Mieloma múltiploo

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Bruna Oliveira – 144 
Medcurso vol. 2 – 2019 
Mieloma m ltiplo 
• Principal represente das neoplasias plasmocitárias 
• Proliferação maligna de plasmócitos, derivados de um único clone, envolvendo mais de 10% da MO 
• ‘Idade média 65 anos, mais comum no sexo masculino e em negros 
• Marcos da doença: 
✓ Plasmocitose medular 
✓ Gamopatia monoclonal 
✓ Lesões de órgãos-alvo (anemia, lesões ósseas líticas, hipercalcemia e insuficiência renal 
• Acomete vários focos da medula óssea funcionante 
• Subgrupos mais acometidos: 
✓ Classe socioeconômica baixa 
✓ Exposição a inseticidadas e agrotóxicos 
✓ Expostos ao petróleo-benzeno 
✓ Pacientes que tem famíliar de 1º grau com história de MM 
Patogênese 
• Origem do clone parece ser linfócito B de memória ou um plasmablasto, formadas no tecido linfoide a partir dos centrócitos 
(células B presentes nos centros germinativos e que foram selecionadas pela estimulação antigênica) 
• Plasmablasto (tec. Linfoide) → Plasmócito (MO) → alta capacidade de produzir anticorpos 
• Produção de grande quantidade de paraproteína (proteína M) reconhecida como IgG, igA, 
IgM, igE e IgD 
• O clone neoplásico pode surgir no tecido linfoide, mas apenas na MO é que encontra 
condições de se proliferar → Medula fic cheia de plasmócitos neoplásicos 
• Características atípicas: 
✓ Assincronia núcleo – citoplasmáticas: núcleo imaturo, com nucléolos e citoplasma 
maduro, com retículo endoplasmático bem formado 
✓ Células de Mott: Plasmócitos grandes, binucleados ou trinucleados, com vacúolos 
citoplasmáticpos 
• Células do mieloma ocupam o espaço das células hematopoéticas e inibem a eritrogênese (anemia e eventual pancitopenia). 
• Ativam os osteoclastos (RANK mais disponível), causando hiperatividade osteoclástica e inibição osteoblástica, em volta dos 
focos de neoplasia → Destruinção óssea 
• IL-6 é fundamental para a proliferação das células mielomatosas. 
• Em 80% dos casos, aparecem cadeias leves na urina (proteínas de Bence Jones - PBJ) – é a sobra da produção das 
imunoglobulinas → Proteinúria significativa → toxicidade no túbulo renal → nefropatia crônica (rim do mieloma) 
• Destruição óssea leva a hipercalcemia e hipercalciúria, contribuindo ou causando a insuficiência renal 
• Nível de imunoglobulinas normal está baixo → Hipogamaglobulinemia funcional → Susceptibilidade a infecções 
Manifestações clínicas 
Aparecem de forma lenta e gradual 
1. Lesões esqueléticas 
✓ Comuns onde possui MO funcionante 
✓ Dor intermitente na lombar, extremidades e região torácica 
✓ Dor pode irradiar para MMII, sugerindo radiculopatia associada 
✓ Fraturas patológicas. Fraturas por compressão dos corpos vertebrais podem impactar na estatura do paciente. 
✓ Dor intensa e refratária a AINEs 
✓ Dor normalmente é intermitente e associada ao movimento, se for continua, desconfiar de fratura patológica 
✓ Alterações radiológicas: lesões líticas, arredondadas, do tipo insuflantes (punched out). Nas costelas, as lesões 
osteolíticas tem aspecto pontilhado. No crânio, tem múltiplas lesões líticas sugestivas. Acometimento da coluna 
vertebral é representado por formações tumorais globulares, rarefação óssea de permeio e desaparecimento dos 
discos intervertebrais, poupando os pedículos. 
✓ DD: metástases líticas 
o Dor óssea no MM é movimento-dependente, enquanto 
nas metástases é contínua e com piora noturna 
o Lesões do MM poupam os pedículos vertebrais 
✓ Lesões do MM não são detectados na cintilografia óssea. 
Exames que podem ver: radiografia, TC, RM e pet-scan (mais 
sensível) 
Plasmocitoma solitário → Tumor ósseo de 
plasmóticos neoplásicos monoclonais. Lesão única, 
cística, de maior tamanho e mais irregular do que 
a lesão pontilhada no MM. É um mieloma 
localizados, mas que pode virar múltiplo. 
1% dos MM são chamados 
de não secretores (não 
produzem nenhum tipo de 
proteína Ig anormal). 
Prognóstico desfavorável. 
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✓ Osteoporose ou osteopenia difusa podem ser vistos. 
2. Susceptibilidade a infecções 
✓ Infecção bacteriana é a principal causa de morte nos pacientes com MM 
✓ Queda na produção e aumento na degradação das imunoglobulinas normais 
✓ Imunoglobulina do componente M não tem função fisiológica 
✓ ↓ dos linfócitos TCD4+ 
✓ Opsonização defeituosa de microrganismos invasores 
✓ Função granulocítica alterada 
✓ Efeito imunossupressor do tratamento 
✓ Agentes infecciosos mais comuns nas fases precoces são as bactérias encapsuladas (S. pneumoniae e H. influenzae) 
→ Sinusites e pneumonias de repetição 
✓ Fases tardias predominam o S. aureus ou gram negativos entéricos. 
✓ Antibiótico profilaxia com sulfametoxazol/trimetropim pode diminuir a frequência das infecções 
3. Envolvimento renal 
✓ Metade apresenta ↓ do clearence de creatinina ao diagnóstico e 25% tem aumento de ureia e creatinina (azotemia) 
✓ As cadeias leves das ig podem provocar lesões tubulares irreversíveis. As células tubulares proximais endocitam a 
proteína de BJ, extraindo- a do fluido celular, mas ela é extremamente tóxica → disfunção tubular proximal → 
Sind. De Fanconi 
✓ Sind. De Fanconi: 
o Bicarbonatúria ou acidose tubular tipo II 
o Aminoacidúria 
o Glicosúria 
o Hipofosfatemia 
o Hipouricemia 
✓ Excesso de proteína BJ leva a IRC (“rim do mieloma”): células tubulares não conseguem mais absorver as BJ, então 
elas atingem a alça de Henle e o néfron distal, se ligando a proteína de Tamm-Horsefall, formando cilindros de 
cadeia leve, que se acumulam, obstruindo o lúmen e outros segmentos tubulare e interstício renal → NEFROPATIA 
CRÔNICA OBSTRUTIVA POR CILINDROS 
✓ Desidratação pode precipitar uma agudização da insuficiência renal, por aumentar a formação e concentração 
tubular dos cilindros de cadeia leve 
✓ Hipercalcemia: 
o Maior reabsorção óssea + imobilidade → nefrocalcinose 
o Cálcio em excesso catalisa a formação dos cilindros de cadeia leve 
o Cálcio forma cristais de fosfato de cálcio no sistema tubular 
o Poliúria e vômitos (sind. Hipercalêmica) contribuem para a IRA com desidratação (componente pré-renal) 
o HIPERCALCEMIA É A PRINCIPAL CAUSA DE IRA NO MM 
✓ Amiloidose AL 
o Em 10% dos MM 
o Lesão glomerular pela proteína amiloide, através do depósito progressivo de cadeias leves que se 
transformaram em fibrilas amiloides. 
o Órgãos mais afetados: língua (macroglossia), coração (cardiomiopatia restritiva) e glomérulos (nefropatia 
amiloide) 
o A proteína detectada no exame de urina habitual provavelmente é amiloide. 
o Evolui com Sd. Nefrótica manifesta 
o Tende a ser progressiva e evolui para rins terminais em 20% dos casos 
o A maioria acaba morrendo de cardiopatia amiloide 
o Tratamento é o mesmo do MM, com preferência pelo transplante autólogo 
✓ Nefropatia por ácido úrico 
o A hiperuricemia crônica é um achado comum, pois o MM tem alto turn over celular 
o Eventualmente, logo após a quimio, instala-se a síndrome de lise tumoral 
4. Envolvimento neurológico 
✓ Compressão medular: MM comprime a extradural ou as raízes nervosas, causando dor radicular podendo evoluir para 
perda de função esfincteriana e paraplegia (mielopatia). Além disso, a fratura patológica também pode contribuir. É 
uma emergência oncológica. 
✓ Crise hipercalcêmica: Principal mecanismo de alteração do estado mental. Cálcio > 12 mg/dl já causa alteração. O 
paciente refere cefaleia, náuseas, vômitos e evolui com desorientação, convulsões generalizadas, torpor e coma. 
✓ Polineuropatia periférica: incomum, geralmente associada a amiloidose AL ou POEMS. 
5. Síndrome de hiperviscosidade 
✓ Causado pelo aumento das Ig 
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✓ Manifestações: cefaleia, fadiga, distúrbios visuais, papiledema, epistaxe, hemorragias retinianas, zumbido auditivo e 
ataxia. 
✓ Deve ser feita plasmaferese 
6. Mieloma Osteosclerótico (Síndrome POEMS) 
✓ Em cerca de 0,5-3% dos pacientes inicialmente diagnosticados com MM, as lesões esqueléticas apresentam um 
importante componente blástico,isto é, existe HIPOTRANSPARÊNCIA na radiografia →mieloma osteoesclerótico 
(diferente no MM clássico) 
✓ Menor número de lesões ósseas e tem curso indolente, com sobrevida média de 13 anos. 
✓ Clinicamente, ele se expressa através da clássica síndrome POEMS (Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, 
Monoclonagamopatia, alterações cutâneas ou Skin changes). 
o Polineuropatia sempre está presente. É sensitivomotora simétrica. Pode levar a incapacidade física absoluta. 
Diagnóstico 
Laboratorial 
1. Anemia (Hb entre 7 e 10 g/dl): normocítica e normocrômica, presente em praticamente todos os pacientes 
2. Fenômeno de rouleaux no sangue periférico: paraproteínas anulam as cargas negativas da membrana das hemácias normais 
→ empilhamento das hemácias 
3. VHS > 50 mm/h: mecanismo semelhante so rouleaux 
4. Hipercalcemia (Ca > 10,5 mg/dL) 
5. Albumina baixa: associada com o aumento da IL-6 
6. Creatinina elevada 
7. Beta-2-microglobulina elevada (>2,5 mg/L): proteína produzida e 
secretada pelas células do mieloma, níveis acima de 5,5 mg/L incicam 
prognóstico reservado por corresponderem a alta carga tumoral 
8. Dosagem das cadeias leves livres no sangue e na urina (kappa-
lambda) 
 
Componente M 
• Diagnóstico e acompanhamento 
• Exame de escolha → Eletroforese de proteínas 
• Níveis > 3mg/L → altamente sugestivo 
• Quanto maior a dosagem, pior o prognóstico 
• Imunoeletroforese ou imunofixação → faz a tipagem do componente M, dizendo se é IgG, 
IgA, cadeia leve kappa ou lambda. 
• O componente M urinário não costuma ser detectado na eletroforese urinária, mas aparece 
na imunoeletroforese 
• Eletroforese de proteínas no soro + imunoeletroforese urinária → 99% de detecção do 
componente M 
• O tipo IgA é composto apenas por cadeia leve 
• Kappa é mais comum q lambda 
• MM-IgE é o mais raro 
• A gamopatia monoclonal com IgM se chama Macroglobulinemia de 
Waldenstrom 
• MM-IgG → melhor prognóstico, menos IR, hipercalcemia e amiloidose, 
mas cursa com maior componente M e mais infecções. 
• MM-IgA → causa mais hipercalcemia e hiperviscosidade, menor chance de 
infecções. 
• Mieloma de cadeia leve → mau prognóstico, pois tem maior chance de insuficiência renal, hipercalcemia, lesões ósseas 
disseminadas, amiloidose e sobrevida média mais curta. 
• MM – IGD → Pior, praticamente 100% apresenta IR ao diagnóstico, sobrevida média de 21 meses. 
Imagem 
• RX de crânio, tórax, coluna, bacia (lesão lítica ou osteopenia difusa) 
• RM coluna 
✓ Infiltração do corpo vertebral na MO 
✓ Documentar compressão espinhal ou radicular em pacientes com dor 
✓ Avaliar eficácia da terapia (melhora radiológica ocorre em 30% dos pacientes tratados) 
• TAC corpo inteiro em baixas doses 
• PET-CT 
Tríade clássica do MM 
1. Plasmocitose na MO > 10% 
2. Lesões ósseas líticas ou massa 
extramedular 
3. Componente monoclonal no soro e na 
urina 
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Critérios diagnósticos 
Critério obrigatório: plasmocitose medular > 10% e/ou presença de plasmocitoma (confirmado por biópsia) 
Um ou mais dos seguintes: 
1. Presença de alguma lesão de órgão-alvo 
C – cálcio (hipercalcemia) 
A – anemia 
R – rim (insuficiência renal) 
O – Osso (lesões ósseas líticas) 
2. Presença de algum biomarcador 
Plasmocitose medular > 60% 
Dosagem de cadeiras leves no soro com relação cadeias envolvidas / cadeias não envolvidas > 100 
Presença de > 1 lesão focal vista por RM 
 
Diagnóstico diferenciais 
 
 
 
Fatores prognósticos e estadiamento 
• Sobrevida em torno de 50 anos 
• Fatores envolvidos: 
✓ Magnitude do componente M 
✓ Grau de anemia 
✓ Número de lesões ósseas 
✓ Nível de cálcio sérico e de escórias nitrogenadas, de albumina e de beta-2-microglobulina 
✓ Caracterísicas morfológicas e fenotípicas das células do mieloma (todos esses são de prognóstico desfavorável) 
o Morfologia plasmablástica 
o Presença de plasmócitos circulentes no sangue periférico (leucemização do MM) 
o Expressão de CD138 e CD 56 
✓ Deleção do braço longo do cromossomo 13 e hipoploidias → alto risco, baixa sobrevida 
• Estadiamento 
 
CRITÉRIO OBRIGATÓRIO + 1 OU 2 ADICIONAIS 
(independente da presença do componente M no 
soro e/ou urina) 
Bruna Oliveira – 144 
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Tratamento 
Metas da terapia 
• Alivio da dor e controle dos sintomas 
• Controle da atividade da doença, prevenindo futura lesão orgânica 
• Extender disease-free survival (DFS) 
• Prolongar overall survival (OS) 
• Preservar o status performance e QOL o maior tempo possível 
 
Agente imunomodulador (talidomina, lenalinomida) + glicocorticoide em doses moderadas a altas (dexametasona 40mg/dia durante 
4d/mês). Pode-se acrescentar inibidores de proteassoma – induz apoptose (bortezomib) 
 
Todo paciente com idade inferior a 76 anos deve ser encaminhado para o transplante autólogo de células hematopoiéticas, após 
tratamento inicial bem sucedidao com esquema RVD (lenalinomida, bortezomib, dexa) → Aumento da sobrevida 
 
Radioterapia direcionada → Paliação para regiões com lesão óssea dolorosa ou fratura patológica 
Tratamento das complicações 
Crise hipercalcêmica: 
• Cálcio sérico > 12 mg/dL 
• Quadro: 
✓ Poliúria 
✓ Vômitos 
✓ Desidratação 
✓ IRA 
✓ Encefalopatia aguda 
• Potencialmente fatal 
• Pontos básicos do tratamento: 
1. Soro fisiológico 0,9% → Aumento da excreção urinária de sódio também aumenta a eliminação de cálcio 
2. Furosemida → Efeito calciúrico. Deve ser empregado em pacientes já hidratados 
3. Corticoterapia → prednisona 25mg 4x/dia 
4. Bifosfonados → Diminui a atividade dos osteoclastos. Pamidronato de sódio e zolendronato 
 
Insuficiência renal aguda: 
• Hidratação venosa (SF 0,9%) e plasmaferese (retira boa parte da cadeia leve do plasma do paciente) 
• Se tiver hipercalcemia, acrescenta-se um bifosfonato 
• Se tiver hiperuricemia, acrescenta-se alopurinol 300mg/dia 
• Se tiver síndrome urêmica, instalar a hemodiálise ou diálise peritoneal 
• Melhor forma de melhorar a função renal é tratamento o MM 
 
Estado de rins terminais: 
• Diálise 
 
Compressão medular: 
• Confirmar por RM 
• Dexa 4-10mg IV 6h/6h + radioterapia local 
• Descompressão cirúrgica indicada em casos refratários