APENDICITE AGUDA

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ANATOMIA
O apêndice vermiforme é um divertículo intestinal cego (6 a
10 cm de comprimento) que contém massas de tecido
linfóide. O apêndice involui com a idade avançada.
Origina-se na face posteromedial do ceco, inferiormente à
junção ileocecal, na convergência das três tênias colônicas,
que é uma referência anatômica cirúrgica.
Outras possíveis localizações: retrocecal, pélvico, sub cecal,
na goteira parietocólica, em posição póstero-ileal.
O apêndice vermiforme tem um mesentério triangular curto,
o mesoapêndice, originado da face posterior do mesentério
da parte terminal do íleo. O mesoapêndice fixa-se ao ceco e
à parte proximal do apêndice vermiforme.
A posição do apêndice vermiforme é variável, mas
geralmente é retrocecal .
Irrigação: a irrigação arterial do ceco é realizada pela
artéria
ileocólica, o ramo terminal da AMS. A artéria apendicular,
um ramo da artéria ileocólica, irriga o apêndice vermiforme.
A drenagem venosa do ceco e do apêndice vermiforme
segue por uma tributária da VMS, a veia ileocólica.
EPIDEMIOLOGIA
Emergência mais comum em cirurgia geral do abdome.
Faixa etária: 10-19 anos (2ª e 3ª década de vida).
Sexo masculino (3:2).
Mais comum em países industrializados.
Complicação mais comum: perfuração
PATOGÊNESE
Etiologia: fecalitos, resíduos alimentares parcialmente
digeridos, hiperplasia linfóide, fibrose intraluminal, tumores,
bactérias, vírus e doença inflamatória intestinal.
Obstrução do apêndice causa aumento da secreção de
muco pela mucosa apendicular distal → aumento da
pressão intraluminal (até 5mmHg) → causa dificuldade de
retorno venoso, estase, edema, diapedese → ocorre
distensão do apêndice, estimulando terminações
simpáticas = dor abdominal difusa, geralmente
periumbilical.
A progressão do edema e aumento da pressão causam
isquemia da mucosa → ulcerações e invasão da parede
do apêndice pela microbiota intestinal → processo
infeccioso, pode acometer a serosa → alcança peritônio
parietal → dor no quadrante inferior direito.
O tempo de início da dor até a perfuração é de 48-70h.
Obstrução do lúmen → proliferação bacteriana excessiva
e distensão do lúmen intestinal com elevação da pressão
intraluminal = impedir fluxo de linfa e sangue → trombose
vascular e necrose isquêmica com perfuração do
apêndice distal.
Obstrução → distensão → isquemia → perfuração →
abscesso ou peritonite.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O tempo de evolução clínica e a localização do apêndice
podem influenciar diretamente o tipo de apresentação
clínica do paciente.
Dor abdominal
Anorexia
Constipação
Diarréia
Febre
Migração da dor para o quadrante inferior direito
Náuseas
Vômitos
História clássica: início com queixas inespecíficas, como
alteração do hábito intestinal, mal-estar e dor abdominal
→ cólica na região periumbilical → 12-24h migra para o
QID e torna-se aguda, pela irritação do peritônio parietal
→ náusea se inicia após a dor (diferencia da gastrite) →
se ocorrer êmese, comumente é em pouco volume.
Anorexia presente (sua ausência diminui muito a
probabilidade de apendicite).
EXAME FÍSICO
Apresentação pélvica:
- Dor ao toque retal e pélvico
- Maior chance de ocorrer disúria, diarréia, tenesmo e
aumento da frequência urinária
- Dor suprapúbica.
Plastrão apendicular: massa palpável na fossa ilíaca
esquerda.
Sinal de
Rovsing
A palpação do quadrante inferior
esquerdo causa dor no quadrante inferior
direito.
Sinal de
Blumberg
Dor à descompressão brusca do ponto
de McBurney
- McBurney: ⅔ da linha que une a
espinha ilíaca ântero superior
direita ao umbigo.
Sinal de
Lapinski
Dor à palpação profunda no ponto de
McBurney, com membro inferior direito
hiperestendido e elevado.
Sinal
obturador
A rotação interna do quadril causa dor,
sugerindo a possibilidade de um
apêndice inflamado localizado na pelve.
Sinal de
Dunphy
Dor na FID durante tosse
Sinal do
iliopsoas
A extensão do quadril direito causa dor
ao longo do dorso posterolateral e
quadril, sugerindo apendicite retrocecal
Sinal da
punho
percussão do
calcâneo
Dor em quadrante inferior direito a
punho-percussão do calcâneo
Sinal de
Summer
Hiperestesia em fossa ilíaca direita.
EXAMES LABORATORIAIS
Leucocitose com desvio à esquerda (>18.000/campo causa
suspeita de perfuração ou abscesso).
Urina: 40% dos casos sem alterações.
- Piúria e hematúria em caso de apendicite pélvica.
Função hepática e pancreática normais, para diferenciar.
EXAMES DE IMAGEM
RX abdome:
- Acúmulo de fezes no ceco
- Alça sentinela
- Presença de nível hidroaéreo
- Apagamento do músculo psoas na fossa ilíaca
direita
USG abdominal:
- Estrutura cilíndrica em fundo cego, imóvel, não
compreensível, com lúmen não anecóico, com
paredes espessadas e diâmetro acima do normal.
- A compressão do transdutor é dolorosa na FID.
- Pode identificar massas → plastrão.
- Detecta presença de coprólitos.
TC:
- Maior confiabilidade para o diagnóstico.
- Não é utilizado rotineiramente.
- Demonstra coleções abdominais.
- Ideal para apendicites atípicas.
DIAGNÓSTICO
História clínica + exame físico + exames complementares
(laboratoriais e/ou imagem).
Escore de Alvarado:
Sensibilidade de 92,6%, especificidade de 63,6%, valor
preditivo positivo de 86,2% e valor preditivo negativo de
77,8%.
- Utilizado para crianças e adulto jovem
imunocompetente.
>7 → intervenção cirúrgica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diverticulite cecal, diverticulite de Meckel, ileíte aguda,
yersiniose aguda, doença de Crohn, abscesso
tubo-ovariano, doença inflamatória pélvica, cisto ovariano
roto, Mittelschmerz, torção do ovário e das tubas uterinas,
endometriose, síndrome de hiperestimulação ovariana,
torção testicular, epididimite, torção do apêndice testicular
ou apêndice do epidídimo.
TRATAMENTO
Grande parte dos casos necessita de intervenção cirúrgica.
Alguns casos há resolução espontânea, pela diminuição da
inflamação.
A complicação mais comum após a apendicectomia é a
infecção, seja na ferida operatória ou no abscesso
intra-abdominal. Ambos ocorrem geralmente em pacientes
com apendicite perfurada, fato raro na apendicite simples
não complicada.
Apendicectomia:
- Pode ser aberta ou laparoscópica.
- Apendicectomia laparoscópica está associada a
menos dor pós-operatória, internações hospitalares
mais curtas, retorno mais rápido às atividades
habituais e, provavelmente, menos complicações
associadas à ferida cirúrgica
Apendicite simples comprovada por TC:
- Pode ser feito antibioticoterapia
COMPLICAÇÕES
Perfuração → peritonite aguda (dor abdominal aguda com
hipersensibilidade e febre).
Plastrão apendicular
Persistência da obstrução → necrose do apêndice e
perfuração → pode evoluir para peritonite generalizada
por contaminação da cavidade peritoneal.
A persistência da inflamação também pode formar um
plastrão (abscesso) → plastrão apendicular indica que a
infecção do apêndice foi bloqueada por processo
inflamatório intenso, englobando alças intestinais,
mesentério e epíplon, constituindo tumor palpável.