ELETROCARDIOGRAMA ECG

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PRINCÍPIOS BÁSICOS: 
O QUE É? O eletrocardiograma é um exame 
médico que registra as variações dos potenciais 
elétricos do coração, garantindo pelo 
automatismo cardíaco. Esse exame é 
habitualmente designado por ECG e oferece 
importantes informações a respeito da função do 
coração. 
A informação registrada no ECG representa 
impulsos elétricos do coração e esse impulsos 
representam as várias etapas de estimulação 
cardíaca, fases de repouso e recuperação. 
Quando se estimula o músculo cardíaco 
totalmente ele se contrai. 
As células cardíacas são carregadas ou polarizadas 
no estado de repouso, mas, quando eletricamente 
estimuladas se despolarizam e se contraem. 
 
A estimulação elétrica dessas células musculares 
especializadas se chama DESPOLARIZAÇÃO e gera 
a contração. Essa despolarização pode ser 
considerada uma onda de cargas positivas dentro 
das células. 
A onda de despolarização (interior das células 
positivo) e a de repolarização (células voltando a 
ser negativas) é registrada no ECG. 
 
 
 
Esses dois fenômenos são elétricos e, ao 
atravessarem o coração, podem ser captados por 
detectores externos (cutâneos) e registrados pelo 
eletrocardiograma. 
Quando a onda positiva de despolarização dentro 
das células cardíacas se move em direção a um 
eletrodo positivo (pele), registra-se no ECG uma 
deflexão positiva (para cima). 
 
Estado de repouso → células do 
coração polarizadas → interior da 
célula carregado negativamente. 
Estímulo/ contração → células 
miocárdicas carregadas negativamente 
se tornam positivas. 
 
- A repolarização é um 
fenômeno estritamente 
elétrico e o coração permanece 
fisicamente quieto durante 
essa atividade. 
Estimulação miocárdica = DESPOLARIZAÇÃO 
Fase de recuperação = REPOLARIZAÇÃO 
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O nódulo SA, localizado na parede posterior da 
aurícula direita, inicia o impulso elétrico para 
estimulação cardíaca das aurículas. À medida que 
essa onda de despolarização passa através das 
aurículas, produz uma onda simultânea de 
contração auricular. 
 
 
 
 
 
 
O impulso elétrico se difunde nas aurículas e 
produz a onda P no ECG. Logo, a onda P 
representa, eletricamente, a despolarização 
(estimulação) auricular. 
Onda P → atividade elétrica da contração de 
ambas as aurículas. 
 
 
Obs: na realidade, a contração se atrasa um pouco 
em relação a despolarização, mas considera-se 
ambas ocorrendo simultaneamente. 
A onda estimuladora de despolarização então 
alcança o nódulo AV, onde há uma pausa de 1/10 
de segundo, permitindo que o sangue entre nos 
ventrículos através das válvulas AV. 
 
Terminada a pausa de 1/10 de segundo, o nódulo 
AV é estimulado iniciando-se um impulso elétrico 
que desce pelo feixe AV (feixe de His), para os seus 
ramos direito e esquerdo. À medida que o 
estímulo se propaga a partir do nódulo AV, inicia-
se a despolarização ventricular. 
Obs: o feixe AV, que se estende para baixo a partir 
do nódulo AV, divide-se em Ramos direito e 
esquerdo no septo interventricular. 
O estímulo elétrico origina-se no 
Nódulo SA e prossegue para longe 
do nódulo, concentricamente, em 
todas as direções como se fosse 
uma pedra caindo em um lago de 
água parada. 
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O impulso elétrico caminha então do Nódulo AV 
para o feixe AV e daí para os Ramos direito e 
Esquerdo, terminando nas fibras de Purkinje. 
Obs2: o sistema de condução neuromuscular dos 
ventrículos compõe-se de material nervoso 
especializado que transmite o impulso elétrico do 
Nódulo AV e é formado pelo nódulo AV, feixe AV e 
ramos direto e esquerdo terminando nas fibras 
finas de Purkinje. 
 
 
Registra-se o complexo QRS no ECG à medida que 
o estímulo passa do nódulo AV para o sistema de 
condução ventricular, terminando nas células 
miocárdicas ventriculares, logo, o complexo QRS 
representa a atividade elétrica de estimulação dos 
ventrículos. 
Complexo QRS → representa o impulso elétrico 
que caminha do Nódulo AV para as fibras de 
Purkinje e células miocárdicas. 
 
 
O complexo QRS no ECG representa o início da 
contração ventricular causada pela despolarização 
dos ventrículos. 
- DESTRINCHANDO O COMPLEXO QRS: 
A onda Q é a primeira deflexão para baixo do 
complexo QRS. Pode ou não estar presente e é 
seguida pela onda R dirigida para cima. 
Obs: se tiver alguma deflexão para cima no 
complexo QRS que aparece antes da onda Q, esta 
não é uma onda Q já que esta 
OBRIGATORIAMENTE é para baixo e é sempre a 
primeira. 
A onda R, que se dirige para cima, é a primeira 
deflexão nesse sentido e é seguida de uma onda S, 
dirigida para baixo. Qualquer deflexão para baixo, 
precedida de uma deflexão para cima é uma onda 
S. 
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Obs: A distinção entre as ondas Q e S dirigidas para 
baixo (negativas) depende do fato de a onda 
aparecer antes ou depois da onda R. A onda Q 
surge antes da onda R e a onda S vem depois da 
onda R. 
Existe uma pausa após o complexo QRS 
denominado de segmento ST que é simplesmente 
a parte horizontal da linha de base entre o 
complexo QRS e a onda T. 
 
Essa onda T representa a repolarização dos 
ventrículos (que podem ser novamente 
estimulados). 
A repolarização ocorre de tal modo que as células 
podem recuperar a carga negativa dentro de cada 
célula e assim podem ser estimuladas novamente. 
 
 
O ciclo cardíaco é representado pela onda P, 
complexo QRS e pela onda T e se repete 
continuamente. Fisiologicamente, o ciclo cardíaco 
representa a sístole auricular, a sístole ventricular 
(contração ventricular) e a fase de repouso entre 
os batimentos. 
 
RECAPITULANDO: ECG NORMAL → composto por 
onda P, complexo QRS e onda T. 
Os ventrículos não têm resposta 
mecânica à repolarização. Trata-se de um 
fenômeno estritamente elétrico 
registrado no ECG. 
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LEITURA DO ELETROCARDIOGRAMA: 
Registra-se o ECG sobre uma longa fita de papel 
milimetrado. 
As menores divisões têm 1 mm de comprimento e 
1 mm de altura. 
 
A altura e a profundidade das ondas podem ser 
medidas em milímetros e representam medida de 
voltagem. A elevação e a depressão de segmentos 
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da linha de base também são medidas em 
milímetros. 
As deflexões para cima se denominam deflexões 
“positivas” e as para baixo se chamam deflexões 
“negativas”. 
 
O eixo horizontal representa o tempo. 
O tempo representado pela distância entre as 
linhas mais escuras é de 0,2seg. Considerando que 
existem cinco linhas mais escuras, cada pequena 
divisão representa 0,04seg. 
Medindo-se o espaço sobre a linha horizontal, 
pode-se determinar a duração de qualquer parte 
do ciclo cardíaco. 
 
O ECG standart (padrão) se compõe de 12 
derivações separadas sendo 6 precordiais e 6 
periféricas (dos membros). 
 
 
➢ DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS: 
Para a obtenção das derivações dos membros 
(periférica), colocam-se os eletrodos sobre os 
braços direito e esquerdo e sobre a perna 
esquerda, o que vai formar um triângulo (de 
Einthoven). 
Cada lado do triângulo formado pelos três 
eletrodos representa uma derivação (DI, DII, DIII), 
usando-se diferentes pares de eletrodos para cada 
derivação. 
Um par de eletrodos forma uma derivação e 
quando se considera um par, um é sempre positivo 
e o outro negativo. 
A derivação I é horizontal e o explorador do braço 
esquerdo é positivo enquanto o do braço direito é 
negativo. Quando consideramos a derivação III, o 
explorador do braço esquerdo é negativo e o da 
perna esquerda positivo. 
 
Quando a onda de estimulação (despolarização) 
avança em direção ao eletrodo positivo produz-se 
uma deflexão positiva (para cima) no ECG. 
Despolarização = progressão de um onda de carga 
positiva para dentro das células. 
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Deslocando-se essas três derivações para o dentro 
do triângulo, obtém-se a intersecção de três linhas 
de referência. 
O triangulo tem um centro e cada derivação pode 
ser movida para este ponto central em que 
ocorrerá o cruzamento. 
Mesmo deslocadas para o triângulo, elas 
permanecem no mesmo ângulo. 
 
- DERIVAÇÃO AVR:essa derivação utiliza o braço 
direito como positivo e todos os outros eletrodos 
dos membros como um fio terra comum 
(negativo). 
- DERIVAÇÃO AVL: também é uma derivação de 
membro e utiliza o braço esquerdo como positivo 
e os outros explorados dos membros são 
conectados a um fio terra como negativos. 
- DERIVAÇÃO AVF: o explorador positivo está no pé 
esquerdo. 
 
 
 
 
As derivações AVR, AVF e AVL se cruzam em 
diferentes ângulos e produzem intersecção de três 
outras linhas de referência. Além disso, são 
também derivações periféricas e se cruzam em 
ângulos de 60º como fazem as derivações I, II e III. 
As seis derivações I, II, III, AVR, AVL e AVF se 
reúnem para formar seis linhas de referência, que 
se cruzam com precisão num plano sobre o tórax 
do paciente cada uma sob um ângulo de 30º. 
 
Essas derivações periféricas podem ser 
visualizadas como um plano imaginário (frontal) 
sobre o tórax do paciente. 
Cada derivação dos membros se registra a partir 
de um ângulo diferente, de modo que cada uma 
delas representa uma visada diferente da mesma 
atividade cardíaca. AVR- BRAÇO DIREITO POSITIVO 
AVL – BRAÇO ESQUERDO POSITIVO 
AVF – PÉ ESQUERDO POSITIVO 
DI, DII, DII → DERIVAÇÕES BIPOLARES 
AVR, ABL AVF → DERIVAÇÕES UNIPOLARES 
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Para obter as seis derivações torácicas 
(precordiais) coloca-se um eletrodo positivo em 
seis diferentes posições ao redor o tórax. 
As derivações precordiais se projetam do nódulo 
AV em direção ao dorso do paciente que é o polo 
negativo de cada derivação torácica. 
 
 
À medida que a posição de cada derivação varia há 
uma mudança gradual no ECG. 
As derivações V1 e V2 estão sobre o lado direito 
do coração, ao passo que a V5 e V6 ficam do lado 
esquerdo. assim, as derivações V1 e V2 são 
chamadas de derivações precordiais direitas 
enquanto V5 e V6 são chamadas de derivações 
precordiais esquerdas. 
As derivações V3 e V4 se localizam sobre o septo 
interventricular (parede comum do ventrículo 
direito e esquerdo, nessa área o feixe AV se divide 
em ramos direito e esquerdo). 
 
 
V1 – LINHA PARAESTERNAL DIREITA (4º EIC) 
V2 – LINHA PARAESTERNAL ESQUERDA (4º 
EIC) 
V3 – NO MEIO TERMO ENTRE V2 E V4 
V4 – LINHA HEMICLAVICULAR ESQUERDA 
(5º EIC – PRÓXIMO AO MAMILO) 
V5 – LINHA AXILAR ANTERIOR ESQUERDA 
(5º EIE) 
V6 – LINHA AXILAR MÉDIA ESQUERDA (5º 
EIC) 
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Na montagem standart do ECG, as seis derivações 
precordiais e as seis periféricas são colocadas 
numa coluna formando o ECG de 12 derivações. 
Obs. O ECG padrão tem 6 derivações em ordem 
progressiva de V1 a V6. 
Todas as derivações periféricas ficam num plano 
que pode ser visualizado sobre o tórax do paciente 
(plano frontal) sendo que as derivações 
precordiais circundam, progressivamente, o 
coração num plano horizontal. 
➢ LOCALIZAÇÃO: 
 
 
 O que avaliar no ECG: FREQUÊNCIA, RITMO E EIXO 
• FREQUÊNCIA: 
- A frequência é lida em ciclos por minuto. 
- No estado normal, é o nódulo SA (marcapasso 
cardíaco) que determina a frequência dos 
batimentos cardíacos. 
- A frequência usual dada pelo marca passo do 
Nódulo AV é de 60 por minuto. 
- Frequência superior a 100/min → taquicardia; 
frequência inferior a 60/min → bradicardia; 
Como determinar a frequência: 
1º Escolha uma onda R que coincida com a linha 
mais escura no papel milimetrado 
 
2º Conte 300, 150, 100 para cada linha mais escura 
que se segue e posteriormente as linhas 75, 60, 50. 
 
A linha mais escura onde a próxima onda R cair é 
que determinará a frequência. 
 
Assim, conhecendo os conjuntos de três números 
“300, 150, 100” e “75, 60, 50”, poderá se olhar 
para o ECG e determinar a frequência aproximada. 
Ou: 1500/nº de quadradinhos (entre 2 QRS) = 
frequência 
 
 
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➢ RITMO: 
- O Nódulo SA que inicia o estímulo para a 
atividade de comando enviando, regularmente, 
impulsos que fazem com que as aurículas se 
contraiam. Essa onda de estimulação, chamada de 
despolarização se difunde do nódulo SA em forma 
de onda e determina a onda P no ECG. 
- Ritmo Sinusal → 3 critérios: Morfologia e 
orientação da onda P normal, onda P com a 
mesma morfologia, onda P seguida de complexo 
QRS. 
DI, DII e AVF positivo e AVR negativo. 
No ritmo regular (normal) há uma constante 
distância entre ondas semelhantes. 
 
 
➢ EIXO: 
- Avalia a posição do coração. 
- Padrão: - 30° (AVL) → + 90° (AVF) 
- Para o eixo avalia-se principalmente DI e AVF 
confirmando no AVR. 
 
 
Como avaliar? 
DI: positivo → eixo para esquerda 
Negativo → eixo para direita 
AVF: positivo → eixo para baixo 
Negativo → eixo para cima 
AVR: positivo → eixo para cima e para direita 
Negativo → eixo para baixo e para esquerda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observações: 
Artefato: alterações do próprio aparelho. 
Mesmo sem onda Q, o complexo se chama 
QRS. 
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ARRITMIAS: 
➢ FIBRILAÇÃO ATRIAL: 
 
Ou auricular; QRS estreito e irregular. 
➢ TAQUICARDIA VENTRICULAR: 
 
Não tem onda P; QRS largo e regular. 
➢ FIBRILAÇÃO VENTRICULAR: 
 
Não tem onda QRS; totalmente irregular; sem onda P. 
 
 
 
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➢ BAV GRAU 1 
 
Bradiarritmia benigna. 
Frequência menor que 60 bpm. 
Todas as ondas P antecedem um completo QRS. 
O que existe é um atraso na condução, ou seja, o intervalo PR é maior que 200ms. 
➢ BAV GRAU 2 MOBITZ I 
 
Prolongamento progressivo do PR até a onda P ser bloqueada. 
Bradicardia benigna. 
➢ BAV GRAU 2 MOBITZ II 
 
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Intervalos PR fixos com repentino bloqueio da onda P. 
Bradicardia maligna. 
➢ BAV GRAU 3: 
 
Bloqueio do AV total. 
Nenhuma onda P é conduzida podendo notar uma dissociação atrioventricular completa. 
➢ FLUTTER ATRIAL: 
 
Ondas P em formato de serra. 
➢ TORSADES DE POINTES: 
 
Taquicardia. Ondas irregulares. 
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➢ TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR: 
 
Sem ondas P. QRS estreito.