Transtorno de ansiedade / Transtorno do pânico

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Cenário 02 (UC XIV) – Crises - Transtorno de ansiedade/Transtorno de pânico 
Elaine, 36 anos, casada, sem filhos, advogada, natural de São Paulo e procedente de Araçatuba. 
Paciente começou a trabalhar em um escritório há 02 meses e há 01 mês passou a apresentar crises de medo intenso. Durante uma reunião, apresentou dispnéia, taquicardia, sudorese e seus colegas a levaram para o PS, onde realizou eletrocardiograma e foi medicada com Diazepam 10mg EV. 
Colheu exames de sangue e ECG, que vieram sem alterações. 
Após verificado que os exames vieram sem alterações e melhora da crise, paciente foi orientada a procurar acompanhamento psiquiátrico por se tratar de um transtorno ansioso, já que o exame físico e os exames complementares estavam sem alterações. Paciente também foi orientada a fazer uso de Rivotril Sublingual em caso de alguma crise semelhante.
Na consulta com o psiquiatra, paciente relatou que sempre foi muito tímida, com dificuldade em lidar com situações em que precisava ser o centro das atenções, como apresentações de trabalhos e posicionamento em reuniões, chegando a pedir demissão em um emprego por ter apresentado uma crise de ansiedade em uma reunião. 
Referiu que durante as crises apresenta sensação de morte iminente, sensação de perda de controle, formigamento em MMSS e hemiface, taquicardia, sudorese, tremores e tontura, com duração entre 10 a 20 minutos. As crises não tinham relação com eventos específicos, ocorrendo em várias situações de forma espontânea. 
Paciente queixa-se de estar sempre tensa com receio de apresentar os sintomas. 
Paciente também se queixa de angústia, desânimo, sentimento de culpa constante e tristeza, sem conseguir explicar o motivo de se sentir assim. Relata dificuldade em iniciar o sono e sensação de sono não-reparador. Como antecedentes pessoais, apresentou episódio depressivo aos 19 anos de idade, quando iniciou a faculdade. Na época fez uso de escitalopram 10mg/dia com melhora dos sintomas. Nega outros antecedentes pessoais e nega antecedentes familiares. Paciente foi aconselhada pelo seu psiquiatra sobre a importância de acompanhamento 
psicoterápico para melhora e controle das crises de ansiedade, para melhor reconhecimento e controle dos fatos que antecedem as crises. Além disso, também foi orientada sobre seu diagnóstico de Transtorno do Pânico associado a sintomas depressivos, conforme os critérios diagnósticos do DSM-V.
Assim, paciente recebeu como prescrição a orientação de fazer uso de um ISRS 1x/dia (Escitalopram) associado ao uso de um Benzodiazepínico (Rivotril SL) em caso de crise.Durante a consulta, paciente ficou curiosa para entender o motivo de sentir tanto medo, pois racionalmente diz entender que não há situação para sentir medo, porém, durante as crises, não consegue controlar a sensação. Seu psiquiatra a orientou que esse medo vinha da região cerebral chamada amígdala, pois é ela quem determina se haverá ou não a resposta de medo a depender dos estímulos sensoriais e cognitivos que recebe; e por isso era importante o uso de benzodiazepínico nas crises, devido à sua ação ansiolítica por se tratar de uma medicação que intensifica as ações do neurotransmissor GABA (ácido γ-aminobutírico) na amígdala e córtex pré-frontal.
Paciente sentiu-se parcialmente satisfeita com a explicação que recebeu sobre a amígdala, afinal até então só tinha ouvido falar sobre as amídalas da garganta. No entanto, saiu satisfeita e esperançosa da consulta médica, comprometida a realizar tanto o tratamento medicamentoso como psicoterápico.
Referências Bibliográficas: 
1. Compêndio Clínica Psiquiátrica (editores Orestes Vicente Forlenza, Euripedes 
Constantino Miguel. - Barueri, SP: Manole, 2012) 
2. DSM-V, 2013
1. Defina o conceito de fobia;
2. Defina o conceito da crise de ansiedade paroxisística; 
3. Entenda o transtorno de pânico;
4. Apresente dados epidemiológicos e a etiopatogenia do transtorno de pânico;
5. Entenda a fisiopatologia do transtorno de pânico; 
_obs: papel da amígdala. _
6. Apresente o quadro clínico do transtorno de pânico (sinais e sintomas);
8. Compreenda os critérios diagnósticos do transtorno de pânico (presença ou ausência de agorafobia)
9. Entenda o mecanismo de luta e fuga;
10. Compreenda os medicamentos usados no transtorno de pânico cronicamente e em momentos de crise. 
_obs: (uso de medicamentos (diazepam - benzodiazepínico); conduta do médico pós-crise (medicamento resgate); 
Definição de ansiedade
Ansiedade pode ser caracterizada como uma sensação desagradável, uma inquietação interna, uma preocupação exagerada com o futuro, acompanhada de sensações corporais como tontura, secura na boca, sensação de vazio no estômago, aperto no peito, batimentos cardíacos acelerados, suores, calafrios, tremores, formigamento, cãibras, urgência para urinar e cólicas abdominais.
A ansiedade patológica ocorre quando esta emoção passa a ser disfuncional, ou seja, a trazer prejuízos sociofuncionais e/ou sofrimento importante para o indivíduo.
Existem 12 categorias de Transtorno de Ansiedade (TA):
· Transtorno de Pânico (TP)
· Transtorno de Pânico com agorafobia / sem agorafobia
· Fobia social (FS)
· Fobia específica
· Transtorno de ansiedade generalizada
· Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
· Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
· Transtorno de estresse agudo
· Transtorno de ansiedade em decorrência da condição médica geral
· Transtorno de ansiedade induzido por substância
· Transtorno de ansiedade sem outra especificação
Diferente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais.
O desenvolvimento emocional do indivíduo influencia nas causas e maneira como se manifestam os medos e as preocupações, sejam elas normais ou patológicas.
O sofrimento psíquico associado aos transtornos de ansiedade não é típico do envelhecimento normal
Epidemiologia 
Até 10% das crianças e dos adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso (exceto o TOC que afeta até 2%)
Estima-se que cerca de 50% das crianças com TA apresentem outro transtorno comórbido 
Mais de 50% terão um episódio depressivo como parte de sua síndrome
Mais comum em mulheres (2:1)
Principal fator de risco para um transtorno ansioso na infância é ter pais com TA ou depressão 
Pacientes idosos com início precoce dos ataques de pânico podem continuar com os sintomas posteriormente e permanecer sem intervenção clínica adequada e quando não adequadamente tratadas, as crises tendem a instalação de comportamentos de esquiva fóbica (na presença de um evento ameaçador ou incômodo, o indivíduo emite uma resposta que elimina, ameniza ou adia esse evento)
O início tardio do transtorno de pânico – após os 50 anos – frequentemente está associado a condições clínicas específicas, como cardiopatia, episódios agudos de doença pulmonar obstrutiva crônica, asma brônquica, doença de Parkinson.
Etiopatogenia 
O medo e a ansiedade atuam como uma sinalização de perigo, desencadeando uma resposta adequada para a situação.
Os animais aprendem a temer situações em que foram previamente expostos a dor ou ao estresse e então mostram comportamento de esquiva quando confrontados com situações semelhantes.
As principais reações comportamentais observadas em situações de medo e ansiedade são a ativação autonômica e o aumento do estado de alerta.
O lócus ceruleus (LC), estrutura do tronco cerebral, tem papel central no estado de alerta e é altamente responsivo a estímulos eliciadores (respostas desencadeadas por eventos que imediatamente as precedem) de estresse.
O LC tem uma ativação tônica ou basal que leva a uma avaliação atenta do ambiente com respostas comportamentais diversificadas, enquanto a ativação fásica promove focalização da atenção e respostas estereotipadas de modo geral, para uma ativação importante do LC é necessário apresentar estímulos ameaçadores e não apenas novos ou desconhecidos
A vulnerabilidade a ansiedadeestá relacionada ao sistema de inibição comportamental septo-hipocampal (SICS). Este seria um dos principais sistemas emocionais que incluem também o sistema de aproximação comportamental e o sistema de luta e fuga. 
A função básica do SICS é comparar o estímulo real com o esperado. Se houver discrepância, ou se o estímulo esperado for aversivo, os comportamentos em andamento são inibidos e há um aumento do alerta. A ativação do SICS é desencadeada por estímulos desconhecidos ou pela antecipação de punição, e se correlaciona com a ansiedade antecipatória.
Nos mamíferos, existem 3 regiões cerebrais que, quando estimuladas, causam respostas completas de medo: 
· áreas laterais e centrais da amígdala
· hipotálamo anterior e medial
· áreas específicas da substância cinzenta periaquedutal (SCP)
Este circuito é chamado de sistema executivo do medo, pois deflagra as reações de congelamento, luta e fuga e reações autonômicas. 
Como a estimulação da SCP produz reações muito similares a ataques de pânico, essa região tem sido diretamente implicada no TP. Esse circuito recebe projeções serotonérgicas que diminuem a probabilidade destas reações, explicando a ação antipânico de drogas serotonérgicas.
O gaba é quem desliga a amígdala 
Fatores genéticos
Em relação ao TAG, observou-se uma vulnerabilidade genética comum com a depressão maior.
Em relação aos transtornos de medo (fobia social, agorafobia, TP e TOC), estudos sugerem que o TP e as fobias são em grande parte hereditárias e que apresentam uma importante sobreposição genética.
Genes NR3C1
Temperamento e inibição do comportamento
Temperamento é um termo que refere-se a um padrão relativamente estável de comportamento que se observa precocemente na vida.
A inibição do comportamento representa a tendência a exibir medo e evitar situações ou eventos novos (incluindo locais, brinquedos, colegas e adultos desconhecidos). Ela é acompanhada de reatividade fisiológica aumentada.
Quadro clínico
Medo e ansiedade variam em sua apresentação de forma intimamente associada à idade.
Essas variações começam com o aumento da ansiedade frente a situações/pessoas/objetos desconhecidos e à separação dos cuidadores, no caso de crianças pequenas.
Segue-se, em idade escolar, o medo de danos físicos. 
A ansiedade relacionada a competência, ameaças abstratas e situações sociais normalmente aumenta durante a adolescência.
**períodos de ansiedade relativamente curtos em relação a essas questões representam um aspecto normal do desenvolvimento humano.
A diferenciação fundamental entre medo, ansiedade normal e TA é o prejuízo ocasionado.
Para receber um diagnóstico de TA deve haver prejuízo significativo ou interferência no funcionamento. 
Ansiedade e/ou medo também são considerados anormais quando o nível de angústia evocada por perigo é considerado extremo. 
Crianças com TA podem apresentar medos/preocupações e podem não reconhecer esses como irracionais. Geralmente têm queixas somáticas, como dores de cabeça e de estômago.
Choro, irritabilidade e explosões de raiva, que muitas vezes acompanham os TA em jovens, podem ser tomados como desobediência, birra, quando, na verdade, representam a expressão do medo ou tentativa de evitar, a qualquer custo, o estimulo desencadeante.
· Transtorno de Pânico
Os ataques de pânico são definidos como crises súbitas com sintomas ansiosos muito intensos e que atinguem pico em até 10min
Ele pode ocorrer em qualquer TA ou em outros transtornos mentais 
O diagnóstico de TP exige a ocorrência de ataques de pânico recorrentes e inesperados e que os ataques sejam seguidos de pelo menos um dos seguintes:
1- Preocupação persistente sobre a possibilidade de ter novos ataques
2- Preocupação sobre as implicações ou conseqüências dos ataques
3- Mudança comportamental significativa
Fatores de Risco e Prognóstico
· Temperamentais: Afetividade negativa (neuroticismo) (i.e., propensão a experimentar emoções negativas) e sensibilidade à ansiedade são fatores de risco para o início de ataques de pânico e, separadamente, para preocupação acerca do pânico, embora seu status de risco para o diagnóstico de transtorno de pânico seja desconhecido. História de “períodos de medo” (i.e., ataques com sintomas limitados que não satisfazem todos os critérios para um ataque de pânico) pode ser um fator de risco para ataques de pânico posteriores e transtorno de pânico. Embora a ansiedade de separação na infância, especialmente quando grave, possa preceder o desenvolvimento posterior de transtorno de pânico, não se trata de um fator de risco consistente.
· Ambientais: Relatos de experiências infantis de abuso sexual e físico são mais comuns no transtorno de pânico do que em alguns outros transtornos de ansiedade. Fumar é um fator de risco para ataques de pânico e para o transtorno. A maioria dos indivíduos relata estressores identificáveis nos meses anteriores ao seu primeiro ataque de pânico (p. ex., estressores interpessoais e estressores relacionados ao bem-estar físico, como experiências negativas com drogas ilícitas ou de prescrição, doença ou morte na família).
· Genéticos e fisiológicos: Acredita-se que múltiplos genes confiram vulnerabilidade ao transtorno de pânico. No entanto, os genes exatos, produtos de genes ou funções relacionadas às regiões genéticas implicadas permanecem desconhecidos. Os modelos atuais dos sistemas neurais para o transtorno de pânico enfatizam a amígdala e estruturas relacionadas, assim como em outros transtornos de ansiedade. Existe risco aumentado para transtorno de pânico entre filhos de pais com transtornos de ansiedade, depressivo e bipolar. Distúrbios respiratórios, como asma, estão associados ao transtorno de pânico, em termos de história passada, comorbidade e história familiar
Pode ser acompanhado de agorafobia medo de desenvolver sintomas ansiosos em lugares em que a saída pode ser difícil ou embaraçosa ou em que não haja ajuda disponível
A apresentação clínica em crianças e adolescentes é semelhante a dos adultos
· Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
O TAG é um transtorno crônico que envolve ansiedade excessiva e preocupação sobre diversos eventos ou situações na maioria dos dias por pelo menos 6 meses.
Há uma grande dificuldade no controle das preocupações 
As queixas físicas mais comuns são: tensão muscular, mãos úmidas e frias, boca seca, sudorese, náusea, diarréia, desejo freqüente de urinar e dores no corpo.
As queixas psicológicas podem incluir: irritabilidade, insônia, dificuldade de concentração e falhas de memória
No casos das crianças, eles tendem a ter uma preocupação excessiva com a sua competência e qualidade de desempenho, mesmo quando não estão sendo avaliadas. Demonstram excesso de zelo na busca por aprovação e exigem constante garantia sobre o seu desempenho.
Fatores de Risco e Prognóstico
· Temperamentais: Inibição comportamental, afetividade negativa (neuroticismo) e evitação de danos foram associadas ao transtorno de ansiedade generalizada.
· Ambientais: Embora as adversidades na infância e a superproteção parental tenham sido associadas ao transtorno de ansiedade generalizada, não foram identificados fatores ambientais 
específicos para o transtorno ou necessários ou suficientes para fazer o diagnóstico.
· Genéticos e fisiológicos: Um terço do risco de experimentar transtorno de ansiedade generalizada é genético. Os fatores genéticos se sobrepõem ao risco de neuroticismo e são compartilhados com outros transtornos de ansiedade e humor, particularmente o transtorno depressivo maior.
· Transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de estresse agudo 
Os eventos traumáticos são definidos como eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outro. 
Esses eventos são vivenciados com reações de medo, impotência ou horror intenso.
O TEPT se caracteriza pela rememoração do evento traumático, por comportamentos de esquiva de contextos associados ao evento traumático e por um estado de excitabilidade aumentada.No transtorno de estresse agudo ocorrem sintomas semelhantes em um período de até 4 semanas após o evento traumático.
· Fobias 
Condição na qual determinado objeto ou situação gera no indivíduo extrema ansiedade ou medo, acompanhada de fuga/esquiva do objeto temido.
No caso da fobia social, as situações temidas são as sociais, variando desde o falar em público até outras, como comer ou escrever com outras pessoas presentes, falar com pessoas pouco íntimas e ficar numa fila de banco.
Existem a fobia social generalizada, quando há temor pela maioria das situações, ou a fobia social circunscrita, quando há apenas algumas situações temidas
Geralmente, inicia-se na adolescência e persiste na vida adulta, mas em alguns casos, pode se iniciar na infância, o que pode levar a um intenso comprometimento psicossocial.
Os medos e as fobias podem ser observados em 3 classes de respostas: cognitiva, fisiológica e comportamental.
· Na cognitiva, pode-se identificar pensamentos de se sentir aterrorizado, idéias negativas sobre a própria capacidade e a expectativa de que o confronto com o objeto temido resultará em dano pessoal ou em algo muito ruim.
· Na fisiológica, há aumento de FC, sudorese, xerostomia (boca seca), náuseas e aumento da FR.
· Na comportamental, há esquiva ou escape de tudo aquilo que é temido.
· Transtorno de ansiedade de separação (TAS) 
Está entre os quadros psiquiátricos mais comuns na infância e adolescência.
Caracteriza-se pelo medo excessivo de separação dos pais ou de sua casa.
Crianças ou adolescentes com esse transtorno apresentam apego excessivo a seus cuidadores, evitando o afastamento destes ou telefonando repetidamente como forma de assegurar seu bem-estar.
Preocupações comuns envolvem a possibilidade de seus pais sofrerem acidente, assalto ou ficarem doentes, assim como temor de se perderem ou serem sequestradas e serem afastadas permanentemente dos pais. Comumente, necessitam de companhia para dormir e apresentam pesadelos com conteúdo de separação.
· Mutismo seletivo 
É um transtorno bastante raro da infância.
É caracterizado pela capacidade de compreender a linguagem e de falar, mas de não o fazer em certas situações.
Em geral, é diagnosticado na pré-escola, quando se espera que a criança comece a interagir em um ambiente mais amplo. Ao invés de se comunicarem pela verbalização, essas crianças o fazem por gestos, acenos ou balanços de cabeça, puxando ou empurrando ou, em alguns casos, por monossílabos ou sussurros.
Tratamento
· Não farmacológico
Mudanças de hábitos como eliminar o uso de estimulantes (cafeína e nicotina) e a prática regular de exercícios físicos.
Terapia cognitivo-comportamental
· Farmacológico 
Uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) – citalopram e sertralina – e inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) – venlafaxina. 
Pacientes ansiosos com insônia, prescreve-se mirtazapina ou trazodona.
Antipsicóticos devem ser evitados como primeira escolha devido a riscos cerebrovasculares, principalmente idosos.