Sistema Digestório - Fígado, pâncreas, vesícula biliar e baço

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UFRJ – UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO 
LIZ JUNGER MOURÃO
ANATOMIA
Sistema Gastrointestinal: Fígado, Pâncreas e Baço
- Fígado
• Órgão grande, equivale a 2% do peso corporal; 
• Localizado principalmente no hipocôndrio direito e na região epigástrica, podendo alcançar uma pequena parte do hipocôndrio esquerdo. 
• Em um corte sagital no fígado (dividindo em direito e esquerdo) podemos observar um parênquima hepático e suas superfícies/faces: 
- Superfície diafragmática: convexa, que está relacionada com o diafragma. 
- Superfície visceral: irregular, apresenta contornos relacionados com os órgãos inferiores a esse órgão. 
- As duas faces são separadas por uma margem aguda anterior e inferior ao fígado. 
• Observar: - A parte parietal do peritônio que se reflete para envolver o fígado, como a parte visceral do peritônio. 
• Os pequenos espaços gerados entre o peritônio parietal e visceral são reconhecidos como recessos. 
- Recesso em cima do fígado, entre a superfície do músculo diafragma e a fase diafragmática do fígado. Recesso subfrênico. 
- Os recessos que acabam se comunicando na região visceral do fígado, recesso sub-hepático – mais anteriormente e um recesso hepatorrenal – relacionado com o rim, mais posterior. 
• Imagem de RM, onde pode ser observado:
- Espaço hepatorrenal; 
- Espaço sub-hepático; 
- Pequenas partes do recesso subfrênico; 
- Região que não é envolvida por completo pelo peritônio é chamada de área nua do fígado.
Divisão anatômica 
• Lobo direito, muito maior que o esquerdo. 
• Lobo esquerdo; 
- Separados pelo ligamento falciforme. Esse ligamento vai se aderir à face posterior da parede do abdome e se continua com o peritônio que revestem a parede anterior do abdome. 
• Esse ligamento falciforme, quando chega próximo à parte superior do fígado, se divide e cada lâmina vai para um lado e formará outros ligamentos no fígado. 
• É possível observar: 
- Fígado em cadáver; 
- Ligamento falciforme; 
- Ligamento redondo, no final do falciforme, inferiormente.
 - O fundo da vesícula biliar, associado ao fígado, inferiormente. 
- Margem aguda, que demarca a transição da face diafragmática para a face visceral. 
• Imagem que expõe a face visceral/inferior 
- Os lobos direito e esquerdo podem ser divididos em dois lobos adicionais, lobo quadrado e lobo caudado, com base na fissura mais inferior – fissura para o ligamento redondo (que na vida intrauterina era a artéria umbilical, que levava sangue desoxigenado para a placenta) e mais em cima, a fissura para ligamento venoso – era o ducto venoso (é parte de uma comunicação/de um desvio venoso que comunicava a veia porta com a veia cava inferior). Essas fissuras coincidem em direção com o ligamento falciforme, presente na face diafragmática do fígado. 
- Fissura sagital direita (linha entre a vesícula biliar e a veia cava superior): delimita junto à fissura para ligamento redondo e a fissura do ligamento venoso o lobo quadrado (inferiormente e ao lado da fissura para o lig. redondo) e o lobo caudado (apresenta uma extensão que parece uma cauda, que leva em direção ao lobo direito. E fica ao lado da fissura do lig. venoso). 
- Na linha transversal há uma pequena abertura de reflexão do peritônio – Porta do fígado- que é por onde vai entrar a veia porta, a artéria hepática própria e o ducto biliar. Essa porta do fígado ajuda a limitar o lobo quadrado e o lobo caudado, além de ser a via de entrada para vasos e o ducto.
• Face visceral cadavérica: 
- Lobo quadrado, lobo caudado, processo caudado, Fissura sagital esquerda – formada mais inferiormente pelo ligamento redondo e superiormente pelo ligamento venoso. 
- Fissura sagital direita – representada por uma linha que cruza a vesícula biliar e a veia cava inferior 
- Transversalmente: a porta do fígado, que contêm a veia porta, a artéria hepática própria e os ductos biliares. 
Ligamentos do fígado 
• Nas imagens é possível observar: 
- As pregas de peritônio que se refletem da parede abdominal, em direção ao fígado. 
- Delimitação da área nua do fígado, uma área que não é envolvida por peritônio. Isso acontece porque o peritônio se reflete em alturas diferentes. As margens do peritônio que se refletem distante uma da outra, são chamadas de ligamentos. 
- Reflexões superiores: ligamentos coronários superiores (direito e esquerdo); 
- Reflexão mais inferior: ligamento coronário inferior (direito e esquerdo);
 - A área delimitada pelos ligamentos do lado direito é maior que a área delimitada pelos ligamentos do lado esquerdo. 
- Pequena parte do ligamento falciforme que está na área diafragmática do fígado, com duas lâminas. Ele se direciona para o aspecto mais posterior do fígado. 
- Fissura do ligamento venoso e suas pregas dão continuidade aos ligamentos coronários inferiores. 
- Quando os ligamentos coronários superiores e inferiores seguem para as extremidades do fígado, se unem e passam a ser chamados como ligamento triangular direito e esquerdo. 
• Segunda figura: 
- Representa o local de onde o fígado foi deslocado. 
- Como retirou o fígado de sua posição original, dá para ver as margens onde os contornos de peritônio foram cortados (ligamento coronário superior, inferior e triangulares). 
- Observa-se a região da bolsa omental menor, cuja abertura para esse espaço é o forame omental. O omento menor se origina da curvatura menor do estômago e segue em direção para se prender ao fígado, a região da fissura para o ligamento venoso e delimitar a região da bolsa omental.
• Dá para ver os ligamentos de forma mais nítida: 
- Ligamentos coronários superiores e inferiores (alguns livros colocam como ligamento coronário anterior-equivalente ao superior, e posterior-equivalente ao inferior) 
• Observar impressões deixadas na parte visceral do fígado: 
- Lado direito: impressão renal (rim direito); impressão cólica (flexura hepática do colo transverso); 
- Lado esquerdo: impressão gástrica (estômago); impressão esofágico (mais à direita da gástrica). 
- Além disso há um sulco que serve para alojar a veia cava inferior e um sulco raso para alojar a vesícula biliar.
- Divisão funcional do fígado 
- As partes amarelas, laranjas e roxas se equivalem ao lobo direito do fígado, enquanto a área verde, em menor, é equivalente ao lobo esquerdo do fígado.
- Em divisão funcional, separa o fígado por onde a veia porta vai entrando nessa estrutura. Percebam que ela entra um pouco mais para a direita. Então nessa região, mencionada como fissura portal principal (indicada por P). Divide o fígado em direito e esquerdo, e nessa divisão os lados se tornam mais equivalentes, tamanho iguais.
- Então a veia porta e os ramos da artéria hepática própria, quando chega na porta do fígado ela vai dividir em seus ramo direito e esquerdo primários. Eles seguem para as extremidades e vão emitir ramos secundários. Os ramos secundários geram mais 2 ramos terciários. Cada um desses segmentos vão irrigar um segmento hepático isolado. O mesmo acontecesse para o lado esquerdo.
- A veia porta e a artéria hepática própria, vão em direção aos seus segmentos, entram no parênquima hepático e depois que forem processadas pelas células hepáticas esse sangue que entrou, principalmente pela veia porta será drenado por veias hepáticas que irão se abrir na veia cava inferior. 
- Então temos uma veia hepática direita e uma esquerda e outra intermédia. Cada uma delas auxiliam nessa divisão funcional do fígado, por meio de fissuras. Fissura portal direita (D), Fissura umbilical (U), onde coincide com ligamento redondo e ligamento falciforme, e a Fissura portal principal (P) que ai irá dividir esse fígado em 4 partes. A veia porta, corta transversalmente 3, dessas 4 divisões (mostra na imagem).
- Um pequeno lobo que é praticamente independente, porque na divisão da veia porta e da artéria hepática própria. Saem 2 ramos, um de cada segmento dessa divisão direita e esquerda. Ambas se direcionam para esse lobo, nada mais é do que o lobo caudado. Esse sangue é drenado por veias hepáticas independentes, que entram diretamente na veiacava inferior. 
- Os lobos são contados em sentido horário, são 8 lobos. Isso é importante com relação ao campo cirúrgico porque um lobo pode ser dissecado e retirado de forma independente, pois recebe sua vascularização de forma separada sem afetar outros lobos do fígado. 
Aqui tem uma visão geral da tríade portal, entrando no parênquima hepático, chegam nas estruturas deixando o sangue rico em nutrientes. E logo que passa pelo parênquima hepático vai ser drenado por veias hepáticas que irão direcionar o sangue para a veia cava inferior. 
- A bile que é produzida no fígado desce pelos ductos biliares em direção ao duodeno. É importante para digestão de lipídeos pois é um agente emulsificante.
- Lóbulos hepáticos 
Um zoom do parênquima hepático, são estruturas hexagonais. Onde no centro há uma veia central e há diversos canalículos que direcionam esse sangue para a tríade portal, localizada em cada ângulo da estrutura hexagonal.
- A bile é produzida nesse parênquima hepático e é direcionada para esses ductos biliares. Depois da veia central ela direciona o sangue para as veias hepáticas e por fim na veia cava inferior. 
- Vesícula Biliar
- A bile produzida no fígado é drenada pelos ductos biliares, até chegar na vesícula biliar onde será concentrada e armazenada até que haja necessidade da sua liberação para o duodeno. Basicamente quando tiver uma refeição rica em gordura. 
- A presenta 3 partes: fundo, corpo e colo. O corpo é a parte maior e central. O colo é uma parte mais estreita e é contínua com o ducto cístico. 
- Tem um volume de aproximadamente 50 ml. 
- A sua mucosa parece uma casa de abelha, com diversas trabéculas, e é bem espiralada. O que dificulta que essa parte seja obstruída ou colabada. Caso isso aconteça, impediria a saída da bile quando necessário. Essa estrutura espiralada facilita o enchimento da vesícula biliar. A bile é drenada pelos ductos biliares e formam o ducto hepático direito e esquerdo que se unem e formam o ducto hepático comum. O ducto cístico que emerge da vesícula biliar ele se une ao ducto hepático comum par formar o ducto colédoco. Que passa posteriormente a parte superior do duodeno e segue para entrar na margem medial da parte descendente do duodeno. Quando se unir com o ducto pancreático principal.
- Cálculos Biliares (colelitíase)
- Podem ser formados por excesso de colesterol, associado a alguns sais que acabam formando esses diversos cálculos biliares. As pessoas que possuem, muitas das vezes são assintomáticas, é muito mais presente em mulheres do que homens. 
- O grande problema é quando um dos cálculos obstruem o ducto cístico ou no ducto colédoco, que é a parte mais inferior, que permite a passagem de bile para o duodeno. Essa obstrução do ducto cístico pode gerar uma inflamação por excesso de bile dentro da vesícula. Podendo gerar uma cólica biliar, pois ela continuará se contraindo, no hipocôndrio direito.
- Em alguns casos, ocasionalmente, o cálculo que obstrui o ducto cístico. Quando passa o período de cólicas císticas, ele pode retornar ao corpo da vesícula, e até desobstruir. Porém em casos extremos terá a necessidade da retirada, caso haja inflamação, da vesícula biliar. 
- Pâncreas 
- Vimos um pouco no sistema endócrino, mas ele faz parte do sistema digestório. 
- Apresenta uma cabeça, um colo, corpo e cauda. A cabeça tem uma extremidade, um anexo, que é o processo uncinado, está posteriormente ao vasos mesentéricos superiores. 
- A cabeça está localizada na concavidade formada pelo duodeno. O colo é a região que esta anterior aos vasos mesentéricos, a veia porta é formada nessa parte do pâncreas. 
- O corpo já é uma parte do pâncreas que se estreita no sentido anteroposterior. E segue superiormente para a esquerda, em direção ao baço. E a cauda é o final e acaba tendo um contato de fato com o baço.
- É um órgão localizado retroperitonealmente, a nível de L1, plano transpilórico. Posteriormente ao estomago, faz parte do leito do estomago. 
- Na imagem vemos o pâncreas e seus principais vasos relacionados, como a artéria hepática própria, artéria e veia esplênica seguem na sua margem superior em direção ao baço. 
- O pâncreas tem uma drenagem do seu conteúdo que é o ducto pancreático principal, fica no centro do pâncreas. Desce desde a cauda do pâncreas até a cabeça. Diversos ductos drenam das extremidades do pâncreas para esse ducto pancreático principal. Tem um trajeto descendente e depois logo em direção a margem esquerda do duodeno.
- Esse ducto pancreático principal irá se unir com o ducto colédono. Segue mais inferiormente e se une com o ducto pancreático principal e forma um dilatação, chamada de ampola hepatopancreática. Vai se abrir na parte descendente do duodeno, como a papila duodenal maior.
- Além disso, alguma drenagem também pode ser feita antes do ducto pancreático principal se unir com o colédono, percebemos alguns pequenos ductos que drenam o processo uncinado ou até que se comunicam com o ducto pancreático principal, formando um ducto independente que segue para uma papila menor do que a mais inferior, chamada de papila duodenal menor. 
- Na extremidade desses ductos mencionados há músculos esfincterianos, que são fibras musculares que circundam independente e conjuntamente esses ductos. O ducto colédono ao seu esfíncter, o ducto pancreático principal ao seu esfíncter, que muitas das vezes é inconstante. E um musculo esfíncter único que envolve as duas estruturas, ou seja, a ampola hepatopancreática. 
- Existes variações do ducto cístico, como: união do ducto cístico com hepático comum bem mais distal de onde tipicamente acontece (1 exemplo), isso faz com que o ducto colédono seja bem pequeno, enquanto o cístico e o hepático comum são mais longos. Pode acontecer também de uma junção um pouco mais alta do que comumente ocorre, e assim o ducto colédono será um pouco mais longo (2 exemplo). E além disso o ducto cístico pode espiralar ao redor do ducto hepático comum (3 exemplo), e entrar na margem esquerda e não direita do ducto hepático comum.
- O conhecimento dessas variações são importantes pois na colecistectomia, retirada da vesícula biliar, é importante ter em mente essas variações. 
- Baço
- Não faz parte do sistema digestório em si, mas pelo fato de estar localizado na cavidade abdominal a gente estuda ele.
- É um órgão maciço, de consistência firme, envolvido por uma cápsula fibrosa fina. Tem um tamanho basicamente de um punho fechado, com os dedos da mão ocluído.
- A presenta uma margem anterior, que é aguda. Enquanto sua margem mais posterior é arredondada. A margem anterior tem certos entais, entalhada. 
- Em casos de esplenomegalia, onde o baço aumenta substancialmente, é possível palpar logo abaixo da margem costal esquerda. Então ele basicamente está localizado no hipocôndrio esquerdo, se relaciona tanto com o rim esquerdo quanto com a parte mais superior do estomago.
- É protegido pelo musculo diafragma posteriormente e pelas ultimas costelas (da 9-11 costela). É separado pelo recesso cortediafragmático que se estende até a 10 costela. Na verdade a 10 costela está mais relacionada com seu eixo longitudinal.
- Se encontra um tanto oblíquo, a 10 costela é a que mais protege a sua superfície. Embora as costelas gerem uma certa proteção, ao mesmo passo, uma fratura de costela pode perfurar o baço. 
- Tem relação com estomago e rim. É um órgão intraperitoneal, há uma certa comunicação por meio de pregas de peritônio com esses demais órgãos, e irão formar os ligamentos esplenorrenal (do baço com rim) e gastroesplenico (baço com estomago). Permite a chegada de estruturas vasculonervosas. 
- Geralmente quando duas pregas de peritônio unem 2 órgãos ou 1 órgão a parede abdominal, é mencionado como ligamento. Quando está envolvendo uma víscera pode ser chamado de mesentério. 
- Na superfície interna do baço há o hilo esplênico, que serve para chegada de vasos sanguíneos, veia e artéria esplênica. Apresenta certas impressões em sua superfície.
- Percebe-se a sua margem anterior entalhada e a sua relação como polo inferior e superior, a sua superfície visceral que entrará em contato com o estomago e com o rim.
- Em casos de esplenomegalia, com um aumento abrupto do baço, assim ele poderá ser palpado na margem costal esquerda. Em casos de tamanho normal, não é possível palpar. 
- Vascularização
 - Temos o tronco celíaco, logo inferior, a artéria mesentérica superior. Com relação ao pâncreas nós temos as aa. pancreaticosduodenais superior, anterior e posterior. A. esplênica que é o maior ramo do tronco celíaco, segue em direção ao baço, sob a margem superior do pâncreas. Na superfície posterior do pâncreas ele emite algunas ramos importantes que é a artéria pancreática dorsal, que segue a região medial da superfície posterior do pâncreas, e segue em direção a extremidade da artéria esplênica para se anastomosar com ela. No meio do caminho há uma artéria pancreática maior/magna, que permite a comunicação desse ramo dorsal com a parte mais distal dele com a a. esplênica. 
- A irrigação do fígado é por meio da a. hepática comum, que emite 2 ramos, a gástrica direita e a gastroduodenal. A partir daí ela é mencionada como artéria hepática própria e se divide em a. hepática direita e esquerda. Entram para cada divisão hepática em relação a divisão funcional, seguindo uma para cada lado e se ramificando. 
- A artéria cística que vai irrigar a vesícula biliar, ela tipicamente é um ramo da a. hepática direita. Ocasionalmente pode ser da a. hepática própria ou da esquerda também. Está localizada em uma região chamado trigono cistohepático ou trigono de Calot. Esse trígono de Calot é delimitado pelo ducto cístico, ducto hepático comum e pela margem inferior do fígado, formando assim uma região triangular.
- É importante saber a localização da a. cística para a retirada da vesícula biliar. 
- A. esplênica segue seu caminho tortuoso na margem superior do pâncreas, ramo do trono celíaco que segue em direção ao hilo do baço. 
- Os linfáticos, basicamente do fígado, do pâncreas e do baço a linfa é drenada por linfonodos próximos das vísceras, por meio de vasos eferentes eles vão seguir para os linfonodos celíacos, que estão na região do tronco celíaco, da a. mesentérica superior. São linfonodos pré-aórticos.
- A parte mais posterior do fígado, seja a área nua, ela drena para linfonodos um pouco mais superiores, linfonodos frênicos e depois estes drenam para linfonodos mediastinais, que já são acima do músculo diafragma. 
- A inervação simpática tanto do fígado, do pâncreas e do baço, são provenientes dos nervos esplênicos, torácicos, que saem do segmento de T5-T10/T11. Os ramos que vão para o fígado e o pâncreas são os mais superiores, ou seja, de T5-T7/T8 aproximadamente. 
- A inervação parassimpática é basicamente por meio dos nervos vagos, dos troncos vagas anterior e posterior. Anterior que equivale o esquerdo e posterior que equivale o direito.