Apostila Rastreamento e avaliação nutricional

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RATREAMENTO NUTRICIONAL (DAN 2009)
O risco aumentado de morbidade e mortalidade é
medido pelo risco nutricional, que é avaliado por
questionário incluindo perguntas sobre o estado nutricional
atual e gravidade de doença.
Variáveis avaliadas: IMC, percentual de perda de peso
(ocorrido nos últimos 3 e 6 meses) e ingestão de alimentos
na semana anterior à admissão do hospital.
O IMC não detecta o percentual de perda de peso
corporal e não prediz isoladamente risco nutricional.
Perda de peso maior que 2% em uma semana pode ser
considerada grave, mesmo em indivíduos com IMC normal
ou em excesso de peso.
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DE PESO PONDERAL
CONFORME O PERÍODO, segundo DAN (2009)
PERÍODO PERDA MODERADA (%) PERDA GRAVE (%)
1 semana <2% >2%
1 mês <5% >5%
3 meses <7,5% >7,5%
6 meses <10% >10%
HISTÓRICO DE RASTREAMENTO NUTRICIONAL
Em 1993, a BAPEN formou um conselho composto
por nutricionista e enfermagem, com o objetivo de prevenir
a incidência de úlceras de pressão em pacientes
hospitalizados. Conforme pontuação, o paciente receberia
suplementos alimentares a fim de impedir o risco de
desnutrição.
A definição de rastreamento nutricional ou triagem
baseia-se na seleção prévia e encaminhamento do
paciente em risco nutricional para avaliações nutricionais
mais sensíveis que possam classificar seu estado
nutricional e direcionar o planejamento da terapia
nutricional.
Dados objetivos de triagem: altura, peso corporal
atual e habitual, alteração de peso nos últimos 3 a 6
meses, doença e presença de comorbidade.
Triagem (até 72h após admissão) detecta o Risco
Nutricional  cuidados nutricionais adequados e
acompanhamento nutricional pelo nutricionista impedem a
desnutrição.
Para escolha da ferramenta de triagem deve-se
considerar:
Se houve validação previa na população a que se
destina;
Escolha da ferramenta que se destina ao publico em que
será aplicada;
Treinamento da equipe multiprofissional;
Preferência por ferramenta de triagem de baixo custo e
de rápida aplicação;
Capacidade em detectar percentual de perda de peso,
baixo peso corpóreo e sobrepeso, inclusão de doentes
com distúrbios de fluidos e que não possam ser
pesados ou medidos.
A triagem permite selecionar indivíduos a serem
submetidos a avaliação nutricional (completa e detalhada).
FERRAMENTAS DE TRIAGEM NUTRICIONAL
a.MUST (FERRAMENTA UNIVERSAL DE TRIAGEM DE
DESNUTRIÇÃO)
Pode ser aplicada em diferentes pacientes adultos, como
idosos, cirúrgicos, ortopédicos, em cuidados intensivos,
podendo ser adaptada até mesmo em gestantes e
lactantes.
Recomendada para uso na nutrição clínica e em saúde
pública.
Variáveis: IMC; percentual de perda de peso de 3 a 6
meses e interrupção da ingestão alimentar. Não leva em
conta o estresse metabólico.
Vantagem: rápida e engloba todos os pacientes.
MUST – Malnutrition universal screening tool
IMC (kg/m2) Perda de peso 3-6 meses Efeito da doença
0 = >20,0
1 = 18,5 – 20,0
2 = <18,5
0 = <5%
1 = 5 – 10%
2 = >10%
Adicionar dois pontos se houve ou há
possibilidade de ausência de ingestão
alimentar por >5 dias.
Somar todos os pontos =
Risco de desnutrição e guias para manejo
0 = baixo risco
Cuidados clínicos de rotina
1 = risco médio
Observar
>2 = alto risco
Tratar
Repetir a triagem em:
Hospital – semanal
Casas de repouso – mensal
Comunidade – anual (grupos
especiais, como idosos >75 anos)
Hospital e casas de repouso –
documentar ingestão alimentar e hídrica
por 3 dias
Comunidade – documentar ingestão
alimentar e hídrica pelo menos a cada 2
– 3 meses
Informar o nutricionista e a equipe de
terapia nutricional
Repetir avaliação semanalmente
Todas as categorias de risco:
Tratar a condição associada e fornecer ajuda e aconselhamento dietético nas escolhas alimentares;
Registrar categorias de risco de desnutrição;
Registrar necessidade de dieta especial e seguir a política alimentar local.
Obesidade:
Registrar presença de obesidade e condições associadas.
RASTREAMENTO NUTRICIONAL Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
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b.NRS 2002 (TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL)
Foi desenvolvida para uso hospitalar. Utiliza as
variáveis: IMC, percentual de perda de peso, apetite,
habilidade na ingestão e absorção de alimentos e doença.
Idade acima de 70 anos é risco adicional.
A ESPEN recomenda o protocolo NRS 2002 para
detectar a presença e o risco de se desenvolver
desnutrição no ambiente hospitalar.
Este protocolo contém componentes do Método
Universal de Avaliação de Desnutrição (MUST, na sigla em
inglês) subdivididos em uma classificação de gravidade da
doença, um ajuste da idade (se igual ou maior que 70
anos), e inclui todas as possíveis categorias de pacientes
em um hospital.
NRS 2002: Triagem Inicial para Pacientes Hospitalares
A NRS 2002 faz quatro perguntas pré-avaliação
relacionadas a pacientes adultos:
1.O índice de massa corporal (IMC) do paciente é menor
que 20,5kg/m2?
2.O paciente perdeu peso nos últimos três meses?
3.O paciente teve uma redução na ingestão alimentar na
última semana?
4.O paciente está gravemente doente (por exemplo, em
terapia intensiva)?
Se a resposta for “Sim” para uma das perguntas
durante a pré-avaliação, deve-se realizar a avaliação final.
Se a resposta for “Não” para todas as perguntas, o
paciente deve ser reavaliado em intervalos semanais para
que o estado nutricional seja monitorado.
NRS 2002: Triagem Final para Pacientes Hospitalares
SITUAÇÃO NUTRICIONAL
COMPROMETIDA
GRAVIDADE DA DOENÇA
(AUMENTO NAS NECESSIDADES)
Após a avaliação final, é dada uma nota de avaliação para identificar um estado nutricional potencialmente
prejudicado e a gravidade da doença:
Pontuação ≥3: o paciente está em risco nutricional e um plano de cuidado é iniciado.
Pontuação <3: reavaliar paciente semanalmente.
Se o paciente realizará grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional deve ser considerado para evitar estado de
risco associado.
3
c.MNA-SF (MINI AVALIAÇÀO NUTRICIONAL REDUZIDA)
Desenvolvida inicialmente para idosos, mas atualmente é
amplamente utilizada em adultos. Preenche critérios de
triagem e avaliação nutricional, fornecendo informações
necessárias à terapia nutricional.
Assim como a MUST, considera o IMC isoladamente como
fator de risco nutricional.
MINI AVALIAÇÀO NUTRICIONAL REDUZIDA – MNA-SF
Item Questionamento Pontuação
A A ingestão de alimentos diminuiu nos últimos 3 meses devido à falta de apetite, problemas
digestivos, dificuldade de mastigação ou deglutição?
Escore 0 = redução severa na ingestão de alimentos
1 = redução moderada na ingestão de alimentos
2 = não houve redução na ingestão de alimentos
B Perda de peso involuntária nos últimos 3 meses?
Escore 0 = perda de peso superior a 3 kg (6,6 libras)
1 = não sabe
2 = perda de peso entre 1 e 3 kg (2,2 e 6,6 libras)
3 = nenhuma perda de peso
C Mobilidade?
Escore 0 = preso à cama ou à cadeira
1 = pode sair da cama/cadeira, mas não sai
2 = sai
D Sofreu estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses?
Escore 0 = sim
1 = não
E Problemas neuropsicológicos?
Escore 0 = demência severa ou depressão
1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos
F Índice de Massa Corporal (IMC)?
Escore 0 = IMC menor do que 19
1 = IMC 19 até menos do que 21
2 = IMC 21 até menos do que 23
3 = IMC 23 ou maior
Pontuação total da triagem (máximo de 14 pontos)
12 pontos ou mais: Normal, não está em risco. Não precisa de avaliação complementar.
11 pontos ou abaixo: possível desnutrição.
d.MST (FERRAMENTA DE TRIAGEM DE
DESNUTRIÇÃO)
Foi desenvolvida para adultos em sua admissão
hospitalar. Utiliza dados subjetivos de perda de peso,
alteração na ingestão alimentar e apetite, não sendo
necessárias medidas objetivas.
Pode ser respondida pelo paciente ou pelo seu
acompanhante, se torna inespecífica e pouco abrangente
quanto ã doença e estado geral do paciente.
FERRAMENTA DE TRIAGEM DE DESNUTRIÇÃO
Você perdeu peso recentemente não
intencionalmente?
Não 0
Sim 2
Se sim, quantos kg você perdeu?
1 – 5 1
6 – 10 2
11 – 15 3
>15 4
Não sabe ao certo 2
Você vem comendo menosdevido à diminuição do
apetite?
Não 0
Sim 1
TOTAL DE PONTOS
Pontuação total de 2 ou mais: paciente em risco de
desnutrição
4
e.URS (ÍNDICE DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO):
Objetiva identificar pacientes cirúrgicos em risco de
desnutrição no momento de sua admissão. Conta com
exames que talvez não estejam disponíveis no prontuário
do paciente ou de difícil realização pela necessidade de
recursos específicos.
URS - ÍNDICE DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO
Peso na admissão: Dieta especial:
Peso aceitável Perda de peso (PP) não intencional Apetite Idade
Peso normal = 0
Baixo peso = 1
Caquético = 2
Não houve mudança no peso = 0
0 – 3kg de PP = 1
3 – 6kg de PP= 2
>6kg de PP = 3
Não houve mudança = 0
Melhora – mais de 3 refeições/dia = 1
Diminuindo – despreza metade das
refeições = 2
Sem apetite – recusa comida = 3
15 – 55 = 0
65 – 74 = 1
75 – 84 = 2
84+ = 3
Capacidade de se alimentar Função intestinal Condição médica
Come sozinho = 0
Necessita de ajuda = 1
Dificuldade de mastigar ou
engolir ou infecção bucal = 2
Incapaz de comer por via
oral = 3
Normal = 0
Constipação = 1
Náusea = 2
Diarreia ou vômito ocasional = 3
Diarréia ou vômito frequente = 4
Sem fator estresse = 0
Pequena cirurgia ou infecção (leucócitos 11 – 14) = 1
Doença crônica ou grande cirurgia, fraturas, infecções,
úlceras de pressão ou doença inflamatória intestinal
ativa = 2
Lesões múltiplas; fraturas ou queimaduras múltiplas;
sepse grave; carcionoma; malignidade;
quimio/radioterapia; má absorção ativa = 3
Pontuação total:
Risco Pontuação Ação
Baixo 0 – 4 Checar peso duas vezes por semana
Dar suporte às refeições se necessário
Tratar problemas, como constipação
Moderado 5 – 8 Checar peso duas vezes por semana
Encorajar alimentação e bebidas
Monitorar comidas e bebidas
Substituir refeições perdidas com suplementos
Repetir triagem após 1 semana
Informar nutricionista se não houver melhora
Alto 9 – 21 Informar a equipe de terapia nutricional
f.NRS (PONTUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL)
Foi desenvolvida para determinar o risco nutricional de pacientes hospitalizados. Utiliza critérios de perda de peso dos últimos
3 meses, IMC, ingestão alimentar (apetite e capacidade de se alimentar) e estresse metabólico de doença.
PONTUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL
Perda de peso nos últimos 3 meses (não intencional)
Sem perda
Perda de até 3kg
Perda de 3 – 6kg
Perda maior que 6kg
0
1
2
3
IMC (kg/m2)
20 ou +
18 ou 19
15 a 17
Menor que 15
0
1
2
3
Apetite
Apetite bom, + que 3 refeições/dia
Apetite ruim, ingestão baixa, menos da ½ das refeições
Sem apetite, incapacidade de se alimentar pela via oral
0
2
3
Capacidade de comer e reter alimentos
Sem dificuldade, independente, sem diarreia ou vômito
Dificuldade para manipular comida, vômito, regurgitação e diarreia leve
Dificuldade de deglutir, consistência especial, não come sozinho, diarreia ou vômito moderados
Incapaz de comer pela via oral, incapaz de deglutir, má-absorção, diarreia ou vômito graves
0
1
2
3
Fator de estresse
Sem fator de estresse
Leve – cirurgia menor, infecção leve
Moderado – doença crônica, AVC, escara, infecção, cirurgia maior
Grave – sepse, câncer, queimado, trauma, escaras múltiplas
0
1
2
3
TOTAL
≤ 3 = Baixo risco; 4 a 5 = risco moderado; ≥6 = alto risco
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g.NSI DETERMINE – IDOSOS
Desenvolvida com o objetivo de melhorar a qualidade de
vida e promover saúde.
Não envolve dados laboratoriais ou antropométricos.
DETERMINE – INICIATIVA DE TRIAGEM NUTRICIONAL
QUESTÒES RESPOSTAS
AFIRMATIVAS
(pontos)
Você tem alguma doença que o fez mudar o tipo/quantidade de alimentos que consome? 2
Você consome menos que duas refeições por dia? 3
Você bebe três ou mais doses de cerveja, licor ou vinho quase todos os dias? 2
Você consome poucas frutas, legumes, verduras ou produtos lácteos? 2
Você tem problemas bucais que dificultam sua alimentação? 2
Você nem sempre tem dinheiro suficiente para comprar os alimentos que necessita? 4
Você come sozinho nas maiorias das vezes? 1
Você usa três ou mais medicamentos diferentes prescritos ou por conta própria ao dia? 1
Você ganhou ou perdeu cerca de 4,5kg nos últimos 6 meses, involuntariamente? 2
Você nem sempre tem condições físicas para fazer compras, cozinhar e/ou alimentar-se sozinho? 2
PONTUAÇÀO
0 – 2 – BOM! - Revisar em 6 meses.
3 – 5 – RISCO NUTRICIONAL MODERADO! – Verifique o que você pode fazer para melhorar seus hábitos alimentares e seu
estilo de vida.
6 ou mais - RISCO NUTRICIONAL ALTO! – Procure ajude de um médico ou nutricionista.
h.NRI (ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL) – PACIENTES
CIRÚRGICOS E CLINICOS
Aplica valores de albumina sérica e percentual de perda de
peso em uma equação de risco nutricional. Validada para
pacientes idosos cirúrgicos, e pacientes clínicos e
cirúrgicos em geral.
NRI = 1,519 x albumina + 0,417 x (peso atual/peso
usual) x 100
Escore NRI:
>100 = sem risco;
100 – 97,5 = limite;
97,5 – 83,5 = risco leve;
<83,5 = risco grave
i.NNST (FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL DE
ENFERMAGEM) – IDOSOS
Foi desenvolvida para ser aplicada por enfermeiros na
primeira semana de internação de idosos.
Considera variáveis de peso, apetite, ingestão de
alimentos e líquidos e condição clinica.
FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL DA ENFERMAGEM
Pontuação 0 1 2 3 Soma
Peso Estável Perda recente
<3,3 kg
Sobrepeso,
desnutrido
Perda de 3,3 a 6,7 kg
Apetite Bom Reduzido Ruim Pouco ou nenhum
Ingestão alimentar ≥3 refeições/dia Pula refeições Come pouco,
deixa comida o
prato
Esquece refeições,
necessita de estímulo
Ingestão hídrica ≥8 copos/dia 6 a 7 copos/dia 4 a 5 copos/dia ≤3 copos/dia
Capacidade para
comer
Come sozinho Sem dentes, come
devagar
Dificuldade de
mastigar, deglutir
e preparo de
refeições
Prejuízo ao mastigar,
deglutir, não come
sozinho
Condição clinica Condição que não
interrompam dieta
Infecções
repetidas,
náuseas
Desordem
gastrintestinais,
obstipação,
diarreia, tremor
Câncer, sepse, fratura,
úlcera por pressão (> 2)
Total:
6
j.NRAS (ESCALA DE AVALIAÇÃO DO RISCO
NUTRICIONAL) – IDOSOS
A escala consiste de avaliação de desordens GI, doença
crônicas, mobilidade, alterações de peso corporal, apetite,
dificuldade de alimentação, problemas cognitivos ou
emocionais, medicações, habito de fumar ou bebida
alcoólica e situação social.
k.SRM (MODELO SIMPLIFICADO DE DESNUTRIÇÃO)
Facilmente aplicado e menos propenso a erro quando
comparada com a Mini Avaliação Nutricional original.
SRM = IMC + 15 x Perda de peso – 10 x cirurgia – 6 x
perda de apetite
Valores para cada situação:
Perda de peso (sim = 0; não = 1)
Cirurgia recente (sim = 1; não = 2)
Perda de apetite (sim = 1; não = 2)
SRM <35  risco de desnutrição
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O processo de triagem nutricional começa com o processo
de avaliação nutricional. Uma triagem nutricional é o
processo que identifica características que se sabe
estarem associadas a problemas nutricionais (KRAUSE).
Características de uma triagem nutricional:
a) Simples e rápida;
b) Dados rotineiros;
c) Facilita a conclusão de metas de intervenção preliminar;
d) Inclui dados relevantes sobre fator de risco e dados para
intervenção e tratamento;
e) Determina a necessidade de avaliação nutricional
detalhada e tem custo-benefício.
TIPOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Não há um método específico capaz de avaliar
adequadamente o estado nutricional. Sendo assim,
recomenda-se a utilização de diferentes métodos, que
incluem:
Métodos objetivos
Dados antropométrico:
a. Estatura (cm)
b. Peso corporal (kg)
c. Peso atual (kg)
d. Sexo
e. Peso ideal
f. Percentual do peso atual
g. Percentual do peso usual
h. Índice de massa corporal (kg/m²)
i. Dobra cutânea tricipital
j. Circunferência braquial (cm)
k. Circunferência muscular braquial (cm)
Dados laboratoriais:
a. Albumina sérica (g/dL)
b. Capacidade total de ligação de ferro (µg/ dL)
c. Transferrina sérica (mg/dL)
d. Contagem de linfócitos (%)
e. Leucócitos (n° de células/mm³)
f. Nitrogênio uréico na urina de 24 horas (g)
g. Creatinina urinária de 24 horas (g)
h. Adequação do índice de creatinina- altura
Dados dietéticosa. Consumo de proteínas (g)
b. Consumo energético (kcal)
c. Balanço nitrogenado
d. Gasto energético basal (kcal/dia)
e. Adequação do consumo energético basal (%)
Métodos subjetivos
Exame físico
a. Consumo do tecido adiposo
b. Consumo muscular
c. Grau de consciência
d. Estado de hidratação
e. Presença de peristalse
f. Identificação de edema
g. Funcionamento intestinal
A.INQUÉRITOS ALIMENTARES
Os inquéritos dietéticos podem ser destinados a todos os
estágios de vida, devendo ser consideradas as
especificidades de cada paciente. Dentre os principais
empecilhos encontrados para a avaliação do consumo
alimentar, destacam-se:
- falta de conhecimento sobre os alimentos e as medidas
normalmente utilizadas para o consumo desses;
- inexperiência com o preparo de alimentos;
- pouca familiaridade com os ingredientes de preparações
que incluem diversos alimentos;
- desinteresse pelos aspectos da própria alimentação;
- falta de tempo e atenção ao responder o inquérito;
- baixa escolaridade.
A escolha de determinado inquérito alimentar deve levar
em consideração os seguintes aspectos:
- gênero e idade do paciente;
- nível socioeconômico;
- tempo disponível para aplicação do método;
- estado clínico do paciente (ambulatorial, consultório ou
internação);
- variabilidade do consumo alimentar.
Objetivo da avaliação do consumo alimentar  avaliação
de consumo habitual ou atual.
Consumo habitual  questionário de frequência de
consumo ou diário habitual;
Consumo atual  recordatório de 24h ou registro
alimentar de 3 dias;
Observar a relação entre dieta e doença  questionário
de frequência de consumo alimentar.
Métodos quantitativos: como o nome sugere se prestam
a avaliar a QUANTIDADE de calorias, macro e
micronutrientes (recordatório de 24h e registro alimentar)
Métodos qualitativos: objetivam avaliar não a quantidade
especificamente, mas a qualidade e freqüência dos
alimentos consumidos (freqüência alimentar e anamnese)
Distorções no auto-relato do consumo alimentar
(subrelato):
Obesos tendem a subestimar o consumo de alimentos
calóricos
Mulheres subrelatam mais que homens
Idosos apresentam lapso de memória
As pessoas tendem a oferecer respostas mais aceitáveis
socialmente
Os alimentos mais sub-relatados são os ricos em
carboidratos e gorduras.
MÉTODOS RETROSPECTIVOS
A.1 RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24H
Método rápido, fácil de ser administrado e de baixo custo.
Objetiva quantificar o consumo de todos os ALIMENTOS E
BEBIDAS nas últimas 24h.
Não reflete a ingestão habitual ou as diferenças entre dias
de semana e dias de final de semana se realizado apenas
1 vez. Para se obter um consumo habitual recomenda-se:
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
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Para indivíduos: pelo menos 2 recordatórios 24h
(incluindo 1 dia de final de semana)
Para grupos: 2 vezes em um período de 6 meses a 1
ano.
Recomenda-se iniciar o questionário da última refeição
para primeira.
Um único recordatório pode ser utilizado para estimativa
média da ingestão de nutrientes de grupos, mas não de
indivíduos.
Depende da memória do entrevistado (Krause, DAN e
CHEMIN&MURA), ocorrendo sub-relatos de ingestão, em
especial de lanches e bebidas. Fatores que se
apresentam associados com sub-relato de consumo:
massa corporal, sexo, qualidade social desejada, restrição
alimentar, nível educacional, percepção do estado de
saúde, raça e etnia.
A.2 QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA DE CONSUMO
ALIMENTAR (QFCA)
Permite obter estimativas de ingestão usual. Consistem em
listas de alimentos (100 a 150 ítens) ou grupos para os
quais o entrevistado (auto-administrado) ou o entrevistador
deve anotar a freqüência com que o alimento é consumido
em unidades de tempo,(diário, semanal, mensal, quinzenal
ou anual).
A porção do alimento utilizada pode ser padronizada (mais
comum) ou em aberto. A porção e a freqüência permitem a
estimativa da ingestão de nutrientes ou o consumo de
alimentos específicos. Ë um método de baixo custo e
rápido.
É um excelente método para obtenção de padrões de
ingestão ou para identificação de consumo de nutrientes
ou alimento específico além de fornecer resultados
padronizados. Pode ocorrer superestimação de consumo
ou tédio (listas muito grandes > 100 alimentos) ou
subestimação (se os alimentos de consumo habitual não
estiverem na lista ou se a lista for muito pequena <50
alimentos).
A precisão do método é maior quando:
 perguntas foram feitas separadas de cada alimento
selecionado;
 alimentos do mesmo tipo forem agrupados;
 nenhuma das formas sobre adição mostrou maior
precisão (adição de açúcar ao café, por exemplo).
ATENÇÃO: Seu uso não é recomendado para avaliar a
adequação de ingestão de NUTRIENTES de indivíduos ou
grupos, já que a lista por ser pré-definida, pode não
contemplar todos os alimentos ingeridos pelo
indivíduo/grupo.
A.3 HISTÓRICO DIETÉTICO / ANAMNESE / DIÁRIO
HABITUAL
Associa vários métodos incluindo recordatório de 24h e
QFCA associado a outras informações como preferências,
hábitos, aversões, intolerâncias, crenças e tabus, apetite,
padrão das refeições e hábitos de atividade física,
condição socioeconômica, mudanças recentes de peso,
uso de medicamentos/suplementos, sintomas no TGI e
saúde oral e dental.
MÉTODOS PROSPECTIVOS
A.4 REGISTRO ALIMENTAR
Consiste no registro diário de todos os ALIMENTOS E
BEBIDAS ao longo do dia, realizado pelo próprio avaliado
ou representante por 1 a 7 dias. Recomenda-se a
utilização de 3 dias alternados incluindo um dia de final de
semana.
Desde que aplicado várias vezes é o método de escolha
para estimar a ingestão inadequada de nutrientes por
indivíduos ou grupos. Requer a participação ativa do
entrevistado que, obrigatoriamente deve saber ler e
escrever. Requer tempo e treinamento do entrevistado,
principalmente sobre o modo de preparo dos alimentos e
medidas caseiras utilizadas.
A.5 REGISTRO ALIMENTAR PESADO
Semelhante ao registro alimentar, entretanto tem-se a
pesagem direta dos alimentos e gêneros. Fornece
informações bastante precisas.
Tabela 1: VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS INQUÉRITOS (KRAUSE)
Método Vantagens Desvantagens
Análise da ingestão de
nutrientes
Permite a observação real do consumo
alimentar.
Pode oferecer estimativas inconsistentes e subjetivas
do consumo alimentar.
Possível variação do tamanho da porção.
Registro / diário
alimentar
Fornece o registro diário do consumo
alimentar.
Pode fornecer informações sobre a
quantidade de alimentos, como são
preparados e horários de refeições e
lanches.
Habilidade de anotação variável entre indivíduos.
Requer habilidade para medir ou julgar o tamanho das
porções.
Ingestão alimentar atual possivelmente influenciada
pelo ato de registrar.
Confiabilidade questionável dos registros.
Frequência alimentar Facilmente padronizado.
Pode ser útil considerando em
combinação com ingestão habitual.
Fornece quadro geral de ingestão.
Requer habilidade ao fazer anotação.
Não fornece dados de refeição padrão.
Requer conhecimento de tamanho de porções.
Recordatório de 24h Rápido.
Fácil.
Conta com a memória.
Requer conhecimento de tamanho de porção.
Pode não representar a ingestão habitual.
Requer entrevistador habilidoso.
9
Tabela 2: VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS INQUÉRITOS (DAN WAITZBERG 2009)
B.ANTROPOMETRIA
Método diagnóstico que se fundamenta na investigação
das variações nas dimensões físicas e na composição do
corpo humano, visando à predição do estado nutricional
e/ou doenças nutricionais, de acordo com a natureza e
gravidade.
Vantagens:
- simplicidades do uso de instrumentos;
- facilidade e rapidez da coleta e interpretação dos dados;
- facilidade de padronização da técnica;
- não-invasiva;
- boa aceitabilidade;
- aplicabilidade nos ciclos de vida;
- baixo custo;
- maior cobertura populacional e reprodutibilidade;
- níveis adequados de sensibilidade e especificidade.
Medidas mais utilizadas: peso, estatura (comprimento ou
altura), perímetro cefálico, perímetro braquial e medidas de
segmentos corporais (em indivíduos com limitaçõesfísicas).
Essas medidas permitem a construção de índices
antropométricos:
- estatura para idade (E/I);
- peso para a idade (P/I);
- peso para a estatura (P/E ou P/A);
- perímetro cefálico para a idade; e
-perímetro braquial para a idade.
A partir dos índices antropométricos são construídos
indicadores, definindo-se níveis de corte que permitam
situar o indivíduo dentro de uma faixa aceita como normal,
de acordo com a referência de crescimento utilizada.
Classificação proposta pelo Ministério da Saúde para
crianças até 7 anos de idade  Peso/Idade onde tem-se a
distribuição da curva nos percentis que seguem:
•<p0,1 = muito baixo peso para idade;
•p0,1 |– 3 = baixo peso para idade;
•p3 |– 10 = situação de risco ou alerta nutricional;
•p10 |– p97 = peso adequado para idade;
•p≥97 = risco para sobrepeso.
Índice estatura para a idade  percentil 3 como limite
abaixo do qual a criança pode ser considerada como de
baixa estatura (stunting/nanismo).
O índice peso para a estatura é importante na detecção de
desnutrição aguda ou wasting/emaciação (< p3) e
sobrepeso (>p97). Expressa a proporcionalidade ou
harmonia das dimensões do corpo ou a harmonia do
processo de crescimento. A limitação reside no fato de
classificar como eutrófico o indivíduo de baixo peso,
mas que teve anormalidade de crescimento em altura.
CLASSIFICAÇÃO PROPOSTA PELA OMS – ESCORE Z
Por essa classificação, são consideradas desnutridas ou
obesas as crianças que estiverem dois desvios-padrão
acima ou abaixo do percentil 50 (mediana) para o índice
peso para a estatura, sendo consideradas desnutridas
10
graves aquelas situadas três desvios-padrão abaixo do
percentil 50.
Essa medida é mais precisa, pois leva em consideração
medidas de tendência central e de dispersão das
população.
B.1 PESO
- medida facilmente obtida;
- muito eficaz;
- medida de adequação nutricional mais sensível que a
altura;
- reflete a ingestão nutricional recente.
Tipos de Peso em avaliação nutricional:
 Peso atual (PA)  encontrado no momento da
avaliação; Deve ser avaliado em uma balança
antropométrica, em geral pela manhã após esvaziamento
da bexiga. Deve ser realizado com roupas de hospital ou
comuns, nesse caso desconta-se o peso delas.
 Peso Usual (PU)  considerado normal, quando o
indivíduo está hígido e mantendo suas atividades usuais;
Deve ser considerado como referência na impossibilidade
de medir o atual.
 Peso Ideal (PI)  calculado de acordo com o sexo,
altura e estrutura óssea do indivíduo e obtido através de
tabelas. Ou fórmula abaixo
PI = IMC médio x estatura²
Tabela 3: Categorias de IMC segundo sexo.
IMC Masculino Feminino
Médio 22,0 20,8
Normal 20,1 – 25,0 18,7 – 23,8
Obeso 30,0 28,6
Peso ajustado (PA) usado quando a adequação do
peso for < 95% ou > 115%
PA = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual
GRAVIDADE DE PERDA DE PESO
A gravidade da perda de peso pode ser avaliada de
acordo com Blackburn et al. (1977) em que o percentual de
perda de peso é comparado ao tempo em que ocorreu
essa alteração ponderal.
Tabela 4: Classificação da gravidade da
perda de peso relativa ao tempo.
Tempo Perda significativa
de peso %
Perda de peso
grave %
1 semana 1-2 > 2
1 mês 5 >5
3 meses 7,5 > 7,5
6 meses 10 > 10
O peso mínimo para sobrevivência é 48 a 55% do peso
habitual. Pacientes com peso de 85 a 90% do peso
habitual possuem desnutrição leve; com peso entre 75 e
84% desnutrição moderada e pacientes com peso <74%
possuem desnutrição grave.
Outro método para determinar a porcentagem de perda de
peso é determinar o peso atual do indivíduo como a
porcentagem de peso habitual. O peso mínimo para
sobrevivência é 48 a 55% do peso habitual.
Pacientes com peso de 85 a 90% do peso habitual
possuem desnutrição leve; com peso entre 75 e 84%
desnutrição moderada e pacientes com peso <74%
possuem desnutrição grave.
Percentual do peso atual em relação ao ideal (KRAUSE)
=
% do peso corporal ideal = peso atual x 100
peso ideal
Tabela 5: Classificação do estado nutricional segundo
o percentual do peso ideal
Percentual Classificação
90 - 110% Eutrófico
80-90% Desnutrição leve
70-79% Desnutrição moderada
<69% Desnutrição severa
Percentual de peso usual (KRAUSE)
Permite identificar o grau de desnutrição a partir do peso
atual em relação ao usual
% do peso corporal usual = peso atual x 100
peso usual
Tabela 6: Classificação do estado nutricional segundo
o percentual do peso usual
Percentual Classificação
95 - 110% Eutrófico
85-95% Desnutrição leve
75-84% Desnutrição moderada
<74% Desnutrição severa
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Existem situações especiais onde deve ser realizado o
ajuste de peso. Um exemplo é para indivíduos amputados,
que devemos considerar a parte amputada (% amputação)
no cálculo do peso corpóreo corrigido, conforme figura
abaixo:
Fig 1.: Percentual de amputação (Cuppari, 2014)
11
Para pacientes acamados, na impossibilidade de
verificação do peso e na ausência de cama-balança,
estima-se o peso corpóreo de acordo com o preconizado
por Chumlea (1985):
Tab. 7 Peso corpóreo de acordo com o preconizado
por Chumlea
Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37
x PCSE) – 81,69]
Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x
PCSE) – 62,35]
Onde:
CP= circunferência da panturrilha (cm)
AJ= altura do joelho
CB= circunferência do braço (cm)
PCSE= prega cutânea subescapular (mm)
Em pacientes edemaciados, deve-se descontar do
peso atual valor referente a água acumulada de acordo
com o grau a localização do edema, conforme a tabela
abaixo:
Tabela 8: Desconto em kg de massa corpórea por
retenção hídrica (DAN WAITZBERG 2009).
Grau de edema Local atingindo Quantidade em
kg a ser
subtraído
+ Tornozelo 1 kg
++ Joelho 3-4 kg
+++ Raiz da coxa 5-6 kg
++++ Anasarca 10-12 kg
MÉTODOS ESPECÍFICOS PARA AVALIAÇÃO DE
MASSA CORPÓREA TOTAL
- Pesagem hidrostática (princípio de Arquimedes) ou
hidrodensitometria:
É baseada na força do empuxo e considera padrão-ouro
para pesagem. Está relacionada à diferença entre o peso
corporal fora e submerso. Deve ser colocado cinto de
mergulhador em pessoas muito obesas para evitar
flutuação. Temperatura da água de 27 a 32ºC. Anota-se a
temperatura da água. Após submersão interrompe-se a
respiração por 5 a 10 segundos em expiração máxima
forçada. Repete-se de 8 a 12 vezes o procedimento, com
média das três pesagens semelhantes.
Desvantagens: erros no procedimento, alterações na
hidratação e peso corporal, como no período pré-
menstrual, horário do dia, prática de atividade física,
doenças e medicamento sem uso, aversão à imersão em
água e alterações de densidade.
- Pletismografia por deslocamento de ar (BOD POD):
Considera mais acessível que a hidrodensitometria. Estão
relacionados ao volume e pressão na câmara, antes e
depois da entrada do indivíduo. Sua validação ainda
apresenta contradições.
B.2 ALTURA
Métodos de verificação:
- direto o indivíduo deve ficar de pé, descalço, com
calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao
longo do corpo. Deve inspirar profundamente e neste
momento o examinador baixar a haste do estadiômetro.
- indiretos  envergadura do braço, altura deitado
(recumbente), altura do joelho são opções para aqueles
que não conseguem ficar de pé, como indivíduos com
escoliose, paralisia cerebral, distrofia muscular, contraturas
ou paralisias.
Tabela 9: Fórmula para estimar a altura a partir da
altura do joelho
Homem Mulher
64,19 - (0,04 x idade) +
(2,02 x altura do joelho)
84,88 - (0,24 x idade) +
(1,83 x altura do joelho)
ESTIMATIVA DA ESTATURA EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES COM LIMITAÇÕES FÍSICAS
Existe a estimativa de altura de crianças e adolescentes
com limitações físicas  uso das medidas de membros
superiores (CSB), do membro inferior a partir do joelho
(CJ) e do comprimento tibial (CT).
Tabela 10: Estimativa de altura em crianças e
adolescentes com limitações físicas segundo CHEMIN
& MURA.
MEDIDA DO
SEGMENTO
ESTATURA ESTIMADA
(cm)
DP (cm)
CSB E = (4,35 X CSB) + 21,8 +1,7
CT E = (3,26 X CT) + 30,8 +1,4
CJ E = (2,69 X CJ) + 24,2 +1,1B. 3 IMC
Nos últimos anos tem sido bastante utilizado o IMC como
critério de diagnóstico nutricional. Seu uso tem sido
observado em todas as faixas etárias dos distintos ciclos
de vida, da infância à senilidade, com exceção nos
menores de 2 anos. È um indicador de estado nutricional
atual.
Vantagens:
- não-invasivo;
- fácil obtenção;
- boa precisão e confiabilidade;
- alta correlação com estatura, DCT, DCSE, DCSI e
somatório das dobras, área de gordura braquial e CB.
IMC = Peso corporal (kg)
Altura2 (m2)
O IMC ou índice de Quetelet será classificado da seguinte
forma:
 Desnutrição Grave = IMC< 16;
 Desnutrição Moderada = IMC entre 16|– 16,99;
 Desnutrição Leve = IMC entre 17|– 18,49.
 Adequado = IMC entre 18,5 |– 24,99;
 Sobrepeso = IMC entre 25,0 |– 29,99;
 Obesidade leve = IMC entre 30,0 |– 34,99;
 Obesidade moderada = IMC entre 35,0 |– 39,99;
 Obesidade grave = IMC ≥40,0.
B. 4 ÍNDICES DERIVADOS DE CIRCUNFERÊNCIAS
Circunferência braquial (CB)
Bom indicador de desnutrição atual, por expressar a
massa muscular do braço e que está relacionada com a
massa muscular total.
12
Grande limitação do uso da CB  padrões de referência e
pontos de corte específicos e sensíveis para os distintos
grupos etários e sexos.
Tab. 11: Guia para interpretação dos parâmetros do
braço (CUPPARI, 2014)
Percentil Tecido adiposo Tecido muscular
<5 Magro/baixa reserva
5 a 15 Abaixo da média
16 a 85 Média
86 a 95 Acima da média
≥95 Excesso de gordura Boa nutrição
Circunferência muscular do braço (CMB)
É um índice antropométrico derivado das medidas
corporais CB e dobra cutânea tricipital (DCT). Expressa a
quantidade de massa muscular do braço e uma
aproximação a massa muscular total. A OMS recomenda
seu uso apenas para adultos.
Outros índices seriam a área muscular do braço e área
adiposa do braço, embora seu uso seja considerado
apenas para avaliar desnutrição entre adultos.
CMB = CB – (DCT x 0,314)
Circunferência de cintura (CC) e relação cintura-quadril
(RCQ)
Essas medidas possibilitam estimativas do acúmulo de
gordura abdominal, a qual está relacionada à quantidade
de tecido adiposo visceral e intra-abdominal. Está
associada ao aumento do risco de doenças associadas à
obesidade (DCV, dislipidemias, HAS, DM2 etc).
OMS  RCQ ≥1,0 para homens e RCQ ≥0,85 para
mulheres  risco de DCV.
Em relação à circunferência de cintura, a OMS recomenda
os seguintes pontos de corte:
Risco aumentado  CC ≥94cm para homens e CC
≥80cm para mulheres.
Risco muito aumentado  CC >102cm para homens e
CC >88cm para mulheres.
CUPPARI (2014)  Diâmetro abdominal sagital (DAS):
indicador de gordura visceral. Diâmetro superior a 20cm
tem sido considerado valor de risco para alterações
metabólicas. Parte do princípio que a gordura visceral
mantém a altura do abdômen na direção sagital.
Circunferência de panturrilha (CP)
É uma medida corporal recomendada pela OMS para o
diagnóstico nutricional de desnutrição entre gestantes e
idosos.
As vantagens estão associadas às condições onde não é
possível a obtenção das variáveis peso e altura.
Área Muscular do Braço (AMB)
Apresenta maiores mudanças com a idade do que CMB
AMB = [CB (mm) -  DCT (mm)]²
4
 = 3,14
Área adiposa do braço (AAB)
AB (mm²) = /4 x d²  d = CB (mm)/ 
AAB (mm²) = AB - AMB
B.5 DOBRAS CUTÂNEAS
Técnica para aferição de dobras cutâneas:
1. Mensurar a dobra com o paciente de pé, com braços
relaxados e estendidos ao longo do corpo.
2. Padronizar o lado que será utilizado para modificação e
mantê-lo nas demais medições.
3. Identificar, medir e marcar o local DOC. Segurar
firmemente a dobre, entre o polegar e o indicador da mão
esquerda, 1 cm acima do local a ser medido.
4. Destacar a dobra de modo a assegurar que o tecido
muscular não tenha sido pinçado.
5. Colocar as hastes do adipômetro perpendiculares à
dobra e soltar a pressão das hastes lentamente.
6. Manter a dobra pressionada durante a aferição
7. Tomar as medições de DOC 4 segundos após a pressão
ter sido aplicada.
8. Abrir as hastes do adipômetro para removê-lo do local e
fechá-lo lentamente para prevenir danos.
9. Tomar no mínimo 2 medidas para cada local. Se os
valores diferirem em mais de 10% realizar medidas
adicionais. Deve-se calcular a média aritmética dos
resultados obtidos.
10. No caso de aferições de dobras em diferentes locais,
sugere-se realizar as medidas de forma rotativa, em vez de
leituras consecutivas em cada local.
Dobra triciptal (DCT)  mais usada na prática clínica,
pois a região do tríceps é a mais representativa da
gordura corporal subcutânea. Deve ser medida no
ponto médio entre o acrômio e olecrano, na parte
posterior do braço.
Dobra biciptal (DCT)  Deve ser medida 1 cm acima do
local marcado para DCT, na parte anterior do braço.
Dobra do peitoral (DCP)  Deve ser medido 1 cm abaixo
da dobra axilar.
Dobra abdominal (DCA)  medida 3cm lateral e 1cm
inferior à cicatriz umbilical
Dobra subescapular (DCSE)  É medida logo abaixo do
ângulo inferior da escápula.
Dobra supra-ilíaca (DCSI)  logo acima da crista ilíaca
em diagonal
Dobra coxa (DCC)  medida na parte anterior da coxa,
no ponto médio entre linha inguinal e borda proximal
da patela, com a perna levemente flexionada e
relaxada.
A precisão das dobras diminui com o aumento da
obesidade.
Tab. 12: Aplicabilidade das dobras cutâneas
Aplicabilidade Dobras
Usada em equações de
predição de gordura
corporal
DCC, DCB, DCP
Indicador de % gordura
corporal DCT, DCSE, DCSI
Acompanhamento de perda
de peso DCA
13
B.6 CONSIDERAÇÕES SOBRE ANTROPOMETRIA NO
IDOSO (CUPPARI 2014)
Há redução de 1 a 2 cm por década na estatura, em
função do achatamento de discos intervertebrais,
lordose, cifose ou escoliose, arqueamento de MMII e
achatamento de arco plantar
Ocorre redução do peso corporal bem como do IMC,
havendo neste ultimo um declínio em torno dos 70 a
75 anos, sendo maior em homens comparado às
mulheres. Segue abaixo a tabela de interpretação do
IMC em idosos, que É DIFERENTE DE ADULTOS!
Tab. 13: Classificação de IMC em idosos
IMC (Kg/m2) CLASSIFICAÇÃO
<22 Magreza
22 – 27 Eutrofia
>27 Excesso de peso
As dobras cutâneas DCT e DCSE são as de esolha por
serem menos afetadas pela redução de água corporal
nos idosos.
A CMB associada à perda de peso é um indicador de
desnutrição no idoso
A circunferência da panturrilha é a medida MAIS
SENSÍVEL da massa muscular nos idosos (OMS –
1995).
B.7 BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA (BIA)
Definições:
- BIA – mede passagem de corrente elétrica de baixa
intensidade (800NA), freqüência fixa (50kHz) determinando
valores de resistência (R), reactância (Xc) e impedância
(Z).
- Resistência: sofre influência da água corporal total,
gordura corporal e massa magra.
- Reactância: é a fonte de oposição ao fluxo elétrico.
Ângulo de fase = Arco tangente [Xc /R] x [180/π]
Varia de 5º. a 15º. Quando aumentado é sinal de boa
saúde e a Xc é alta, quando diminuído associa-se a
existência ou agravamento de doença e a Xc é baixa
(ASSOCIA-SE COM MORTE CELULAR).
Principais fatores que alteram os valores de resistência e
reactância
 Resistência (R):
 Grau de hidratação (quanto maior, menor a resistência);
 Gordura corporal (quanto maior, maior a resistência);
 Tecido muscular (quanto maior, menor a resistência).
 Reactância (Xc):
 Celularidade e integridade de membrana celular (quanto
maior a integridade celular, maior a reactância). Indica a
quantidade de massa intracelular ou celular corporal.
Tab. 14: Alterações em variáveis de BIA.
CONDIÇÕES R CONDIÇÕES Xc
Atrofia muscular ↑ Crescimento celular ↑
Hipertrofia muscular ↓ Gestação ↑
Obesidade ↑ Inflamação ↓
Edema ↓ Lesão celular ↓
Desidratação ↑ Sepse ↓
Caquexia ↑ Infecção ↓
Aplicabilidade: o método não é indicado para avaliar
composição corporal nas seguintes situações:
- vigência de alterações metabólicas e estados críticos;
- presença de doença degenerativa;
- presença de quadro inflamatório;
- indivíduos em crescimento.
Realização da BIA:
- evitar ingestão de alimentos e bebidas 4h antes
- não fazer exercício físico 12hantes
- urinar 30min antes
- não consumir álcool 24h ante
- não usar diuréticos por 7 dias antes.
Condições ideais para avaliação de BIA:
- Jejum absoluto >8h;
- Esvaziar a bexiga antes do exame;
- ausência de atividade física por pelo menos 8h;
- anotar horário de avaliação;
- anotar ciclo menstrual;
- temperatura ambiente;
- higienização de pelo com álcool.
OBS.: eletrodos colocados nos mesmos lados e sempre
nos mesmos pontos
Existem condições clínicas que algumas considerações
devem ser observadas:
- Insuficiência cardíaca: edema interfere na avaliação;
- Insuficiência hepática: ascite/edema interferem na
avaliação;
- Insuficiência renal: edema/alterações hidroeletrolíticas
interferem na avaliação – a avaliação deve ser realizada
20 – 30min após diálise.
C.ÍNDICES DE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL
Os índices prognósticos são empregados para
identificação de pacientes com comprometimento
nutricional que poderão beneficiar-se da terapia nutricional.
C.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)
Método simples, de baixo custo e com boa
reprodutibilidade e confiabilidade, inicialmente
desenvolvido para avaliação do estado nutricional de
paciente hospitalizado no pré-operatório e que vem sendo
utilizado em diversas condições clínicas.
Considera-se a história clínica e o exame físico,
contemplando:
- Alteração no peso corporal: o percentual de perda de
peso nos 6 meses precedentes é caracterizado como
suave (<5%), moderado (5-10%) e grave (>10%).
Questiona-se também a perda de peso nas últimas 2
semanas;
- Alteração na ingestão alimentar: avalia-se tanto a
duração quanto o tipo de modificação, que pode ser
qualitativa ou quantitativa;
- Presença de sintomas gastrointestinais: anorexia,
náusea, vômitos, diarréia, que somente serão significativos
caso ocorram por mais de 2 semanas;
- Capacidade funcional: relata alterações nas atividades
diárias, que devem ser avaliadas por sua duração e pelo
grau de comprometimento da atividade física;
- Demandas metabólicas: doenças de alto estresse
(queimaduras, sepse e neoplasias)
14
- No exame físico: avaliar perda de gordura subcutânea,
perda de massa muscular, presença de edema e ascite,
dor óssea e fraturas e alterações da pele.
De posse destas informações na história e no exame
físico, os pacientes são classificados como: (A) – bem
nutrido, (B) – desnutrido moderadamente ou com suspeita
e (C)- gravemente desnutrido.
Segundo Detsky, a ASG no pré-operatório foi o melhor
índice de prognóstico para complicações infecciosas pós-
operatórias.
Assim, a ASG seria um instrumento tanto para o
prognóstico quanto para o diagnóstico, através do qual
demonstrou-se maior número de complicações e
mortalidade e custos hospitalares associados aos
pacientes identificados como desnutridos graves.
15
D.AVALIAÇÃO DO ESTADO IMUNOLÓGICO
D.1Linfocitometria global ou contagem total de linfócitos
periféricos (CTLP) - indicador de mecanismo de defesa
celular
Contra-indicado para pacientes em uso de esteróides, RT,
QT ou doença autoimune.
CTL = leucócitos x % linfócitos
100
800 a 1199/ mm³: depleção moderada
< 800/ mm³: depleção grave
Valor mínimo aceitável (CHEMIN & MURA): 1200/mm³
Valor mínimo aceitável (KRAUSE): 1500/mm³
D.2 Testes de hipersensibilidade cutânea tardia (HCT ou
RHR)
- Injeção de antígenos de memória - tuberculina (PPD),
estreptoquinase-estreptodornase (SK/ SD), tricofitina e
candidina e leitura em 24-48 horas
Interpretação
>5mm de enduração- RESPOSTA POSITIVA
< 5mm de enduração- depleção grave
Obs.: como sofre influencia da doença de base, constitui
parâmetro questionável para a avaliação do estado
nutricional.
- Anergia cutânea total = sem resposta imunológica,
frequente em desnutridos grave.
E.EXAMES LABORATORIAIS EMPREGADOS NA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Proteínas do Plasma - a avaliação da síntese protéica ou
da “reserva” protéica visceral é realizada através desta
dosagem.
 Albumina
 Síntese hepática e meia-vida de 18-20 dias
 O uso da albumina total na avaliação do estado nutricional
é questionável, pois sua produção hepática pode ser
influenciada por inúmeros fatores adicionais ao estado
nutricional, como função hepática, perda de proteínas,
hidratação prejudicada com grande troca de fluídos, infecção
e inflamação. Porém, a albumina sérica é um excelente fator
prognóstico em várias situações clínicas, pois a baixa
concentração de albumina sérica está relacionada com
aumento da morbimortalidade em várias condições clínicas
como doença crítica, renais, linfoma, HIV entre outras.
 O uso da albumina na avaliação nutricional baseia-se na
sua correlação com mudanças na circunferência muscular
braquial, na facilidade de dosagem e no baixo custo.
 Baixas concentrações de albumina não estão envolvidas a
gênese da desnutrição protéico-calórica, podendo apenas
indicar que a ingestão dietética de proteínas não está
adequada para manter a síntese protéica.
Valor Interpretação
Normal > 3,5 g/dl (3,5-5,5 g/dl)
Depleção leve 3,0-3,5 g/dl
Depleção moderada 2,4-2,9 g/dl
Depleção grave <2,4 g/dl
 Transferrina
 Proteína de síntese hepática relacionada com o
transporte sérico de ferro;
 Vida média  7-8 dias;
 Mais sensível nos casos de desnutrição aguda e no
controle de intervenções dietoterápicas do que a
albumina;
 Aumenta: carência de ferro, gravidez, fase precoce das
hepatites agudas e por perdas hemáticas crônicas;
 Reduz: várias anemias, nas infecções crônicas,
doenças hepáticas crônicas, nas neoplasias e na
sobrecarga de ferro. Nestes casos, não deve ser
utilizada para avaliação nutricional.
Valor Interpretação
Normal 200-400mg/dl
Depleção leve 151-200 mg/dl
Depleção
moderada
100-150 mg/dl
Depleção grave <100 mg/dl
 Transtiretina ou Pré-albumina
 Transporta a tiroxina;
 Vida média  2-3 dias;
 Sintetizada no fígado e com níveis de reserva muito
pequenas no organismo
 Diminui rapidamente quando a ingestão de calorias e/ou
proteínas é insuficiente. É um indicador sensível de
deficiência protéica e retorna rapidamente seus níveis
quando a terapia nutricional é adequada.
 Infecções, traumatismo - quando há demanda súbita de
síntese protéica, deprimem-se os níveis séricos pré-
albumina;
 É melhor indicador de estado de proteína visceral e
balanço nitrogenado positivo do que a albumina ou a
transferrina
Valor Interpretação
Normal >15-35 mg/dl
Depleção leve 11-15 mg/dl
Depleção
moderada
5-10 mg/dl
Depleção grave <5 mg/dl

 Proteína transportadora de retinol
 Proteína específica para o transporte da vitamina A do
tecido hepático para outros tecidos-alvo de seu papel
fisiológico
 Metabolizada pelo rim;
 Elevada nas nefropatias;
 Baixas concentrações: pacientes com fibrose cística,
desordens hepáticas, hipertireoidismo e deficiência de
zinco.
 Vida média = 10 a 12 horas - reflete melhor as
alterações agudas na desnutrição protéica.
 Valores normais: 3 a 5mg/dl. Valores abaixo de 3mg/dl
podem ser indicativos de desnutrição.
16
Tabela 15: Características e pontos de corte e proteínas plasmáticas segundo CHEMINA & MURA.
Proteína Meia-vida Uso clínico Limitações
Albumina 18 – 20 dias Prognóstico de desnutrição Grau de hidratação, inflamação, doença renal
ou hepática.
Transferrina 8 – 9 dias Nenhum Hidratação, inflamação, doença hepática,
alteração no metabolismo de ferro.
Pré-albumina 2 dias Prognóstico de monitoração
nutricional
Hidratação, inflamação, doença renal ou
hepática, uso de corticoide.
Proteína C reativa 8 – 12h Prognóstico indicador de
infecção bacteriana e
resposta inflamatória
Reagente de fase aguda. Serve de contra-
prova para as demais proteínas plasmáticas.
Não tem valor no diagnóstico nutricional.
Fibronectina 12h Monitoração nutricional Inflamação. Valor de referencia não
estabelecido.
Proteína ligada ao
retinol
4 – 24h Monitoração nutricional Hidratação, inflamação, doença renal ou
hepática, deficiência de vitamina A e zinco.
Avaliação do Compartimento Protéico Somático
a. Índice creatinina-altura
- Utilizada para medir a massa magra corporal ou tecido
metabolicamente ativo dos pacientes,acreditando-se que a
excreção urinária.
- Maior parte da creatinina está armazenada no músculo sob
a forma de creatina-fosfato, constituindo um depósito
energético solicitado durante a gliconeogênese e cujo
produto de degredação é a creatinina
- Considerando-se que a creatinina é 100% excretada na
urina, a medição de creatinina excretada na urina de 24h (de
3 dias consecutivos) reflete diretamente a concentração de
creatinina corporal total e, indiretamente a massa muscular
total
- Atenção: esta medida só é válida se a função renal estiver
preservada
- Excreção média para o sexo feminino me 18 mg/kg e para
o sexo masculino 23 mg/kg
ICA = Volume urinário 24h x [Creatinina urinária]
Excreção de creatinina esperada na urina 24h
Valor Interpretação
Normal >80%
Depleção leve 60 – 80%
Depleção moderada 40 – 60%
Depleção grave <40%
CUPPARI (2014)  valores menores de 60% apostam
depleção grave de massa muscular.
b.Balanço Nitrogenado (BN)
- Pode avaliar a necessidade de aumento de oferta
energética e avaliar a conduta nutricional empregada
- Convém avaliar se o paciente não tem doença renal nem
perdas anormais de nitrogênio como nos quadros de
queimaduras e fístula.
BN= g proteína ingerida/ 6,25 - (Uréia Urinária +4)/2,14
- Classificação do BN e sua associação metabólica:
Positivo  anabolismo
Igual a zero  equilíbrio
Negativo  catabolismo
- Limitações do BN:
Poderá ocorrer coleta de urina de 24h incompleta
subestimando o nitrogênio urinário e o catabolismo e o
catabolismo protéico, por isso, torna-se necessária a coleta
de 3 dias consecutivos, fazendo a média dos valores a fim
de minimizar o problema.
Doenças – a Insuficiência renal pode promover retenção
de uréia e subestimar o nitrogênio urinário e o catabolismo
protéico; as hepatopatias graves podem promover prejuízo
na transformação de amônia em uréia, subestimando as
perdas de nitrogênio; a doenças intestinais inflamatórias
podem provocar perdas intestinais de nitrogênio por mal
absorção, presença de fístulas intestinais e/ou enteropatia
provocam perda de proteína; os casos de acidose
metabólica a medida que provocam aumento da excreção de
amônia, com consequente diminuição do percentual de
nitrogênio urinário, produzem subestimação do BN.
c.Dosagem de Urinária de 3-Metil-Histidina
A 3-metil-histidina é um aminoácido liberado da actina e
miosina do músculo esquelético, não é reutilizada, sendo
excretada inteiramente na urina.
Consequentemente, a determinação de 3-metil-histidina
na urina de 24 horas aproxima-se do turnover muscular total
durante o período de coleta. Para realização deste teste o
paciente deve receber dieta sem carne por 24-48 horas.
d.Dosagem de Somatomedina C (IGF1)
Mediador da ação do hormônio do crescimento utilizado
como indicador do estado nutricional protéico.
17
18
EXERCÍCIOS DE RASTREAMENTO E AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL
1) A avaliação subjetiva global é feita por meio da
aplicação de um questionário em que contam anamnese e
exame físico. A anamnese contempla o seguinte dado:
(Residência HUPE)
(A) porcentagem de perda de peso
(B) registro alimentar de 24h
(C) IMC
(D) balanço nitrogenado
(E) relação peso-altura
2) A avaliação retrospectiva do consumo de alimentos
através do questionário de freqüência de consumo
alimentar tem como principal desvantagem: (Residência
HUPE - 2004)
(A) gerar resultados padronizados
(B) requer nutricionista treinado
(C) depender da memória do entrevistado
(D) não fornecer informações quantitativas
3) A avaliação bioquímica pode ser utilizada na
determinação da reserva protéica corporal.
Alto conteúdo de triptofano e meia vida de dois dias são
características de seguinte proteína visceral: (Residência
HUPE - 2003)
(A) albumina
(B) transferrina
(C) pré-albumina
(D) proteína ligada ao retinol
4) A OMS recomenda a avaliação da desnutrição da
criança através dos seguintes indicadores peso/idade;
altura/idade e peso/altura.
O ponto de corte, em escore Z, que classifica as formas
moderada e leve de desnutrição é: (Residência HUPE -
2002)
(A) -1,0
(B) -1,5
(C) -2,0
(D) -2,5
5) A ASG é feita por meio da aplicação de um questionário
em que consta anamnese clínica, alimentar e exame físico.
Considera-se fator de risco para desnutrição perda
ponderal involuntária na seguinte situação: (Residência
HUPE)
(A) >5% PI, com ganho nas últimas duas semanas
(B) >10% do peso habitual em 6 meses
(C) <5% do peso habitual em 6 meses
(D) >10% do peso ideal em 24 meses
(E) <5% do peso ideal em 6 meses
6) Na avaliação nutricional por impedância bioelétrica, os
valores de reatância são indicadores: (Residência HUPE -
2004)
(A) massa corporal total
(B) tecido adiposo
(C) massa magra
(D) tecido ósseo
7)Dentre as medidas de prega cutânea, as que podem
conjuntamente definir gordura corporal são: (NutMed)
(A) Biciptal, triciptal, subescapular, supra-ilíaca
(B) Panturilha, subescapular, supra-ilíaca, supra-umbilical
(C) Biciptal, supra-umbilical, panturilha, coxa
(D) Subescapular, supra-umbilical, biciptal, coxa
8)Para a determinação do índice creatinina-altura em
avaliação nutricional determina-se a eliminação de
creatinina: (NutMed)
(A)No sangue, em jejum
(B)Na primeira urina do dia
(C)Na urina de 8 horas
(D)Na urina de 24 horas
9)Na Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG)
adaptada de Detsky e cols.(1987), bastante utilizada no
Brasil, a perda de peso investigada é considerada
significativa quando for, nos últimos 6 meses, maior que:
(NutMed)
(A) 2%
(B) 5%
(C) 8%
(D) 10%
10)Um paciente foi atendido num hospital publico no
município de Teresina com diagnóstico de hipertensão
arterial. Na avaliação clinica, foi detectada a presença de
edema nos membros inferiores. Os parâmetros
antropométricos que você utilizaria na avaliação deste
paciente são: (NutMed)
(A) peso atual e circunferência da cintura;
(B) peso usual e área gordurosa do braço;
(C) peso ideal e circunferência da coxa;
(D) circunferência braquial e circunferência do quadril;
(E) área muscular do braço e prega cutânea da
panturrilha.
11) Qual a proteína a seguir tem menor tempo de vida
média ? (Nutmed)
(A) albumina
(B) pré-albumina
(C) proteína transportadora de retinol
(D) transferrina
12) Considera-se para a realização da ANSG (Avaliação
Nutricional Subjetiva Global) (NutMed)
(A) alteração no peso do paciente e dobras cutâneas
(B) alteração na ingestão alimentar e balanço nitrogenado
(C) capacidade funcional física e sintomas gastrointestinais
(D) exame físico e balanço nitrogenado
13) A perda de peso considerada como significância clínica
corresponde a: (Nutmed)
(A) 5% em 1 mês
(B) >7% em 6 meses
(C) 10% em 1 ano
(D) 5% em 3 meses
14) Deficiências calóricas e protéicas podem levar à perda
de peso, refletindo mudanças na massa corporal magra e
gorda. Para discriminar mudanças nestes dois
compartimentos são utilizadas, respectivamente, as
seguintes medidas: (Nutmed)
(A) peso e altura
(B) peso e circunferência muscular do braço
(C) peso e índice creatinina-altura
(D) índice creatinina-altura e pregas cutâneas
15) A precisão das medidas de espessura e pregas
cutâneas: (NutMed)
(A) diminui com diminuição da obesidade
(B) aumenta com a diminuição da obesidade
(C) aumenta com o aumento da obesidade
(D) diminui com o aumento da obesidade
16) Amaro tem 66 anos, diagnóstico confirmado de cirrose
hepática e reinterna na enfermaria de clínica médica com
febre e dor abdominal de forte intensidade, acompanhada
de vômitos, colúria e acolia fecal. Relata início de dor
epigástrica há 15 dias. Apresenta no exame clínico:
icterícia, edema de membros inferiores e ascite. Você é o
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nutricionista responsável pela clínica. Dentre os
parâmetros abaixo relacionados aqueles que podem ser
utilizados de forma confiável e segura para avaliação do
estado nutricional de Amaro são (Residência HUPE 2008):
(A) albumina e índice creatinina/altura
(B) CTL e transferrina
(C) IMC e BIA
(D) DCT e CMB
17)Classifique, em ordem decrescente, os indicadores
para análise de proteína visceral, considerando os de
maior precisão (EAOT 2002).
(A) Pré-albumina,albumina, transferrina.
(B) Albumina, fibronectina, pré-albumina.
(C) Proteína carreadora de retinol, transferrina, albumina.
(D) Transferrina, proteína carreadora do retinol,
somatomedina.
18)Assinale a alternativa que apresenta o método
antropométrico utilizado para obter uma mensuração
da quantidade e da taxa de variação da proteína
muscular esquelética (EAOT 2003)
(A) Medida de pregas cutâneas.
(B) Medidas musculares dos membros.
(C) Índice de massa corporal.
(D) Peso e altura.
19)O Índice de Quetelet, ou Índice de Massa Corporal
(IMC), é um método simples de se mensurar e se
classificar a obesidade. Considerando-se o estado
nutricional de um indivíduo adulto com IMC de 29 kg/m2, é
CORRETO afirmar que seu estado nutricional é de (EAOT
2006)
(A) desnutrição moderada.
(B) eutrofia.
(C) obesidade mórbida.
(D) sobrepeso, ou pré-obesidade.
20)A obesidade mórbida é o estado de adiposidade no
qual o peso corporal está acima do peso ideal, na
porcentagem de (EAOT 2007)
(A) 70%.
(B) 80%.
(C) 90%.
(D) 100%.
21)O IMC (índice de massa corporal) é uma forma útil e
muito prática de avaliar a obesidade, contudo tem o
inconveniente de não distinguir o aumento de gordura ou
músculo. Segundo os critérios da OMS (Organização
Mundial da Saúde) em relação à classificação da
obesidade e risco de co-morbidade, para um adulto com
menos de 40 anos com um IMC de 56,09 podemos
classificá-lo como (EAOT 2008):
(A) pré-obeso e com risco de co-morbidade moderado.
(B) obeso classe II com um risco de co-morbidade severo.
(C) obeso classe III com um risco de co-morbidade muito
severo.
(D) obeso Classe I, com um risco de co-morbidade
aumentado.
22)Coloque V ou F nas afirmativas abaixo, em relação ao
IMC, assinalando a seguir a opção correta (CSM
2004).
( ) Indivíduos com grande quantidade de massa muscular
e baixo percentual de gordura podem apresentar IMC
acima da faixa da normalidade e serem classificados,
erroneamente, como obesos.
( ) pacientes com IMC < 18,5 são classificados como
desnutridos graves e possuem alto risco de co-
morbidades.
( ) O estado nutricional pode ser avaliado apenas pelo
IMC uma vez que este índice possui alta correlação com a
quantidade de gordura corporal.
( ) os valores médios de IMC para homens e mulheres
são, respectivamente, 20, e 22,0lg/m2.
(A)V; V; F; F
(B)V; V; V; F
(C)V ; V; V; V
(D)V; F; V; F
(E)V; F; F; F
23)Coloque V ou F nas afirmativas abaixo, em relação aos
métodos de Avaliação Nutricional, assinalando a seguir
a opção correta (CSM 2004).
( ) DC podem ser úteis para avaliar mudanças a longo
prazo nas reservas de tecido adiposo subcutâneo em
pacientes que recebem Terapia Nutricional.
( ) a utilização de DC é bastante confiável como método
de Avaliação Nutricional em pacientes graves internados
em CTI.
( ) a albumina sérica é padrão-ouro em pacientes
politrauma (na primeira semana do trauma) uma vez que
possui meia vida de 20 dias.
( ) os testes cutâneos permitem avaliar a imunidade
celular por meio da hipersensibildade cutânea tardia à
antígenos específicos.
(A)V; F; F; V
(B)V; V; F; V
(C)F; V; V; V
(D)F; F; V; V
(E)F; F; F; V
24)Assinale a opção que apresenta o parâmetro
antropométrico mais utilizado para avaliação da
depleção de massa magra. (CSM 2005).
(A)DCT
(B)BN
(C)Proteínas totais e frações
(D)CB
(E)CMB
25) O principal fator que altera o valor da reactância no
método de bioimpedância elétrica (BIA) é o (a)
(Residência HUPE 2009):
(A) tipo de tecido muscular
(B) nível de hidratação e eletrólitos
(C) localização da gordura corporal
(D) integridade das membranas celulares
26) A proteína sérica de vida média curta que é um bom
indicador de restrição protéica ou energética é a
(INCA 2009):
(A)Pré-albumina
(B)Albumina
(C)Caseína
(D)Transferrina
27)Considerando os parâmetros bioquímicos na Avaliação
Nutricional, assinale verdadeiro (V) ou falso(F) para as
assertivas abaixo (INCA 2009):
( )A pré-albumina que possui vida média curta é um
índice bastante sensível para identificação da restrição
proteica ou energética
( )A dosagem da creatinina urinária de 24 horas identifica
as concentrações da massa muscular do organismo
( ) A albuminemia com valores entre 3-3,5g/dl indica
depleção moderada
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( ) A contagem total de linfócitos auxilia a identificação de
alterações nutricionais
Assinale a alternativa CORRETA:
(A)V, F, V, F
(B)F, V, V, F
(C)V, V, F, V
(D)F, F, F, V
28) Os índices mais utilizados na avaliação
antropométrica de adultos são: (UFRJ 2009)
(A) Peso, dobras cutâneas e Relação Cintura Quadril
(RCQ);
(B) Índice de Massa Corporal (IMC) e Dobra Cutânea
Suprailíaca;
(C) Dobra Cutânea Tricipital, circunferência do braço e
circunferência da cintura;
(D) Dobra Cutânea Tricipital e Dobra Cutânea Suprailíaca;
(E) Índice de Massa Corporal (IMC); Circunferência da
Cintura e Relação Cintura-Quadril (RCQ).
29) (Residência UFF – 2010) A doença ou lesão pode
levar à rápida deterioração do estado nutricional. Para
avaliá-lo, é necessário observar mudanças nos índices
antropométricos, na história dietética e nos marcadores
laboratoriais. Quanto aos marcadores laboratoriais, é
correto afirmar:
(A) O balanço de nitrogênio é a única medida bioquímica
que reflete tanto o pool de proteínas somáticas quanto
viscerais. Para indivíduos saudáveis, esse balanço é
próximo de zero.
(B) O nível alto de proteína C-reativa é utilizado como
marcador para iniciar Terapia Nutricional mais intensa no
paciente internado.
(C) A albumina é a proteína plasmática mais abundante e
um ótimo marcador do estado nutricional. Seus valores se
elevam após uma semana de dieta hipercalórica e
hiperproteica.
(D) O ferro sérico é um teste relativamente fácil de
executar e, por isso, é um ótimo indicador do estado de
ferro, cuja variação diária é pequena.
30) (Residência UFF – 2010) O estado nutricional reflete o
grau com que as necessidades fisiológicas de nutrientes
estão sendo atendidas. A respeito da avaliação nutricional
dos adultos, marque a opção correta.
(A) A medida de circunferência da panturilha pode ser
usada sozinha para estimar o peso ideal nos idosos.
(B) A área muscular do braço é uma boa indicação da
massa corporal magra e, dessa forma, de massa protéica
esquelética de um indivíduo.
C) A quantidade de gordura avaliada a partir de pregas
cutâneas pode se alterar no intervalo de uma semana.
(D) É considerada como perda de peso grave quando
superior a 3% no período de um mês.
31) (IABAS 2010) O ICA reflete a massa muscular
corporal, sendo usado com marcador de depleção:
(A)Leve, entre 50-75%
(B)Leve, entre 45-65%
(C)Moderada, entre 30-55%
(D)Moderada, entre 60-80%
(E)Grave, entre 70-80%
32) (FIOCRUZ 2010) Na classificação da desnutrição
moderada, segundo o Ministério da Saúde- 2005, o
peso/estatura e a estatura/idade devem ser,
respectativamente:
(A) maior ou igual a -3 e menor ou igual a -2
(emagrecimento moderado) e maior ou igual a -3 e menor
ou igual a -2 (déficit linear moderado).
(B) menor -3 (emagrecimento moderado) e menor -3
(déficit linear moderado).
(C) maior ou igual a -4 e menor ou igual a -2
(emagrecimento moderado) e maior ou igual a -2 e menor
ou igual a -1 (déficit linear moderado).
(D) maior ou igual a -2 e menor ou igual a -1
(emagrecimento moderado) e maior ou igual a -2 e menor
ou igual a -1 (déficit linear moderado).
(E) maior ou igual a -3 e menor ou igual a -2
(emagrecimento moderado) e maior ou igual a -4 e menor
ou igual a -3 (déficit linear moderado).
33) (Residência HUPE 2011) Em rotina de avaliação
nutricional em pré-operatório pode ser utilizada a BIA e
sabe-se que neste método de avaliação, existe associação
entre valores das medidas de reactância com o
comprometimento da função celular e que a medida de
resistência varia inversamente com a quantidade de:
(A)Massa celular e gordura
(B)Gordura e eletrólitos
(C)Tecido ósseo e água
(D)Água e eletrólitos
34) (EAOT 2010) É a medida do tamanho corporal e de
suas proporções. Trata-se de um dos indicadores diretos
do estado nutricional, sendo as medidas mais utilizadasnesta avaliação: o peso, a estatura, as pregas cutâneas
(bicipital, tricipital, subescapular e suprailíaca) e as
circunferências (braço, cintura e quadril). Considerando a
avaliação do estado nutricional, assinale a única alternativa
correta, correspondente ao método de avaliação citado na
descrição acima.
(A) Exame físico.
(B) Avaliação global subjetiva.
(C) Composição corporal.
(D) Antropometria.
33)A circunferência muscular do braço é a medida do
seguinte compartimento corporal (CEPERJ 2011):
(A) adiposo
(B) proteico somático
(C) proteico visceral
(D) proteico adiposo
1 – A 2 – D 3 – C 4 – C 5 – B
6 – C 7 – A 8 – D 9 – D 10 –B
11 – C 12 – C 13 – A 14 – D 15 - D
16 - D 17 – C 18 – B 19 – D 20 – D
21 – C 22 – E 23 – A 24 – E 25 – D
26 – A 27 - C 28 - E 29 – A 30 – B
31 – D 32 – A 33 – D 34 – D 35 – B