Nutrição em idosos

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NUTRIÇÃO EM GERONTOLOGIA
Houveram 3 mudanças importantes da transição epidemiológica:
· Redução de doenças transmissíveis e aumento doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e causas externas
· Redução da carga de morbidade e mortalidade dos jovens e aumento destas nos idosos;
· Redução das taxas de mortalidade e aumento das taxas de morbidade. 
O aumento de peso eleva os riscos das DCNT (doenças cardiovasculares, AVE, DM e câncer). Por outro lado, a desnutrição está associada ao aumento da mortalidade, suscetibilidade às infecções e redução da qualidade de vida.
Avaliação nutricional:
O estado nutricional reflete o grau em que as necessidades fisiológicas de nutrientes estão sendo alcançadas no indivíduo, a fim de que mantenham a composição corporal e a função adequada do organismo.
- Considerar os fatores que contribuem para a gênese da má nutrição em idosos:
· Fatores fisiológicos que afetam diretamente o consumo alimentar: diminuição do olfato e do paladar, as alterações na digestão e na absorção de nutrientes e a diminuição da sensibilidade à sede. 
· Fatores relacionados a polifarmácia: aumenta a ocorrência de efeitos colaterais e a interação dos fármacos com os nutrientes, interferindo na absorção e no seu efeito. 
· Fatores psicológicos e socioeconômicos: perda do cônjuge, depressão, isolamento social, pobreza, capacidade funcional e nível cognitivo.
- Métodos de análise: 
Indicadores antropométricos, dietéticos, bioquímicos e físicos que traduzem alterações do estado nutricional de um indivíduo. Não existe um único indicador que reflita essa condição. 
Medidas mais utilizadas: peso corporal, massa de gordura, massa livre de gordura, água, albumina, transferrina e ferro.
Medidas antropométricas recomendadas na avaliação do estado nutricional de idosos (pela facilidade de aplicação e boa correlação com a composição corpórea do paciente): 
· Peso (prediz tanto a massa muscular como o tecido adiposo)
· Estatura (utilizada em vários índices do estado nutricional: relações de peso/estatura, o IMC, o de creatinina-estatura e as equações para estimar a taxa metabólica basal)
· Circunferência da cintura (prediz tanto a massa muscular como o tecido adiposo)
· Circunferência da panturrilha (associa-se positivamente à quantidade de massa muscular)
· Circunferência do braço (prediz tanto a massa muscular como o tecido adiposo)
· Força de preensão manual (avaliação do estado nutricional e bom preditor de força total do corpo).
· Estatura:
É uma medida de difícil conferência em idosos devido as alterações anatômicas que afetam a postura e a estatura dos idosos: cifoses, escolioses e a diminuição/ achatamento dos discos de cartilagens intervertebrais. 
Orientações: deve ser usado o antropômetro fixado em balança do tipo plataforma. Os indivíduos devem ficar sem sapatos, de costas para o marcador, com os pés unidos e em posição ereta, e a leitura deve ser feita quando a haste horizontal da escala se encostar à cabeça, com o indivíduo no máximo de sua inspiração. 
· Circunferência da panturrilha:
Fornece medida sensível da massa muscular em idosos, pois possui boa correlação com os níveis de albumina sérica. Essa medida indica alterações na massa magra que ocorrem com a idade e com o decréscimo na atividade física. 
A medição é realizada na perna esquerda com uma fita métrica inelástica, na sua parte mais protuberante. Pode ser recomendada para avaliação nutricional de pacientes acamados ou naqueles em que não é possível medir a estatura. Adequada circunferência > 31 cm para homens e mulheres (<31 indica sarcopenia)
· Peso:
Sua utilização isolada não fornece indicações precisas do diagnóstico nutricional, mas permite verificar a velocidade de uma possível perda de peso no decorrer do tratamento. 
A VPP significativa está associada à diminuição importante de massa muscular (importante marcador de desnutrição). Este pode ser considerado o mais importante na avaliação do risco de desnutrição ou síndrome consumptiva em idosos.
Velocidade de perda de peso (VPP):
· Circunferência da cintura:
Não existirem parâmetros específicos para idosos, embora seja medida útil no monitoramento nutricional, principalmente dos idosos com maiores depósitos de gordura corporal abdominal. Ela deve ser feita no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela. Risco aumentado de problemas cardíacos: 
· Mulheres: ≥ 80 cm 
· Homens: ≥ 90 cm
· Circunferência do braço (CB):
Deve ser feita no braço esquerdo, no ponto médio entre o acrômio da escápula e o olécrano da ulna (entre o ombro e o cotovelo). O valor da CB é obtido com o braço flexionado a 90° e relaxado, tendo-se o cuidado de não comprimir as partes moles. Essa medida oferece um índice aproximado da reserva calórica e proteica. Adequados: > 22 cm.
· Força de preensão manual:
É um indicador de funcionalidade, sendo um teste sensível de depleção proteica e, consequentemente, indicador de desnutrição.
O instrumento mais eficiente é o dinamômetro Jamar. Para isso, o indivíduo deve permanecer com o ombro aduzido em posição neutra e o cotovelo fletido a 90°. Devem ser realizadas 3 medidas em cada braço e considerado o maior valor entre elas.
Miniavaliação nutricional (4 domínios):
· Avaliação antropométrica (IMC, circunferência do braço, circunferência da panturrilha e perda de peso); 
· Avaliação global (modo de vida, medicação, mobilidade e problemas psicológicos); 
· Avaliação dietética (nº de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e autonomia na alimentação); 
· Autoavaliação (a autopercepção da saúde e da condição nutricional);
A soma dos escores da MAN permite classificar os idosos em:
· Desnutridos: MAN < 17;
· Risco de desnutrição: MAN entre 17 e 23,5;
· Adequado estado nutricional: MAN ≥ 24;
Inquérito dietético e exames bioquímicos:
Objetivo: avaliar a ingestão de alimentos e nutrientes específicos; Dentre eles: Recordatório Alimentar de 24h, questionários sobre a frequência de ingesta de alimentos e a coleta da história dietética. Quando aplicados na população idosa, apresentam limitações relacionadas as perdas de memória e o analfabetismo. 
A avaliação bioquímica do estado nutricional fornece resultados mais objetivos e confiáveis das deficiências nutricionais do que a antropometria. Por ser mais preditiva de alterações de saúde, deve compor a avaliação geriátrica. São sugeridas as medidas séricas de albumina, colesterol total e transferrina.
Sarcopenia:
É um processo progressivo e lento, caracterizado por redução da massa muscular de 3 a 8% por década após os 30 anos. 
Ocorre em 30% entre os idosos > 60 anos, chegando a atingir até 50% dos idosos > 80 anos. 
Fatores de risco: idade, alteração na secreção de tecidos e/ou capacidade de resposta aos fatores hormonais, alteração no padrão de ingestão alimentar, alteração no metabolismo das proteínas e atrofia por desuso. Deve-se considerar também a atrofia seletiva de fibras musculares do tipo II, que tem impacto na perda de qualidade da massa muscular e da força;
Está intimamente relacionada a diminuição da capacidade funcional e da qualidade de vida. A obesidade sarcopênica é a associação da sarcopenia e obesidade, caracterizada pelo excesso de gordura corporal (subcutânea ou visceral), é considerada uma das piores condições clínicas nutricionais por sua associação positiva com pior sobrevida e declínio funcional.
O Consenso Europeu sobre Sarcopenia em idosos sugere instrumentos para a avaliação da força muscular, da massa muscular e do desempenho físico para a prática clínica:
· Avaliação da força muscular: deve ser realizada pela medida da força de preensão manual, utilizando um dinamômetro. Força muscular diminuída são < 30 kg para homens e < 20 kg para mulheres.
· Avaliação da massa muscular: são utilizadas a bioimpedância (BIA) e a densitometria de corpo total (DEXA). Estes permitem obter o índice de massa muscular esquelética (IMME).
Com o dado de resistência obtido pela BIA, pode-se calcular a massa muscular esquelética (MME) pela fórmula de Jansen e, posteriormente, definir o índice de massa muscularesquelética (IMME) a partir da quantidade de músculo por metro quadrado de superfície corporal. A determinação da massa muscular esquelética pela DEXA é mais direta (soma da massa muscular em gramas dos braços e das pernas e dividir pela estatura (em metros) ao quadrado).
· Avaliação do desempenho físico: pode ser feita pelo VPP (VPP < 0,8 m/s indica diminuição de desempenho físico).
Intervenção nutricional na sarcopenia: visa minimizar a perda e aumentar a síntese muscular e deve ser iniciada logo após o diagnóstico. 
A ingestão proteica é o ponto central do tratamento, juntamente com a adequação calórica e a prática de exercício físico. A ingestão proteica pelo idoso é reduzida em decorrência da diminuição da digestibilidade, além de fatores como edentulismo (perda dos dentes) e prótese mal adaptada. Sabe-se que 15% dos idosos > 60 anos ingerem menos que 75% da recomendação diária de proteínas na dieta;
Recomendações:
· Aumento da ingesta proteica: para 0,8 g/kg de peso corporal/dia (RDA) ou 1 a 1,5 g/kg/dia (outros estudos)
· Contemplar 29,2g de proteínas de alto valor biológico (em 100g de carne vermelha, com 2,31g de leucina) a ser distribuída nas refeições do plano dietético.
· Obs: A leucina é um aminoácido essencial capaz de aumentar o anabolismo proteico e diminuir a proteólise, retardando a perda de massa muscular.
· Suplementação de vitamina D: elevar os níveis > 100 nmol/ℓ. 
· Baixos níveis de vitamina D estão associados a baixa força muscular, quedas e mortalidade. Alimentos indicados: óleo de fígado de bacalhau, salmão e sardinha. 
Ressalta-se que a eficácia da terapia nutricional oral na sarcopenia só ocorrerá em associação a exercício físico diário, mediante treino de resistência e exercícios aeróbicos.
Obesidade sarcopênica:
A sarcopenia, quando associada à obesidade, configura-se outra condição clínica, que pode ser entendida como a deficiência de tecido muscular esquelético em relação ao tecido adiposo. 
A prevalência varia de 4 a 12% em idosos > 60 anos, dependendo dos pontos de corte adotados para o diagnóstico. 
A intervenção do estado nutricional exige a associação de condutas para a diminuição do tecido adiposo, principalmente o visceral e o intramuscular, e o ajuste da necessidade proteica como apresentado no tratamento dietético da sarcopenia. É essencial que ocorra perda de gordura sem a diminuição da massa muscular. Para isso, deve seguir as seguintes etapas: (1) determinação do valor calórico total, (2) diminuição de calorias para perda de peso, (3) utilização do efeito térmico dos alimentos;
· Determinação do valor calórico total (VCT): pode ser realizada pela multiplicação do requerimento energético basal pelo fator de atividade física (VCT = REB × FAT) ou pelas calorias por Kg de peso (VCT = REB x P). O valor dessas calorias vai depender do estado nutricional.
· Redução de calorias para perda de peso: cálculo da ingesta calórica por dia para induzir a perda de peso. Deve-se subtrair do valor calórico total de 500 a 600 kcal/dia, ou utilizar 20 a 25 kcal por Kg de peso que se espera para o peso-alvo do tratamento. Um grande desafio é conseguir a perda de gordura corporal sem alteração significativa da de massa muscular (que deve ser aumentada) e, para tanto, devem-se seguir as mesmas recomendações para proteínas já apresentadas na intervenção da sarcopenia;
· Utilização do efeito térmico dos alimentos: é a estratégia de maior eficiência na perda de gordura corporal do idoso. Este é o gasto de energia provocado pela digestão, absorção, transporte, transformação, assimilação e/ou armazenamento dos nutrientes, que varia de acordo com o substrato consumido. A ingesta de carboidratos aumenta o gasto energético de 5 a 10%; a ingestão de lipídios aumenta de 3 a 5%; e a de proteínas aumenta 20%. Considera-se que, em uma dieta mista habitual, o efeito térmico do alimento seja de cerca de 5 a 7% do seu conteúdo energético. Sendo assim, causar um desequilíbrio na distribuição dos macronutrientes, elevando o efeito térmico para 10 a 12%, levará a uma maior perda de gordura corporal e consequente manutenção da massa muscular. A forma mais adequada para se alcançar o equilíbrio no balanço energético e a melhora da sarcopenia é a partir do estímulo da atividade física constante.
Desnutrição:
A partir da 3a década de vida, a composição corporal se altera com perda de massa magra e aumento no tecido adiposo, as quais podem explicar o aumento de peso nos adultos jovens e as perdas involuntárias a partir de 60 anos. No entanto, embora comuns e esperadas, as perdas de peso nos idosos devem ser sempre investigadas. Quando graves, ou > 5% do peso em 30 dias, implicam perda de massa magra, o que aumenta de forma acentuada a fragilidade do idoso e pode interferir negativamente nos processos de reabilitação.
Causas de desnutrição: anorexia causada por depressão, medicação, deficiência vitamínica, falta de minerais, como o zinco; má absorção intestinal, causada por isquemias; dificuldade de deglutição, frequente em doenças neurológicas, estados confusionais e candidíases; problemas metabólicos, como o hipertireoidismo; e fatores sociais, como o isolamento e a pobreza. Outras causas de desnutrição em idosos envolvem a condição dentária, a forma de preparo das refeições e o grau de acesso aos alimentos;
A meta da intervenção nutricional na desnutrição é atingir balanço calórico positivo (ingestão > gasto calórico). Dessa maneira, esta deverá oferecer maior aporte energético e proteico pelo aumento da densidade calórica, volume dos alimentos e fracionamento da dieta. Vale lembrar que atenção especial deve ser dada a idosos com dificuldade de deglutição (avaliar necessidade de adaptação da dieta para uma consistência mais segura)
No início do tratamento da anorexia, devem-se utilizar volumes pequenos de alimentos oferecidos a cada 2 horas, com alternância de sabores doces e salgados, e o volume aumentado gradativamente.
O aumento de densidade calórica consiste em aumentar o valor calórico da preparação sem, contudo, alterar seu volume. Os alimentos que atingem esse objetivo são as gorduras monoinsaturadas (azeite de oliva) ou poli-insaturadas (óleos vegetais- soja, canola, milho, girassol ou margarinas), carboidratos simples (açúcar, mel), leite em pó integral, entre outros;
Na presença de diabetes e/ou hipertrigliceridemia, devem-se restringir açúcares simples e utilizar carboidratos complexos (maisena, aveia, pão), gorduras mono e poli-insaturadas e leite em pó desnatado.
A Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral recomenda o uso de suplementos nutricionais orais em idosos desnutridos e em risco nutricional, pois geram aumento de ingestão calórica, proteica e micronutrientes, com melhora do estado nutricional e sobrevida; estes devem complementar as necessidades nutricionais, não sendo utilizados como substitutos das refeições ou como fonte alimentar exclusiva.
Se a ingestão oral for insuficiente para atender requisitos nutricionais, a terapia nutricional enteral deverá ser instituída para substituir ou associar-se a ingestão oral (no paciente que não apresenta impedimentos digestivos). A via de administração da dieta pode ser alterada para aumentar a velocidade de ganho de peso.