Modulo - Fadiga, perda de peso e anemia

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Daniela Junqueira Gomes Teixeira 
UNIME 2020.2 
 
 
 
 
Fadiga, Perda de 
Peso e Anemia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira 
Objetivos 
Problema 1 - Intermediária 
1. Explanar mecanismo da hematopoese 
2. Elucidar os principais diagnósticos sindrômicos e diferenciais da anemia na infância bem como os métodos diagnósticos pra 
anemia 
3. Aclarar a conduta de atendimento que deve ser feita para o caso 
Problema 1 – Fechamento 
1. Elucidar a etiologia, fisiopatologia e diagnóstico da anemia hemolítica hereditária (Anemia Falciforme e talassemia) 
2. Discorrer a etiologia, fatores determinantes, fisiopatologia e diagnóstico das anemias carenciais (Anemia Megaloblástica, 
anemia Ferropriva) 
3. Explanar a interpretação do hemograma associando com o caso bem como os exames de Eletroforese de hemoglobina e 
Cromatografia Líquida de Alta Performance 
4. Elucidar a conduta integral para o caso 
Problema 2 – Intermediária 
1. Explanar a morfofisiologia do sistema linfático e hematológica 
2. Elucidar a conduta de investigação das linfonodomegalias bem como das hepatoesplenomegalias febris e pancitopenias 
Problema 2 – Fechamento 
1. Explanar epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico e laboratorial da Mononucleose e da Leucemia Linfoide Aguda; 
2. Elucidar o estadiamento da Leucemia Linfoide Aguda e dos linfomas, bem como o tratamento da leucemia e os princípios 
da quimioterapia; 
3. Discorrer acerca da síndrome da lise tumoral e os sinais de necessidade suporte intensivo; 
4. Explicar como comunicar más notícias e as fases de aceitação da morte. 
Problema 3 – intermediária 
1. Explanar sobre definição, epidemiologia, fisiopatologia e diagnóstico da Síndrome Consumptiva 
2. Discorrer sobre os possíveis diagnósticos sindrômicos e diferenciais de síndrome consumptiva no idoso, bem como seu 
fluxograma de investigação 
3. Elucidar as principais etiologias de dor lombar em idosos. 
Problema 3 – fechamento 
1. Aclarar a morfofisiologia óssea. 
2. Explanar epidemiologia, patologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento do Mieloma Múltiplo bem como seu 
estadiamento e prognóstico 
3. Elucidar a fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento do Carcinoma de próstata. 
4. Discorrer acerca da fisiopatologia e terapêutica da Metastização Óssea 
5. Esclarecer a abordagem psicossocial para pacientes como do caso. 
Problema 4 – intermediária 
1. Explanar a fisiopatologia e a conduta investigativa das síndromes edematosas bem como seus diagnósticos sindromicos e 
diferenciais 
2. Elucidar a cerca da síndrome urêmica e os sinais e sintomas da insuficiência cardíaca crônica (ICC) e da insuficiência renal 
aguda (IRA) 
3. Descrever os principais exames complementares para o diagnóstico e abordagem do paciente do caso. 
Problema 4 – Fechamento 
1. Explicar os exames do caso correlacionando com as principais etiologias e epidemiologia da DRC 
2. Explanar acerca da fisiopatologia, achados clínicos, estadiamento e tratamento da DRC 
3. Discorrer a fisiopatologia de anemia na DRC 
4. Aclarar acerca do tratamento integral do paciente bem como sobre as terapias renais substitutivas e os critérios para 
transfusão do paciente renal crônico e suas complicações 
Problema 5 – Fechamento 
1. Definir hipometabolismo e hipermetabolismo descrevendo as ordens endócrinas e não endócrinas que cursam com isso 
2. Descrever doenças endócrino-metabólicas que podem cursar com alteração de peso, fadiga e anemia 
3. Explanar a etiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e diagnósticos diferenciais do hipotireoidismo e hipertireoidismo 
4. Explicar os exames para a investigação diagnóstica 
5. Descrever a fisiopatologia da anemia nas doenças endócrinas crônicas 
6. Explicar alterações no metabolismo nas disfunções tireoidianas e relacionar o papel da amiodarona na etiopatogenia do caso 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
Hematopoese e eritropoese 
HEMATOPOESE 
LOCAIS DE HEMATOPOESE 
× Primeiras semanas da gestação: o saco vitelino é um local transitório de 
hematopoese. A hematopoese definitiva, entretanto, deriva de uma população de 
células-tronco observada, inicialmente, na região AGM (aorta-gônadas-
mesonefros). Acredita-se que esses precursores comuns às células endoteliais e 
hematopoéticas (hemangioblastos) se agrupem no fígado, no baço e na medula óssea; 
× 6 semanas até 6 a 7 meses de vida fetal: o fígado e o baço são os principais órgãos hematopoéticos e continuam a 
produzir células sanguíneas até cerca de 2 semanas após o nascimento. A medula óssea é o sítio hematopoético 
mais importante a partir de 6 a 7 meses de vida fetal e, durante a infância e a vida adulta, é a única fonte de novas 
células sanguíneas. As células em desenvolvimento situam-se fora dos seios da medula óssea; as maduras são liberadas 
nos espaços sinusais, na microcirculação medular e, a partir daí, na circulação geral. 
× Dois primeiros anos: toda a medula óssea é hematopoética, porém, durante o resto da infância, há substituição 
progressiva da medula dos ossos longos por gordura, de modo que a medula hematopoética no adulto é 
confinada ao esqueleto central e às extremidades proximais do fêmur e do úmero. Mesmo nessas regiões 
hematopoéticas, cerca de 50% da medula é composta de gordura. A medula óssea gordurosa remanescente é capaz 
de reverter para hematopoética e, em muitas doenças, também pode haver expansão da hematopoese aos ossos longos. 
Além disso, o fígado e o baço podem retomar seu papel hematopoético fetal ("hematopoese extramedular"). 
CÉLULAS-TRONCO E CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOÉTICAS 
A hematopoese inicia-se com uma célula-tronco pluripotente, 
que, por divisão assimétrica, tanto pode autorrenovar-se 
como também dar origem às distintas linhagens celulares. 
Essas células são capazes de repovoar uma medula cujas células-
tronco tenham sido eliminadas por irradiação ou quimioterapia 
letais. 
As células-tronco hematopoéticas são escassas, talvez uma em 
20 milhões de células nucleadas da medula óssea. Muitas delas 
são dormentes. A diferenciação celular a partir da célula-tronco 
passa por uma etapa de progenitores hematopoéticos 
comprometidos, isto é, com potencial de desenvolvimento 
restrito. A medula óssea também é o local primário de origem 
de linfócitos que se diferenciam de um precursor linfocítico 
comum. O baço, os linfonodos e o timo são sítios secundários 
de produção de linfócitos. 
A célula-tronco tem capacidade de autorrenovaçáo, de modo que a celularidade geral da medula, em condições estáveis de 
saúde, permanece constante. Há considerável ampliação da proliferação no sistema: uma célula-tronco, depois de 20 divisões 
celulares, é capaz de produzir cerca de 106 células sanguineas maduras. Em seres humanos, as células-tronco são capazes de 
aproximadamente 50 divisões, com o encurtamento do telômero limitando a viabilidade. Em condições normais, estão em 
dormência. Com o envelhecimento, elas diminuem de número, e a proporção relativa que dá origem a linfócitos, em vez de 
células mieloides, também decresce. As células-tronco, com o envelhecimento, também 
acumulam mutações genéticas, em média dos 8 aos 60 anos, e essas mutações, driver ou 
passenger, podem estar presentes também em tumores que se originem dessas células-
tronco. 
ESTROMA DA MEDULA ÓSSEA 
A medula óssea constitui-se em ambiente adequado para sobrevida, autorrenovação e 
formação de células progenitoras diferenciadas. Esse meio é composto por células do 
estroma e por urna rede microvascular. 
× Células do estroma: incluem células-tronco mesenquimais, adipócitos, 
fibroblastos, osteoblastos, células endoteliais e macrófagos, e secretam moléculas 
extracelulares, como colágeno, glicoproteínas (fibronectina e trombospondina) e 
glicosaminoglicanos (ácido hialurônico e derivados condroitínicos) para formar 
urna matriz extracelular, além de secretarem vários fatores de crescimento 
necessários à sobrevivênciada célula-tronco. 
Células-tronco mesenquimais são críticas na formação do estroma. Juntamente com os osteoblastos, elas formam nichos e 
fornecem os fatores de crescimento, moléculas de adesão e citoquinas que dão suporte às células-tronco, como, por exemplo, 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
a proteína indentada, que permeia as células estromais, liga-se a um receptor NOTCHl nas células-tronco e, então, torna-se um 
fator de transcrição envolvido no ciclo celular. 
As células-tronco são capazes de circular no organismo e são encontradas em pequeno número no sangue periférico. Para 
deixar a medula óssea, elas devem atravessar o endotélio vascular, e esse processo de mobilização é aumentado pela 
administração de fatores de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF). O processo reverso, 
de "volta ao lar" (homing), parece depender de um gradiente quimiocinético, no qual o fator derivado do estroma (SDF-1) que 
se liga a seu receptor CXCR4 em células-tronco hematopoéticas tem papel crítico. Várias interações críticas suportam a 
viabilidade das células-tronco e a produção no estroma, incluindo o fator de células-tronco (SCF) e proteínas permeantes 
estromais e seus respectivos receptores KIT e NOTCH, expressos em células-tronco. 
REGULAÇÃO DA HEMATOPOESE 
A hematopoese começa com a divisão da célula-tronco em duas, das quais uma a substitui (autorrenovação), e a outra 
compromete-se em diferenciação. Essas células progenitoras precocemente comprometidas expressam baixos níveis de 
fatores de transcrição, que podem as comprometer com linhagens específicas. A seleção da linhagem de diferenciação pode 
variar tanto por alocação aleatória como por sinais externos recebidos pelas células progenitoras. Vários fatores de transcrição 
regulam a sobrevivência das células-tronco (p. ex., SCL, GATA-2, NOTCH-1), ao passo que outros estão envolvidos na 
diferenciação ao longo das principais linhagens celulares. Esses fatores de transcrição interagem de modo que o reforço de um 
programa de transcrição possa suprimir o de outra linhagem. Os fatores de transcrição induzem a síntese de proteínas específicas 
para cada linhagem celular. 
FATORES DE CRESCIMENTO HEMATOPOÉTICOS 
Os fatores de crescimento hematopoéticos são hormônios glicoproteicos que regulam a 
proliferação e a diferenciação das células progenitoras hematopoéticas e a função das 
células sanguíneas maduras. Eles podem agir no local em que são produzidos, por 
contato célula a célula, ou podem circular no plasma. Eles também podem ligar-se à 
matriz extracelular, formando nichos aos quais células-tronco e células progenitoras se 
aderem. Os fatores de crescimento podem causar não só proliferação celular, mas 
também estimular diferenciação, maturação, prevenir apoptose e afetar as funções de 
células maduras. 
Células do estroma são as principais fontes de fatores de crescimento, com exceção da 
eritropoetina, 90% da qual é sintetizada no rim, e da trombopoetina, sintetizada 
principalmente no fígado. Um aspecto importante da ação dos fatores de crescimento é 
que eles podem agir sinergicamente no estímulo à proliferação ou à diferenciação de 
uma célula em particular. Além disso, a ação de um fator de crescimento em uma célula 
pode estimular a produção de outro fator de crescimento ou de um receptor de fator. 
SCF e FLT-L (ligante de FLT) agem localmente nas células-tronco pluripotentes e nos 
progenitores primitivos mieloides e linfoides. 
Esses fatores mantêm um pool de células-tronco 
e células progenitoras hematopoéticas sobre o 
qual agem os fatores de ação tardia, 
eritropoetina, G-CSF, M-CSF (fator estimulador 
de colônias de macrófagos), IL-5 e 
trombopoetina, para aumentar a produção de 
uma ou outra linhagem em resposta às 
necessidades do organismo. A formação de 
granulócitos e monócitos, por exemplo, pode ser 
estimulada por infecção ou inflamação por meio 
da liberação de IL-1 e fator de necrose tumoral 
(TNF), os quais, por sua vez, estimulam as células 
do estroma a produzirem fatores de crescimento 
em uma rede interativa. 
RECEPTORES DE FATORES DE CRESCIMENTO E TRANSDUÇÃO DE SINAIS 
Os efeitos biológicos dos fatores de crescimento são mediados por receptores específicos 
nas células-alvo. Muitos receptores (p. ex., receptor de eritropoetina [EPO-R], GMCSF-
R) pertencem à superfamília dos receptores hematopoéticos, que dimerizam após 
conexão com os seus respectivos ligantes. A dimerização do receptor leva à ativação de uma complexa série de vias de 
transdução de sinais intracelulares, das quais as três principais são a via JAK/STAT, a via proteinoquinase ativada por mitogênio 
(MAP) e a via fosfatidil-inosiTol 3 (PI3) quinase. 
Uma molécula de fator de crescimento liga-se simultaneamente ao domínio extracelular de duas ou três moléculas receptoras, 
causando sua agregação. A agregação dos receptores induz à ativação dos JAKs, que, então, fosforilam membros do transdutor 
de sinal e do ativador de transcrição (STAT) da família dos fatores de transcrição. A consequência é a dimerização e a 
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translocação desses, do citoplasma para o núcleo, através da membrana nuclear. Dentro do 
núcleo, dímeros STAT ativam a transcrição de genes específicos. JAK também pode ativar a 
via MAPK, que é regulada por RAS e controla a proliferação. Quinases PI3 fosforilam lipídios 
do inositol, os quais têm um amplo espectro de efeitos em sequência, incluindo ativação de 
AKT, que causa bloqueio de apoptose e outras ações. Domínios diferentes da proteína 
receptora intracelular podem sinalizar para diferentes processos (p. ex.; proliferação ou 
supressão de apoptose) mediados por fatores de crescimento. 
Um segundo grupo, menor, de fatores de crescimento, incluindo SCF, FLT-3L e M-CSF, liga-
se a receptores que têm um domínio extracelular semelhante ao das imunoglobulinas, ligado 
por uma ponte transmembrana a um domínio tirosinoquinase citoplásmico. A ligação de 
fatores de crescimento resulta na dimerização desses receptores e na consequente ativação do 
domínio de tirosinoquinase. A fosforilação de resíduos de tirosina no próprio receptor gera 
sítios de ligação para proteínas sinalizadoras que iniciam complexas cascatas de eventos 
bioquímicos, resultando em alterações na expressão gênica, na proliferação celular e na 
prevenção de apoptose. 
MOLÉCULAS DE ADESÃO 
Uma grande família de moléculas de glicoproteínas, chamadas de moléculas de adesão, 
medeia a ligação de células precursoras da medula, leucócitos e plaquetas a vários 
componentes da matriz extracelular, ao endotélio, a outras superfícies e umas às outras. As moléculas de adesão na superfície 
de leucócitos são denominadas receptores e interagem com moléculas (chamadas de ligantes) na superfície de células-alvo 
potenciais, como, por exemplo, o endotélio. As moléculas de adesão são importantes no desenvolvimento e na manutenção 
das respostas inflamatória e imunológica, e nas interações de plaquetas e leucócitos com a parede dos vasos. 
O padrão de expressão das moléculas de adesão em células tumorais pode determinar seu modo de disseminação e sua 
localização tecidual (p. ex., o padrão de metástases de células carcinomatosas e o padrão folicular ou difuso de células de 
linfomas). As moléculas de adesão também podem determinar que as células circulem na corrente sanguínea ou permaneçam 
fixas no tecido. Há, também, a possibilidade de determinarem parcialmente a suscetibilidade de células tumorais às defesas 
imunológicas do organismo. 
ERITROPOESE 
CÉLULAS SANGUÍNEAS 
Todas as células circulantes derivam de células-tronco 
pluripotentes na medula óssea. Elas se dividem em 
três tipos principais. As mais numerosas são os 
eritrócitos (glóbulos vermelhos), que são 
especializados no transporte de oxigênio dos pulmões 
aos tecidos e do dióxido de carbono no sentido 
inverso.Os eritrócitos têm uma sobrevida periférica de 
4 meses, ao passo que as menores células do sangue, 
as plaquetas, envolvidas na hemostasia, circulam por 
apenas 10 dias. Os leucócitos (glóbulos brancos) são 
compostos por 4 tipos de fagócitos (neutrófilos, 
eosinófllos, basófllos e monócitos), que protegem 
contra infecções bacterianas e fúngicas, e por 
linfócitos, que incluem as células B, envolvidas na 
produção de anticorpos, e células T (CD4 auxiliares e CDS supressoras), relacionadas à resposta imune e à proteção contra 
vírus e células estranhos. Os leucócitos têm uma sobrevida 
amplamente variada. 
A cada dia, são produzidos em torno de 1012 novos 
eritrócitos por meio de um processo complexo e finamente 
regulado, a eritropoese. A partir da célula-tronco, a 
eritropoese passa pelas células progenitoras, unidade 
formadora de colônias granulocíticas, eritroides, monocíticas 
e megacariocíticas (CFUGEMM), unidade de formação 
explosiva eritroide (BFUE e CFU eritroide (CFU\E), até o 
primeiro precursor eritroide com estrutura identificável na 
medula óssea, o proeritroblasto. Esse processo ocorre em um 
nicho eritroide, no qual cerca de 30 células eritroides em 
vários estágios de desenvolvimento cercam um macrófago 
central. 
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O proeritroblasto é uma célula grande, com citoplasma azul-escuro, núcleo central com nucléolo e cromatina um pouco 
conglomerada. O proeritroblasto, por meio de várias divisões celulares, origina uma série de eritroblastos (ou normoblastos*) 
progressivamente menores, mas com conteúdo hemoglobínico gradualmente maior no citoplasma (que se cora em cor-de-rosa); 
o citoplasma vai perdendo sua tonalidade azul-clara à medida que perde seu RNA e o aparelhamento de síntese proteica, ao 
passo que a cromatina nuclear se torna mais condensada. Por fim, o núcleo é expelido do eritroblasto maduro na medula óssea, 
dando origem ao reticulócito, que ainda contém algum RNA ribossômico e é capaz de sintetizar hemoglobina. Essa célula é 
um pouco maior que o eritrócito maduro e circula no sangue periférico durante 1 a 2 dias antes de amadurecer, quando o RNA 
é totalmente catabolizado. Surge, então, o eritrócito maduro, um disco bicôncavo sem núcleo, de coloração rósea. Em geral, 
de um único proeritroblasto origínam-se 16 eritrócitos maduros. 
ERITROPOETINA 
A eritropoese é regulada pelo hormônio eritropoetina. Eritropoetina é um polipeptídio pesadamente glicosilado. Normalmente, 
90% do hormônio é produzido nas células intersticiais peritubulares renais, e 10%, no fígado e em outros locais. Não há 
reservas pré-formadas, e o estímulo para produção de eritropoetina é a tensão de oxigênio (O2) nos tecidos do rim. A hipoxia 
induz fatores (HIF-2α e β) que estimulam a produção de eritropoetina, neoformação vascular e síntese de receptores de 
transferrina, e também reduz a síntese hepática de hepcidina, aumentando a absorção de ferro. A proteína de von Hippel-
Lindau (VHL) cataboliza HIFs, e a PHD2 (prolil-hidroxilase) hidroxila HIF-lα, permitindo a ligação de VHL. 
A produção de eritropoetina, portanto, aumenta na anemia e também quando a hemoglobina é incapaz de liberar O2 
normalmente por motivo metabólico ou estrutural, quando o O2 atmosférico está baixo ou quando há disfunção cardíaca, 
pulmonar ou lesão na circulação renal que afete a entrega de O2 ao rim. A eritropoetina estimula a eritropoese pelo aumento 
do número de células progenitoras comprometidas com a eritropoese. 
O fator de transcrição GATA-2 está envolvido no estímulo inicial à diferenciação eritroide a partir das células pluripotentes. 
Subsequentemente, os fatores de transcrição GATA-1 e FOG-1 são ativados pelo estímulo ao receptor de eritropoetina e são 
importantes por intensificarem a expressão de genes eritroides específicos (p. ex., da biossíntese de heme, globina e proteínas 
da membrana) e também por 
intensificarem a expressão de genes 
antiapoptóticos e do receptor da 
transferrina (CD71). BFUE e CFUE 
tardias, que já têm receptores de 
eritropoetina, são estimuladas a 
proliferar, diferenciar-se e produzir 
hemoglobina.A proporção de células 
eritroides na medula óssea aumenta e, 
em estados de estímulo eritropoetínico 
crônico, há expansão anatômica da 
eritropoese na medula gordurosa e, às 
vezes, em sítios extramedulares. Em 
lactentes, a cavidade da medula pode 
expandir-se até o osso cortical, 
causando deformidades com bossa 
frontal e protrusão dos maxilares. 
Em contrapartida, o aumento de fornecimento de O2 aos tecidos (por aumento de massa eritroide ou porque a hemoglobina é 
capaz de liberar O2 mais prontamente que o normal) diminui o estímulo para a produção de eritropoetina. O nível plasmático 
de eritropoetina pode ter utilidade diagnóstica e está aumentado na anemia, a menos que esta se deva à insuficiência renal e 
se houver um tumor secretor de eritropoetina, e baixa em nefropatia grave e na policitemia vera. 
INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO COM ERITROPOETINA 
A eritropoetina recombinante é necessária para o tratamento de anemia causada por nefropatia 
e por várias outras causas. É administrada por via subcutânea 3 ve:z.es por semana, ou 1 vez a 
cada 1 ou 2 semanas, ou a cada 4 semanas, dependendo da indicação e da preparação utilizada: 
eritropoetina alfa ou beta, darbepoetina alfa (uma forma muito glicosilada, de ação mais longa), 
ou Micera (a preparação de ação mais longa de todas). A principal indicação é a nefropatia em 
estágio final (com ou sem diálise). Os pacientes geralmente necessitam de uso simultâneo de ferro oral ou intravenoso. 
O tratamento pode aumentar a hemoglobina e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Uma dosagem baixa de eritropoetina 
sérica antes do tratamento tem relevância na previsão de eficácia da resposta. Efeitos colaterais incluem aumento da tensão 
arterial, trombose e reação local nos sítios de injeção. 
O uso de eritropoetina tem sido associado à progressão de certos tumores que expressam receptores de eritropoetina. A medula 
óssea necessita de muitos outros precursores para uma eritropoese eficaz, incluindo metais, como ferro e cobalto, vitaminas 
(principalmente B12, folato, C, E, B6, tiamina e riboflavina) e hormônios, como androgênios e tiroxina. A deficiência de qualquer 
um desses pode estar associada à anemia. 
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HEMOGLOBINA 
Síntese 
A principal função dos eritrócitos é o transporte de O2 aos tecidos e o retorno de 
dióxido de carbono (CO2) dos tecidos aos pulmões. Para executar essa troca gasosa, os eritrócitos contêm uma proteína 
especializada, a hemoglobina. Cada molécula de hemoglobina A (Hb A) normal do adulto, dominante no sangue depois dos 3 
a 6 meses de idade, consiste em quatro cadeias polipeptídicas α2β2, cada uma com seu próprio grupo heme. O sangue normal 
do adulto também contém pequenas quantidades de duas outras hemoglobinas - Hb F e Hb A2 -, as quais contêm cadeias α, 
mas com cadeias γ e δ, respectivamente, em vez de β. 
A síntese de heme ocorre principalmente nas mitocôndrias por uma série de reações bioquímicas 
que começam na condensação de glicina e de succinil-coenzima A, por ação do ácido δ-
aminolevulínico-sintase (ALA), enzima-chave cuja falta limita o ritmo. Piridoxal-fosfato (vitamina 
B6) é uma coenzima dessa reação. Ao final, a protoporfirina combina-se com ferro no estado 
ferroso (Fe2•) para formar heme. Forma-se um tetrâmero de cadeias de globina, cada cadeia com 
seu próprio núcleo heme agrupado em um "bolso", montando uma molécula de hemoglobina. 
Função da hemoglobina 
Os eritrócitos no sangue arterial sistêmico transportam O2 dos pulmões aos tecidos e voltam, 
no sangue venoso, com CO2 para os pulmões. À medida que a molécula de hemoglobina 
carrega e descarrega O2, as cadeias individuais de globina movimentam-se uma sobre a outra. 
O contato de α1β2 e α2β2 estabiliza a molécula. Quandoo O2 é descarregado, as cadeias beta 
são separadas, permitindo a entrada do metabólito 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), diminuindo, 
assim, a afinidade da molécula por O2. Esse movimento é responsável pela forma sigmoide da 
curva de dissociação da hemoglobina. A P50 (pressão parcial de O2, na qual a hemoglobina está 
metade saturada com OJ do sangue normal é de 26,6 mmHg. Com o aumento da afinidade por 
O2, a curva desvia para a esquerda (i.e., a P50 cai) e, com a diminuição da afinidade por 0 2, a 
curva desvia para a direita (i.e., a P50 aumenta). 
Em geral, in vivo, a troca de O2 é feita entre saturação de 95% (sangue arterial), com tensão 
média de O2 arterial de 95 mmHg, e saturação de 70% (sangue venoso), com tensão média de 
O2 venoso de 40 mmHg. 
A posição normal da curva depende da concentração de 2,3-DPG, de íons H+ e CO2 nos eritrócitos e da estrutura da molécula 
de hemoglobina. Altas concentrações de 2,3-DPG, de H+ ou de CO2 e a presença de certas hemoglobinas, como, por exemplo, 
Hb S (das síndromes falcêmicas), desviam a curva para a direita (o oxigênio é liberado com mais facilidade), ao passo que a 
hemoglobina F (fetal) - que é incapaz de ligar 2,3-DPG - e certas hemoglobinas anormais raras associadas à poliglobulia desviam 
a curva para a esquerda, pois liberam O2 de forma menos imediata que o normal. 
Metemoglobinemia 
É uma situação clínica na qual a hemoglobina circulante está presente com ferro na forma oxidada (Fe3+), em vez de na forma 
normal Fe2+. Pode ocorrer devido à deficiência hereditária de metemoglobina-redutase, ou à herança de uma hemoglobina 
estruturalmente anormal (Hb M). As Hb Ms contêm uma substituição de aminoácido que afeta o "bolso" de heme da cadeia 
de globina. A metemoglobinemia tóxica (e/ou sulfemoglobinemia) ocorre quando uma droga, ou outra substância tóxica, oxida 
a hemoglobina. Em todas essas condições, o paciente costuma mostrar-se cianótico. 
ERITRÓCITO 
Para que a hemoglobina esteja em contato estreito com os tecidos e para que haja sucesso nas trocas gasosas, o eritrócito, com 
7,5-8 µm de diâmetro, deve ser capaz de passar repetidamente através da microcirculação, cujo diâmetro mínimo é de 3,5 µm, 
manter a hemoglobina em forma reduzida (ferrosa) e manter o equilíbrio osmótico, apesar da alta concentração de proteína 
(hemoglobina) na célula. A célula é um disco bicôncavo flexível, com capacidade de gerar energia como trifosfato de adenosina 
(ATP) pela via glicolítica anaeróbia (Embden-Meyerhof) e gerar poder redutor como NADH por essa via e como nicotinamida-
adenina-dinucleotídio-fosfato (NADPH) pelo desvio da hexose-monofosfato. 
Metabolismo do eritrócito 
Via de Embden-Meyerhof 
Nesta série de reações bioquímicas, a glicose do plasma, que entra no eritrócito por transferência facilitada, é metabolizada a 
lactato. Para cada molécula de glicose usada, sáo geradas duas moléculas de ATP e, portanto, duas ligações fosfato de alta 
energia. O ATP fornece energia para a manutençáo do volume, da forma e da flexibilidade da célula. 
A via de Embden-Meyerhof também gera o NADH necessário para a enzima metemoglobina-redutase reduzir a metemoglobina, 
que contém íon férrico e é funcionalmente morta (produzida pela oxidaçáo de cerca de 3% da hemoglobina por dia), para 
hemoglobina reduzida, ativa. O desvio de Luebering-Rapoport, braço lateral dessa via gera 2,3-DPG, importante na regulaçáo 
da afinidade da hemoglobina por oxigênio. 
 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
Desvio da hexose-monofosfato (pentosefosfato) 
Cerca de 10% da glicólise ocorre por essa via oxidativa na qual a glicose-6-fosfato converte-se em 6-fosfogliconato e em 
ribulose-5-fosfato. É gerado NADPH, que se liga com glutationa, a qual mantém os grupos sulfldrilas (SH) intactos na célula, 
incluindo os da hemoglobina e os da membrana do eritrócito. O NADPH também é usado por outra metemoglobina-redutase 
para manter o ferro da hemoglobina no estado funcionalmente ativo, Fe2+. Em uma das anomalias hereditárias mais comuns 
do eritrócito, a deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD), os eritrócitos sáo extremamente suscetíveis a estresse 
oxidante. 
Membrana do eritrócito 
A membrana do eritrócito compreende uma bicamada lipídica, proteínas estruturais da membrana e um esqueleto da membrana. 
Cerca de 50% da membrana sáo compostos de proteína; 20%, de fosfolipídios; 20%, de colesterol; e até 10%, de carboidrato. 
Os carboidratos ocorrem somente na superfície externa, ao passo que as proteínas sáo periféricas ou estruturais, penetrando na 
bicamada lipídica. Várias proteínas dos eritrócitos foram numeradas de acordo com sua mobilidade na eletroforese de gel de 
poliacrilamida (PAGE), como a banda 3 e as proteínas 4.1, 4.2. 
O esqueleto da membrana é formado por proteínas estruturais que incluem espectrina α e β, anquirina, proteína 4.1 e actina. 
Essas proteínas formam uma rede horizontal no interior do eritrócito e são importantes na manutenção da forma bicôncava. A 
espectrina é a mais abundante e consiste em duas cadeias, α e β, enroladas uma à outra para formar heterodímeros que se 
associam "cabeça a cabeça'' para formar tetrâmeros, os quais, por sua vez, são ligados na extremidade caudal com actina e 
conectados à proteína banda 4.1. Na outra extremidade, as cadeias de β-espectrina ligam-se à anquirina, que se conecta na 
banda 3, a proteína transmembrana que age como canal iônico ("conexões verticais"). A proteína 4.2 intensifica essa interação. 
Defeitos das proteínas causam algumas das anomalias na forma da membrana dos eritrócitos, como, por exemplo, esferocitose 
e eliptocitose, ao passo que alterações na composição lipídica causadas por anomalias congênitas ou adquiridas do colesterol 
plasmático ou dos fosfolipídios podem se associar a outras anomalias da membrana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
Anemia 
É definida como diminuição da concentração de hemoglobina do sangue abaixo dos valores de referência para a idade 
e o sexo. Ela ocorre quando a massa de glóbulos vermelhos é insuficiente para oxigenar adequadamente os tecidos. As 
medidas de hemoglobina, hematócrito podem ser usados para estabelecer a presença de anemia. Embora os valores de 
referência variem entre os laboratórios, valores típicos de hemoglobina para definir anemia seriam: 
× Abaixo de 13,5 g/dL em homens adultos e abaixo de 11,5 g/dL em mulheres adultas 
× Dos 2 anos de idade até a puberdade, hemoglobina abaixo de 11 g/dL indicaria anemia 
× Os recém-nascidos têm nível mais alto de hemoglobina; ao nascimento, 14 g/dL é considerado o limite de referência 
inferior 
Alterações no volume total do plasma e da massa total de hemoglobina circulantes é que determinam a concentração de 
hemoglobina. Diminuição do volume plasmático (como na desidratação) pode mascarar a anemia e até causar aparente 
poliglobulia (pseudopoliglobulia); reciprocamente, o aumento do volume plasmático (como na esplenomegalia e na gestação) 
pode provocar uma aparente anemia mesmo com massa eritroide/hemoglobínica circulante normal. Logo após uma grande 
perda de sangue, a anemia não é imediatamente aparente, uma vez que o volume total de sangue fica diminuído. A reposição 
do volume plasmático pode levar até um dia, e só então o grau de anemia torna-se aparente. A regeneração da massa 
hemoglobínica leva muito mais tempo. Os aspectos clínicos iniciais de grande perda de sangue são, portanto, resultantes mais 
da diminuição do volume sanguíneo do que da anemia. 
CLÍNICA 
Os sintomas da anemia devem-se à redução da capacidade de transportar oxigênio do sangue e à alteração do volume 
sanguíneo total, associadas à capacidade compensatória dos sistemas pulmonar e cardiovascular. A velocidade de 
desenvolvimento das alterações é crucial para a intensidade dos sintomas. Assim, nas hemorragias agudas ou nas crises 
hemolíticas,os pacientes apresentam sintomas mais intensos do que nos quadros de instalação lenta e de longa duração. 
× Dispneia, palpitações, tontura e fadiga extrema são sintomas proeminentes nos casos agudos ou de instalação rápida. 
× Nas anemias crônicas, sejam constitucionais ou de instalação lenta (ex: ferropênica) o paciente pode permanecer 
assintomático ou pouco sintomático, mesmo com níveis muito baixos de hemoglobina. Os sintomas são: dispneia 
moderada ou palpitações, em alguns pacientes, ICC ou angina pectoris pode ser a primeira manifestação. 
× A doença de base ou as doenças associadas, particularmente cardiopulmonares, também interferem na intensidade das 
manifestações clínicas e na adaptação do paciente à anemia. 
× Outros sintomas são: cefaleia, vertigem, hipotensão postural e fraqueza muscular. 
× Palidez é um sinal de anemia, sendo mais bem detectada nas mucosas da boca, das conjuntivas e do leito ungueal. 
Icterícia associada à palidez sugere anemia hemolítica. 
× Glossite e alterações nas papilas linguais podem ocorrer nas anemias carenciais. 
× Úlceras de perna podem estar presentes nas anemias hemolíticas constitucionais, especialmente na anemia falciforme. 
× Sopros cardíacos são comuns, geralmente sistólicos, de intensidade moderada e mais audíveis no bordo esternal 
esquerdo. Algumas anemias, especialmente as hemolíticas, podem cursar com esplenomegalia. Várias alterações 
oftalmológicas têm sido descritas acompanhando as anemias, incluindo hemorragia em chama de vela, exsudatos e 
tortuosidade venosa afetando a retina. 
MANEJO DE ATENDIMENTO 
ABORDAGEM – ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
São importantes: a duração dos sintomas, a idade de 
início, se os sintomas são insidiosos ou agudos e se 
existem exames anteriores normais ou anormais. A 
presença de história familiar, especialmente associada a 
icterícia, esplenomegalia e cálculos biliares, leva à 
pesquisa de anemias hemolíticas hereditárias. A história 
ocupacional, os hábitos domésticos e hobbies também 
são importantes porque a exposição a solventes, 
fármacos e outros agentes químicos pode causar anemia hemolítica ou aplasia medular, assim como os hábitos sociais para 
caracterizar o abuso de álcool, as viagens às áreas endêmicas de malária ou de outros agentes infecciosos e a história de 
consumo de drogas. A dieta também deve ser detalhadamente caracterizada tanto em crianças como cm adultos, assim como 
o hábito intestinal. 
As perdas sanguíneas pela menstruação e a história gestacional nas mulheres, e os sangramentos gastrintestinais em todos os 
pacientes devem ser cuidadosamente averiguados. Essas informações são importantes para orientar a investigação para as 
anemias carenciais. Desconforto nas mucosas, especialmente da língua, e a presença de parestesias também são relevantes, 
pois sugerem anemia perniciosa. A presença de febre pode significar doença infeciosa, neoplásica ou autoimune associada à 
anemia. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
A coloração da urina também é importante porque nas 
hemólises intravasculares pode haver hemoglobina na urina, 
conferindo uma cor característica, a qual deve ser diferenciada 
de colúria que acontece nas colestases e de hematúria, que, ao 
contrário do que ocorre nas hemoglobinúrias, são encontradas 
hemácias íntegras na urina.A presença de petéquias, de 
equimoses e de outros sangramentos sugere a associação com 
doenças da medula óssea, com doenças da hemostasia ou com 
doenças hepáticas. Os sintomas de doenças de base, como 
insuficiência renal crônica, doenças hepáticas, endocrinopatias 
ou neoplasias, devem ser pesquisados porque anemia pode ser 
a primeira manifestação de muitas delas. 
O exame físico também pode fornecer pistas para a orientação 
diagnóstica. A presença de icterícia sugere hemólise ou 
eritropoese ineficiente. Ausência ou redução de papilas linguais 
(língua lisa) sugere deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico. 
Queilite angular e alterações das unhas (coiloníquia) ocorrem 
na anemia ferropênica de longa duração. Úlceras de perna em 
jovens são características das anemias hemolíticas constitucionais. Palpação do fígado, do baço e dos linfonodos fornecem 
pistas para pesquisa de infecção, linfoma, leucemias ou tumores metastáticos. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Hemograma completo 
Índices Hematimétricos 
São “peças” fundamentais na avaliação inicial do diagnóstico etiológico das anemias e, quando 
associados ao quadro clínico, podem trazer forte suspeita diagnóstica, algumas vezes suficiente 
para o início da terapia. São eles: (1) VCM ou VGM: Volume Corpuscular (ou Globular) Médio, 
isto é, o volume médio das hemácias, medido em fentolitros; (2) HCM ou HGM: Hemoglobina 
Corpuscular (ou Globular) Média, isto é, a massa de hemoglobina média das hemácias, medida 
em picogramas; e (3) CHCM ou CHGM: Concentração de Hemoglobina Corpuscular (ou 
Globular) Média, medida em g/dl. 
Índice de Anisoc itose (RDW) 
Indica a variação de tamanho entre as hemácias, sendo normal até 14%. Vários tipos de anemia 
podem elevar o RDW, porém uma causa comum de anemia cursa com este parâmetro 
caracteristicamente normal: betatalassemia minor. A anemia ferropriva possui RDW aumentado, portanto, este parâmetro pode 
ser útil (mas nunca definitivo) para diferenciar, diante de uma anemia microcítica, entre ferropriva e talassemia minor. Na 
anemia ferropriva, o RDW encontra-se em torno de 16%, enquanto na talassemia minor, está próximo a 13%. 
Leucócitos e Plaquetas 
A presença de pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia) sugere anemia aplásica ou leucemia aguda. Uma 
pancitopenia leve a moderada pode ocorrer na anemia megaloblástica, mielodisplasias, neoplasias hematológicas ou não 
hematológicas metastáticas. A anemia autoimune pode cursar com plaquetopenia (também autoimune), levando a uma 
bicitopenia (síndrome de Evans). O achado de anemia microcítica hipocrômica com trombocitose (aumento da contagem 
plaquetária) é muito sugestivo de anemia ferropriva. Um aumento extremo dos leucócitos (> 25 mil/mm3) pode estar presente 
nas infecções bacterianas graves, na hepatite alcoólica, na hemorragia aguda, nas síndromes mieloproliferativas e nas leucemias. 
Jonathan
Realce
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
A associação de anemia com leucocitose e 
trombocitose está presente no sangramento agudo e 
nas síndromes mieloproliferativas. O diferencial de 
leucócitos pode revelar achados importantes para o 
diagnóstico. O exemplo mais marcante é a presença de 
formas jovens da linhagem granulocítica (bastões, 
metamielócitos e mielócitos) associada a eritroblastos 
(hemácias nucleadas) na periferia, um achado 
denominado leucoeritroblastose, que tem como 
significado clínico a ocupação medular por algum 
processo patológico (mielofibrose idiopática, neoplasia 
metastática ou mesmo uma infecção disseminada). 
Contagem de Reticulócitos 
Os reticulócitos são as células imediatamente 
precursoras das hemácias representando normalmente 
0,5-2% do total de células vermelhas circulantes. São 
reconhecidos pela análise do esfregaço do sangue 
periférico, aparecendo com um reticulado azul em seu 
interior, material correspondente ao RNA ribossômico. 
A presença de reticulocitose indica dois grandes grupos de anemias: (1) anemias hemolíticas; (2) anemia por hemorragia aguda. 
Essas são as duas únicas formas de anemia que se originam por “perda” periférica de hemácias, sem nenhum comprometimento 
da medula óssea (direto ou indireto). Como a capacidade de produção dessas células está intacta, há, na tentativa de corrigir a 
anemia, intensa proliferação medular da linhagem vermelha, com consequente aumento de hemácias jovens (reticulócitos) na 
corrente sanguínea. Ou seja, a presença de reticulocitose indica que a medula está hiperproliferativa: um mielograma mostraria 
intensa hiperplasia eritroide. Pela contagem reticulocitária, classificamosas anemias em HIPOPROLIFERATIVAS (carenciais, 
distúrbios medulares) – aquelas sem reticulocitose – e HIPERPROLIFERATIVAS (hemolítica ou sangramento agudo) – aquelas 
com reticulocitose. 
Esfregaço do Sangue Periférico (Hematoscopia) 
Esse é um dos mais importantes exames para avaliação etiológica da anemia e deve ser feito de forma rotineira pelo 
hematologista. Podem-se observar: (1) o tamanho dos eritrócitos,comparando-os ao núcleo de um linfócito normal; (2) a cromia 
dos eritrócitos – hemácias hipocrômicas possuem apenas um pequeno halo róseo envolvendo um grande centro claro; (3) o 
grau de anisocitose – se houver anisocitose acentuada, são vistas hemácias pequenas, normais e grandes em vários campos da 
lâmina; (4) poiquilocitose ou pecilocitose: hemácias de várias formas, com formato bizarro – alguns tipos de pecilócitos são 
típicos de determinadas etiologias; (5) presença de inclusões hemáticas, sugestivas de algumas patologias; e (6) alterações dos 
leucócitos ou plaquetas típicas de certas desordens – ex.: neutrófilo hipersegmentado na anemia megaloblástica, 
megatrombócitos e fragmentos de megacariócitos na mielofibrose, neutrófilos hipo ou agranulares e com anomalia do tipo 
pseudo-Pelger-Huet na mielodisplasia. 
Bioquímica Sérica 
A dosagem das escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) pode confirmar o diagnóstico de insuficiência renal crônica. A anemia 
geralmente está presente quando a creatinina está acima de 2,5 mg/dl. O hepatograma pode ajudar no diagnóstico de uma 
hepatopatia crônica. As anemias hemolíticas cursam com hiperbilirrubinemia indireta, 
aumento do LDH e redução da haptoglobina. A destruição celular na anemia megaloblástica 
ocorre dentro da medula óssea (eritropoiese ineficaz), levando a um quadro bioquímico 
semelhante ao das anemias hemolíticas. O ferro sérico está reduzido na anemia ferropriva e 
na anemia de doença crônica. 
Aspirado de Medula Óssea 
Este exame é restrito aos casos de anemia em que o diagnóstico não pôde ser feito pelos 
exames propostos acima, ou quando a suspeita principal é de uma neoplasia hematológica 
do tipo leucemia ou mieloma múltiplo. É realizado com uma agulha própria, na crista ilíaca, 
sendo feita a distensão do aspirado em várias lâminas, que são devidamente coradas por 
corantes específicos. O número absoluto e relativo dos precursores hematopoiéticos pode ser 
avaliado, bem como suas alterações qualitativas, destacando-se a megaloblastose e a 
diseritropoiese, esta última caracterizando as mielodisplasias. Utilizando corantes especiais 
para ferro (azul da Prússia), podemos detectar os sideroblastos em anel das anemias 
sideroblásticas e avaliar os depósitos de ferro nos eritroblastos e macrófagos medulares, 
confirmando alguns casos de anemia ferropriva de difícil diagnóstico. Os diagnósticos de 
anemia aplásica, leucemia, mielodisplasia, mieloma múltiplo e anemia sideroblástica só são 
possíveis com o exame da medula óssea. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
CLASSIFICAÇÃO 
As anemias são classificadas de acordo com a 
fisiopatologia, ou seja, se estão relacionadas com 
diminuição da produção (reticulocitopenia relativa 
ou absoluta) ou com aumento da perda de 
glóbulos vermelhos (reticulócitose), ou de acordo 
com o tamanho das hemácias. A reticulocitose 
ocorre em um de três estados fisiopatológicos: 
perda sanguínea aguda, reposição recente de um 
nutriente eritropoiético que faltava ou redução da 
sobrevida das hemácias (i.e., hemólise). Uma 
anemia com microcitose intensa (volume celular 
médio [VCM] < 70 fL) será devida à talassemia ou causada por deficiência de 
ferro, enquanto a anemia com macrocitose intensa (> 125 fL) quase sempre será 
de natureza megaloblástica ou causada por aglutininas frias no sangue analisado 
em temperatura ambiente. Do ponto de vista fisiopatológico, as anemias 
classificam-se em: 
1. Anemias por falta de produção ou hiporregenerativas. 
2. Anemias por excesso de destruição ou regenerativas. 
3. Anemias por perdas sanguíneas. 
ANEMIAS POR FALTA DE PRODUÇÃO OU HIPORREGENERATIVAS 
São caracterizados por contagem absoluta de reticulócitos abaixo de 50000/mm³. 
São sempre decorrentes de produção deficiente de glóbulos vermelhos por 
acometimento primário ou secundário da medula óssea ou por falta de fator 
estimulante da eritropoese (eritropoietina) ou ainda pela carência de 
elementos essenciais à eritropoese (ferro, vitamina B12 e ácido fólico). 
Podem também acompanhar doenças inflamatórias, infecciosas e 
neoplásicas (anemia de doenças crônicas ou anemia da inflamação). 
× Redução do tecido hematopoiético normal: 
o Aplasias ou hipoplasia medulares 
o Aplasia pura da série vermelha (APSV) 
o Síndrome mielodisplásicas 
o Infiltrações da medula óssea por tumores hematológicos 
ou metastáticos e substituições do tecido hematopoiético 
por fibrose. 
× Falta de fatores estimulantes da eritropoese (eritropoietina): ex: 
Insuficiência Renal 
× Falta de fatores essenciais à produção dos eritrócitos como ferro, vitamina B12 e ácido fólico. 
× Anemia de doenças crônicas ou anemia da inflamação: (mecanismos: interferência no metabolismo do ferro, 
interferência na produção e nos receptores de Epo e interferência no nível dos precursores eritroides, diminuindo a 
produção de eritrócitos). O fluxo de ferro para o plasma e para os eritroblastos da medula está parcialmente bloqueado, 
devido à ação das citocinas inflamatórias. Assim, o ferro se acumula no macrófago. 
ANEMIAS POR EXCESSO DE DESTRUIÇÃO OU REGENERATIVAS 
As anemias regenerativas são definidas como anemias com contagens elevadas 
de reticulócitos (acima de 100000/mm³). Essa condição é típica das anemias 
hemolíticas, mas pode ocorrer também após perdas agudas de sangue. Sob 
estimulação máxima, a medula óssea pode aumentar sua produção em 6 a 8 
vezes. Com compensação medular ideal, a sobrevida dos glóbulos vermelhos 
na circulação pode encurtar para 15 a 20 dias, sem o desenvolvimento de 
anemia, mas com a presença de reticulocitose (estado hemolítico compensado). 
Quando a taxa de destruição supera a capacidade de produção da medula óssea, 
instala-se o quadro de anemia hemolítica. A hemólise pode ocorrer predominantemente na circulação (intravascular) ou, na 
maioria das vezes, no interior dos macrófagos teci duais (extravascular). Laboratorialmente, as anemias hemolíticas se 
caracterizam por reticulocitose, aumento da bilirrubina indireta, aumento de desidrogenase lática (DHL). redução de 
haptoglobina e, muitas vezes, alterações características no sangue periférico. Elas podem ser causadas por defeitos intrínsecos 
dos eritrócitos ou podem ser secundárias a agressões aos glóbulos vermelhos por agentes extrínsecos. A maioria dos defeitos 
intrínsecos é hereditária, com exceção da hemoglobin6ria paroxística noturna, que é causada por um defeito intrínseco adquirido. 
× Alterações intrínsecas dos eritrócitos: 
o Anemias hereditárias por defeito da 
membrana eritrocitória. 
o Eritroenzimopatias 
o Defeitos da hemoglobina 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
o Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) 
× Agressão dos eritrócitos por fatores extrínsecos. 
o Síndromes de fragmentação eritrocitárias. o Anemias hemolíticas imunológicas.
ANEMIAS POR PERDAS 
São decorrentes de perdas agudas de sangue. As perdas agudas (anemias pós 
hemorrágicas) podem representar uma situação de emergência e são compensadas pela 
medula óssea, desde que os estoque de sangue estejam preservados. Os sintomas 
dependem da intensidade da perda. As perdas crônicas causam espoliação de ferro e, 
consequentemente, anemia por falta de produção (anemia ferropênica). 
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS 
As anemias podem ser classicadas também de acordo com aspectos morfológicos. A classificação morfológica baseia-se nos 
índices hematimétricos, que atualmente são determinados por contadores eletrônicos decélulas. Assim, juntamente com as 
determinações da concentração de hemoglobina, do número de hemácias e do hematócrito, são fornecidos também o volume 
corpuscular médio (VCM), a hemoglobina corpuscular média (HCM), a concentração de hemoglobina corpuscular média 
(CHCM) e o red cell distrib11tion widtli (RDW). O RDW é um indice que reflete o grau de anisocitose, que é a variação de 
tamanho dos eritrócitos. Embora não seja utilizado para a classificação das anemias, é importante ressaltar que, nas anemias 
adquiridas, ele se altera antes do VCM, quando começam a coexistir células de tamanho maior ou menor com as de tamanho 
normal e o número delas ainda não é suficiente para alterar a média e refletir-se no VCM. De acordo com o VCM (medido em 
fentolitros - fl), as anemias podem ser classificadas do ponto de vista morfológico, conforme segue: 
× Microcíticas (VCM < 80 fl). 
× Macrocíticas (VCM > 100 fl). 
× Normociticas (VCM 80 a 100 fl). 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ANEMIA 
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO (ANEMIA FERROPRIVA, ADF) 
A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia em todo 
o mundo. Além de estar presente nas hemácias circulantes, o
ferro encontra-se no compartimento de reserva sob a forma
de ferritina ou como hemossiderina nos macrófagos. A DF é
definida como um estado no qual não existe ferro suficiente
para manter as funções fisiológicas normais, de modo que os reservatórios de ferro (ferritina sérica ou conteúdo de 
ferro da medula óssea) encontram-se reduzidos. A ADF como um nível de hemoglobina de mais de dois desvios-padrão 
abaixo do valor de referência para a faixa etária e o sexo, desenvolvida como consequência da DF. 
A dieta diária da população contém 10-15 mg de ferro. Cerca de 10% desse ferro é absorvido. A absorção ocorre no estômago, 
no duodeno e no jejuno superior sob condições de acidez. O ferro presente sob a forma de heme na dieta é absorvido de 
forma eficiente (10-20%), diferente do ferro não heme (1-5%), em grande parte em função da interferência de fosfatos, 
taninos e outros constituintes dos alimentos. O principal transportador de ferro da dieta através do lúmen intestinal é a 
ferroportina, que também facilita o transporte de ferro nos macrófagos para a apotransferrina, a fim de que seja usado 
pelas células eritroides preparadas para sintetizar hemoglobina. A hepcidina, produzida durante as inflamações, regula 
negativamente o transporte de ferro, promovendo a degradação da ferroportina. Pequenas quantidades de ferro – cerca 
de 1 mg/dia – normalmente se perdem em razão de esfoliação de células da pele e das mucosas. De modo geral, o metabolismo 
do ferro fica equilibrado com absorção e perda de 1 mg/dia. 
× Menstruação: perda de sangue com a menstruação tem papel importante no metabolismo do 
ferro. A perda de sangue mensal média com a menstruação é de aproximadamente 50 mL, mas 
pode chegar a cinco vezes mais em algumas mulheres. Para manter uma reserva adequada de 
ferro, as mulheres com perdas menstruais intensas devem absorver 3-4 mg de ferro pela 
dieta diariamente. Esse valor se aproxima do limite superior do que pode ser absorvido e as 
mulheres com esse grau de menorragia quase sempre evoluirão com deficiência de ferro caso 
não recebam suplementação. 
× Gravidez: também pode desequilibrar o ferro, uma vez que as necessidades aumentam para 
2-5 mg por dia durante a gestação e a lactação. O ferro absorvido pela dieta não supre
tais necessidades, sendo imprescindível a administração de suplementos de ferro durante a gravidez e o
período de lactação. Gestações sucessivas (em especial quando há amamentação) podem causar deficiência de
ferro caso as necessidades aumentadas não sejam atendidas pelo uso de medicamentos para suplementação.
× Redução na absorção do ferro pode causar deficiência, como ocorre em indivíduos com doença celíaca e naqueles 
submetidos à cirurgia de ressecção gástrica ou derivação de jejuno. 
× Perda Crônica De Sangue: é a causa mais importante da anemia por deficiência de ferro especialmente em razão de 
sangramento gastrintestinal. O uso prolongado de ácido acetilsalicílico ou de outros anti-inflamatórios pode 
causá-la, mesmo não sendo possível comprovar a presença de lesão estrutural. A detecção de deficiência de ferro 
requer investigação de sangramento gastrintestinal após terem sido excluídas outras causas de perda sanguínea 
 Há deficiência de ferro quando a ferritina sérica é < 12 ng/mL (27
pmol/L) ou < 30 ng/mL (67 pmol/L) se também houver anemia.
 Causada por sangramento, até que se prove o contrário.
 Responde ao tratamento com ferro.
Jonathan
Realce
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
(menorragia, outros sangramentos uterinos e doações sucessivas de sangue). 
o Doença celíaca (enteropatia por glúten), mesmo quando assintomática, é uma causa oculta de deficiência de 
ferro por meio de má absorção no trato gastrintestinal, devendo ser considerada quando não há perda evidente. 
× Hemoglobinúria crônica é uma ocorrência incomum que pode levar à deficiência de ferro em razão das perdas 
urinárias; a hemólise traumática causada por prótese valvar cardíaca e outras causas de hemólise intravascular (p. ex., 
hemoglobinúria paroxística noturna) também devem ser consideradas. Em até 5% dos pacientes, nenhuma causa para 
a deficiência de ferro é encontrada. 
× Os bebês normais nascem com reservas de ferro suficientes para os primeiros 4 meses de vida, enquanto os 
bebês prematuros apresentam reservatórios de ferro reduzidos, já que este é adquirido predominantemente 
no último trimestre. Portanto, bebês prematuros, assim como aqueles que apresentam baixo peso no nascimento, 
perda sanguínea perinatal ou hemorragia subsequente, poderão apresentar reservatórios de ferro reduzidos. O leite 
materno possui menos ferro em relação ao leite de vaca e às fórmulas fortificadas e, na ausência de suplementação de 
ferro, a DF poderá se desenvolver em crianças amamentadas exclusivamente pelo leite materno. 
Achados Clínicos 
Sinais e s intomas 
Os sintomas primários da anemia por deficiência de ferro são aqueles próprios da anemia (cansaço fácil, taquicardia, 
palpitação e taquipneia aos esforços). As deficiências graves causam alterações na pele e nas mucosas, incluindo língua 
lisa, unhas frágeis ou em forma de colher (coiloníquia) e queilose. Também pode haver disfagia em razão da formação 
de membranas esofágicas (síndrome de Plummer-Vinson) na deficiência grave. Muitos pacientes com deficiência de ferro 
evoluem com distúrbios alimentares (pica) e desejo por alimentos específicos (gelo, etc.) frequentemente pobres em 
ferro. 
Achados laboratoriais 
A deficiência de ferro ocorre em etapas. Na primeira, há depleção das reservas sem anemia, seguida por anemia com 
hemácias de tamanho normal (VCM normal) e, depois, anemia com hemácias de tamanho reduzido (VCM baixo). A 
ferritina é uma medida das reservas corporais totais de ferro. 
× Um valor para ferritina abaixo de 12 ng/mL (< 27 pmol/L) (na ausência de escorbuto) é um indicador muito 
confiável de depleção da reserva de ferro. Deve-se observar que o limite mínimo normal para a ferritina costuma 
ser abaixo de 12 ng/mL (< 27 pmol/L) em mulheres porque a variação normal é calculada incluindo mulheres 
saudáveis que menstruam com deficiência de ferro e sem anemia. Contudo, considerando que a ferritina sérica 
pode se elevar em resposta à inflamação e a outros estímulos, uma dosagem normal de ferritina não exclui o 
diagnóstico de deficiência de ferro. Um nível de ferritina < 30 ng/mL (67 pmol/L) quase sempre indica 
deficiência de ferro em qualquer pessoa com anemia. 
× À medida que a deficiência de ferro progride, os valores de ferro sérico diminuem para menores que 30 μg/dL 
(67 pmol/L) e os níveis de transferrina aumentam para compensar, levando a saturações de transferrina 
menores que 15%. Uma baixa saturação da transferrina também é vista na anemia da inflamação,devendo-se 
ter cautela na interpretação desse teste. 
× A anemia por deficiência isolada de ferro apresenta níveis baixos de hepcidina, que ainda não é um teste 
clinicamente disponível. À medida que o VCM diminui (i.e., microcitose), o esfregaço de sangue demonstra células 
microcíticas hipocrômicas. Quando há maior progressão, desenvolvem-se anisocitose (variação no tamanho das 
hemácias) e poiquilocitose (variação no formato das hemácias). A deficiência grave de ferro produzirá alterações 
bizarras no esfregaço periférico, com células gravemente hipocrômicas, células em alvo e células com formato 
de lápis ou cigarro. Raras vezes é realizada uma biópsia de medula óssea para avaliar as reservas de ferro. Se ela 
for feita, demonstrará ausência do pigmento nas células progenitoras eritroides na coloração com azul da Prússia. 
É comum que a contagem de plaquetas esteja aumentada, mas ela costuma ser < 800.000/μL (800 × 10 9 /L). 
Achados Clínicos Na Criança 
Sinais e s intomas 
Os sinais e sintomas variam com a gravidade da deficiência. A DF em geral é 
assintomática. A ADF poderá estar associada à palidez, fadiga e irritabilidade. 
É comum encontrar uma história de pica. Há controvérsias se a DF/ADF afeta o 
desenvolvimento neurológico e o comportamento em longo prazo. A ADF 
está associada à absorção aumentada de chumbo e à posterior neurotoxicidade. 
Achados laboratoriais 
O teste para anemia deverá ser realizado com aproximadamente 12 meses de idade, determinando-se a concentração de 
hemoglobina e avaliando-se os fatores de risco para a DF/ADF. Os riscos incluem baixa classe socioeconômica, prematuridade 
ou baixo peso no nascimento, exposição ao chumbo, amamentação exclusiva no peito além de 4 meses de idade sem 
suplementação de ferro, perda de hábito do leite integral ou de alimentos complementares que não contenham ferro, problemas 
de alimentação, crescimento inadequado e nutrição inadequada. Se a hemoglobina for inferior a 11 mg/dL ou estiver presente 
alto risco para DF, deverá ser realizada uma avaliação deste elemento. Não existe uma única medida que informe o estado do 
 Palidez e fadiga. 
 Dieta pobre em ferro (6-24 meses de idade). 
 Perda sanguínea crônica (idade > 2 anos). 
 Anemia hipocrômica microcítica. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
ferro; os testes recomendados incluem a avaliação dos níveis de ferritina sérica e de proteína C-reativa ou concentração da 
hemoglobina nos reticulócitos. 
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 
Muitas doenças crônicas estão associadas a anemia leve a 
moderada. A anemia da doença crônica é classificada conforme 
a etiologia e a fisiopatologia. 
× Anemia da inflamação: está associada a estados inflamatórios crônicos (como doença inflamatória intestinal, artrite 
reumatoide, infecções crônicas e doença maligna), sendo mediada pela hepcidina (um regulador negativo da 
ferroportina), resultando em captação reduzida de ferro no intestino e redução do transporte de ferro dos macrófagos 
para as células progenitoras eritroides na medula óssea. Isso é chamado de eritropoiese com restrição de ferro. Também 
há redução da resposta à eritropoetina, elaboração de hemolisinas que diminuem a sobrevida do eritrócito e 
produção de citocinas inflamatórias que diminuem a produção de hemácias. O ferro sérico está baixo na 
anemia da inflamação. 
× Anemia da insuficiência de órgãos: pode ocorrer na doença renal, insuficiência hepática e falência de glândulas 
endócrinas; a eritropoetina está reduzida e a massa eritrocitária diminui em resposta à redução do sinal para 
produção de hemácias; o ferro sérico está normal. 
× Anemia do idoso: está presente em até 20% das pessoas com mais de 85 anos, e uma avaliação abrangente de etiologia 
para anemia é negativa. Esse tipo de anemia é consequência de uma resistência relativa da produção de hemácias 
à eritropoetina, diminuição da produção de eritropoetina relacionada à massa de néfrons em idosos e à 
influência negativa sobre a eritropoiese de níveis baixos de citocinas inflamatórias nesse grupo etário. O ferro 
sérico é normal. 
Achados Clínicos 
Sinais e s intomas 
As características clínicas são aquelas da doença causadora. Deve-se suspeitar do diagnóstico nos pacientes com doenças 
crônicas conhecidas. Nos casos com anemia significativa, deve-se suspeitar de deficiência de ferro ou de ácido fólico 
concomitante. Nesses pacientes enfermos, é comum haver deficiência dietética desses elementos, e muitos também 
apresentarão sangramento gastrintestinal ativo. Os pacientes em hemodiálise perdem ferro e ácido fólico regularmente 
durante o processo de diálise. 
Achados laboratoriais 
O hematócrito raramente diminui para valores menores que 60% do basal (exceto na insuficiência renal). O VCM 
costuma estar normal ou ligeiramente reduzido. A morfologia dos glóbulos vermelhos costuma ser normal; a contagem 
de reticulócitos está normal ou levemente diminuída. 
× Na anemia da inflamação: os valores de ferro sérico e transferrina estão baixos e a saturação da transferrina 
pode estar extremamente baixa, levando ao diagnóstico equivocado de deficiência de ferro. Ao contrário do 
que ocorre nos casos com deficiência de ferro, a ferritina sérica deve estar normal ou aumentada. Valores de 
ferritina inferiores a 30 ng/mL (67 pmol/L) sugerem deficiência de ferro concomitante. A anemia clássica da 
inflamação tem níveis elevados de hepcidina; porém, esse teste ainda não está disponível. 
× Na anemia da falência de órgãos e do idoso: os estudos do ferro geralmente estão normais. A anemia do idoso é 
um diagnóstico de exclusão em paciente com anemia e mais de 65 anos de idade. 
Um desafio particular é o diagnóstico de deficiência de ferro em casos de anemia da inflamação em que a ferritina pode 
alcançar 200 ng/mL (450 pmol/L). O padrão-ouro para o diagnóstico é uma biópsia de medula óssea com coloração para 
ferro. A ausência de ferro indica deficiência de ferro, e o ferro localizado nos macrófagos da medula óssea indicam 
anemia pura da inflamação. A biópsia de medula óssea raramente é feita com este propósito. Três outros testes podem ajudar 
na diferenciação: uma concentração de hemoglobina reticulocitária < 28 pg; uma razão entre receptor sérico solúvel da 
transferrina (unidades: ng/L) e log da ferritina > 0,8 indica deficiência de ferro na presença de inflamação; ou um nível normal 
de hepcidina. Um teste funcional é a resposta da hemoglobina ao ferro oral ou parenteral em casos de inflamação quando se 
suspeita de deficiência de ferro. Deve-se fazer um alerta: algumas circunstâncias de eritropoiese com restrição de ferro (como 
a doença maligna) terão resposta parcial à infusão parenteral de ferro, mesmo quando os estoques de ferro estiverem cheios, 
devido à distribuição imediata de ferro às células progenitoras eritropoiéticas após a infusão. 
TALASSEMIAS 
As talassemias são distúrbios hereditários caracterizados por redução na 
síntese das cadeias de globina (α ou β). Tal redução causa diminuição na 
síntese de hemoglobina, o que levará à anemia microcítica e hipocrômica, 
em razão da hemoglobinização deficiente das hemácias. As talassemias 
podem ser classificadas no grupo das anemias hemolíticas 
hiperproliferativas, das anemias relacionadas com anormalidades 
hemoglobínicas ou das anemias hipoproliferativas, uma vez que todos 
esses fatores são importantes na sua patogênese. A característica laboratorial 
 Anemia normocítica ou microcítica leve ou moderada. 
 Ferritina normal ou aumentada e transferrina normal ou reduzida. 
 Doença crônica subjacente. 
 Microcitose desproporcional ao grau de anemia. 
 História familiar positiva ou antecedentes pessoais 
de anemia microcîtica ao longo de toda a vida. 
 Contagem de hemácias normal ou elevada. 
 Alterações na morfologia dos glóbulos vermelhos 
com micrócitos, acantócitos e células em alvo. 
 Na talassemia β, níveis elevados das 
hemoglobinas A2 ou F.Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
principal é a presença de hemácias que são pequenas e pálidas (VCM e hemoglobina corpuscular média [HCM] baixos), 
anemia e contagem de hemácias normal ou elevada (i.e., produção de grande número de pequenas hemácias). Embora os 
pacientes costumem exibir uma contagem de reticulócitos elevada, geralmente o grau de produção de reticulócitos é inadequado 
para igualar o grau de destruição das hemácias (hemólise) e o paciente apresenta anemia. 
A hemoglobina normal dos adultos é a hemoglobina A, que representa cerca de 98% do total circulante. A hemoglobina A 
é formada por um tetrâmero – duas cadeias α e duas cadeias β – que pode ser designado α2β2 . Há duas cópias do gene da 
globina α localizadas no cromossomo 16, e não há substituto para a globina α na formação da hemoglobina. O gene da globina-
β encontra-se no cromossomo 11, adjacente aos genes que codificam as cadeias das globinas ∆ e γ, substitutas da β (a chamada 
região do gene da β-globina). O tetrâmero α2∆2 forma a hemoglobina A2, que normalmente representa 1 a 3% da hemoglobina 
dos adultos. O tetrâmero α2 γ2 forma a hemoglobina F, que é a principal hemoglobina na vida fetal, mas que representa menos 
de 1% da hemoglobina nos adultos normais. As talassemias são descritas como: 
× Traço: quando há sinais laboratoriais sem impacto clínico significativo 
× Intermedia: há necessidade de transfusão sanguínea eventual ou qualquer outro impacto clínico moderado, 
× Major: o distúrbio representa ameaça à vida e o paciente depende de transfusões. A maioria dos pacientes com 
talassemia major morre como consequência da sobrecarga de ferro. 
α-talassemia: é causada primariamente por 
deleção de genes, o que determina redução na 
síntese da cadeia da α-globina. Cada gene da 
globina α produz 25% da quantidade total, 
havendo diminuição proporcional previsível na 
formação da globina α com cada gene perdido. 
Como toda a hemoglobina dos adultos contém a 
globina α, na α-talassemia não há alterações na 
distribuição percentual das hemoglobinas A, A2 e F na eletroforese. Nas formas graves da α-talassemia, o excesso de cadeias 
β pode formar um tetrâmero β4 , denominado hemoglobina H. Na presença de redução das cadeias α, o excesso de cadeias β 
é instável e precipita, causando dano à membrana eritrocitária. Isso causa hemólise intramedular (medula óssea) e periférica. 
β-talassemias: geralmente são causadas por 
mutações pontuais, e não por deleções. Tais 
mutações resultam em término prematuro da cadeia 
ou em problemas com a transcrição do RNA, que 
finalmente resultam em redução ou abolição da 
síntese de cadeias da globina-β. As falhas 
moleculares que levam às β-talassemias são 
numerosas e heterogêneas, mas se mantêm dentro 
de famílias. As falhas que resultam em ausência de expressão de cadeias desta globina são denominadas β0, enquanto aquelas 
que causam redução da síntese são denominadas β+. A redução da síntese de cadeias de globina β na β+-talassemia é consistente 
dentro de famílias, mas é muito variável entre as famílias. A redução na síntese das cadeias de globina β resulta em aumento 
relativo nas porcentagens das hemoglobinas A2 e F comparadas à hemoglobina A, uma vez que as globinas semelhantes à β 
(γ e ∆) substituem as cadeias β faltantes. Quando há redução de cadeias β, as cadeias α em excesso são instáveis e sofrem 
precipitação, levando a lesão da membrana celular das hemácias. Com isso, há hemólise intramedular e periférica. A medula 
óssea se torna hiperplásica sob o estímulo da anemia e da eritropoiese ineficaz, resultante da destruição intramedular das células 
eritroides em desenvolvimento. Nos casos de talassemia grave, a expansão acentuada do elemento eritroide na medula óssea 
pode causar deformidades ósseas graves, osteopenia e fraturas patológicas. 
Achados Clínicos 
Sinais e s intomas 
Síndromes α-talassêmicas 
São observadas principalmente em indivíduos originados no sudeste asiático e na China e, menos comumente, em negros e 
pessoas de origem mediterrânea. Normalmente os adultos apresentam quatro cópias da cadeia de globina α. 
× Três genes presentes para globina α: o paciente é considerado hematologicamente normal (portador assintomático). 
× Dois genes presentes para globina α: o paciente é portador de traço talassêmico, uma das formas de talassemia minor. 
o Traço talassêmico α tipo 1: a deleção do gene α é heterozigótica (α–/α–) e afeta principalmente as pessoas 
de origem asiática. 
o Traço talassêmico α tipo 2: a deleção do gene α é homozigótica (α α/––) e afeta principalmente negros. Tais 
pacientes são clinicamente normais e têm expectativa de vida e desempenho normais com anemia microcítica 
leve. 
× Apenas uma cadeia da globina-α (α–/––): o paciente é portador da doença da hemoglobina H. Trata-se de anemia 
hemolítica crônica de gravidade variável (talassemia minor ou intermediária). 
O exame físico revelará palidez e esplenomegalia. Embora os indivíduos afetados geralmente não necessitem de transfusões, 
é possível que isso seja necessário nos períodos de crises hemolíticas causadas por infecção, outro tipo de estresse ou, ainda, 
em períodos de cessação da eritropoiese (“crise aplástica”). Quando todos os quatro genes de globina α são deletados, o 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
feto é natimorto como resultado de hidropsia fetal. Nesses casos, o único tipo de hemoglobina é produzida a partir de 
cadeias γ, chamada de hemoglobina de Bart(γ4). 
β-talassemia 
Afeta primariamente indivíduos de origem mediterrânea (italianos, gregos) e, em menor extensão, asiáticos e negros. 
× Pacientes homozigotos para β-talassemia (β0/β0 ou β+/β+): apresentam a forma major (anemia de Cooley). As crianças 
afetadas são normais ao nascimento, mas após seis meses, quando a hemoglobina sintetizada deixa de ser F e passa a 
ser A, desenvolvem anemia grave com necessidade de transfusão. Surgem diversos problemas clínicos, incluindo 
atraso no crescimento, deformidades ósseas (estrutura facial anormal, fraturas patológicas), 
hepatoesplenomegalia e icterícia causada por colelitíase ou cirrose relacionada à hepatite (ou ambas) e 
trombofilia. A evolução clínica é significativamente alterada pela terapia transfusional, mas a sobrecarga de ferro 
decorrente (hemossiderose) resulta em quadro clínico semelhante ao da hemocromatose, com insuficiência 
cardíaca, arritmias, cirrose, endocrinopatias e pseudoxantoma elástico (calcificação e fragmentação de fibras 
elásticas da pele, retina e sistema cardiovascular), em geral após terem sido transfundidas mais de 100 unidades 
de concentrado de hemácias. Esses problemas surgem em função da incapacidade do organismo excretar o ferro 
de forma ativa. Antes da utilização do transplante alogênico de células-tronco e do desenvolvimento de formas mais 
efetivas de quelação do ferro, os pacientes geralmente morriam por sobrecarga de ferro na faixa entre 20 e 30 anos 
de idade. 
× Pacientes homozigotos para uma forma mais branda de β-talassemia (β+/β+, mas que permite uma taxa maior de síntese 
de globina) apresentam a variante dita intermediária. Tais pacientes evoluem com anemia hemolítica crônica, mas 
não necessitam de transfusões, exceto nos períodos sob estresse ou durante crises aplásicas. Eles também podem 
desenvolver sobrecarga de ferro em razão de transfusões periódicas. Os pacientes chegam à vida adulta, mas com 
hepatosplenomegalia e deformidades ósseas. 
× Indivíduos heterozigotos para β-talassemia (β/β0 ou β/β+): apresentam a forma minor, com anemia microcítica 
clinicamente insignificante. O diagnóstico pré-natal está disponível e sua possibilidade deverá ser discutida em 
consulta para aconselhamento genético. 
Achados laboratoriais 
1. Traço α-talassêmico – Os pacientes têm anemia leve e hematócrito entre 28 e 40%. O VCM é extremamente baixo 
(60-75 fL), apesar de a anemia sermodesta e a contagem de hemácias estar normal ou aumentada. O exame do 
esfregaço do sangue periférico revela micrócitos, hipocromia e, ocasionalmente, células em alvo e acantócitos (células 
com espículas projetadas irregularmente). A contagem de reticulócitos e os parâmetros ligados ao ferro são normais. 
A eletroforese da hemoglobina é normal. O traço α-talassêmico, portanto, costuma ser diagnosticado por exclusão. O 
exame genético para confirmar a deleção do gene da globina-α está disponível apenas em laboratórios de pesquisa. 
2. Doença da hemoglobina H – Esses pacientes apresentam anemia mais acentuada e hematócrito entre 22 e 32%. O 
VCM é muito reduzido (60-70 fL) e o esfregaço periférico é acentuadamente anormal, com hipocromia, microcitose, 
células em alvo e poiquilocitose. A contagem de reticulócitos está aumentada e a contagem de eritrócitos é normal ou 
elevada. A eletroforese de hemoglobina revelará a presença de hemoglobina de migração rápida (hemoglobina H), que 
representará 10-40% da hemoglobina total. O esfregaço periférico pode ser tratado com corantes supravitais para 
demonstrar a presença da hemoglobina H. 
3. β-talassemia minor – Esses pacientes apresentam anemia leve e hematócrito entre 28 e 40%. O VCM varia entre 55 
e 75 fL e a contagem de hemácias é normal ou aumentada. A contagem de reticulócitos é normal ou discretamente 
elevada. O esfregaço periférico revela anormalidades leves, com hipocromia, microcitose e células em alvo. 
Diferentemente do que ocorre com a α-talassemia, é possível encontrar pontilhado basofílico. A eletroforese de 
hemoglobina pode revelar aumento da hemoglobina A2 para 4-8% e, ocasionalmente, elevação da hemoglobina F para 
1-5%. 
4. β-talassemia intermediária – Esses pacientes apresentam anemia modesta com hematócrito entre 17 e 33%. O VCM 
varia entre 55 e 75 fL e a contagem de hemácias é normal ou elevada. A contagem de reticulócitos é elevada. O 
esfregaço de sangue periférico é anormal com hipocromia, micrócitos, pontilhado basofílico e células em alvo. A 
eletroforese da hemoglobina mostra até 30% de hemoglobina A, elevação da hemoglobina A2 em até 10% com 
elevação da hemoglobina F de 6 a 100%. 
5. β-talassemia major – Esses pacientes têm anemia grave e, sem transfusões, o hematócrito pode diminuir para menos 
de 10%. O esfregaço do sangue periférico é bizarro, revelando poiquilocitose intensa, hipocromia, microcitose, células 
em alvo, pontilhado basofílico e hemácias nucleadas. Há pouca ou nenhuma hemoglobina A. Observam-se quantidades 
variáveis de hemoglobina A2 , e a principal hemoglobina presente é a F. 
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 
A anemia megaloblástica é uma anemia macrocítica causada por 
deficiência de cobalamina (vitamina B12 ), ácido fólico ou ambos. A 
deficiência de cobalamina decorrente de insuficiência alimentar poderá 
ocorrer em bebês que são amamentados por mães estritamente 
vegetarianas ou que apresentem anemia perniciosa. A má absorção 
intestinal é geralmente a causa da deficiência de cobalamina em crianças e ocorre na doença de Crohn, pancreatite 
 Anemia macrocítica. 
 Esfregaço de sangue periférico megaloblástico (macro-
ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados). 
 Níveis reduzidos de ácido fólico nas hemácias ou no soro. 
 Níveis séricos normais de vitamina B12 . 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Fadiga, Perda de Peso e Anemia – Problema 1 – Intermediária 
crônica, crescimento excessivo da microbiota bacteriana do intestino delgado, infecção pela tênia do peixe 
(Diphyllobothrium latum) ou após a secção cirúrgica do íleo terminal. As deficiências devidas aos erros inatos do 
metabolismo (deficiência de transcobalamina II e acidúria metilmalônica) também têm sido descritas. A má absorção de 
cobalamina causada pela deficiência de fator intrínseco (anemia perniciosa) é rara em crianças. 
A deficiência de ácido fólico pode ser causada por ingestão alimentar inadequada, má absorção, necessidades aumentadas 
de folato ou por alguma combinação destes três fatores. A deficiência de folato causada apenas por restrição alimentar é 
rara, porém ocorre em bebês gravemente malnutridos e tem sido demonstrada em bebês alimentados com leite de cabra não 
suplementado com ácido fólico. O ácido fólico é absorvido no jejuno, e as deficiências são encontradas nas síndromes 
de má absorção, como a doença celíaca. Os medicamentos anticonvulsivantes (p. ex., fenitoína e fenobarbital) e os 
fármacos citotóxicos (p. ex., o metotrexato) também têm sido associados à deficiência do folato, causada pela 
interferência na absorção ou no metabolismo de folato. Por fim, é mais provável que a deficiência de ácido fólico se 
desenvolva em bebês e crianças em fases de maior carência. Isso ocorre durante a infância devido ao crescimento rápido e 
também em crianças com anemia hemolítica crônica. Os bebês prematuros são particularmente suscetíveis ao desenvolvimento 
da deficiência, devido às baixas reservas corporais de folato. 
Achados Clínicos 
Sinais e s intomas 
Anemia megaloblástica e alterações megaloblásticas na mucosa. Entretanto, não se observam as alterações neurológicas 
associadas à deficiência de vitamina B12. 
Achados laboratoriais 
Um nível de ácido fólico nas hemácias abaixo de 150 ng/mL (< 340 nmol/L) é diagnóstico. O nível de ácido fólico nas 
hemácias é preferido em relação ao nível sérico de ácido fólico, pois o primeiro reflete as reservas corporais em relação ao 
tempo de vida da hemácia, enquanto o outro reflete os níveis séricos lábeis imediatos em vez das reservas corporais. O nível 
sérico de vitamina B12 costuma ser normal e sempre deve ser medido na suspeita de deficiência de ácido fólico. Em alguns 
casos, a deficiência de ácido fólico é uma consequência de distúrbios da mucosa gastrintestinal causados pela deficiência de 
vitamina B12 
Achados Clínicos Na Criança 
Sinais e s intomas 
Os bebês com anemia megaloblástica poderão apresentar palidez e icterícia leve como resultado da eritropoiese deficiente. 
Classicamente, a língua apresenta-se lisa e com coloração vermelho-viva. Os bebês com deficiência de cobalamina podem 
ser irritáveis e se alimentarem pouco. Crianças maiores, portadoras desta deficiência, poderão se queixar de parestesias, 
fraqueza ou de um caminhar instável e poderão apresentar sensação vibratória e propriocepção reduzidas no exame 
neurológico. 
Achados laboratoriais 
Os achados laboratoriais da anemia megaloblástica incluem VCM e 
hemoglobina corpuscular média (HCM) elevados. O esfregaço de sangue 
periférico mostra numerosos macro-ovalócitos com anisocitose e 
poiquilocitose. Os neutrófilos são grandes e apresentam núcleos hiper-
segmentados. As contagens de leucócitos e plaquetas encontram-se 
normais nas deficiências leves, porém poderão estar reduzidas nos casos mais graves. O exame da medula óssea não é 
indicado, porém evidencia, em geral, hiperplasia eritroide com grandes precursores mieloides e eritroides. A maturação 
nuclear é retardada, quando comparada à maturação citoplasmática, e a eritropoiese é ineficiente. A concentração sérica de 
bilirrubina indireta poderá estar levemente elevada. 
As crianças com deficiência de cobalamina apresentam um baixo nível sérico de vitamina B12, porém esta característica também 
pode ser encontrada em cerca de 30% dos pacientes com deficiência de ácido fólico. Os resultados negativos não deverão 
impedir o tratamento na presença de sintomas clinicamente compatíveis. A dosagem de folato no eritrócito representa um 
melhor reflexo de suas reservas do que o nível sérico de ácido fólico. A avaliação dos níveis séricos de seus intermediários 
metabólicos (ácido metilmalônico e homocisteína) poderá ajudar a estabelecer o diagnóstico correto. Os níveis elevados de 
ácido metilmalônico são compatíveis com a deficiência de cobalamina, ao passo que os níveis elevados de homocisteína ocorrem 
tanto na deficiência de cobalamina quanto na de folato. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Os distúrbios hemolíticos geralmente são