Pressão venosa central

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PRESSÃO VENOSA CENTRAL(PVC)
Conceito:  
Pressão venosa central (PVC) é a medida da pressão existente nas grandes veias de retorno ao átrio direito do coração (veia cava superior) e representa a medida de capacidade relativa que o coração tem em bombear o sangue venoso. A PVC fornece informações referentes ao volume sanguíneo que chega ao coração, ao tônus vascular e as condições do coração (capacidade de bombear o sangue).
A PVC é uma medida hemodinâmica frequente na UTI. É determinada pela interação entre o volume intravascular, função do ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.
A pressão venosa central foi introduzida na prática médica na década de 60. (Machado, Moura e Figueiredo 2003).
Cintra (2003) reforça que o principal propósito de mensurar a PVC é estimar a pressão diastólica final do ventrículo direito. Em pacientes com reserva cardíaca e resistência vascular pulmonar normal, a PVC pode orientar o manuseio hemodinâmico global.
A PVC é obtida através de um cateter locado na veia cava superior, o cateter central com uma ou duas vias; para mensurar a PVC o mais indicado é o cateter de duas vias (duplo lúmen). A pressão é medida em centímetros de água e á mensuração da PVC é realizada através de uma coluna de água ligada a um transdutor de pressão ou manualmente a uma régua.
Indicações
·    Choque
·    Lesão pulmonar ou SDRA
·    Insuficiência renal aguda
·    Sepse grave
·    Paciente com alto risco cirúrgico
 Procedimentos com grandes alterações volêmicas
 Risco de embolia aérea
Contraindicações
As contraindicações se dividem em relativas e absolutas (Timby & Smith).
Contraindicações absolutas
· Obstrução de veia cava superior
· Trombose venosa profunda em membros superiores
· Infecção
· Queimadura
· Limitação ou lesão no local de acesso
· Síndrome da veia cava superior (obstrução ao fluxo sanguíneo na veia cava superior)
· Alterações anatômicas
Contraindicações relativas
· Alterações da coagulação
· Trombose venosa profunda em membros superiores
· Implante recente de marca-passo (4 a 6 semanas.)
· Pneumotórax
· Trauma cervical
Vias de Acessos em ordem de preferência:
·    Jugular interna direita
·    Jugular interna esquerda
·    Subclávia esquerda
·     Subclávia direita
·     Femoral direita ou esquerda
·      PICC
Materiais
·  Nivelador
·   Suporte de soro;
·   Soro glicosado 5% ou fisiológico 250 ml;
·   Equipo de PVC
·  Fita adesiva (esparadrapo ou fita crepe)
·   Torneirinha.
· 
Montagem do Sistema
1-Colocar a régua niveladora no esterno do paciente.
2-Colocar a régua simples no sentido anteroposterior altura do segundo espaço intercostal (ângulo de Louis) e fazer a medida da largura do tórax;
3-Marcar exatamente o meio da medida do tórax (linha axilar media);
4-Marcar do meio do tórax até o suporte de soro com a régua niveladora;
5-Colar a fita com o zero na marca da linha medida do suporte;
6--Fixar as duas extremidades do equipo de pvc com a fita adesiva;
7-Adaptar o equipo no intracath do paciente com tree way (torneira de três vias);
8-Abrir o soro para encher o equipo de PVC;
Técnica para verificação da PVC
1-Manter a cama na horizontal, sem travesseiro (pode ser montado com o paciente a 30 graus)
2-Verificar se o equipo de PVC está com as duas colunas de soro preenchidas;
3- Abrir as linhas de medicação;
4-Abrir o soro da PVC
5-Verificar a descida da coluna de soro (até o vazamento do soro pelo equipo da coluna);
6- Fechar o soro da PVC;
7-Caso o paciente esteja conectado ao respirador, não desconectá-lo e ao final anotar o valor do PEEP;
8-Observar o menisco de soro descendo na coluna graduada;
9-Anotar o valor da PVC assim que o menisco oscilar
10-Fechar o sistema de PVC;
11- Abrir os demais soros;
12- Reposicionar o paciente e deixa-lo confortável;
13- Anotar o valor mensurado;
Valores Normais
·   2-8 mmHg (uso de transdutor de pressão)
 . 3-11 cmH2O (uso da régua com solução salina) 
Valores de referência da PVC
Segundo Araújo – manual: 6 a 10 cmH2O, eletrônico: 3 a 6 mmHg
Segundo Hudak/Gallo – manual: 5 a 8 cmH2O, eletrônico: 4 a 6 mmHg
Valores muito baixos = Hipovolemia
Valores muito altos = Hipervolemia
É a tendência da leitura que é mais significativa, independente do valor básico. Uma tendência ascendente ou descendente da PVC, associada com avaliação clínica do paciente, determinará as intervenções adequadas.
Exemplos de situações que produzem PVC aumentada
· Insuficiência cardíaca congestiva- o coração não pode tratar eficazmente o retorno venoso
· Tamponamento cardíaco
· Estado de vasoconstrição – uso de agentes vasopressores
· Estado de volume sanguíneo aumentado – hiper-hidratação
Exemplos de situações que produzem PVC diminuída
· Estado hipovolêmico – perda de sangue ou líquidos
· Vasodilatação induzida por medicamentos
Cuidados de Enfermagem
Preparar o material necessário
Auxiliar o médico no procedimento de cateterização venosa.
Realizar a zeragem do transdutor de pressão
 alinhar a linha média axilar.
Proceder à anotação de enfermagem no prontuário do paciente.
Estar atento a desconexão do sistema
Estar atento a sangramento na inserção do cateter
Manter curativo estéril.
Manter a bolsa pressurizada a 300 mmHg.
Realizar a troca do equipo com transdutor de pressão a cada 72h
Realizar a troca da solução de soro fisiológico a cada 24h
Proceder com luva de procedimento, usar solução antisséptica
Tracionar o cateter vagarosamente
Evitar lesão a intima do vaso. 
Comprimir o local da inserção do cateter com gaze dobrada por 5 minutos.
Referências:
http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/pvc1.html
http://www.portaleducacao.com.br/educacao/artigos/32376/pressao-venosa-central-pvc
http://www.coren-ro.org.br/instalacao-e-responsabilidade-da-verificacao-de-pressao-venosa-central-pvc-pela-equipe-de-enfermag_690.html
http://www.saudeexperts.com.br
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PRESSÃO VENOSA CENTRAL(PVC)
Definição
A Pressão Venosa Central (PVC) é determinada pela interação entre volume intravascular, função do ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.
Portanto, ela fornece informações sobre três parâmetros: volume sanguíneo, eficácia do coração como bomba e tônus vascular.
Vias de acesso
O acesso é obtido por meio de um cateter intravenoso, posicionado dentro da veia cava superior, próximo ao átrio direito.
Podem ser utilizados cateteres venosos centrais (procedimento realizado por profissional médico) ou cateteres centrais de inserção periférica – Peripherally Inserted Central Venous Catheter (PICC) – dispositivo de acesso vascular inserido perifericamente, tendo a ponta localizada em nível central, na altura do terço distal da veia cava (procedimento realizado por enfermeiros habilitados).
Imagem 1: Cateter central
Imagem 2: Cateter central de inserção periférica
Segundo o Consenso Brasileiro de Monitoração Hemodinâmica, os acessos venosos centrais em ordem de preferência são: veia jugular interna direita, veia jugular interna esquerda; subclávia esquerda, subclávia direita, femoral direita ou esquerda.
Imagem 3: Visualização do cateter
O cateter pode ser conectado diretamente a uma coluna de água (mensuração manual – dados expressos em cmH2O) ou a um transdutor eletrônico de pressão (mensuração eletrônica – dados expressos em mmHg).
Imagem 4: Coluna de água e transdutor eletrônico
Método Manual – (Hudak & Gallo)
Introduz-se um manômetro com uma torneira tridirecional entre a fonte líquida e o cateter intravenoso do paciente. Desse modo, podem-se criar 3 sistemas independentes de manipulação da torneira.
Sistema 1 – liga a fonte de líquido com o paciente e pode ser utilizado para a administração rotineira de líquidos intravenosos ou como caminho para manter a permeabilidade do sistema.
Sistema 2 – corre da fonte líquida para o manômetro da PVC e é aberto para elevar a coluna líquida no manômetro antes de medir a pressão venosa.
Sistema 3 – une o cateter intravenoso do paciente com o manômetro e é esse caminho que deve ser aberto para registrar a PVC. A pressão na veia cava se deslocaou se equilibra com a pressão exercida pela coluna de líquido no manômetro. O ponto em que o nível de líquido se estabiliza é registrado como a PVC.
Materiais necessários para a mensuração manual
· Suporte de soro
· Soro fisiológico 0,9% – 250 ml
· Equipo apropriado para PVC – acompanha a fita métrica
· Fita métrica
· Fita adesiva
· Nível de Carpenter – régua
· Caneta – marcador
Método Eletrônico – (Knobel)
Conecta-se o cateter intravenoso a um transdutor eletrônico de pressão posicionado ao nível do eixo flebostático, ponto zero de referência. A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor, que transforma o impulso mecânico em elétrico, o qual, por sua vez, é amplificado por um monitor eletrônico (programado para o registro das curvas) e representado na tela do equipamento ou em papel, conforme Jevon & Ewens, da seguinte forma:
· Onda A: contração atrial direita (onda P no ECG)
· Onda C: fechamento da válvula tricúspide (após complexo QRS no ECG)
· Onda V: enchimento do átrio direito (a parte final da onda T no ECG)
Materiais necessários para a mensuração eletrônica
· Kit para monitoração com transdutor de pressão
· Suporte para monitoração de pressão
· Bolsa pressurizadora
· Soro Fisiológico 0,9% – 250 ml
· Heparina sódica 5.000/ml – 0,25 ml
· Nível de Carpenter – régua
· Monitor com entrada de pressão invasiva
Cuidados para obtenção da medida exata
· Certifique-se que o paciente está em decúbito dorsal horizontal – retire travesseiros e desça a elevação da cama – e com os braços ao longo do corpo (posição anatômica)
· Obtenha o eixo flebostático – o ponto zero do manômetro ao nível do quarto espaço intercostal, que corresponde a linha axilar média (LAM). A literatura nacional e internacional considera a LAM como referência anatômica padrão ouro para definir o zero
· Faça todas as leituras com o paciente colocado na mesma posição e o ponto zero calculado da mesma maneira
· Mantenha o sistema permeável – na mensuração, a coluna líquida corre livremente e é possível ver uma leve flutuação. Essa flutuação segue o padrão respiratório do paciente: cairá na inspiração e se elevará na expiração, devido a alterações na pressão intrapulmonar. Quando o paciente está em uso de respirador será observada uma leitura falsamente elevada
Polêmica: Retirar ou não o respirador no momento da leitura?
Segundo Dias et al, não é recomendada a retirada da ventilação mecânica, pois esta manobra pode promover o desrecrutamento alveolar, e isso é extremamente deletério ao paciente.
Durante a ventilação mecânica ocorre aumento da pressão intratorácica, elevando artificialmente o resultado da PVC. Por esse motivo, é necessário que a equipe tenha conhecimento que a ventilação mecânica pode interferir no valor absoluto da PVC e leve isso em consideração para tomar as condutas clínicas necessárias.
Indicações
· Choque
· Lesão pulmonar ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
· Insuficiência renal aguda
· Sepse grave
· Traumas extensos
· Paciente com alto risco cirúrgico
· Cirurgia de grande porte
· Procedimentos com grandes alterações volêmicas
· Risco de embolia aérea
Contraindicações
As contraindicações se dividem em relativas e absolutas (Timby & Smith).
Contraindicações absolutas
· Obstrução de veia cava superior
· Trombose venosa profunda em membros superiores
· Infecção
· Queimadura
· Limitação ou lesão no local de acesso
· Síndrome da veia cava superior (obstrução ao fluxo sanguíneo na veia cava superior)
· Alterações anatômicas
Contraindicações relativas
· Alterações da coagulação
· Trombose venosa profunda em membros superiores
· Implante recente de marca-passo (4 a 6 semanas.)
· Pneumotórax
· Trauma cervical
Valores de referência da PVC
Segundo Araújo – manual: 6 a 10 cmH2O, eletrônico: 3 a 6 mmHg
Segundo Hudak/Gallo – manual: 5 a 8 cmH2O, eletrônico: 4 a 6 mmHg
Valores muito baixos = Hipovolemia
Valores muito altos = Hipervolemia
É a tendência da leitura que é mais significativa, independente do valor básico. Uma tendência ascendente ou descendente da PVC, associada com avaliação clínica do paciente, determinará as intervenções adequadas.
Exemplos de situações que produzem PVC aumentada
· Insuficiência cardíaca congestiva- o coração não pode tratar eficazmente o retorno venoso
· Tamponamento cardíaco
· Estado de vasoconstrição – uso de agentes vasopressores
· Estado de volume sanguíneo aumentado – hiper-hidratação
Exemplos de situações que produzem PVC diminuída
· Estado hipovolêmico – perda de sangue ou líquidos
· Vasodilatação induzida por medicamentos
Complicações
· Infecção – dentro ou ao redor do cateter
· Trombose – fibrina na extremidade do cateter ou trombo desenvolvido. O paciente pode apresentar edema próximo ao cateter, graus variáveis de dor no pescoço e distensão da veia jugular
· Embolia aérea – penetração de ar no sistema e seu trajeto para o ventrículo direito através da veia cava. Os pacientes podem apresentar confusão, lipotímia, ansiedade e diminuição do débito cardíaco devido à espuma que se forma dentro do ventrículo a cada contração cardíaca
· Deslocamento do acesso – saída acidental ou posicionamento inadequado
· Relativas à introdução do cateter – arritmias, hemotórax, pneumotórax, hidrotórax, lesão vascular: carótida, subclávia, lesões de nervos/ducto torácico, dissecção e formação de êmbolos, perfuração cardíaca: hemorragia, tamponamento
Cuidado com as leituras incorretas!
A mensuração da PVC sofre a influência de vários fatores que comprometem a sua exatidão e, consequentemente, levam a leituras incorretas. Esses fatores compreendem desde a qualidade do equipamento, condições do paciente até a destreza do profissional.
Os erros mais frequentes relacionam-se diretamente à obstrução parcial ou total do cateter em situações como:
· Presença de coágulos que diminuem a luz ou que provocam sua obstrução completa
· Acotovelamento do cateter que pode impedir, parcial ou totalmente, a passagem de líquido
· Aderência da extremidade interna do cateter à parede do vaso
· Localização incorreta da extremidade interna do cateter: antes da última válvula do sistema venoso central, ou o cateter pode ter-se desviado para a veia periférica ou jugular
· Posição incorreta do paciente (incluído o estrado da cama, posição anatômica do corpo, travesseiros, membros não estendidos, o nivelamento da linha axilar média e o ponto zero da coluna d’água – zero hidrostático). Este é o erro mais frequente que leva a leituras e resultados falsos
· Preenchimento incompleto do cateter com líquido
· Comprimento inadequado do circuito