Fisioterapia na Tenossinovite de de quervain

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http://digital.queroconteudo.com/2016/11/guia-de-testes-ortopedicos.html
 
Síndrome de De Quervain, tenossinovite estenosante ou tenossinovite de De 
Quervain são termos empregados para descrever um distúrbio osteomuscular 
relacionado ao trabalho, DORT, (3, 11) associado aos movimentos repetitivos 
do punho e polegar (2, 17), exercícios excessivos e posturas inadequadas 
(11), que ocasionam tensão nos tendões (2). Trata-se da inflamação da 
bainha sinovial dos tendões dos músculos extensor curto do polegar e 
abdutor longo do polegar ao nível do punho (10). 
Por ser uma patologia que dificulta a realização das atividades da vida diária 
(AVDs), a fisioterapia irá atuar de forma a auxiliar na recuperação funcional 
das estruturas acometidas, reduzindo processo inflamatório e, 
conseqüentemente, reduzindo o quadro álgico da paciente, ao mesmo tempo 
que irá realizar uma reeducação laboral, favorecendo a atividade laborativa 
com posturas corretas, minimizando o estresse articular, recuperando a lesão 
atual e prevenindo futuras lesões osteomioarticulares. 
Os recursos utilizados na prática clínica foram ultra-som convencional e 
sonoforese, com aplicação da medicação “acheflan”, crioterapia e tens (ou 
ent). 
O objetivo deste trabalho foi analisar um tratamento fisioterápico, abordando 
desde a anamnese até a utilização dos aparelhos de eletrotermofototerapia e 
comparar a prática clínica com os achados na literatura. 
Para embasamento teórico, foram utilizados artigos científicos atuais sobre o 
tema, livros de fisioterapia e traumato-ortopedia. 
CASO CLÍNICO 
Paciente J.F.B, 26 anos, sexo feminino, auxiliar de escritório, chegou à clínica 
de fisiterapia em 19 de outubro de 2007, com diagnóstico clínico de 
tenossinovite estenosante de De Quervain. Na anamnese fisioterápica, a 
paciente relatava dor forte e incapacitante para realização de suas atividades 
laborativas nos polegares de ambas mãos. À realização do teste de 
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Finkelstein, o qual consiste no alongamento passivo pela adução do polegar e 
desvio ulnar do punho, o resultado foi positivo, confirmando o diagnóstico. 
Após a avaliação fisioterapêutica, foi proposta a conduta: 
– Alongamento de membros superiores, com ênfase em flexores e extensores 
do punho; 
– Ultra-som no modo contínuo e sonoforese, com técnica de contato direto. A 
aplicação foi por dois minutos no polegar direito e a seguir no polegar 
esquerdo, com freqüência 1 MHz e intensidade 0,8 w/cm2; a medicação 
usada foi “Acheflan®” (​Cordia verbenácea DC​) 5mg/g, laboratório 
Phytomédica Ache; 
– Crio-tens (terapia que combina uso de gelo e tens ao mesmo tempo, com 
objetivo de potencializar o efeito de ambos). 
Segundo relato da paciente, foi necessário procedimento cirúrgico, em ambos 
polegares, para alívio do quadro álgico, com liberação do canal osteofibroso 
do primeiro compartimento dorsal do punho, conforme descrição de laudo 
médico. 
A primeira cirurgia foi feita em maio/2008 (no punho direito; lado 
não-dominante) e a segunda em agosto/2008 (punho esquerdo; lado 
dominante). 
TENOSSINOVITE ESTENOSANTE 
Síndrome de De Quervain, tenossinovite estenosante ou tenossinovite de De 
Quervain são termos empregados para descrever um distúrbio osteomuscular 
relacionado ao trabalho, DORT, (3, 11) associado aos movimentos repetitivos 
do punho e polegar (2, 17), exercícios excessivos e posturas inadequadas 
(11), que ocasionam tensão nos tendões (2). Conforme aumenta o trabalho 
muscular, há a redução da perfusão sangüínea e, conseqüentemente, 
acontece deformação e perda da capacidade de tensão dos tendões, 
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fragilizando-os estruturalmente, aumentando as chances de desenvolvimento 
de lesões tendíneas (11). 
Trata-se da inflamação da bainha sinovial dos tendões dos músculos 
extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar ao nível do punho (10). 
A etiologia é por traumatismo direto da bainha tendinosa ou, mais 
comumente, irritação mecânica repetitiva (10), tais como, supinação e 
pronação do antebraço, desvio ulnar e radial do punho, abdução e extensão 
do polegar e preensão com desvio ulnar (17). Acomete mais comumente as 
mulheres (2) e, em 1985, foi chamada de “deslocamento das lavadeiras”, 
quando mulheres que torciam roupa de forma forçada queixaram-se de dor 
no lado radial da mão e punho (17). Manifesta-se por sensibilidade dolorosa 
(2, 10, 11, 17), edema a nível radial e dorsal do punho e polegar (17), 
fenômenos inflamatórios e, em alguns casos, pode haver crepitação durante 
movimentação do polegar (11,17). A dor pode irradiar para o polegar, 
antebraço e cotovelo (11, 17) e é acentuada com movimentos do polegar 
(11). O paciente pode apresentar diminuição do arco de movimento (17) e 
arco doloroso, ocasionando limitações físicas (11) e, como conseqüência, 
possibilitando o surgimento de angústia e depressão, acarretando mudanças 
no estilo de vida dos acometidos (3). 
Além dos sinais e sintomas característicos, para consolidar a hipótese 
diagnóstica pode ser feito o teste de Finkelstein (17), o qual consiste no 
alongamento passivo pela adução do polegar e desvio ulnar do punho (10). 
O tratamento, na maioria dos casos, é conservador, consistindo em 
aplicações de gelo e imobilização do polegar, de seis a oito semanas (17), 
durante a fase aguda (10) e afastamento da atividade quegerou tal condição, 
se esta for de fácil identificação (17). Já na fase sub-aguda, há a indicação 
para a aplicação de calor, fonoforese com creme de hidrocortisona a 10% 
(17), exercícios de movimentação ativa (10, 17) e passiva que não aumentem 
a dor ou irritação (17). Quando houver ausência de dor, há a indicação de 
exercícios de fortalecimento (17). 
Os casos mais rebeldes exigem, às vezes, injeção de corticosteróides ou 
incisão cirúrgica com liberação da bainha irritada que cobre o tendão (10, 17). 
Por se tratar de uma DORT, o mais indicado, porém o mais difícil a ser feito, é 
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a modificação das forças repetitivas sobre o punho e a mão do paciente 
durante suas atividades diárias (17), sendo necessária a reeducação laboral. 
Durante a pesquisa não foram encontrados artigos que utilizassem 
eletroterapia e termoterapia, em especial ultra-som e tens, para recuperação 
da tenossinovite de De Quervain. Todavia, para a elaboração do presente 
trabalho, foram utilizados materiais contendo tratamentos de outras 
patologias em que o ultra-som e o tens foram aplicados. 
ULTRA-SOM TERAPÊUTICO 
O ultra-som terapêutico, definido como onda mecânica de alta freqüência, 
transmite energia através de vibração mecânica (1,6) e gera efeitos 
fisiológicos térmicos e não-térmicos. A onda ultra-sônica é produzida por uma 
corrente alternada que flui por um cristal piezoelétrico, alojado em um 
transdutor eletroacústico (13). O ultra-som atua até aproximadamente 5 cm 
de profundidade nos músculos e cápsulas articulares (9). 
Os efeitos térmicos são provocados pelo modo contínuo de emissão de 
ondas, e a seguir serão descritos os principais: 
– Calor profundo; 
– Diminuição da dor pelo aumento do fluxo sangüíneo local; 
– Redução da rigidez articular pelo aquecimento (1,6,13,18) e, 
conseqüentemente, aumento temporário da extensibilidade de estruturas 
constituídas por tecido fibroso – tendões, cápsulas articulares, ligamentos e 
tecido cicatricial; 
– Aumento do metabolismo celular, com conseqüente aumento da demanda e 
oferta de oxigênio às células, favorecendo sua mitose e, por conseguinte, sua 
regeneração; 
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– Em alta intensidade (2 w/cm2) possui efeito fibrinolítico (4, 6); 
– Diminuição do edema na fase crônica. 
Low e Reed (18), recomendam o modo contínuo em distúrbios 
musculoesqueléticos, tais como espasmos musculares, rigidez articular ou 
dor. Já o modo pulsátil é preferido para reparo de tecidos moles (18) e está 
relacionado à regeneração tecidual, por não apresentar, significativamente, 
efeito térmico (18). Os efeitos fisiológicos e terapêuticos do modo pulsátil são 
mencionados a seguir: 
– Cavitação estável, que é a dilatação e tração das microbolhas de ar 
existentes nos tecidos biológicos sem se romperem, favorecendo o aumento 
do fluxo sangüíneo local; 
– Há o aumento da permeabilildade da membrana celular, promovendo um 
maior influxo de íons cálcio para o interior das células; 
– Maior captação de nutrientes (5, 8, 18); 
– Aumento da angiogênese; 
– Aumento do tecido de granulação; 
– Aumento do número de fibroblastos (e da sua atividade), resultando no 
aumento da síntese protéica, e da síntese de colágeno (30% no modo 
pulsado contra 20% no contínuo com mesma intensidade); 
– O colágeno neo-formado apresenta maior força tênsil após tratamento com 
ultra-som (18); 
– Diminuição de leucócitos e macrófagos; 
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– Aumento da velocidade do processo de cicatrização; 
– Diminuição de células inflamatórias; 
– Melhora na qualidade do tecido neoformado (5,18); 
– Micromassagem capaz de reduzir edema (5,18); 
– Acelera a resolução normal da inflamação, sendo, desta forma, 
pró-inflamatório e não antiinflamatório (18). 
Estudos (5, 7,15,16,18) sugerem que tal modo de emissão de ondas, 
pulsado, minimizaria risco de lesões teciduais e favoreceria o processo de 
cicatrização e regeneração de diversos tecidos, tais como, pele – diminuindo 
presença de leucócitos, a partir do sétimo dia de tratamento, osso – 
promovendo a neo-osteogênese, cartilagem, músculos, tendões e nervos 
periféricos, mesmo em altas intensidades, pois a difusão de calor no modo 
pulsátil é maior (18). 
A explicação para a regeneração nervosa, segundo Monte-Raso ​et al (15) 
reside na hipótese de que o ultra-som atuaria somente nos tecidos de 
sustentação do axônio, contribuindo para que o tubo neural se refaça mais 
rápido e possibilitando que os obstáculos à progressão do novo axônio sejam 
removidos mais precocemente, e também na possibilidade de que a 
irradiação ultra-sônica estimularia a liberação de mediadores quimiotáticos 
que estimulariam a produção mais acelerada do axoplasma. 
No que tange a reparação óssea, somente Gonçalves (12) afirma em seu 
estudo que não houve interferência positiva ou negativa da ação do ultra-som 
de baixa intensidade no processo de reparação do tecido ósseo após 
implantação, tanto nas avaliações biomecânicas quanto nas avaliações 
histológicas. 
Macedo (14) explica que os efeitos do ultra-som somente são obtidos se a 
intensidade do aparelho, especificada no painel, for realmente a potência 
aplicada no paciente. Em seu estudo, a autora salienta que, segundo a norma 
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NBR IEC 1689 (ABNT,1998), as intensidades podem variar em + ou – 20 por 
cento para o valor ajustado no equipamento. 
Para maior propagação das ondas ultra-sônicas, é utilizada uma substância 
acoplante entre o transdutor eletroacústico e a pele do paciente, que pode ser 
um gel, como por exemplo, Ky (18), cremes, que são emulsões de óleos leves 
em água ou água de torneira, que tem se mostrado um meio de acoplamento 
satisfatório para o ultra-som, tendo que aumentar a intensidade de aplicação. 
Todavia, os géis formam agentes de acoplamento mais eficientes do que os 
cremes, principalmente para as freqüências de ultra-som mais elevadas – 1,5 
e 3 MHz (18). 
As técnicas de aplicação do ultra-som são: 
– Contato direto, onde o transdutor entra em contato direto com a pele do 
indivíduo, tendo entre eles, um meio acoplante, supra citado; 
– Técnica de imersão em água, onde a parte a ser tratada é imersa em água. 
Esta técnica está mais indicada para regiões com formas anatômicas 
irregulares, proeminências ósseas, tais como mãos, antebraços, pés e 
tornozelos (18); 
– Bolsa de água, outra técnica para aplicação em superfícies irregulares, 
onde usa-se uma bolsa de plástico ou borracha cheia de água morna e 
desgaseificada entre o transdutor e a pele do paciente, utilizando um meio de 
acoplamento na parte superior da bolsa e na pele do paciente; 
– Gel sólido de agar poliacrilamida em uma folha de 3,3 mm como meio de 
acoplamento. Esta folha é colocada sobre a ferida aberta com um pouco de 
soro fisiológico para que não haja bolhas de ar entre a folha de gel e a 
superfície áspera (18). 
Os aparelhosde ultra-som apresentam duas freqüências, de 1MHz e/ou 3 
MHz. As freqüências mais baixas efetivamente penetram mais nos tecidos. As 
contra-indicações para o uso do ultra-som são, segundo Low e Reed (18): 
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– Tumores e sobre tecidos em estados pré-cancerosos; 
– Útero em gestação; 
– Infecções agudas com reações inflamatórias acentuadas; 
– Hemartrose, hematoma, hemofilia incontrolável; 
– Tecidos gravemente isquêmicos; 
– Evitar áreas de aterosclerose; 
– Trombose venosa recente; 
– Áreas que receberam radioterapia nos últimos meses; 
– Evitar placas epifisárias; 
– Espinha bífida; 
– Após laminectomia; 
– Gânglios cervicais ou nervo vago; 
– Sobre os olhos, pode lesionar retina; 
– Não é recomendado tratamento com ultra-som sobre as gônadas; 
– Após artroplastia, com implantes de polietileno de alta densidade e o 
acrílico, visto não haver estudos comprovando os efeitos na absorção do 
ultra-som; 
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– Em pessoas com marcapasso; 
– Altas doses de ultra-som deve ser evitadas sobre áreas anestésicas. 
Um estudo (4) comprovou que em aplicação estacionária, com altas 
intensidades, tanto no modo contínuo como no pulsátil, ocorrem lesões de 
natureza inflamatória, tais como, congestão da luz venosa, edema 
perivascular, hemorragia, trombose venosa (ultra-som contínuo) e até 
destruição total da parede vascular. Foram verificados também que houve 
perda dos limites da parede venosa e do endotélio com hemorragia e 
infiltrado inflamatório, formação de vacúolos, degeneração e necrose das 
células musculares lisas na túnica média e aumento dos linfócitos, marcador 
da fase crônica, de forma significativa. A trombose venosa e o aumento dos 
linfócitos não foram observados no modo pulsátil. Este estudo serve para 
ratificar que sempre devem ser feitos movimentos circulares do transdutor 
eletroacústico durante a aplicação do ultra-som nos pacientes. 
SONOFORESE 
A vibração sonora de alta freqüência pode acelerar o processo de absorção 
do medicamento pela pele (18). 
Sonoforese é a administração de drogas farmacológicas para dentro dos 
tecidos cutâneos, através do ultra-som. Pode ser chamada de fonoforese ou 
ultra-sonoforese. 
Esta terapêutica se baseia na perturbação dos tecidos, provocando o 
movimento mais rápido das partículas e assim aumentando a absorção da 
droga. 
O benefício desta aplicação reside no fato de se obter efeitos combinados do 
ultra-som aos efeitos do medicamento empregado. 
Segundo verificado por Low e Reed (18), o ultra-som pulsátil seria mais 
efetivo na transferência do medicamento, e que freqüências mais baixas do 
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que as empregadas na clínica, como 0,33 ou 0,25 MHz, levariam a uma maior 
penetração. 
As drogas mais utilizadas são antiinflamatórios esteríodes e não-esteríodes. A 
hidrocortisona a 10%, tem sido utilizada em várias afeccções cutâneas, como 
por exemplo, psoríase, esclerodermia e prurido. Para infecções da pele, tem 
sido administrado com sonoforese antibióticos como a penicilina. Entre as 
drogas não-esteróides está o creme analgésico antiinflamatório salicilato de 
trolamina (18). 
O medicamento utilizado foi “Acheflan®” creme (​Cordia verbenácea DC​) 
5mg/g, laboratório Phytomédica Ache. 
Entretanto, deve-se ter o cuidado de não utilizar altas intensidades durante 
esta terapêutica, com risco de lesar o paciente, principalmente se forem 
administradas drogas anestésicas, que, no decorrer da aplicação o paciente 
terá sua sensibilidade diminuída, podendo não ser capaz de detectar calor 
excessivo na sua pele. Por outro lado, os mesmos autores, Low e Reed (18), 
relatam que têm sido empregadas altas intensidades – 1 e 1,5 w/cm2 – para 
este tipo de tratamento. 
CRIOTERAPIA 
Crioterapia descreve toda e qualquer terapia que utiliza o gelo ou usa 
aplicações de frio como meio de resfriamento local ou geral do corpo com 
finalidades terapêuticas, resultando em remoção do calor corpóreo, 
diminuindo, assim, a temperatura dos tecidos (18, 22). A maioria dos 
tratamentos utiliza gelo moído. 
O resfriamento do corpo refere-se à transferência de energia calórica para 
fora dos tecidos biológicos, por meio da condução, e a energia é usada para 
transformar o gelo sólido em água. Como resultado, haverá redução da 
temperatura tecidual local, e esta perda está proporcionalmente relacionada 
com o tempo de aplicação, o quão frio estiver o gelo e a profundidade da 
região a ser tratada, pois tecidos mais profundos são resfriados bem menos e 
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muito mais lentamente. Ou seja, o tecido muscular, por exemplo, localizado a 
2,5 cm pode levar até 20 minutos ou mais para cair 5 graus Celsius (18). 
Os efeitos locais da aplicação da crioterapia são (18, 22): 
– Vasoconstrição imediata dos vasos sangüíneos da pele, levando a uma 
grande redução no fluxo do sangue, o que limita a condução de calor para a 
superfície do corpo; 
– Aumento da viscosidade do sangue, o que também contribui para a 
lentificação do fluxo sangüíneo; 
– “Reação pendular” de Lewis à após alguns minutos de vasoconstrição, esta 
pode dar lugar a uma vasodilatação acentuada, podendo durar até 15 
minutos e depois haver outro episódio de vasoconstrição (alternância entre 
vasoconstrição e vasodilatação). Entretanto, este mecanismo não está 
completamente esclarecido; 
– Vasoconstrição na musculatura lisa vascular, reduzindo o fluxo de sangue; 
– Reduz a taxa metabólica; 
– Redução na captação de oxigênio, pelo efeito supra citado. Sendo assim, o 
resfriamento não traz benefícios ao processo de cicatrização; 
– Atividade celular diminuída; 
– Analgésico; 
– Reduz velocidade de condução dos nervos periféricos; sendo assim, 
diminui condução do impulso de dor; 
– Diminui hipertonicidade; 
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– Aumento da rigidez tecidual, o que leva à diminuição da destreza e 
velocidade dos movimentos; 
– Diminuição do edema crônico; 
– Ação antiinflamatória; 
– Minimiza hipóxia secundária; 
– Redução do espasmo muscular; 
– Pode levar à melhora da função neuromuscular; 
– Redução da estagnação vascular. 
A maioria dos autores concorda que há um efeito vasodilator induzido pelo 
frio. Somente Madeira ​et al (23), relatam que o que realmente ocorre é uma 
redução parcial da vasoconstrição, visto que o diâmetro do vaso sangüíneo, 
após a crioterapia, não ultrapassa seu diâmetro inicial, e que não se pode 
dizer que há uma vasodilatação induzida pelo frio (23). 
Nos estágios iniciais, as lesões de tecidos moles de todos os tipos são 
tratadas com aplicação de gelo, por ser um excelente agente que diminui a 
hipóxia secundária, diminuindo o espectro da lesão, o edema e a produção de 
irritantes e, desta forma, aliviando a dor sentida pelo paciente. 
O protocolo PRICE pode ser usado no tratamento inicial das lesões. Este 
corresponde à proteção, repouso, gelo (ice), compressãoe elevação, 
melhorando o retorno venoso, o que, por sua vez, diminuirá ainda mais a 
formação do edema (18). 
Segundo Low & Reed (18), a crioterapia pode agir como outro estímulo 
sensorial no mecanismo da comporta de dor, levando a liberação de 
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endorfinas e encefalinas, opióides endógenos, como outro mecanismo da 
analgesia. 
Knight (22) concorda com as afirmações e complementa que, apesar de 
ainda não existir uma resposta definitiva para o alívio ou redução da dor, há 
muitas teorias que se propõem a explicar os efeitos do frio para esta 
finalidade, que podem ser descritas a seguir: 
– O frio diminui a transmissão nervosa da dor nas respectivas fibras, através 
da intensa estimulação sensorial de frio que chegaria ao sistema nervoso 
central mais rapidamente do que os estímulos dolorosos, que são lentos, e, 
assim, bloqueando as transmissões de dor na medula espinhal (teoria das 
comportas de Melzack e Wall); 
– O frio diminui a excitabilidade das terminações livres, que também 
transmitem estímulo doloroso; 
– O frio reduz o metabolismo no tecido para neutralizar os efeitos maléficos 
da isquemia; 
– O frio inibe os neurônios espinhais. 
A aplicação do gelo pode ter duas finalidades distintas: 
a) estimular o sistema nervoso e, com isso, facilitar a produção das 
contrações musculares (crioestimulação); 
b) inibição da atividade muscular (crioinibição). 
Tais mecanismos serão elucidados a seguir. 
CRIOESTIMULAÇÃO 
A aplicação do gelo pode ter como objetivo estimular o sistema nervoso 
central a produzir contrações musculares voluntárias, e este método tem sido 
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empregado em grande escala em pacientes portadores de patologias onde há 
dificuldade de movimentos. 
O método consiste em massagear a região a ser estimulada com um cubo de 
gelo sobre o dermátomo apropriado, em média de 1 a 2 minutos, tocando de 
leve cerca de 4 segundos cada vez ou fazendo toques curtos, favorecendo a 
atividade das unidades motoras outrora “em repouso”. 
CRIOINIBIÇÃO 
A crioinibição consiste na aplicação do gelo para diminuição da atividade dos 
fusos neuromusculares e órgãos tendíneos de Golgi, amenizando reflexo de 
estiramento, diminuindo o espasmo de proteção e, com isso, obtém-se o 
alívio da dor. A aplicação deve ser feita em um tempo que varia entre 25 e 30 
minutos, conseguindo os efeitos da crioterapia mencionados anteriormente. 
TÉCNICAS DE APLICAÇÃO DA CRIOTERAPIA 
Para a aplicação da crioterapia, existem algumas técnicas que podem ser 
utilizadas de acordo com a infra-estrutura da clínica de fisioterapia, com os 
objetivos a serem alcançados e com a tolerância do paciente à aplicação. 
Primeiramente, deve-se perguntar ao paciente se este possui alguma 
intolerância ao frio ou alguma patologia que se manifesta no frio e o terapeuta 
deve examinar a área a ser tratada, para verificação de alguma 
contra-indicação. Caso seja possível a utilização do frio, segue-se explicando 
ao paciente o que será feito, as razões e natureza da aplicação, o que ele/ela 
sentirá durante o tratamento e solicita ao paciente que informe ao terapeuta 
se houver alguma sensação desconfortável. Após a preparação psicológica 
do paciente, verifica-se o equipamento que aplicará o gelo, prepara-se a 
região a ser tratada e, ao término, a aplicação de gelo é removida e a pele do 
paciente é seca e inspecionada mais uma vez. 
A seguir serão explicitadas as técnicas de aplicação: 
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– Imersão local, que consiste em colocar a parte em um recipiente de água 
com gelo (mistura de água fria com flocos de gelo), com temperatura em 
torno de 16-18 graus Celsius, em imersão contínua. É aplicada apenas nos 
membros (mãos, antebraço, pé e perna); 
– Compressas frias: 
a) Bolsas de gelo, onde o gelo em flocos é colocado em bolsa de polietileno 
de tamanho apropriado e aplicadas diretamente sobre a pele, tendo como 
tempo de tratamento cerca de 20 minutos; 
b) Bolsas frias comerciais, de plástico, vinil ou de gel de sílica, com uma 
mistura de água e alguma substância química que impeça o congelamento e, 
desta forma, permanece flexível; estas resfriam facilmente e são 
descartáveis, sendo mais indicada para aplicações de primeiros socorros; 
– Toalhas com gelo, onde uma toalha felpuda é colocada em uma mistura de 
gelo em flocos e água e é então torcida, com tempo de 20 minutos; é uma 
técnica muito útil para o tratamento de músculos; 
– Massagem com gelo, que já foi explicada em crioinibição e crioestimulação. 
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Apesar dos muitos benefícios da crioterapia, há a necessidade de elucidar 
situações onde este tipo de tratamento não é aconselhável, sendo, portanto, 
contra-indicações para a aplicação de gelo, segundo Low & Reed (18) e 
Knight (22): 
– Não aplicar qualquer tipo de crioterapia diretamente sobre a pele do 
paciente por mais de uma hora seguida; pode causar ulceração pelo frio; 
– Nunca aplicar crioterapia de qualquer tipo em indivíduos que apresentem 
tais patologias: 
● – Doença de Raynaud ou outra doença vasoespástica; 
● – Hipersensibilidade ao frio; 
● – Distúrbio cardíaco; 
– Comprometimento da circulação local. 
As precauções devem ser tomadas a fim de evitar lesões graves. Seja 
cauteloso com: 
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– Indivíduos que apresentem certas afecções reumatológicas, tais como, 
artrite reumatóide; 
– Pacientes paralisados ou em coma; 
– Indivíduos que tenham doença da artéria coronária, ou 
– Apresentem certas doenças hipertensivas 
Com o conhecimento necessário para uma aplicação correta, a crioterapia 
traz muitos benefícios ao paciente e é um excelente recurso terapêutico para 
a fisioterapia. 
ESTIMULAÇÃO NERVOSA TRANSCUTÂNEA 
Todos os estimuladores do tecido nervoso, com exceção de estimuladores 
implantados, são estimuladores nervosos elétricos transcutâneos ou, do 
inglês, TENS (​transcutaneous electrical nerve stimulators​), ou ENT 
(estimulação nervosa transcutânea) (20). Entretanto, este termo geralmente é 
aplicado somente a estimuladores nervosos sensoriais de baixa intensidade, 
normalmente operados com bateria e usados para controle da dor (18). 
Utiliza-se um aparelho de corrente de baixa freqüência, que pode variar de 
1Hz a 250 Hz, possuindo dois canais independentes, com quatro eletrodos 
percutâneos que emitem uma corrente elétrica com forma de onda 
tipicamente bifásica, simétrica ou assimétrica, com objetivo de excitar as 
fibras nervosas, tendo mínimos efeitos adversos para o paciente. Os efeitos 
da freqüência de pulso podem ser vistos, resumidamente, na tabela 1. 
Estes eletrodos foram desenvolvidos para evitar aquecimento e, 
conseqüentemente, lesões cutâneas, do tipo queimaduras (9, 20). 
O principal efeito terapêutico é a analgesia. Embora a maioria dos autores 
(18,19, 20) relate que o mecanismo de ação aindanão é totalmente 
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esclarecido, algumas teorias têm sido aceitas até ao dia de hoje. E algumas 
destas teorias serão explicitadas a seguir. 
Efeitos da freqüência de pulso em freqüências em torno de: 
– 1 Hz – resultam em uma série de abalos musculares e choques sensoriais; 
– 10 Hz – resultam em tremor do músculo e sensação de percussão; 
– 30 Hz – ocorre fusão dos abalos musculares até contração tetânica e 
formigamento sensorial; 
– 50-100 Hz – contração muscular tetânica aumenta com aumento da 
freqüência, “zumbido” ou formigamento sensorial; 
– 500 Hz – freqüência máxima de despolarização para pulsos de 1 ms; 
– 1.000 e acima – geralmente amplitude modulada ou interrompida para 
afetar os nervos. 
Tabela 1 – Low & Reed, 1999. 
NOCICEPTORES 
No corpo humano existem vários receptores sensíveis a diversos estímulos, 
tais como temperatura, tato e pressão (mecânicos), estímulos químicos, 
luminoso e de dor. Contudo, quando os receptores são estimulados 
intensamente, todos podem transmitir informação de dor ao sistema nervoso 
central. 
Os nociceptores são os receptores sensíveis aos estímulos dolorosos e 
segue-se alguns deles. 
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– A delta à respondem à estimulação mecânica forte e ao calor acima de 45º 
C; quando são estimuladas, causam sensação de formigamento ou ferroada, 
conhecida como primeira dor ou dor rápida (para ajudar o corpo a evitar dano 
aos tecidos, resultando em um reflexo de retirada flexora imediata e 
desencadeia a percepção consciente local rapidamente); localizadas em 
pontos sensíveis discretos na pele por todo o corpo, em pequeno número nas 
articulações e músculos; os estímulos são conduzidos por pequenas fibras 
mielinizadas; 
– Receptores das fibras C à sensíveis aos estímulos mecânicos, químicos e 
térmicos; é estimulado por substâncias liberadas pelo(s) tecido(s) lesado(s), 
tais como íons hidrogênio (H+), histamina, serotonina, acetilcolina, 
bradicinina, prostaglandina e metabólitos celulares, como o ácido lático, ATP 
e ADP; ao serem estimulados dão origem a uma dor difusa, contínua; estão 
relacionados com a transmissão da dor lenta e suas terminações nervosas 
livres são encontradas em todos os tecidos do corpo, com exceção do 
sistema nervoso central (18); não são mielinizadas e, portanto, conduzem as 
informações sensoriais de forma mais lenta (20). 
TEORIA DA COMPORTA DA DOR 
A teoria da comporta da dor, sugerida em 1965 por Melzack e Wall, tem como 
essência que a “percepção da dor é controlada por uma “comporta” que pode 
ser aberta ou fechada através de outros estímulos provindos dos nervos 
periféricos ou do sistema nervoso central e, assim, aumentando ou 
diminuindo a dor percebida. Alguns mecanorreceptores de baixo limiar da 
pele e outras regiões sobem sem fazer sinapse até as colunas posteriores da 
medula espinhal. Essas fibras A beta soltam colaterais que vão para as 
células nociceptoras das fibras A delta e C das lâminas do corno posterior. 
Acredita-se que o impulso desses mecanorreceptores reduzem efetivamente 
a excitabilidade das células nociceptoras aos estímulos geradores de dor”. 
(Low & Reed, 1999) 
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As fibras mecanorreceptoras A beta são estimuladas com intensidade de 
corrente baixa. 
Acontece um “efeito do tipo morfina sobre o sistema de fibras C, que deve-se 
a encefalina produzida por interneurônios no corno posterior, que são 
estimulados por fibras receptoras de dor A delta” (18). 
MECANISMO DE ANALGESIA DA TENS 
Como mencionado anteriomente, o principal efeito da TENS é a analgesia (9, 
18, 19, 20). 
O estímulo elétrico através da pele inibiria a condução dos impulsos 
dolorosos através da medula espinal, bem como a liberação de opiácios 
endógenos, como endorfinas, encefalinas, pelo cérebro ou medula espinal 
(19,20). Estas substâncias seriam responsáveis pelo efeito analgésico da 
TENS (19). 
Para Low & Reed (18), a diminuição da dor deve-se à estimulação de fibras A 
alfa e beta. 
Por serem as fibras sensoriais e motoras de grande calibre, mielinizadas, de 
condução do estímulo rapidamente, são as primeiras a serem estimuladas 
durante a utilização do TENS (18, 20). Sendo assim, com a chegada 
“primeiro” dos estímulos sensoriais, a “comporta da dor” é “fechada” o que 
impede a chegada do estímulo doloroso ao sistema nervoso central, o único 
que pode decodificá-la em percepção dolorosa (19). Desta forma, “as 
pequenas fibras C, não mielinizadas e de condução mais lenta, que por sua 
vez conduzem estímulos dolorosos, tornam-se incapazes de transmitir sua 
mensagem”. (Ferreira e Beleza, 2007) (20). 
Para se obter efeito analgésico por um longo período, de até 12 horas, é 
necessário a aplicação por 25 a 30 minutos de estimulação (20). 
Low & Reed (18) relatam que o efeito durou 12 horas quando a TENS era de 
baixa freqüência, e que este período dobrou quando era utilizado a TENS de 
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alta freqüência. Sendo assim, os autores são unânimes em afirmar que este 
tipo de estimulação é efetiva na redução da dor referida ou irradiada, tanto 
nas síndromes dolorosas agudas e crônicas (18, 19, 20). 
Há protocolos para utilização da TENS. Os mais utilizados são a TENS de 
alta freqüência (entre 75 e 100 Hz, gerando impulsos de curta duração e 
baixa amplitude, com intensidade da corrente agradável, não originando 
contração muscular; é indicado para controle da dor aguda), baixa freqüência, 
a breve intensa e a burtz (20). 
 
Para ter bons resultados, a aplicação dos eletrodos é fundamental: a região 
deve ser adequada ao perfeito acoplamento dos eletrodos, excluindo áreas 
cobertas por grandes quantidades de pêlos e com proeminência óssea (20). 
Os eletrodos são fixados à pele com fita adesiva ou presos no local com uma 
bandagem. Um gel condutor é aplicado entre o eletrodo e a pele do paciente 
(18). 
A seguir serão descritos, resumidamente, o posicionamento dos eletrodos e o 
parâmetro de estimulação, importantes para a correta aplicação da TENS. 
Posicionamento dos eletrodos deve ser sobre: 
– O local de dor; 
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– Ponto proximal ao local de dor; 
– Dermátomo, miótomo ou esclerótomo; 
– Ponto-gatilho, de acupuntura ou ponto motor; 
– Nervo periférico, localmente ou sobre as raízes do nervo espinhal. 
Parâmetros de estimulação: 
– TENS convencional à alta freqüência, pulsos de curta duração, baixa 
intensidade; 
– TENS tipo acupuntura à baixa freqüência, pulsos de longa duração, alta 
intensidade; 
– TENS intermitente à trens de baixa freqüência que consistem em pulsos de 
alta freqüência, alta intensidade e curta duração; 
– TENS breve, intensa à alta freqüência, pulsos de longa duração, 
intensidade máxima tolerável aplicada por períodos limitados (< 15 minutos); 
– TENS modulada à freqüência, duração de pulso ou intensidadecontinuamente variantes, sendo a variação simples ou combinada (18). 
É de grande importância elucidar as contra-indicações: 
– Portadores de marcapasso; embora aqueles com freqüência fixa são 
aparentemente seguros (18); 
– Região faríngea (18); 
– Pele insensível (18); 
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– Pessoas cardiopatas (20); 
– Pacientes com dores sem etiologia definida (20); 
– Epiléticos sem acompanhamento médico (20); 
– Gestantes (no 1º. Trimestre)(18, 20); 
– Não deve ser utilizada nas regiões: carotídeas, na boca, na pele com 
solução de continuidade, no abdome durante gestação, sob as pálpebras (18, 
20). 
A TENS é um excelente recurso terapêutico na redução da dor aguda e 
crônica e, se usada corretamente pode garantir bons resultados ao paciente. 
CONCLUSÃO 
Com a globalização e o avanço da tecnologia, o homem imaginou que 
poderia facilitar e agilizar o seu trabalho. Entretanto, com estas e outras 
mudanças nos aspectos sócio-econômico, os indivíduos acumularam mais 
funções nos seus locais de trabalho ou têm mais de um emprego, o que 
favorece maior risco de lesões, tanto por falta de atividade física diária, que 
garantiria a manutenção de sua saúde física e mental, como o surgimento 
das lesões relacionadas aos movimentos incorretos feitos no decorrer de sua 
jornada laborativa. São as chamadas DORT, distúrbios osteomusculares 
relacionadas ao trabalho, que lotam muitas clínicas de fisioterapia, que 
deixam os empregadores muito preocupados com o prognóstico do seu 
funcionário e os gastos que terá com este. 
O profissional de fisioterapia se torna uma peça importante neste 
quebra-cabeça. Todavia, o paciente também tem funções a desempenhar 
neste processo: ou repousar e fazer o tratamento corretamente, ou mudar de 
atividade ou diminuir o ritmo dos seus labores. Caso não seja possível 
realizar qualquer uma das alternativas, esta lesão poderá ser agravada e 
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talvez haja necessidade de intervenção cirúrgica, resultando em um “repouso 
forçado”, trazendo prejuízo para todos. 
Torna-se necessário um maior esclarecimento a respeito das DORT. 
Na atual conjuntura social pós-moderna, o melhor e mais econômico método 
para todos os envolvidos, tanto empregado e sua família como empregador, é 
a prevenção, através de técnicas e métodos terapêuticos envolvendo uma 
equipe multidisciplinar, composta de vários profissionais da saúde, dentre 
eles, médico, fisioterapeuta e educador físico, todos trabalhando em conjunto 
visando o bem-estar do ser humano de forma global, contribuindo, desta 
forma, para a manutenção da saúde e mantendo este indivíduo 
funcionalmente apto a realizar suas atividades diárias sem prejuízo do seu 
desempenho. 
No que diz respeito ao tratamento realizado da tenossinovite estenosante, 
são necessárias algumas observações importantes. 
Na literatura é mencionada a importância de uma anamnese detalhada, no 
primeiro contato ”face a face” entre terapeuta e paciente, colhendo-se dados 
importantes para o sucesso do tratamento do paciente e a aplicação de testes 
ortopédicos são utilizados a fim de “confirmar” a patologia e verificar o grau de 
capacidade funcional reduzida do indivíduo que chega para ser tratado. 
No primeiro atendimento foi realizado alongamento de membros superiores, 
ultra-som e depois crio-tens. Após a primeira sessão, a paciente relatou que a 
dor diminuiu por curto período de tempo e aumentou significativamente no 
mesmo dia e durou até a segunda sessão, alguns dias depois. 
A partir do segundo atendimento, após a paciente ter relatado pouca 
diminuição da dor, o terapeuta procedeu de forma diferente: aplicou crio-tens 
primeiro e depois o ultra-som pulsátil, e assim fez nas outras sessões. Após 
este atendimento foi verificado grande avanço, pois a dor diminuiu 
consideravelmente e este efeito analgésico durou por longos períodos, até a 
paciente voltar a realizar as atividades que geravam dor. A literatura é 
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confirmada por este fato, pois a ausência de dor foi de 2 a 3 dias 
consecutivos. 
Ao término dos atendimentos, a paciente relatou pouca melhora para 
realização das atividades de vida diárias (AVDs), apesar de toda a 
abordagem fisioterápica realizada, o que, possivelmente, sugere que nova 
terapêutica deva ser adotada. Tal sugestão é feita no presente estudo, 
entretanto, como a paciente abandonou o tratamento após um mês de 
atendimento, não foi possível verificar a eficácia na aplicação, sendo que a 
literatura fornece amparo ao novo tratamento proposto. 
O presente estudo sugere que são necessárias outras pesquisas objetivando 
a recuperação mais efetiva deste tipo de paciente através da 
eletrotermoterapia. 
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