mellitus, febre, insolação, hiperventilação), reposição insuficiente de perdas 
hídricas (redução da ingestão hídrica por náuseas, vômitos ou incapacidade física), administração 
excessiva de solutos em pacientes renais (sal na alimentação por sonda, diuréticos osmóticos, diálise 
peritoneal), excesso de esteroides. Considera-se hipernatremia grave quando o Na+ alcança 160 mEq/L.
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Unidade I
3.3 Potássio (K+)
O potássio é o principal cátion do compartimento intracelular. No compartimento extracelular sua 
concentração é baixa, variando normalmente entre 3,5 a 4,5 mEq/l.
Devido à grande diferença entre as concentrações intra e extracelular de potássio, os fatores que 
controlam sua distribuição transcelular são críticos para a manutenção de níveis séricos normais. Os 
principais fatores são:
•	 acidose: provoca a saída de potássio do meio intra para o extracelular, aumentando sua 
concentração sérica;
•	 insulina: exerce um papel importante na manutenção da distribuição sérica normal do potássio. 
Indivíduos diabéticos possuem menor tolerância à infusão de potássio, por apresentarem 
mecanismos de defesa debilitados. A insulina exerce seu efeito protetor na hiperpotassemia 
através do aumento da captação de potássio pelas células hepáticas e musculares;
•	 aldosterona: o principal efeito da aldosterona ocorre através da modificação da excreção renal de 
potássio. Sua ação ocorre no duto coletor, abrindo canais de Na+, o que aumenta a reabsorção 
desse cátion, com consequente secreção de K+.
3.3.1 Cuidados na fase pré‑analítica
Os cuidados antes e durante a coleta de amostra para dosagem de potássio sérico são os mesmos 
recomendados para a coleta de sódio sérico:
•	 certificar-se que o paciente está em jejum de 4 horas para a coleta de sódio;
•	 utilizar tubo com tampa amarela, contendo gel separador;
•	 não coletar após exercícios intensos;
•	 não coletar do membro que o paciente estiver recebendo soroterapia.
3.3.2 Fase pós‑analítica (interpretação dos resultados)
O valor de referência do potássio sérico é de 3,5 a 4,5 mEq/L, podendo haver pequenas diferenças 
entre laboratórios. As seguintes alterações podem ser encontradas:
•	 hiperpotassemia ou hipercalemia: concentração plasmática do íon potássio acima de 5,0 mEq/1. 
Deve-se excluir a pseudo-hiperpotassemia, que ocorre na leucocitose (> 105/ml), plaquetose e 
hemólise. O aumento do potássio pode manifestar-se desde a ausência de qualquer sintoma até 
parada cardíaca. As células excitáveis são as maissensíveis aos altos valores de potássio, entre elas 
estão as células miocárdicas e as neuromusculares;
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BASES DIAGNÓSTICAS
•	 hipopotassemia ou hipocalemia: quando a concentração do potássio no soro é inferior a 3,5 mEq/l. 
Embora possa ser assintomática, talvez ocorram sinais sutis de fraqueza muscular até quadros 
mais graves, como paralisia da musculatura esquelética. É um distúrbio eletrolítico comum em 
pacientes pós-ressuscitação cardiopulmonar por fibrilação ventricular.
3.4 Cálcio (Ca+)
O cálcio encontra-se em maior concentração nos ossos e em menor concentração no plasma e no 
meio extracelular. Sua importância no organismo se resume em manter a integridade da membrana 
celular, condução de estímulos cardíacos, coagulação sanguínea e formação óssea. É considerado um 
dos cinco elementos mais comuns dentro do corpo humano, apresentando-se no plasma sob três 
formas físico-químicas: cerca de 50% na forma ionizada ou livre, 40% ligado às proteínas (albumina e 
globulinas) e 10% formando complexos com íons difusíveis como lactato, fosfato, citrato e bicarbonato.
A forma biologicamente ativa é o cálcio livre ou ionizado. A manutenção dos níveis séricos de cálcio 
ionizado tem importante papel no tratamento de pacientes em estado crítico. Há várias situações nas 
quais o quadro clínico requer que a dosagem de cálcio ionizado seja maior do que a calcemia total. 
Dentre elas, citam-se: transplantes hepáticos, transfusões sanguíneas e durante o ato cirúrgico em 
tireoidectomias para avaliação das hipocalcemias.
3.4.1 Cuidados na fase pré‑analítica
Os seguintes cuidados são recomendáveis para a coleta do cálcio:
•	 jejum por pelo menos 4 horas, pois após a ingestão de alimentos há uma redução de 5% do cálcio 
ionizado por aumento do pH e da concentração proteica;
•	 utilizar tubo com tampa amarela, contendo gel separador;
•	 o paciente deve estar relaxado e com frequência respiratória normalizada por, pelo menos, 
10 minutos;
•	 manter a estabilidade postural por, pelo menos, 5 minutos antes da coleta, sentado ou em pé;
•	 em pacientes recebendo nitroprussiato de sódio, deve-se considerar que essa droga origina 
tiocianato e cianeto, que se combinam ao cálcio, gerando valores mais baixos.
3.4.2 Fase pós‑analítica (interpretação dos resultados)
O valor de referência do cálcio iônico é de 1,17 a 1,32 mg/dL, já o cálcio total varia de 8,5 a 10,5 mg/dL, 
podendo ocorrer pequenas variações desses valores entre laboratórios.
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Unidade I
Os distúrbios do cálcio encontrados são:
•	 hipercalcemia: a necessidade de tratamento em urgência ocorre, quando o nível de cálcio total está 
acima de 14 mg/dL. As repercussões gastrintestinais mais frequentes são dispepsia, constipação, 
anorexia, náusea e vômito, sendo rara a ocorrência de pancreatite. Os sintomas urinários são 
poliúria, polidipsia e litíase renal. As manifestações neurológicas podem variar entre dificuldade para 
concentração, sonolência, confusão mental e, finalmente, coma. As manifestações cardiovasculares 
mais frequentes são hipertensão arterial, bradicardia e bloqueio atrioventricular de primeiro grau;
•	 hipocalcemia: a redução dos níveis séricos de cálcio iônico aumenta a permeabilidade de membrana ao 
sódio e amplia a excitabilidade neuromuscular. Os achados clínicos dependem da rapidez da instalação 
do déficit e correlacionam-se com a hipomagnesemia, mas geralmente não aparecem até um cálcio 
total de 7,0 a 7,5 mg/dL. As manifestações mais frequentes, são: parestesia periférica e perioral, cãibras, 
podendo ocorrer nos casos mais graves laringoespasmo, broncoespasmo, convulsão e óbito.
3.5 Magnésio (Mg++)
O magnésio é o segundo cátion mais prevalente no meio intracelular. É essencial para a função 
enzimática, metabolismo energético celular, estabilização de membranas, condução nervosa, transporte 
iônico e atividade dos canais de cálcio. O rim é o principal órgão envolvido na homeostase do magnésio 
corporal total, pois 95% do magnésio filtrado é reabsorvido pelo néfron e o rim pode diminuir até 0,5% 
sua excreção devido a diminuição da ingestão, aumentos de perdas intestinais ou com a redistribuição 
do espaço extra para o intracelular.
Os níveis de magnésio sérico estão entre 1,5 a 2,5 mEq/L, sendo sua regulação influenciada por 
fatores hormonais e não hormonais como paratormônio, calcitonina, glucagon, vasopressina, restrição 
de magnésio, distúrbios acidobásicos e depleção de potássio.
3.5.1 Cuidados na fase pré‑analítica
Os seguintes cuidados são recomendados para a coleta do magnésio:
•	 jejum por pelo menos 4 horas;
•	 utilizar tubo com tampa amarela contendo gel separador;
•	 não ter praticado exercícios vigorosos antes da coleta.
3.5.2 Fase pós‑analítica (interpretação dos resultados)
Os distúrbios a seguir, relacionados ao nível sérico do magnésio, podem ser identificados:
•	 hipermagnesemia: pacientes com níveis séricos de magnésio aumentado podem exibir sinais 
e sintomas, incluindo náuseas, vômitos, reflexos tendinosos profundos abolidos, hipotensão, 
bradicardia e alterações do ECG (aumento do intervalo PR, QRS alargado);
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BASES DIAGNÓSTICAS
•	 hipomagnesemia: as causas clínicas estão associadas a perdas gastrintestinais ou renais. Os sinais 
e sintomas mais comuns são hiperirritabilidade do sistema nervoso central e neuromuscular como 
flapping (tremores amplos), balismos, nistagmo, sinal de Babinski, delírios, apneia, taquicardia, 
arritmias ventriculares, hipertensão e distúrbios vasomotores.
4 EXAMES MICROBIOLÓGICOS
4.1 Considerações gerais sobre os exames microbiológicos
Os microrganismos que causam doenças infecciosas são definidos como patógenos, pois se 
multiplicam e causam lesão tecidual. Os processos infecciosos demonstram respostas fisiológicas à 
invasão de multiplicação do microrganismo agressor. Todos os microrganismos isolados em cultura de 
um local do corpo devem ser considerados potenciais patógenos.
Dentro desse contexto, os exames microbiológicos têm como função identificar o foco e o agente 
agressor. Para que isso ocorra, é fundamental que a amostra do material biológico seja coletada e 
transportada adequadamente, caso contrário podem ocasionar falhas no isolamento do agente etiológico 
e favorecer o desenvolvimento da flora contaminante, induzindo a um tratamento não apropriado. 
Portanto, procedimentos adequados de coleta devem ser adotados para evitar o isolamento de um falso 
agente etiológico, resultando em uma orientação terapêutica inadequada. Enfim, o material coletado 
deve ser representativo do processo infeccioso investigado, precisando ser eleito o melhor sítio da lesão, 
evitando contaminação com as áreas adjacentes.
Para que a coleta do material seja adequada, devemos considerar alguns preceitos:
•	 conhecer o processo infeccioso ajuda a determinar o período ideal da coleta da amostra;
•	 colher antes de iniciar a antibioticoterapia, sempre que possível;
•	 quantidade suficiente de material deve ser coletada para permitir uma completa 
análise microbiológica;
•	 os swabs, quando utilizados, necessitarão ser confeccionados com algodão alginatado 
e encaminhados ao laboratório em meio de transporte ou em solução salina, mas nunca secos;
•	 existem microrganismos que exigem cultivos especiais, sendo fundamental informar ao laboratório 
a suspeita do agente. Por exemplo, Campylobacter spp., entre outros;
•	 a origem da amostra/sítio deve ser informada para que os meios de cultura sejam 
adequadamente selecionados;
•	 o frasco precisa ser encaminhado ao laboratório com a correta identificação: nome completo e 
registro do paciente, leito ou ambulatório de especialidade, material colhido, data, hora e quem 
realizou a coleta.
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