Pediatria - Bronquiolite Viral Aguda

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Resumo de pediatria 
Bruna Bonzi 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
Bronquiolite é uma infecção viral que ocorre nos 2 primeiros anos de vida, mas predominantemente nos lactentes menores de 1 ano de vida. Aproximadamente 1 a cada 3 lactentes desenvolvem bronquiolite no 1º ano de vida, e 2 a 3% deles necessitam de internação hospitalar. 
A incidência é maior nos meses de outono e inverno e a gravidade da doença é maior em pacientes mais jovens, prematuros ou com doenças congênitas, como sin=bilancia recorrente, cardiopatias ou imunodeficiências congênitas ou adquiridas.
· É uma doença de elevada morbidade em todo Mundo, principalmente nos meses de inverno, e constitui a infecção respiratória aguda mais comum em lactentes com idade inferior a 2 anos, com incidência maior naqueles com idade inferior a 6 meses.
· Ocorre em consequência da obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas, apresenta gravidade variável e, em geral, manifesta-se por meio de formas leves, que, no entanto, podem evoluir para formas graves. 
· Trata-se de uma das causas mais frequentes de internação hospitalar na faixa etária pediátrica.
· As características anatômicas e fisiológicas do aparelho respiratório do lactente são determinantes no quadro clínico da BVA:
· A superfície de troca gasosa nos pulmões ainda não está plenamente desenvolvida;
· A resistência da via aérea é alta nos primeiros meses de vida, o que determina frequência respiratória (FR) mais elevada.
 Além disso, os anticorpos adquiridos passivamente da mãe durante a vida intrauterina, que protegem contra uma variedade de patógenos, caem de forma brusca nos primeiros meses após o nascimento, expondo o bebê a diversas doenças. O pulmão da criança de baixa idade é relativamente mal adaptado para suportar agressões e desenvolve enfermidades mais facilmente. 
A broquiolite se enquadra no grupo das obstruções agudas de vias aéreas inferiores.
Geralmente o quadro inicia com um infecção de vias aéreas superiores, ou resfriado comum, com obstrução nasal, rinorreia e tosse progresiva. Em 3 a 4 dias há progressão de acometimento em bronquíolos, com aparecimento de dispnéia, sinais de esforço respiratório, dificuldade de aliemntaçao ou amamentação e nos mais novos, apneia.
EPIDEMIOLOGIA:
VSR: é um vírus RNA envelopado, de cadeia simples, da família Paramyxoviridae, ordem Mononegavirales. Há 2 cepas principais do vírus, VSR A e B, que circulam concomitantemente na população humana. O vírus replica-se no epitélio do trato respiratório superior, assim como pode se espalhar para as vias aéreas e, possivelmente, para outros tecidos. 
O vírus sincicial respiratório (VSR) é o principal agente etiológico. A infecção pelo vírus não conferem imunidade completa. 
 A fonte de infecção geralmente é alguém com doença respiratória benigna próxima ao lactente; o homem é a única fonte de infecção na natureza. As crianças maiores e os adultos podem tolerar melhor as situações de edema bronquiolar quando comparados aos lactentes; assim, são capazes de expressar manifestações clínicas menos exuberantes, mesmo quando infectados pelos vírus. 
· TRANSMISSÃO: normalmente, ocorre por contato direto ou proximidade com secreções contaminadas, que podem envolver gotículas ou fômites.
· PERÍODO DE INCUBAÇÃO: de 2 a 8 dias, com média de 4 a 6 dias; normalmente, o período de disseminação viral é de 3 a 8 dias, mas pode se prolongar, especialmente em lactentes mais novos, em que a disseminação pode continuar por até 3 ou 4 semanas.
 As infecções pelo VSR NÃO conferem imunidade completa; por isso, as reinfecções são comuns durante a vida.
· Outros agentes causais da BVA também são bem determinados, como:
· Influenza;
· Rinovírus;
· Parainfluenza (tipos 1 e 3);
· Adenovírus;
· Metapneumovírus;
· Bocavírus humano.
Em relação à idade a maioria de nós já foi infectada por esses ag etológicos. 
 Por volta dos 2 anos de idade, quase todas as crianças já terão sido infectadas por um dos agentes etiológicos de BVA, desenvolvendo ou não a doença. As apresentações graves ocorrem em bebês com idade entre 1 e 3 meses.
O baixo peso ao nascimento, a desnutrição, a idade materna, a amamentação e a aglomeração são fatores de risco para infecções das vias aéreas inferiores e associadas com BVA.
Há evidências consistentes de que crianças que desenvolvem sintomas respiratórios pelo VSR apresentam risco aumentado para o desenvolvimento futuro de sintomas associados à asma brônquica.
DIAGNÓSTICO:
Achados clínicos:
· Deve ser estabelecido em bases clínicas.
· A BVA afeta crianças com idade inferior a 2 anos; entretanto, 90% dos casos que necessitam de hospitalização dizem respeito à população com idade inferior a 12 meses. O pico de incidência de hospitalizações está centrado entre 3 e 6 meses de idade.
Lactentes com bronquiolite viral podem ter febre ou história de febre; tal manifestação é mais observada na fase prodrômica da doença, diminuindo com a intensificação das manifestações pulmonares. Temperaturas elevadas (superiores a 39ºC) são incomuns nos pacientes com BVA.
OBS: A ausência de febre NÃO exclui o diagnóstico de bronquiolite; entretanto, as temperaturas elevadas ou as manifestações de toxemia requerem avaliação cuidadosa para outras causas, antes que o diagnóstico de BVA seja firmado de maneira definitiva.
As manifestações de comprometimento das vias aéreas superiores ocorrem no final da fase prodrômica e são comuns a muitas doenças do trato respiratório. O corrimento nasal é achado marcante e geralmente precede o aparecimento de outros sintomas, como tosse, taquipneia e sibilância.
Bebê de 1 a 3 meses que chega com sintomas, muitas vezes chama a criança de bebe chiador. 
Para caracterizar a asma precisa de um período maior, enquanto isso se chama bebe chiador. A chance dele evoluir p asma é mto grande. 
Pode ter febre, normalmente febre baixa. Nunca maior q 39º C. 
O aumento da FR é um sinal importante nas infecções do trato respiratório inferior (bronquiolite e pneumonia), pois traduz a resposta do organismo ao acometimento pulmonar pelo agente infeccioso, em uma tentativa de compensar os mecanismos geradores de prejuízo na mecânica pulmonar e na troca gasosa.
Quando vê uma criança toxemiada a chance dela ter pneumonia é mto maior do que ter bronquilite. 
Quando tem uma criança q esta apresentando bronquiolite, acomete 1º o trato respiratório superior, coriza, espirro, tosse. A Infecção pelo vírus desce p via aérea inferior. Presença de sibilo, broncoconstricçao (barulho do cano entupido). 
Se faz um broncodilatador e o pct melhora descarta pneumonia. 
A inapetência alimentar não tem significado em uma consideração diagnóstica, mas é importante para o direcionamento terapêutico, pois pode ser causa determinante de hospitalização e de necessidade de uso de sondas entéricas ou infusões IV para hidratação e/ou alimentação.
Muitas vezes devido a taquipneia tem q ter mta cautela p liberar amamentação para o paciente. Zerar dieta pra evitar uma broncoaspiraçao. 
 A tiragem subcostal, intercostal e supraclavicular é comumente observada em lactentes com BVA. Em algumas situações, tal esforço respiratório pode estar associado à presença de tórax hiperinsuflado (o que facilita o diagnóstico clínico diferencial entre BVA e pneumonia). 
A tiragem é comum em crianças com bronquiolite-> tórax hiper-insuflado. Mto mais comum em viral do que em Pnm.
Crepitações inspiratórias: disseminadas por todos os campos pulmonares são manifestações comuns, mas não universais, nos portadores de BVA.
 A apneia pode ser manifestação inicial, principalmente em prematuros, em menores de 2 meses de idade ou de baixo peso ao nascimento; é importante causa de evolução para insuficiência respiratória e suporte ventilatório. 
São pacientes recém natos, risco de perder peso, necessidade de soro terapia, a chance de evoluir p piora é grande. 
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE:
 Moderada ingesta oral reduzida - Grave – ele não consegue se alimentar. 
O quadro clínico de BVA inicia com rinorréia, tosse e febre nãoelevada, que evolui para dificuldade respiratória associada a sinais de obstrução brônquica e sibilância. A doença é autolimitada na maioria dos casos.
A presença de cianose indica hipóxia e caracteriza gravidade, que pode vir associada a episódios de apneia, principalmente em prematuros. 
O aumento da FR é mto grande na bronquiolite, a doença é autolimitada na maioria dos casos – a doença por si só é curada. 
Cianose, hipoxemia -> pct tem q ser levado p incubação orotraqueal. 
A hipoxemia é comum, mas a cioanose é rara. 
O quadro é autolimitado, com resolução em 5 a 7 dias. A tosse após episódios agudo de bronquiolite, entretanto pode durar ate 2 semanas. Algumas crianças apresentam episódios recorrentes de sibilancia e desconforto torácico nos qusdros virais susequentes, por ate 6 meses- sendo denominada síndrome pos bronquiolite. 
ACHADOS RADIOLÓGIOCOS:
O RX de tórax pode ser útil nos casos graves de BVA, quando ocorre piora súbita do quadro respiratório ou quando existem doenças cardíacas ou pulmonares prévias.
Os principais achados do RX de tórax são:
· Hiperinsuflação torácica difusa;
· Hipertransparência;
· Retificação do diafragma;
· Broncograma aéreo com infiltrado de padrão intersticial. 
Raio x: 1 -> Bem hiperinsuflado, espessamento Peri-brônquico retificação dos arcos costais , infiltrado e adenomegalia. 
No perfil tem infiltrados. 
2º -> Arco costal modificado, hiperinsuflado e infiltrado, sinal de vela (atelectasia) mto comum em pct com bronquiolite. 
ACHADOS LABORATORIAIS:
Não devem ser solicitados considerando a obtenção de informação uteis para consolidação diagnóstica de BVA.
A própria identificação do agente (cultura, sorologia, imunoflorescência ou biologia molecular) não tem indicação para ser realizada de rotina.
 Tais exames podem ser uteis para consolidar informações de vigilância epidemiológica, desenvolver projetos de pesquisa e, em alguns serviços, alocar pacientes em leitos hospitalares em estratégia de isolamento de coorte. 
O diagnostico da bronquiolite é clinico; anamnese-> pct menor de 2 anos, com histórico de infecção de vias aéreas superiores, e após 3º ao 4º dia de histórico de evolução com sinais de desconforto respiratório, taquipneia, tiragens, hipoxemia, má aceitação alimentar e/ou dificuldade na amamentação. Exame físico: sibilos e estertores, taquipneia, tiragens, hipoxemia. 
Não é necessária realização de exames laboratoriais ou radiológicos de rotina, sendo indicados apenas se suspeita de complicações, como pneumonia ou atelectasia. A realização de pesquisa viral na secreção de nasofaringe – pesquisa de vírus respiratório é útil para confirmação diagnostica. 
TRATAMENTO:
Na grande maioria, o curso da BVA é benigno, e o processo evolui para a cura sem necessidade de intervenção.
O princípio do tratamento está fundamentado em uma terapêutica eminentemente sintomática (controle da temperatura e do status hídrico e nutricional, bem como acompanhamento da evolução do comprometimento respiratório). 
Os critérios para indicação de internação referem-se essencialmente ao grau de comprometimento do sofrimento respiratório e à presença de fatores de risco associados.
A Bronquiolite é uma doença autolimitada e as únicas condutas que comprovadamente tem utilidade no tratamento são lavagem nasal e inalalao com soro fisiológico 0,9%, alem de suporte ventilatório e hidratação se necessário. 
O suporte ventilatório de escolha depende do grau de hipoxemia do paciente e de sua resposta a oferta de oxigênio, bem como a presença de desconforto respiratório e necessidade de ventilação invasiva ou não invasiva. 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO:
Medidas gerais:
· Atendimento organizado para manter o lactente calmo, com mínimo manuseio. Muitas vezes, a presença da mãe é fundamental para alcançar esse objetivo.
· A hipertermia, quando presente, deve ser tratada, pois eleva o consumo de O2, agravado pelo aumento da FR, podendo culminar no desencadeamento de insuficiência respiratória.
 Febre alta NÃO é um achado comum na fase pulmonar da BVA; por isso, nos casos em que for verificada, deve-se atentar para complicações associadas.
 
· A cabeceira do leito deve, preferencialmente, ser mantida elevada.
· Obstrução nasal e rinorreia, quando presentes, devem ser aliviadas com higiene e aspiração – medida importante não só para questões de conforto, mas também por comprometimento da mecânica respiratória nos lactentes muito pequenos, quando ainda são respiradores nasais exclusivos. A aspiração nasal deve ser prescrita a partir da observação de sinais de desconforto.
· A prevenção da infecção cruzada deve sempre ser considerada como etapa imprescindível, principalmente para pacientes com infecção pelo VSR. 
 
 Medidas de isolamento de contato devem ser obrigatoriamente seguidas. Caso não haja disponibilidade de quarto privativo ou de quarto de isolamento comum aos pacientes com BVA, a distância mínima de 2 metros entre os leitos da unidade deve ser obedecida. 
Quanto mais tirar a secreção do nariz, melhor p criança respirar. A criança fica desconfortável. 
Não colocar a criança em contatos com as outras criaças, pois a trasibilidade é alta. O contagio é alto. 
APORTE HÍDRICO:
· Se o paciente desenvolver quadro de sofrimento respiratório progressivo, com risco de falência respiratória, é mandatória a suspensão da administração de líquidos e/ou alimentos pela via oral.
· A FR > 60-70 irpm, principalmente na vigência de obstrução nasal, aumenta o risco de aspiração para o trato respiratório; neste caso, a ração hídrica, deve ser ofertada por via parenteral.
· Casos de desidratação (diminuição da ingesta e/ou aumento das perdas insensíveis): o aporte hídrico deve ser aumentado em taxas superiores às de manutenção.
 
Caso de desidratação o aporte deve ser aumentada. Se só tiver taquipneia e dificuldade de respiração se faz aporte hídrico normal. 
· A utilização de sonda nasogástrica e/ou enteral para administração da dieta é bem tolerada pela maioria das crianças hospitalizadas por BVA. Além de garantir o aporte de alimentos, pode ser indicada para alívio de distensão abdominal associada (risco potencial de comprometimento da mecânica pulmonar).
 Muitas vezes, a possibilidade da oferta de alimento por via enteral pode ser fator tranquilizador para o lactente, e a diminuição de estresse evitará choro excessivo, agitação e aumento do gasto energético e da demanda de O2. 
FISIOTERAPIA:
Para tratamento de pacientes com BNA é medida de efetividade controversa, embora faça parte da rotina assistencial de muitos serviços envolvidos nessa terapêutica.
 Na óptica de evidência, as técnicas de fisioterapia respiratória possuem recomendação moderada para NÃO serem utilizadas – prática fundamentada pela analise critica de uma série de estudos de literatura, mesmo que achados radiológicos de atelectasias sejam encontrados em uma parcela significativa dos pacientes com BVA. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
· Oxigênio: a administração de O2 deve sempre ser considerada no tratamento dos pacientes hospitalizados com bronquiolite; este gás deve ser aquecido, umidificado e preferencialmente administrado por cânula nasal.
Após indicada a suplementação de O2, faz-se necessária a monitoração (contínua ou intermitente frequente) da SatO2 por oximetria de pulso, com vistas a mantê-la em níveis superiores a 90%).
 A SatO2 nunca deve ser analisada isolada; deve ser interpretada em associação com as manifestações clínicas presentes. 
· Pela óptica da evidência, tanto os broncodilatadores beta-adrenérgicos, quanto à adrenalina (propriedades alfa e beta-adrenérgicas) possuem forte recomendação para que NÃO sejam utilizados como rotina na BVA – pela análise crítica de uma série de estudos de literatura. 
· Com base no conhecimento atual, os broncodilatadores NÃO devem ser recomendados no tratamento de rotina de pacientes pediátricos com BVA. São necessários novos dados para avaliar, sobretudo, a determinação das características de um subgrupo que poderia se beneficiar daterapêutica.
· Broncodilatadores (alfa e Beta-adrenérgicos):
· Vários broncodilatadores têm sido avaliados como opção terapêutica no tratamento dessa população; entretanto, apenas as substâncias beta2-agonistas (principalmente o salbutamol) e aqueles com propriedades alfa-adrenérgicas (adrenalina) têm merecido maiores considerações nos protocolos terapêuticos atuais.
· No momento, geralmente recomenda-se, à luz dos dados disponíveis na Literatura, utilização cautelosa, com manutenção justificada por resposta clínica observada – até então, realizada em muitos serviços e recomendada em muitos protocolos, mas tem deixado de ser rotina universal. 
Na pratica se faz broncodilatador (mas não tem comprovação) porque a bronquiolite é autolimitada (dura de 5 a 7 dias), diferente da Pnm. 
· Solução salina hipertônica:
· Dados de Literatura chegaram a sugerir que a solução salina hipertônica pudesse ser utilizada de maneira universal com a doença, visto que é capaz de reduzir o tempo de hospitalização, além de demonstrar melhora na redução dos escores clínicos.
· Os pacientes tratados com solução salina a 3% apresentaram menor tempo de hospitalização, em comparação àqueles tratados com nebulização salina a 0,9%. Efeitos de melhora sobre o escore clínico de avaliação foram observados em ambos os grupos (ambulatoriais e internados).
 Seu uso NÃO é recomendado em domicílio; somente nos pacientes internados nas unidades hospitalares, visto que a terapêutica requer reavaliações e a solução salina hipertônica a 3% não é comercializada atualmente.
· Corticosteroides:
· Os corticosteroides sistêmicos não têm demonstrado eficácia no tratamento da BVA; por isso, são contraindicados. 
· Sob a óptica da evidência, corticosteroides possuem forte recomendação para NÃO serem utilizados no tratamento da BVA, dados que têm sido fundamentados pela análise crítica da literatura, incluindo ensaios clínicos bem-delineados e metanálises. 
No tratamento sempre há divergências, devido ser uma doença autolimitada. Não se sabe se o medicamento vai resolver alguma coisa. Na pratica se vê uma super lotação de criança com bronquiolite. 
Geralmente se faz, Lavagem nasal com soro fisiológico, orientação p mãe sobre gravidades, orientação q não precisa usar corticóides, a doença vai melhorar com o tempo. 
OUTRAS SUBSTÂNCIAS:
Há possibilidade de benefícios associados à sua utilização; entretanto, há carência de maiores evidências e fundamentação científica para o emprego de:
· Surfactante exógeno;
· Misturas gasosas de hélio e O2 (Héliox);
· Desoxirribonuclease humana recombinante (DNase);
· Macrolídeos;
· Entre outras.
SUPORTE VENTILATÓRIO:
Os maiores candidatos são:
· Lactentes com idade inferior a 3 meses;
· Pacientes com displasia broncopulmonar;
· Pacientes com desnutrição proteico-calórica;
· Pacientes com síndrome de Down;
· Pacientes com cardiopatias congênitas e que adquiriram bronquiolite intra-hopitlar. 
COMPLICAÇÕES:
Dividem-se em agudas e crônicas (sequelas).
· AGUDAS: estão relacionadas às complicações habituais das pneumopatias decorrentes de hiperinsuflação pulmonar.
· As complicações respiratórias são as mais frequentes (60% - Ex: pneumonia em até 75% das crianças), seguidas de infecções (41% - Ex: otite média aguda ocorre em até 60%), problemas cardiovasculares (9% - Ex: fibrilação, taquicardias supraventriculares, arritmias com risco de vida ou choque cardiogênico), alterações eletrolíticas (19%) e outras (9%).