Monitorizacao Hemodinamica na UTI

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28/04/2016
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Monitorização 
Hemodinâmica na 
UTI
Monitorizações hemodinâmicas na UTI
Monitorizar perfusão e oxigenação tecidual
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Exame Clínico
Não Invasiva- (PANI, Pulso, Sat O2) 
Invasiva (PAM, PVC, Swan Ganz)
Monitorizações hemodinâmicas na UTI
Avaliação da Perfusão tecidual: Exame Clínico
Consciência
PAM
Pele
Débito urinário
Enchimento capilar
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NÃO-INVASIVAS
Temperatura corporal (Normal: 37ºC);
Pulso (Normal: 60-100 bpm);
Respiração (Normal: 12 -18 irm);
PA (Normal: sistólica < que 130 mmHg e diastólica menor que
85mmHg);
Avaliação cardíaca (Pressão de pulso: 30-40mmHg);
Oximetria de pulso (Normal: 95 a 100%);
Monitorização cardíaca.
Monitorizações hemodinâmicas na UTI
Monitorização 
Hemodinâmica na UTI -
PAS E PAM
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• Baixo custo
• Fácil aplicação
• Fácil manutenção 
• Demora de medida
• Posicionamento do 
manguito
• Alto custo
• Riscos
• Pessoal especializado
• Manutenção
• Precisão
• Rapidez
Vantagens e desvantagens da PANI e PAI
Não Invasivo Invasivo
Pressão Arterial Invasiva
Registro: contínuo, tendências
Um cateter é introduzido dentro de uma 
artéria (radial, braquial, femoral ou pediosa);
Punção arterial (ou dissecção).
Introdução de um cateter.
Conexão a um sistema de medição com coluna líquida ou eletromecânico.
Manutenção do sistema desobstruído e calibrado.
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Pressão Arterial Invasiva
 Preferencialmente, artéria radial, dorsal do pé ou pediosa e femural,
obtida pelo método da punção percutânea com Abocath no 18 ou 20.
 Sem dúvida, a mais frequentemente utilizada é a artéria radial, após a
realização do teste de Allen (o tempo de enchimento capilar da mão
pela artéria ulnar deve ser inferior a 5 segundos).
TESTE DE ALLEN
1- Antes da punção da artéria radial deve-se realizar o Teste de Allen, onde se deve
comprimir simultaneamente a artéria radial e ulnar com os polegares.
2- Estimular o paciente para abrir e fechar a mão repetidamente → em seguida, pedir
para relaxar a mão. Enquanto comprime a artéria radial, solte a artéria ulnar e observe a
coloração da mão.
3- Quando a circulação colateral esta adequada, a mão recupera a coloração em 5 a 10
segundo
5. O teste pode ser repetido testando a artéria radial também. Em caso do teste não ser
satisfatório, desconsiderar a punção da artéria radial.
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Pressão Arterial Invasiva
Procedimento:
SINAIS ELÉTRICOS
Conectado a um sistema transdutor
SINAIS MECÂNICOS (pulso radial) 
Cateter inserido na artéria: técnica de Seldinger.
Indicações PAM
I
• Choques, Grandes cirurgias, emergências hipertensivas, uso de
drogas vasoativas
II
• Complicações: Dor, edema, trombose, isquemia, infecção 
III
• Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases
sanguíneos arteriais;
IV
• Mensuração acurada, frequente e contínua da PA nos pacientes que 
utilizam drogas vasoativas potentes
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Pressão Arterial Invasiva
• Ejeção do sangue e a pressão
sistólica
Anacrótico
• Diastóle e o nó dicrótico representa
o fechamento da valva aórtica.
Dicrótico
PA normal possui uma curva característica, com dois componentes:
Arritmias, hipotensão, doenças da válvula aórtica ou pericardite constrictiva 
podem afetar a curva da PA
Pressão Arterial Invasiva
 Os valores normais da pressão arterial invasiva são
os mesmos da pressão arterial não invasiva.
Sistólica 90-130 mmHg e diastólica 60 – 90 mmHg.
 Após a punção arterial, e conexão do transdutor de
pressão ao cateter arterial e ao monitor
multiparametrico, zeramos a linha e visualizamos na
tela do monitor uma curva de pressão.
 Hematomas, trombos, impactação da ponta ou 
dobras podem amortecer a curva
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Curva da Pressão Arterial
• Subida sistólica1
• P. sistólica de pico2
• Descida sistólica3
• Comissura dicrótica4
• Rampa diastólica5
• P. Diastólica final6
PAI: Riscos e Complicações
Embolização arterial 
e sistêmica; 
Insuficiência 
vascular;
Necrose isquêmica;
Infecção; Hemorragia;
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PAM
A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante
todo um ciclo do pulso de pressão.
A manutenção de uma pressão mínima é necessário para a
perfusão coronariana e tecidual.
A PAM determina a intensidade média com que o sangue vai fluir 
pelos vasos sistêmicos.
PAM = PAS + (PAD x 2)
3
Pressão arterial média (Normal: 70 -100 mmHg);
Assistência de Enfermagem na Técnica de INSERÇÃO do Cateter
 Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado;
 Utilização das artérias radial;
 Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria
radial;
 Uso de técnica asséptica para punção;
 Organizar todo material próximo ao leito;
 Realizar preparo da pele com a solução degermante;
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Assistência de Enfermagem na Técnica de INSERÇÃO do Cateter
 Após a inserção do cateter o enfermeiro fornece a ponta do sistema para
que o médico faça a conexão;
 Curativo no local;
 Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curva de pressão,
lembrando de fazer esse procedimento toda vez que mudar o cliente de
posição no leito;
 Realizar curativo diariamente, inspecionando as áreas de inserção do 
cateter e adjacente;
Assistência de Enfermagem na Técnica de INSERÇÃO do Cateter
 Manter a bolsa pressurizada a 300 mmHg, pressurização em valores de
pressão menores não permitem a irrigação continua adequada que é de
3 ml/h.
 Realizar a troca do equipo com transdutor de pressão a cada 72h
 Limitação da canulação arterial ao menor tempo possível, evitando
deixar o cateter por mais de 72 hrs;
 Observação rigorosa dos sinais e sintomas das complicações:
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Assistência de Enfermagem na Técnica de INSERÇÃO do Cateter
 Fixação segura do cateter e fixação do punho com tala;
 Irrigação contínua do cateter com sistema de baixo fluxo (solução salina
estéril heparinizada);
 Realizar checagem diária do local de inserção do cateter;
Assistência de Enfermagem na Técnica de RETIRADA do Cateter
 Remoção do cateter (infecções locais, isquemia, curva amortecida,
dificuldade em obter sangue pelo cateter).
 Fechar o fluído heparinizado ao cateter;
 Despressurizar o sistema;
 Retirar o curativo do sítio de punção e remover o ponto de fixação do
cateter (técnica asséptica);
 Com gaze estéril e utilizando os dedos indicador e médio de uma das
mãos, pressionar cerca de 2 cm acima do sítio de punção, com a outra
mão, remover o cateter e desprezá-lo;
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Assistência de Enfermagem na Técnica de RETIRADA do Cateter
 Pressionar com o dedo indicador e médio sobre o sítio de punção;
 Diminuir a compressão manual gradualmente até que cesse todo 
sangramento;
 Fazer o curativo compressivo e mantê-lo por 12 horas.
1. (CNEN/IDECAN/2014) A cateterização arterial, modo mais preciso de
monitorização da pressão arterial, é conhecida como pressão arterial
invasiva (PAI), que consiste na introdução de um cateter em uma artéria por
punção percutânea direta ou através de dissecção. Qual teste deve ser
realizado antes da cateterização da artéria radial?
a) NAT.
b) Calórico.
c) De Allen.
d) De Romberg.
e) Olhos de boneca.
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2. (TCE - SE/FGV/2015) Com base nos cuidados gerais dispensados ao
paciente com monitorização da Pressão Arterial Invasiva (PAI), analise as
afirmativas a seguir:
I – A realização da manobra de Allen possibilita comparar a amplitude de
pulso e a dominância ou oclusão das artérias radiale ulnar.
II – É necessário realizar o “teste de lavagem” sempre que for observada
curva não fidedigna.
III – O esvaziamento da solução salina no interior da bolsa pressórica é
importante para manter a curva normal e direcionar a terapêutica
adequada.
2. (TCE - SE/FGV/2015) Está correto somente o que se afirma em:
a) I;
b) II;
c) III;
d) I e II;
e) II e III.
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3.(INCA/CESPE/2010 ) A monitorização cardíaca contínua e oximetria de
pulso invasiva e não invasiva faz parte da rotina dos centros de terapia
intensiva. Acerca desse assunto, julgue o item seguinte.
A pressão arterial é a principal determinante da perfusão dos órgãos
associados ao débito cardíaco e resulta da resistência da parede do vaso ao
fluxo sanguíneo e dos batimentos cardíacos.
PA= DÉBITO CARDÍACO X RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA
4. (AOCP/2015/EBSERH) Um monitor multiparâmetro está sendo utilizado em
um paciente no Pronto-Socorro. O paciente está utilizando sensor de SPO2,
braçadeira de PNI e sensor de temperatura. O equipamento está
apresentando saturação de oxigênio, pressão arterial não invasiva,
temperatura corporal e frequência cardíaca. Como o equipamento está
obtendo a frequência cardíaca em tempo real sem o cabo de ECG estar
conectado ao paciente?
a) Pelo sensor de temperatura.
b) Pelo sensor de PNI.
c) Pelo sensor de SPO2.
d) Pelo sensor de ECG.
e) É impossível o equipamento obter a frequência cardíaca sem o cabo de ECG
estar conectado.
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5. (CESPE 2010 INCA) A monitorização cardíaca contínua e oximetria de
pulso invasiva e não invasiva faz parte da rotina dos centros de terapia
intensiva. Acerca desse assunto, julgue o item seguinte.
Os dados obtidos por meio da monitorização eletrocardiográfica servem
para medição da frequência e do ritmo cardíaco e são úteis para
terapêutica, diagnóstico e prognóstico.
6. (TRE-AM/IBFC/2014) A oximetria de pulso é a modalidade de
monitorização não invasiva mais presente na prática clínica. Os oxímetros de
pulso combinam os princípios da espectrofotometria e da plestiomografa
para a mensuração não invasiva da saturação de oxigênio no sangue arterial,
utilizando o princípio da absorção diferencial da luz vermelha e
infravermelha. Considerando os cuidados de enfermagem com a oximetria de
pulso, assinale a alternativa correta.
a) A queda de saturação superior a 70% em ar ambiente não é indicação de
uso de oxigenoterapia.
b) Posicionamento correto do oxímetro de pulso tem o tórax como o local
mais indicado para a mensuração da oximetria de pulso.
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6. (TRE-AM/IBFC/2014)
c) O rodízio dos dedos deve ser realizado para a utilização da oxímetro, com a
fInalidade de eliminar possíveis lesões de pele.
d) A presença de esmalte e de extremidade fria não diminuem a acurácia do
oxímetro de pulso.
7. (INCA/CESPE/2010) Julgue o próximo item acerca da pressão arterial
média (PAM) e pressão intracraniana (PIC).
A PAM corresponde a um terço da soma da pressão sistólica mais duas
vezes a pressão diastólica e é usada apenas no cálculo do débito cardíaco.
PAM = (PAS+2xPAD)/3, usado para calculo da PPC, RVP
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Cateter de Swan 
Ganz
Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de líquidos para as medidas
Descrição do Cateter
Via proximal (azul): 
 Seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de
líquidos para as medidas hemodinâmicas e é utilizado também para
medida da pressão venosa central (PVC) e colheita de exames de sangue.
Via distal (amarela): 
 Seu orifício situa-se na ponta do cateter, permitindo a medida das pressões
nas câmaras cardíacas, direitas, pressão arterial pulmonar e pressão
capilar, pulmonar, durante a inserção, além da colheita de amostra do
sangue venoso, misto, na artéria pulmonar.
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Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de líquidos para as medidas
Via do balão (vermelha):
 Auxilia na migração do cateter pela flutuação dirigida pelo fluxo,
permitindo o encunhamento do cateter e a medida da pressão capilar
pulmonar, quando inflado em um ramo da artéria pulmonar. Tem o volume
de 1,5 ml.
Termistor:
 Dois finos fios isolados, estendendo- se pelo comprimento do cateter e
terminando em um termistor embutido na parede do cateter, situado na
superfície do cateter 4 cm proximais à extremidade distal, que mede a
temperatura sanguínea na artéria pulmonar, continuamente, sendo que,
através da termodiluição, realiza as medidas hemodinâmicas com o uso de
um computador.
Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de líquidos para as medidas
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Indicações do Swan Ganz
Necessidade de avaliação das variáveis hemodinâmicas através das medidas
seriadas e da monitorização da PA direita, PA pulmonar e/ou pressão capilar
como nos casos de:
 Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infarto agudo do
miocárdio(IAM);
 Complicações mecânicas do IAM; Infarto do ventrículo direito;
 Insuficiência cardíaca congestiva refratária (ICC);
 Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica- Diferenciar tipos de 
Choque;
Indicações do Swan Ganz
 Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica, no grande
queimado);
 Emergências médicas, como: Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
(SARA), Sepse, intoxicação por drogas; insuficiência renal aguda;
pancreatite necroemorrágica.
 Pacientes de alto risco intra e pós-operatório;
 Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas (ex.: estenose mitral);
doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia);
 Choques de qualquer natureza.
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Contraindicações do Swan Ganz
Prótese tricúspede Endocardite
 Pressão venosa central;
 Pressão sistólica e diastólica do ventrículo direito;
 Pressões sistólica e diastólica da artéria pulmonar;
 Pressão capilar pulmonar (PCP) ou pressão da
artéria pulmonar ocluída (PAPO)
 DC E OUTROS
CATETER DE SWAN GANZ
Quando posicionado corretamente, obtém-se os 
parâmetros fisiológicos como:
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CATETER DE SWAN GANZ
Medidas Diretas Medidas Indiretas
- Frequência Cardíaca
- Pressão Arterial
- Pressão da Artéria Pulmonar 
(reflete o lado D)
- Pressão de oclusão de capilar 
Pulmonar (reflete o lado E)
- PVC
- DC (por termodiluição, avalia 
desempenho cardíaco)
- DC = FC x VS 
- Pressão Arterial Média- Perfusão 
coronária e tecidual);
- Índice Cardíaco- DC/ Massa corpórea
- Volume Sistólico-= DC/FC
- Índice de Volume Sistólico= VS/MC
- Resistência Vascular Pulmonar= mede 
a pós carga do VD
- Índice do trabalho Sistólico 
ICP Residência cirurgia cardiovascular
Variável Sigla Medida Valor normal
Pressão venosa central PVC Direta 1 a 9 mmhg
Índice sistólico IS IC x 1000/FC 30 a 50 ml/bat
Pressão arterial pulmonar média PAPM Direta 11 a 15 mmhg
Pressão capilar pulmonar PCP Direta 6 a 12 mmhg
Débito cardíaco DC Direta 4 a 8L/min/m2
Índice cardíaco IC Direta 2,8 a 4,2l/min/m2
Trabalho Sistólico ventricular TSVE IS x PAM x 0,0144 44 a 68g/m2/bat
Esquerdo indexado
Trabalho Sistólico ventricular TSVD IS x PAMP x 0,0144 7 a 12g/m2/bat
Esquerdo indexado
Índice de resistência vascular IRVS PAM - PVC x 80/IC 1.600 a 2.400 dyne.s.cm-5/m2
Sistêmica
Índice de resistência vascular IRVP PAMP – PCP x 80/IC 250 a 430 dyne.s.cm-5/m2
pulmonar
Variáveis Hemodinâmicas
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CATETER DE SWAN GANZ
Complicações do cateter de Swan Ganz
Podem estar relacionadas com a técnica de passagem do 
cateter, permanência do cateter ou sua retirada.
Em relação a passagem do cateter:risco de pneumotórax 
hipertensivo, arritmias ventriculares, bloqueios de ramo direito ou até o 
bloqueio de ramo átrio ventricular total. 
A presença do cateter na circulação predispõe o paciente 
desenvolver: infarto pulmonar, trombose venosa e complicações 
infecciosas. 
A lesão da artéria pulmonar, ou um de seus sub-ramos pode estar 
relacionada a migração distal do catéter ou a insulflação inadequada do 
balão.
Complicações do cateter de Swan Ganz
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 Veias de escolha: jugular interna ou subclávia;
 Abrir o kit com o introdutor;
 É feito um pequeno corte com a lâmina de bisturi para
passar o dilatador através do fio-guia;
 Retira-se o dilatador e conecta-se junto o introdutor;
passam-se ambos (introdutor e dilatador) pelo fio-guia;
 É retirado então o fio-guia e a cânula plástica interna
(dilatador) do introdutor e fixado à pele do paciente. A
passagem do cateter de Swan-Ganz é feita através do
introdutor venoso.
 Medidas no final da expiração
Técnica de utilização do cateter de Swan Ganz
Técnica de utilização do cateter de Swan Ganz
1
• Após se injetar anestésico local, sem vasoconstritor, é feita a punção para 
localizar a veia jugular
2
• localizada a veia jugular, punciona-se com uma agulha de maior calibre, e em 
seguida é introduzido o fio-guia.
3
• Retira-se a agulha e deixa-se apenas o fio-guia. Com o auxílio de uma lâmina de 
bisturi, faz-se um pequeno corte na pele para facilitar a introdução do dilatador.
4
• É introduzido através do fio-guia o dilatador, e em seguida é retirado. Após 
retirado, é colocado o Introdutor por dentro do dilatador.
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Técnica de utilização do cateter de Swan Ganz
5
• Já com o conjunto (dilatador e introdutor) ambos são introduzidos
pelo fio-guia.
6
• São retirados o fio-guia e o dilatador, permanecendo apenas o
introdutor.
7
• Terminado o procedimento, é fixado à pele do paciente com um fio de
nylon.
Mudança da Curva no monitor na passagem do cateter de Swan Ganz
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Mudança da Curva no monitor na passagem do cateter de Swan Ganz
Valores da Pressão Venosa Central
AUTOR VALOR
Brunner 11ª ed., Knobel 0-8 mmHg (3-8 cm H2O)
Brunner 12ª ed. WOODS 2 a 6 mmHg
CINTRA, NETTINA 2-8 mmHg (3-11 cmH2O)
Dopico 3 a 6mmHg ou 5 a 12 cm H2O
Morton Inferior a 8 mmHg
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Questões
8. (Pref. De Bela Vista de Minas/FUNDEP/2014) De acordo com a Portaria do
Ministério da Saúde nº2048/GM, de 5 de novembro de 2002, a atenção
básica à saúde deve contemplar material mínimo para atendimentos de
urgência e emergência.
São materiais necessários para um atendimento de urgência os apresentados
a seguir, EXCETO:
a) oxigênio.
b) respirador manual (Ambú), com máscaras para adultos e crianças.
c) sondas de aspiração.
d) cateter de Swan-Ganz. Cateter de Swan-Ganz → utilizado para detectar falhas
cardíacas, monitorar a terapia aplicada e avaliar o efeitos
das drogas administradas.
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9. (SES-DF/IADES/2014) Com relação à assistência da equipe de enfermagem
em casos de choque cardiogênico, é correto afirmar que se deve
a) deixar o paciente deitado e sedado.
b) verificar somente a temperatura axilar.
c) manter a permeabilidade do cateter Swan-Ganz.
d) aliviar a dor com medicação analgésica, por meio de altas doses.
e) administrar hemostáticos e diuréticos.
10.(SUSAM/FGV/2014/adaptada)A Agência Nacional de Vigilância Sanitária
, visando a prevenir a infecção da corrente sanguínea, recomenda que o
cateter de Swan-Ganz seja mantido, a princípio, por até 7 dias.
Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz): Até 5 dias ( Manual da ANVISA 
Infecção da Corrente Sanguínea 2010)
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Pressão Intra 
abdominal - PIA
Pressão Intra Abdominal PIA
• Compartimento com
complacência limitada
Cavidade 
abdominal 
Vítimas de trauma abdominal grave, principalmente os submetidos à 
laparotomia frequentemente apresentam ↑ da pressão intra-abdominal.
Pressão intra-abdominal (Normal: 00 mmHg (ou 
levemente negativa)
PIA normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar 
relacionada ao índice de massa corporal
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Pressão Intra Abdominal PIA
Ressões acima de 15-20 mmHg podem causar 
↓ do débito 
urinário
Oligúria Hipoxemia
↑ da pressão 
respiratória 
↓ do débito 
cardíaco e
pressões acima de 25 mmHg opta-se muitas vezes pela 
descompressão cirúrgica
Indicações da PIA
Trauma 
abdominal; 
Distenção 
abdominal;
Dificuldade
Oligúria;
↓ do débito 
cardíaco;
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Técnica de verificação PIA
 A pressão intra-abdominal varia com a respiração. A mensuração da PIA
pode ser feita de forma direta ou indireta.
 Deve sempre ser medida em mmHg e com o paciente em posição supina
(decúbito dorsal) ao final da expiração.
 O método direto é realizado pela introdução de um cateter ou agulha na
cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um manômetro de pressão.
 O método indireto é mais utilizado e é realizado através da pressão
intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical de demora.
Técnica de verificação PIA
 Manter o paciente em posição supina;
 Injetar com uma seringa de 60 ml através da sonda, 100 ml de soro
fisiológico 0,9% diretamente na bexiga,
 Pinçar o tudo que está conectado a bolsa coletora de urina;
 Conectar um manômetro de pressão a um equipo e a uma agulha 40×12;
 Introduzir a agulha (40×12) na parte de silicone do tubo (local de coleta de
amostra de urina) que deverá estar com o equipo conectado e fechado;
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Técnica de verificação PIA
 Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente;
 Aguardar a expiração do paciente;
 Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.
Questões
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11. (INCA/CESPE/2010) Com relação às recomendações para a adequada
utilização de
equipamentos cirúrgicos, julgue os itens a seguir.
Uma das recomendações importantes para a utilização dos equipamentos de
videocirurgia é a de controle rigoroso da pressão intra-abdominal, que deve
ser mantida entre 20 mmHg e 25 mmHg.
 A pressão intra-abdominal normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar
relacionada ao índice de massa corporal.
 Pressões acima de 15-20 mmHg podem causar redução do débito urinário,
oligúria, hipoxemia, aumento da pressão respiratória e redução do débito
cardíaco.
12. (AOCP 2015/ EBSERH) Preencha a lacuna e assinale a alternativa correta.
A _______ é definida como a medida da pressão do compartimento
abdominal, podendo ser realizada diretamente a partir da inserção de um
cateter no compartimento abdominal.
a) PVC
b) PIA
c) PIC
d) PAM
e) PPC
PIA
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Gabarito
1 - C
2 - D
3 - Certo
4 - C
5 - Certo
6 - C
7 - Errado
8 - D
9 - C
10 - Errado
11 - Errado
12 - B
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