Apostila Endocrinologia- Diabetes, Tireoide (nódulo, câncer, hipo e hipertireoidismo), Prolactinoma, Função hipotalâmica e hipofisária, Puberdade precoce central, Distúrbios do desenvolvimento, HAS se

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Débora Oléa Braga - TXXII 
Diabetes Mellitus é um distúrbio crônico. 
 Importante e crescente problema de 
saúde pública mundial. 
 Hiperglicemia é a característica principal. 
 Comprometimento do metabolismo da 
glicose. 
▫ Deficiência insulínica relativa ou absoluta. 
▫ Resistência insulínica. 
 Complicações. 
▫ Agudas. 
▫ Crônicas. 
 Sintomas clássicos: 
- Poliúria. 
- Polipsia. 
- Polifagia. 
- Perda de peso não justificada. 
*Açúcar na urina. 
 Tratamento: 
- Deve ser agressivo logo no começo. 
- Não podemos cair no papo de inércia 
terapêutica  Se não tratar antecipadamente  
Paciente vai ter complicações crônicas. 
 Metade dos diabéticos não sabem que 
possuem o diagnóstico. 
- Muitos são assintomáticos. 
 
 
 
PREVALÊNCIA DO DIABETES 
 Média nacional = 7,6%. 
A cada 100 pessoas = 7-8 pessoas são Diabéticas. 
Essa prevalência muda com as faixas etárias  
Aumento da idade = Aumento da prevalência. 
 Prevalência em torno de 15-20%  
Ribeirão Preto. 
 Há diferenças da prevalência de acordo 
com grupos étnicos: 
- População nativa das Américas = Maior risco de 
Diabetes. 
 Possui relação com níveis socioculturais: 
- Níveis mais baixos = Maior dificuldade para 
entender a doença. 
 
 
 
DM I : 
Importância: 
▫ Aumento anual da incidência em 3-5%. 
▫ Corresponde a 5-10% dos casos de diabetes. 
▫ Predomina em crianças e adolescentes  NÃO É 
EXCLUSIVO, pode acontecer em adultos. 
 Destruição autoimune crônica. 
 Poligênico. 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
▫ Heterogênea. 
▫ Faixa etária. 
 
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▫ Gravidade da hiperglicemia. 
▫ Grau de obesidade. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Indivíduo nasce com uma predisposição genética 
para desenvolver uma doença autoimune que 
gere uma disfunção nas células β. 
 Predisposição + Gatilho ambiental 
inespecífico = Inflamação da célula β 
(INSULITE). 
 
POSSÍVEIS DESENCADEANTES AMBIENTAIS: 
. Fatores dietéticos: Exposição precoce ao leite de 
vaca (albumina bovina e beta-lactoglobulina). 
. Infecções virais: Coxsackie A ou B, rubéola, 
citomegalovírus, Epstein-Barr, outros. 
. Deficiência de vitamina D. 
. Drogas e toxinas: Aloxana ou Estreptozotocina. 
. Estresse psicológico. 
 
 Quando a pessoa perde em torno de 80-
90% da massa de células β = Aparece com 
a clínica. 
 
Tratamento  Damos insulina. 
 
DM II 
 90% dos casos de diabetes. 
 Principais pontos: 
o Ingesta calórica e sedentarismo. 
o Tríade: resistência insulínica, disfunção de célula 
beta, síntese aumentada de glicose hepática 
(jejum). 
o Poligênico: Vários genes envolvidos  História 
familiar = Risco maior. 
*Não é somente a genética envolvida na 
patogênese. Há vários fatores ambientais 
associados. 
 Apresentação clínica: 
o Heterogênea: assintomático, oligossintomático 
ou sintomático. 
o Faixa etária: > 40 anos, em geral, devido ao 
envelhecimento das células Beta do pâncreas. 
*Acima dos 40 anos a incidência de Diabetes 
aumenta. 
o Gravidade de hiperglicemia. 
o Grau de obesidade. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
- Até 2045 DM aumentara em até 51% 
globalmente. 
- Causas do aumento do número de diabéticos: 
o Crescimento populacional. 
o Envelhecimento populacional. 
- Aumenta com o envelhecimento: Célula β 
envelhece e perde a capacidade secretória. 
o Aumento da urbanização. 
o Crescente prevalência de obesidade. 
o Crescente prevalência de sedentarismo. 
o Maior sobrevida do paciente com 
diabetes. 
 
 
 
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ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA: 
 Obesidade androide (braço e perna finos 
e engorda no tronco) possui risco 2x 
maior que a obesidade ginoide (ganho de 
peso, porém é mais distribuída  Tecido 
adiposo é menos deletério). 
Obesidade androide = Acúmulo de gordura 
visceral = Aumento do risco de síndrome 
metabólica. 
o Adipócitos secretam fatores inflamatórios que 
levam à disfunção à célula B, que piora a 
resistência à insulina; causa também o aumento 
de triglicérides; há hipoxemia relativa no tecido 
também, piorando o estresse metabólico; tudo 
leva ao desenvolvimento de DM. 
o Célula Beta: glicotoxicidade crônica causa 
disfunção mitocondrial, levando à morte de célula 
β. 
▪ Excesso de lipídio também é tóxico para a célula 
β, causando menor secreção de insulina. 
▪ A inflamação sistêmica do paciente obeso causa 
lesão em receptores de insulina de células 
corporais, que não irão expressar o GLUT4, não 
trazendo a glicose para dentro. 
 
FATORES DE RISCO 
O Obesidade. 
o Histórico familiar de diabetes (pais ou irmãos). 
o Idade (45 anos ou +). 
o Etnia (negros, hispânicos, índios Pima). 
O Intolerância à glicose. 
o Hipertensão arterial. 
o Tabagismo. 
o DM gestacional. 
O Macrossomia fetal. 
o Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL; Triglicerídeos > 
250 mg/Dl). 
 
FISIOPATOLOGIA DO DM 2 
MECANISMO 1 
A glicose entra na mitocôndria, gera ADP e ATP. 
. Com a geração do ATP fechamos o canal de K 
+  Despolarização da célula  Abertura do 
canal de Ca+ voltagem dependente: Ca+ entra e 
expulsa os grânulos de insulina. 
 Glicose entra na célula β e libera insulina. 
A glicose entra livremente na célula β = Após 
refeições entra glicose. 
 Influxo constante de glicose na célula β = 
Toxidade para mitocôndria. 
 Metabolismo excessivo da glicose a longo 
prazo gera radicais livres = Estresse 
oxidativo = Disfunção mitocondrial  
Eventualmente morre. 
1º momento: Disfunção mitoncondrial = A célula 
β para de liberar insulina  Leva a uma PIORA DA 
HIPERGLICEMIA. 
2º momento: Morte da mitocôndria  Não gera 
ATP  Célula β morre = Apoptose. 
 Glicotoxidade: 
Excesso de glicose é tóxico para a célula β. 
Os indivíduos vão perdendo células β 
*A LONGO PRAZO = CRÔNICO. 
 Envelhecimento: Contribui também para 
a morte das células β. 
 
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 Uma dieta rica em carboidratos acelera o 
processo de envelhecimento. 
 Hipertricliceridemia = Excesso de 
triglicérides  Entra na células β. 
A mitocôndria, que já se encontra disfuncional, 
não consegue metabolizar o excesso de 
triglicérides = LIPOTOXIDADE = Perde insulina e 
perde células β. 
 
MECANISMO 2 = RESISTÊNCIA INSULÍNICA: 
 Ocorre no tecido muscular e no Fígado. 
 Gera hiperglicemia. 
Várias células no nosso corpo possuem receptores 
de insulina (exceção = SNC  Glicose entra 
livremente). 
Receptor de insulina + Insulina = Resposta 
intracelular = Expressa GLUT 4 na membrana. 
GLUT 4  Permite a entrada de glicose. 
 Paciente que está começando a ficar 
diabético: 
- Célula β começa a secretar mais insulina para 
tentar vencer a hiperglicemia  
HIPERINSULINEMIA. 
- Estímulo constante no receptor de insulina faz 
com que ocorra um DOWN REGULATION: 
internalização dos receptores e as células 
periféricas param de responder ao estímulo. 
- Hiperestimulação das células periféricas para 
que reconheça insulina e expresse GLUT 4. 
- Respostas intracelulares acontecem com menos 
intensidade a não ser que eu aumente o estímulo 
 Estimulação constante gera a resistência 
insulínica. 
 
OBESIDADE: 
 Adipócitos viscerais: Não é somente uma 
célula de reserva de lipídio. Trata-se de 
uma célula endócrina (secreta hormônios 
e citocinas inflamatórias). 
Adipócitos cheios de gordura = Sofrimento = 
Liberam citocinas inflamatórias. 
 Adipócitos liberam a LEPTINA (aumenta 
conforme ↑ reserva energética) e 
ADIPONECTINA (hormônio presente no 
indivíduo magros = efeitos benéficos 
metabólicos). 
 Perda de adiponectina e ganho de 
leptina. 
 Sofrimento dos adipócito = Adipócitos 
isquemiam relativamente = Menor fluxo 
sanguíneo. 
 Aumento de citocinas inflamatórias leva a 
um estado inflamatório crônico. 
 Doenças agudas liberam citocinas 
inflamatórias  Aumenta hormônios do 
estresse  Descompensação do Diabetes. 
 Inflamação crônica PIORA o controle 
glicêmico e leva a resistência insulínica. 
FÍGADO 
. Não possuisinalização insulínica adequada. 
. Síntese hepática de glicose é controlada pela 
proporção Glucagon/Insulina. 
. Sinalização insulínica prejudicada: Liberação de 
neoglicogênese hepática  Manda mais glicose 
para o sangue  Hiperglicemia. 
 
PREVENÇÃO DO DM 2: 
 Prevenção primária: 
▫ Controle de peso. 
▫ Dieta. 
 
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▫ Atividade física 
▫ Controle de hipertensão e dislipidemia. 
▫ Combate ao tabagismo. 
 Prevenção secundária: Prevenção de 
complicações crônicas. 
 Prevenção terciária: Paciente já possui 
uma complicação crônica  Maneiras de 
tratar. 
 
TRÍADE CLÁSSICA DO DIABETES 
1. Disfunção de célula β. 
2. Resistência insulínica no músculo. 
3. Produção hepática de glicose aumentada. 
 
Hiperglicemia 
 
MECANISMO DO OCTETO DESTRUIDOR 
8 mecanismos fisiopatológicos que explicam a 
hiperglicemia do Diabetes: 
1. Disfunção de célula β. 
 
2. Resistência insulínica no músculo. 
 
3. Produção hepática de glicose aumentada 
= Neoglicogênese hepática. 
 
4. Lipólise aumentada: 
- Excesso de gordura  Sofrimento do adipócito 
 Lipólise (quebra da gordura)  Liberação de 
Glicerol e Triglicérides. 
A liberação de triglicérides causa uma 
hipertrigliceridemia  Piora a função de célula β 
e leva a resistência insulínica. 
*Neoglicogênese hepática: 
Glicerol e ácido graxos que o adipócito libera 
entra como matéria prima para neoglicogênese 
hepática. 
 
5. RIM aumenta a reabsorção de glicose: 
O rim possui um limiar máximo de reabsorção de 
glicose  até 180 mm/dL. 
Até 180 a glicose passa no filtrado glomerular e é 
absorvida no túbulo proximal. 
Aumento da glicemia > 180 mm/dL = Perdemos 
glicose pela urina. 
Porém, o rim do diabético muda esse limiar 
máximo para 200-220 mm/dL  Aumenta o 
limiar e, consequentemente, a reabsorção de 
glicose. 
Contribui para a hiperglicemia. 
 
6. Secreção aumentada de Glucagon: 
. Célula α: Produção de glucagon  Secretado nos 
períodos de jejum, quando não há ingesta 
calórica, induzindo a neoglicogênese hepática. 
. O controle feito pela célula α depende da célula 
β. 
. Célula α começa a produzir glucagon em excesso 
= HIPERGLUCAGONEMIA. 
O glucagon aumentado faz com que no Fígado 
acentue a síntese de glicose hepática. 
 
7. Efeito incretínico reduzido: 
No intestino produzimos os hormônios incretinas: 
GIP e GLP-1. 
O mecanismo de darmos glicose via oral é 
diferente da via endovenosa  Via oral: 2ª onda 
 
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de secreção de insulina = Potencialização da 
secreção de insulina. 
. A chegada da dieta no Intestino é estímulo para 
secreção de alguns hormônios, entre eles as 
incretinas. 
. As incretinas estimulam a secreção de glicose 
pela célula β  Incretinas melhoram a sinalização 
do Ca+ através do AMPc. 
*Facilita o trabalho da célula β. 
. Paciente diabético possui um intestino 
disfuncionante  Disfunção incretínica: Não 
secreta GIP e GLP-1  Aumenta a hiperglicemia. 
 
8. Disfunção de neurotransmissores: 
Cérebro do diabético  Perde o controle do 
metabolismo glicêmico. 
 
 
HIPOGLICEMIAS: 
 Glicemia plasmática: Glicemia 60-99 (em 
jejum). 
Trata-se de uma continuação do Diabetes. 
Sintomas: Cefaleia, visão turva, palpitações, 
sudorese, sensação de formigamento e tremores 
de extremidades 
Principal causa: Iatrogênica  Alta dose de 
insulina. 
Outras causas: 
 Insulino dependente (excesse de 
insulina): DM usou alta dose de 
sulfoniureia, insulina ou tumor de 
pâncreas (insulinoma). 
 Insulino independente: 
- Cirrose hepática: Compromete a neoglicogenese 
hepática. 
- Imaturidade do sistema endócrino: Falha em 
secretar o glucagon em crianças  Melhora após 
receber glicose. 
*Quadro benigno. 
 
Tríade de Whipple: Sintomas clínicos + 
Hipoglicemia laboratorial + Melhora com glicose 
EV. 
 
Jejum  Liberamos Glucagon  A queda da 
glicemia desencadeia mecanismos 
contrarreguladores como liberação de glucagon, a 
falta deles leva a hipoglicemia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
Hiperglicemia persistente do DM está associada a 
complicações crônicas micro e macrovasculares. 
 
SINTOMAS CLÁSSICOS: 
 Poliúria. 
 Polidpsia. 
 Polifagia. 
 Perda de peso não justificada. 
 Embaçamento visual. 
 
GLICOSIMETRO: 
Possui uma margem de erro de até 15%. 
Não sabemos se o paciente colheu de maneira 
certa. 
Não dá diagnóstico de DM !! 
 
 
DM TIPO 1: 
 Doença autoimune, poligênica, 
decorrente da destruição das células β 
pancreáticas, ocasionando deficiência 
completa de insulina. 
 Maioria das vezes ocorre por um processo 
autoimune. 
 Pode ser um processo idiopático. 
. Quanto mais jovem o indivíduo, mais agressiva é 
a autoimunidade e a destruição de células β. 
- Muitas vezes apresenta início abrupto, podendo 
ser a cetoacidose diabética a primeira 
manifestação. 
 Mais frequentemente diagnosticado em 
crianças, adolescentes e em alguns casos, 
em adultos jovens. 
Em jovens adultos  Desenvolvem de forma 
progressiva a doença (Denominada LADA). 
 Afeta igualmente homens e mulheres. 
 Presença de sintomas clássicos. 
 Sobrepeso e obesidade não exclui o 
diagnóstico. 
 Subdivide-se em DM 1A e 1B, a depender 
da presença ou ausência de 
autoanticorpos circulantes. 
 
DM 1A 
o Forma mais frequente de DM1. 
o Confirmada pela positividade de 1 ou + 
autoanticorpos. 
o Trata-se da deficiência de insulina por 
destruição autoimune das células β 
comprovada por exames laboratoriais. 
o A fisiopatologia não está totalmente 
estabelecida, porém envolve fatores 
genéticos e ambientais. 
FATORES AMBIENTAIS: 
- Infecções virais. 
- Componentes da dieta. 
- Composição da microbiota intestinal. 
 
Esses auto anticorpos não vão estar presentes 
durante a vida toda. Depois da destruição das 
células β não há mais auto anticorpos. 
A dosagem de auto anticorpos deve ser feita até 5 
anos/doença. 
 
DM 1B 
 DM IDIOPÁTICO = Os autoanticorpos não 
são dectáveis na circulação. 
 
Autoanticorpos são caros e poucos disponíveis. 
Na prática clínica, não faz tanta diferença 
sabermos se é 1ª e 1B, e sim a classificação em 
DM1. 
 
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A dosagem de autoanticorpos é muito importante 
por exemplo, nos casos não típicos, como uma 
criança/adulto obeso, que chega no PS com 
sintomas clássicos. 
 
DM TIPO 2: 
90-95% de todos os casos de DM. 
 Etiologia complexa e multifatorial: 
- Envolve componente genético e ambiental. 
 
FATORES AMBIENTAIS: 
- Hábitos dietéticos. 
- Inatividade física. 
 
 Acomete indivíduos principalmente a 
partir de 40 anos de idade, porém, 
atualmente, vemos também é crianças e 
adolescentes. 
 
 Doença poligênica. 
 
 Forte herança familiar. 
 
 50% dos pacientes assintomáticos ou 
oligossintomáticos. 
 
 Sintomas inespecíficos como tonturas, 
dificuldade visual, astenia, câimbras. 
- Com menor frequência, apresentam sintomas 
clássicos da hiperglicemia (poliúria, polidpsia, 
polifagia e emagrecimento inexplicado). 
 
 Mulheres podem apresentar 
vulvovaginites de repetição. 
 
 Homens podem apresentar disfunção 
erétil. 
 
FATORES DE RISCO PARA O DM2 
- História familiar da doença. 
- Avançar da idade. 
- Obesidade. 
- Sedentarismo. 
- Diagnóstico prévio de pré-diabetes ou DMG. 
- Componentes da síndrome metabólica, como 
hipertensão arterial e dislipidemia. 
 
RASTREAMENTO DO DM2 
o Se investigação laboratorial for normal, sugere-se repetição em intervalos de 3 anos ou +. 
o Na presença de pré-diabetes = Reavaliação anual. 
 
 
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DIAGNÓSTICO DO DM 
 PRÉ-DIABETES: Valores glicêmicos acima 
dos de referência, mas abaixo dos valores 
diagnósticos. 
- Risco aumentado para o desenvolvimento de 
DM. 
- Associado a maior risco de doença 
cardiovascular e complicação crônica. 
Modificações com finalidade de prevenircomplicações micro e macrovasculares. 
 RASTREIO DA DM: Glicemia de jejum. 
- Se a 1ª alterada = Repetimos o teste. 
 GTT: 
 
- Quando 2 glicemias de jejum alteradas. 
Pré-diabéticos. 
 
TOLERÂNCIA A GLICOSE 
1. Glicemia em jejum: 
- Coletado em sangue periférico após jejum 
calórico de no mínimo 8 horas. 
Principal exame para rastreamento do diabetes. 
2. TOTG: 
Amostra de sangue em jejum + Amostra de 
sangue após 2 hrs da ingestão de 75g de glicose. 
Reflete a perda da 1ª fase da secreção de insulina 
 Pode ser a única detectável para o início da 
DM. 
3. Hemoglobina glicada (HbA1c): 
- Utilizada para o MONITORAMENTO do paciente: 
reflete níveis glicêmicos dos últimos 3-4 meses. 
- Demora para alterar. *O 1º a alterar é a Glicemia 
de jejum. 
- Existem alterações que alteram a HbA1c: 
anemia, hemoglobinopatias e uremia. 
- Independe do jejum. 
- Não pedimos no diagnóstico. 
- Trata-se de uma medida indireta de glicemia. 
 Normal = Nos últimos 3 meses = Níveis 
glicêmicos baixos. 
 > 6,5 = Não foi suficiente o tratamento ou 
o paciente está descontrolado. 
 
 A confirmação do diagnóstico de DM 
requer repetição dos exames alterados 
(discreta alteração glicêmica) sem 
sintomas de hiperglicemia. 
 
 Pacientes com sintomas clássicos 
(poliúria, polidipsia, polifagia, 
emagrecimento) devem ser submetidos a 
glicemia ao acaso e caso glicemia ≥ 200 
mg/dL não há necessidade de segunda 
dosagem. 
 
 Se pequena elevação da glicemia, deve-se 
repetir teste em outro dia. 
 
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- Minoria insulinamos. 
 
 
 
 2 Glicemia de jejum alterada sem 
sintomas = Diagnóstico. 
 
 Glicada alterada + outro exame OU 
sintomas clássicos = Diagnóstico. 
 
 Glicemia de jejum com alteração pequena 
= REPETE. 
 
 Glicemia de jejum muito alta (exemplo 
300) + sintomas clínicos = NÃO precisa 
repetir o exame 
*Glicada isolada não dá diagnóstico. 
 
 
PRÉ-DIABÉTICO: 
2 situações: 
 Tolerância reduzida a glicose: 140 a 199 
GTT alterado. 
 Glicemia de jejum alterado: 100 a 125 
(faixa cinzenta). 
Situação 1: Pré-diabética 
GTT 112 / 130. 
GTT –Tempo 0: 112 / após 120min (2h): 130. 
Situação 2: Pré-diabética 
GTT 112 / 165. 
Situação 3: Diabética 
GTT (em jejum e depois com 75g de glicose) 112 / 
210: 
 
TRATAMENTO DO PRÉ-DIABÉTICO: 
 Prevenção primária: Mudança do estilo 
de vida: 
- Redução de peso. 
- Mudança da dieta. 
 
DIAGNÓSTICO DO DM GESTACIONAL 
A gestação é uma condição diabetogênica: 
 Placenta produz hormônios 
hiperglicemiantes e enzimas placentárias 
que degradam a insulina = 
. Aumento compensatório na produção de 
insulina e resistência à insulina. 
. Aumento do hormônio lactogênio placentário. 
 Não preenche critérios diagnósticos de 
DM. 
 Glicose 
em jejum 
(mg/dL) 
= 
Rastreio 
inicial 
Glicose 2 
horas após 
ingestão de 
75g de 
glicose 
(mg/dL) 
HbA1c 
(%) 
Normoglicemia 
 
< 100 < 140 < 5,7 
Pré-diabetes ou 
risco aumentado 
para DM 
 
 
≥ 110 e 
< 126 
 
≥ 140 e < 
200 
 
Entre 
5,7 e 
6,4 
Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 6,5 
Glicemia casual 
(ao acaso) 
+ 
Sintomas de 
poliúria, polidipsia 
e perda ponderal 
 
≥ 200 
 
 
Diabetes 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
 
 Mulher que não possuía histórico de 
alterações glicêmicas. 
- Não há um histórico prévio!! 
 Traz riscos para o feto e para a mãe. 
- Feto: Risco de parto cesáreo, recém-nascido 
acima do percentil 90, hipoglicemia neonatal, 
dentre outras. 
 Diagnosticado geralmente no 2º ou 3º 
trimestre de gestação. 
Por volta da 20ª semana = 2ª onda de invasão 
trofoblástica  Placenta adquira volume, maior 
metabolismo  Fase em que geralmente aparece 
o DMG. 
- Gestantes com diagnóstico de DM no 1º 
trimestre de gestação = DM pré-existente. 
 Pode ser transitório ou persistente após o 
parto  Importante fator de risco para 
desenvolvimento futuro de DM2. 
 Maioria das gestantes conseguimos 
controlar o DM gestacional com controle 
de peso. 
 
Glicemia de jejum 
normal 
< 92 mg/dL 
DMG 
Glicemia de jejum 
> 92 e ≤ 125 mg/dL 
DM franco ≥ 126 mg/dL 
 
Quando a mulher gestante chega com glicemia de 
jejum ≥ 126, repetido 2x. 
OU 
Após 2 hrs do TOTG vier maior que 200 
= 
DM Franco: Suspeitamos que a mulher já possuía 
DM antes da gestação. 
 
FATORES DE RISCO 
 Idade materna avançada. 
 Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo 
de peso na gravidez atual. 
 Deposição central excessiva de gordura 
corporal. 
 História familiar de diabetes em parentes 
de 1º grau. 
 Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, 
hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez 
atual. 
 Antecedentes obstétricos de 
abortamentos de repetição, 
malformações, morte fetal ou neonatal, 
Macrossomia ou DMG. 
 Síndrome dos ovários policísticos. 
 Baixa estatura (inferior a 1,5m). 
 
RASTREIO: 
 1º trimestre da gestação: 
Na 1ª consulta de pré-natal = Sugere-se investigar 
DM preexistente. 
 
 Entre a 24ª e 28ª semana de gestação: 
- TOTG com 75g de glicose após jejum mínimo de 
8 horas. 
 
 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
 
 
 
 
 
 
 
 
OUTRAS FORMAS DE DM 
- São formas menos comuns de DM. 
- Apresentação clínica é variável. 
- Depende da alteração de base. 
 
 
 
 
 
1. Defeitos genéticos na função da célula β: 
MODY. 
- Mais raro. 
- Herança autossômica dominante  
MONOGÊNICO. 
*Vô, pai e filho com história. 
- Aparece geralmente a partir dos 25 anos de 
idade. 
- Graus variáveis de disfunção da célula β. 
- É clínica e geneticamente heterogêneo. 
- Apresenta vários subtipos (13). 
 
2. Diabetes neonatal: 
- Forma monogênica (herança) da doença 
- Diagnosticado antes dos 6 meses de vida. 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
- Podem ser casos transitórios, ocorrendo 
remissão em semanas ou meses. 
- Respondem bem a Sulfonilureia (comprimido 
VO). 
Se aparece depois dos 6 meses de vida pensamos 
no DM1 = Insulinisamos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
 Buscar um peso saudável. 
 Variedade de grãos, preferencialmente 
grãos integrais. 
 Variedade de frutas e vegetais. 
 Dieta pobre em gordura saturada e 
colesterol. 
 Dieta moderada em gordura total. 
 Moderar ingesta de açúcar. 
 Escolher bem as bebidas e os alimentos. 
 Reduzir consumo de sal. 
 Se ingerir bebidas alcoólicas, faça-o com 
moderação. 
 
PRECONIZAMOS PARA O PACIENTE DIABÉTICO: 
 
- Gorduras: Evitar saturados. 
- Dieta hipossódica. 
 
 
 
 
FIBRAS ALIMENTARES: 
- Solúveis e insolúveis. 
*As solúveis geralmente são digeríveis e as 
insolúveis não. 
- Diminui o risco de doença cardiovascular. 
▫ Encontradas nos vegetais (folhas, raízes, talos, 
sementes e bagaços) 
▫ Principais fontes são frutas, verduras, legumes, 
farelo de aveia e de cevada, semente de linhaça e 
leguminosas. 
▫ Dietas ricas em fibra dietética estão associadas a 
menor risco de doença cardiovascular. 
 Fibras insolúveis 
▫ Contribuem para saciedade e perda de peso. 
▫ Preservam a saúde intestinal. 
 Fibras solúveis: 
▫ Podem prevenir o DM tipo 2. 
▫ Efeitos benéficos na glicemia. 
▫ Efeitos benéficos no metabolismo dos lipídios = 
Reduz o colesterol. 
▫ Retardo do esvaziamento gástrico, contribuindo 
para o controle glicêmico pós-prandial. 
 A microbiota intestinal em pacientes 
obesos é diferente dos pacientes 
saudáveis. 
A fibra favorece crescimento de bactérias 
benéficas, melhorando secreção de incretinas, 
reduzindo inflamação = Modula a microbiota. 
 
 
 
 
 
15 
Débora Oléa Braga - TXXII 
USO DE ADOÇANTES NUTRITIVOS (CALÓRICOS) 
 Calórico  Xarope de milho, suco de 
frutas, mel, melado, dextrose, maltose, 
xilitol  Não há recomendação = É 
açúcar. 
Posicionamento da American Diabetes Association 
(ADA): 
 Uso de adoçantes não-nutritivos (não-
calóricos): Acessulfame K, aspartame, 
sacarina, sucralose, estévia. 
-Recomenda-se para os diabéticos a substituição 
do açúcar para esses adoçantes. 
- Preocupação com toxicidade e potencial 
carcinogênico. 
- Não podemos aquecer esses açúcares: Pode 
gerar substâncias carcinogênicas. 
 
ORIENTAÇÕES SOBRE O ÁLCOOL 
▫ Alertar sobre os riscos do consumo excessivo. 
▫ Uso liberado, com moderação, se diabetes bem 
controlado. 
▫ Tolerado, por dia, duas doses para o homem e 
uma dose para a mulher. 
▫ Monitorar os níveis glicêmicos: Pode lervar a 
HIPO ou HIPERglicmica. 
 DM tipo 1: 
Ingerir junto com suas refeições regulares, sem 
omitir o alimento. 
 DM tipo 2: 
Melhor substituir o álcool por calorias de gordura. 
 
A dieta deve ser feita com acompanhamento de 
nutricionistas. 
OBJETIVOS DA DIETA NO DM TIPO 1 
▫ Integrar a insulinoterapia nos padrões usuais de 
ingesta e exercício. 
▫ Sincronização dos horários das refeições com 
horários de ação da insulina. 
▫ Permitir contagem de carboidratos em regimes 
de insulinoterapia intensiva. 
▫ Prevenção do ganho de peso. 
▫ Planejar consumo extra de carboidratos para 
exercício físico. 
 
OBJETIVOS DA DIETA NO DM TIPO 2 
▫ Ênfase nas modificações do estilo de vida. 
▫ Auxiliar no controle glicêmico, lipídico e 
pressórico. 
▫ Promover perda do excesso de peso. 
▫ Diminuir resistência insulínica = Aumentar 
ingesta de fibras. 
▫ Reduzir os fatores de risco cardiovasculares. 
 
EXERCÍCIOS 
 O exercício físico previne o DM tipo 2 e as 
doenças cardiovasculares. 
 Não é com o intuito de perder peso!! A 
dieta ajuda na perda de peso. 
*Perda de peso = Dieta + exercício físico. 
- Menor incidência de DM2 em indivíduos 
fisicamente ativos. 
- Menor incidência de DM2 em indivíduos com 
melhor condição aeróbica 
 Diabéticos tem menor condição aeróbica, 
força muscular e flexibilidade: 
 
16 
Débora Oléa Braga - TXXII 
Contrabalanceado com o exercício físico de 
fortalecimento muscular e alongamento. 
Não fazer somente exercícios aeróbicos. 
 Treinamento aeróbico pode reverter 
disfunções causadas pela hiperglicemia 
crônica. 
 Exercício físico melhora resistência 
insulínica, independentemente do peso 
corporal: 
- Exercício físico promove maior capilarização das 
fibras musculares (melhor irrigação e oxigenação 
do músculo) e melhor função mitocondrial, 
melhorando a sensibilidade dos tecidos à insulina. 
 Exercício físico estimula a secreção de 
hormônios secretados (irisina, 
miostatina) pelos músculos: 
Modulam sensibilidade insulínica. 
 Exercício físico estruturado (aeróbico e 
resistência) auxilia no controle glicêmico. 
 Exercício físico reduz o risco 
cardiovascular. 
 
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO 
- Aeróbico. 
- Fortalecimento muscular = Musculação e 
alongamento. 
- Flexibilidade. 
- 5x por semana, pelo menos 30 minutos. 
- 3-4x aeróbico e 1-2x musculação com 
alongamento. 
 
 Cuidados para a prática de exercícios 
físicos (principalmente em DM1): 
Medir a glicemia (100-200) e ingerir um 
carboidrato antes. 
Hipoglicemia pode ocorrer durante, logo depois 
ou horas após. 
▫ Glicemia capilar ideal entre 100 e 200 mg/dL  
MEDIMOS. 
 Se glicemia <100, fazer lanche e reavaliar 
antes de iniciar exercício. 
 Se glicemia ≥300mg/dL, contraindica-se o 
exercício físico. 
Poliúria + desidratação pode piorar o caso. 
 Se glicemia ≥250mg/dL e cetose, não 
fazer exercício físico. 
 
INDICAÇÕES PARA TESTE ERGOMÉTRICO 
Diabético possui risco cardiovascular. Sendo 
necessário uma avaliação cardiovascular. 
OBS: Uma caminha é sempre indicada para todos 
os pacientes com DM - Não precisa de uma 
avaliação ergométrica e com o cardiologista. 
 
 Indicações para o teste ergométrico: 
▫ Idade >30 anos e fator de risco cardiovascular 
adicional. 
▫ Diagnóstico de DM tipo 2 há mais de 10 anos. 
▫ Diagnóstico de DM tipo 1 há mais de 15 anos. 
▫ Hipertensão arterial. 
▫ Dislipidemia. 
▫ Tabagismo. 
▫ Retinopatia proliferativa. 
▫ Nefropatia / Albuminúria elevada. 
▫ Doença vascular periférica. 
▫ Neuropatia autonômica. 
▫ Doença cardiovascular suspeita ou 
diagnosticada. 
 
17 
Débora Oléa Braga - TXXII 
. Anormalidades em ECG de repouso / Sintomas 
atípicos. 
▫ Pré-participação em programa de exercícios 
físicos. 
. Qualquer paciente diabético com risco 
cardiovascular >10% (UKPDS). 
. Indivíduos que desejam iniciar atividade física de 
alta intensidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
A escolha do tratamento depende de: 
 Mecanismos de resistência à insulina. 
 Falência progressiva das células. 
 Múltiplos transtornos metabólicos. 
 Repercussões microvasculares (nefropatia 
e retinopatia) e macrovasculares (doenças 
arteriais coronarianas). 
Ideal: 
o Alcançar níveis glicêmicos próximos da 
normalidade  Altos níveis de glicose no 
sangue = Maior o risco de problemas 
cardiovasculares. 
o Minimizando a hipoglicemia, com meta da 
HbA1c < 7%.
 
METAS DO TRATAMENTO 
 
*SBD: Sociedade brasileira de Diabetes. 
*ADA: Associação Americana de Diabetes. 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
 Obter menores valores possíveis de 
glicemia e hemoglobina glicada (HbA1c). 
 Evitar hipoglicemias desnecessárias. 
 Prevenir complicações microvasculares. 
 
 As metas vão ser individualizadas de 
acordo com o paciente. 
Envolve: Motivação do paciente para o 
tratamento, risco de hipoglicemia e outros 
eventos adversos, expectativa de vida, duração da 
doença (recém-diagnosticado X longa duração), 
comorbidades importantes, complicações 
vasculares estabelecidas, recursos e sistemas de 
apoio. 
 
HEMOGLOBINA GLICADA: 
Considerar a HbA1c (hemoglobina glicada) de 
maneira individual, porém, sempre com os 
menores valores possíveis. 
 HbA1c entre 6 a 6,5  Paciente com 
curta duração da doença, longa 
expectativa de vida, sem doença 
cardiovascular. 
 
 HbA1c entre 7,5 a 8,5  Idosos frágeis, 
hipoglicemias graves, doença de longa 
duração, expectativa de vida limitada, 
complicações avançadas. 
 
AGENTES ANTIDIABÉTICOS 
Os antidiabéticos orais ↓ a glicemia com o 
objetivo de mantê-la em níveis normais (<100 em 
jejum e < 140 pós-prandial). 
 
 
19 
Débora Oléa Braga - TXXII 
GRUPOS: 
1. Incrementam secreção pancreática de 
insulina: SULFONILUREIAS e GLINIDAS. 
2. Reduzem a velocidade de absorção de 
glicídios: INIBIDORES DAS 
ALFAGLICOSIDASES. 
3. Diminuem produção hepática de glicose: 
BIGUANIDAS. 
4. Aumentam a utilização periférica de 
glicose: GLITAZONAS. 
5. Inibidor do cotransportador de 
sódio/glicose 2 (SGLT2): GLIZOFINAS. 
Aumentam Glicosúria. 
6. Exercem efeito incretínico mediado por 
hormônios GLP-1 e GIP: 
- GLIPTINAS. 
- INCRETINOMIMÉTICOS (aumentam a insulina 
apenas quando a glicemia se eleva): 
Estimulam as células β a aumentar a síntese de 
insulina e atuam nas células α do pâncreas 
reduzindo a produção de glucagon. 
 
DESCREVENDO CADA CLASSE: 
AGENTES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE 
INSULINA (HIPOGLICEM IANTES): 
o SULFONILUREIAS e GLINIDAS 
(METIGLINIDAS) 
 
 São secretagogos de insulina: 
ESTIMULAM A SECREÇÃO DE INSULINA. 
Risco: AUMENTA O RISCO DE HIPOGLICEMIA e 
GANHO DE PESO (insulina é um hormônio 
anabólico). 
 
- Sulfonilureia (ação prolongada) e glinida (ação 
mais curta). 
Efeitos adversos: Ganho de peso e maior 
frequência de hipoglicemia. 
 
1. SULFONILUREIAS: 
- Clorpropamida. 
- Glibencamida. 
- Gliclazida  Mais utilizada: Efeito cardiovascular 
benéfico, disponível no SUS, dose única. 
- Glipizida. 
- Glimepirida. 
 
SULFONIREIAS: MECANISMO DE AÇÃO 
. Bloqueiam os canais de K+ nas células β. 
. Funciona independentemente da quantidade de 
glicose que circula no corpo. 
. Ação prolongada hipoglicemiante. 
. Queda de 1,5 a 2% na HbA1c  São drogas que 
possuem maior capacidade de diminuir a 
hemoglobina glicada. 
VANTAGENS:Redução de complicações microvasculares. 
DESVANTAGENS 
- Hipoglicemia grave. 
- Ganho ponderal. 
 
 Contraindicações: Gravidez e insuficiência 
hepática ou renal. 
 
 
 
 
20 
Débora Oléa Braga - TXXII 
2. GLINIDAS: Nateglinida e Repaglinida. 
. Bloqueiam os canais de K+ nas células β. 
- Menor tempo de ação  Podem causar 
discretas hipoglicemias. 
- Principalmente reduz a glicose no período pós-
prandial. 
- Discreto ganho ponderal. 
- Não pode ser usada na gravidez. 
 
DESVANTAGENS 
- Hipoglicemia grave. 
- Ganho ponderal. 
 
AGENTES QUE NÃO AUMENTAM A SECREÇÃO 
DE INSULINA (ANTI HIPERGLICEMIANTES): 
- Menor risco de hipoglicemia. 
- Utilizados desde o início da doença. 
1. INIBIDOR DA ALFAGLICOSIDASE  
Medicamento: ACARBOSE. 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Alfaglicosidade é uma enzima presente nas 
microvilosidades do Intestino Delgado que 
favorece a absorção e o aumento da Glicose. 
A Acarbose provoca um retardo da absorção de 
carboidratos  Carboidratos não são absorvidos 
 Potencial hipoglicemiante BAIXO. 
Retardam a absorção intestinal de glicose. 
VANTAGENS: 
- Perda de peso e controle glicêmico pós-
prandial. 
- Previne DM2. 
- Melhora o perfil lipídico. 
- Fase mais precoce. 
DESVANTAGENS: 
- Efeitos adversos GI (dor abdominal, diarreia). 
- Poder de redução glicêmica é baixo. 
- Droga cara. 
- Redução da glicemia em jejum não é tão 
acentuada. 
- Reduz velocidade de absorção intestinal de 
glicose. 
- Contraindicadas na gravidez. 
 
2. BIGUANIDA  Droga METFORMINA: 
- Droga de 1ª escolha no tratamento do DM. 
- DM TIPO 2. 
 Reduz produção hepática de glicose = 
Inibição da gliconeogenese hepática. 
 
 Leva a uma menor sensibilização 
periférica da Insulina = Melhora a 
sensibilidade insulínica periférica. 
*Melhora a captação de glicose pelos músculos. 
 Diminui inflamação e, portanto, diminui 
função endotelial e processo 
aterosclerótico  Diminui efeito 
cardiovascular. 
 
 Modula a microbiota intestinal: Melhora a 
secreção de GLP1. 
 
 
 
 
 
 
21 
Débora Oléa Braga - TXXII 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Enzima hepática AMPK (relacionada ao 
metabolismo de carboidratos e de lipídios): 
Ativada quando o ATP está baixo. 
. Aumenta a atividade da AMPK, aumentando a 
receptação de glicose, glicogênio e diminui a 
gliconeogênese e lipogênese  Diminui a 
glicemia. 
*Lipogênese: Causa Anorexia (perda de peso). 
 1ª opção de tratamento, exceto quando o 
paciente apresenta doença 
cardiovascular. 
- A longo prazo → Deficiência de vitamina B12. 
- Reduz 1,5-2% da HbA1c  Junto com as 
SAULFONIURÉIAS, as Biguanidas trata-se do 
grupo que mais diminui a Hb1AC. 
- Melhora do perfil lipídico, prevenção de DM2, 
diminuição do peso  Devido a diminuição da 
lipogênese. 
RISCOS: 
- Gastrointestinais: Diarreia. 
- Acidose metabólica: Acidose lática  RARO. 
- Contraindicação na insuficiência hepática, 
insuficiência renal grave e cardíaca. 
 
OBS: Paciente começa com 1 cp por dia e depois 
os comprimidos vão aumentando por semana  
Melhor tolerância e diminui os efeitos 
gastrointestinais caem. 
OU 
Suspendemos a medicação e reintroduzimos a 
medicação gradativamente. 
 
 
3. PIOGLITAZONA ou GLITAZONAS 
(Tiazolidinedionas): 
- Droga parou de ser utilizada devido a um grande 
risco cardiovascular. 
- Melhora da sensibilização de insulina: Células se 
tornam mais responsivas a insulina e, portanto, há 
uma diminuição da resistência insulínica. 
- Atuam na resistência insulínica em: Músculo, 
adipócito e hepatócito. 
 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Agem no PPAR-gama (fator de transcrição gênica) 
 Quando ativados resultam na maior 
sensibilização da insulina e alteração do 
metabolismo de lipídeos: 
- Fígado: ↓ da gliconeogênese hepática. 
- Tecido adiposo: Redução da lipólise = ↓ 
Trigliceridemia. 
- Músculos: Melhoram a captação de glicose 
através do GLUT 1 e GLUT 4. 
- Preservam célula beta e postergam deterioração 
do pâncreas (melhoram desempenho da insulina 
endógena). 
 
VANTAGENS: 
. Melhora do perfil lipídico com a ↓ da lipólise. 
. Redução dos Triglicerídeos. 
DESVANTAGENS.: 
- Retenção hídrica (edema grande). 
- Anemia. 
- ICC (descompensação). 
 
22 
Débora Oléa Braga - TXXII 
- Fraturas (cautela no uso em mulheres com DM 2 
pós menopausa = maior risco de OSTEOPOROSE). 
*PPR-gama diminui a diferenciação de 
osteoblastos. 
- Ganho de peso (favorece a obesidade ginoide = 
diminui os adipócitos viscerais  Muda a 
distribuição da massa gorda). 
*Perfil mais benéfico de obesidade. 
 
AGENTES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE 
INSULINA DEPENDENTE DE GLICOSE E QUE 
SUPRIMEM A SECREÇÃO DE GLUCAGON: 
1. INIBIDORES DA DPP-4  GLIPTINAS. 
Representantes: Sitagliptina e Vildagliptina. 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Mecanismos normal  O alimento libera no 
Intestino hormônios Incretinas (GLP1 e GIP). 
As Incretinas agem no pâncreas para ativação das 
células β e liberação de insulina. 
O ↑ da Insulina modula a secreção do Glucagon 
(↓). 
A diminuição do Glucagon possui um efeito na 
gliconeogênese hepática: ↓ Glicose que estava 
sendo produzida no Fígado. 
DDP4: Incretinas liberadas  DPP4 uma enzima 
degrada esse hormônio. 
Com isso, após essa liberação, a DPP4 transforma 
a Incretina em um peptídeo inativo, portanto 
diminui a meia vida da Incretina. 
Inibidores da DPP4: Aumento da secreção de 
Incretinas = ↑ da meia vida = GLIP fica ativo mais 
tempo (atua em célula α e β). 
 
Estabilização do GLP-1 pela inibição da enzima 
que o degrada (DPP-4). 
O paciente diabético apresenta diminuição dos 
níveis de GLP-1 no pós-prandial, impedindo que a 
secreção de insulina seja adequada e que a 
inibição do glucagon não seja efetiva. 
Com isso, não ocorre a supressão do glucagon 
pela insulina, fazendo com que ele se eleve no 
momento errado, já que o paciente acabou de se 
alimentar. 
O glucagon deve ser liberado em jejum para 
manter a glicemia, e não no pós-prandial, pois isso 
leva a um aumento ainda maior dos níveis 
glicêmicos. 
As gliptinas tem a capacidade de aumentar de 2-3 
vezes os níveis de GLP-1, melhorando essa 
situação. 
VANTAGEM: 
- Efeito neutro no peso. 
DESVANTAGENS: 
- Urticária. 
- Angioadema. 
 
Fazem parte também dessa classe: 
2. EXENATIDA (INCRETINOMIMÉTICOS). 
 
3. ANÁLOGOS DO GLP1: 
Funções 
 Inibe a secreção do Glucagon e estimula a 
produção de insulina dependente da 
Glicose. 
 Diminui a glicogênese hepática e diminui 
a sensibilidade à insulina. 
 Reduz a apoptose de células β e estimula 
neogênese  Ótimo no DM 2. 
 
23 
Débora Oléa Braga - TXXII 
- Utilizados como terapia adjunta. 
- São injetáveis. 
- Possibilidade de perda de peso, redução de PA e 
menor risco de hipoglicemia. 
- Liraglutida, Semaglutida e Dulaglutida → 
benefícios cardiovasculares. 
- Possuem efeito neutro no peso e não tem risco 
de hipoglicemia. 
 
VANTAGENS: 
- Efeito cardioprotetor e estimulador do coração 
(↑ do débito cardíaco). 
*Benefícios extra glicêmicos. 
- Neuroproteção: ↓ fome e saciedade (auxilia na 
perda de peso); proteção contra AVCs. 
- ↓ esvaziamento gástrico (↓ glicemia pós-
prandial) e apetite = indução de saciedade e atua 
no centro da fome a nível do SNC (auxilia na perda 
de peso). 
- São drogas utilizadas no tratamento da 
obesidade. 
DESVANTAGENS: 
↓ da motilidade gástrica = Náuseas e vômitos 
incoercíveis. 
 
OBS: 
GLIPITINAS: Inibem a degradação do GLP1 
endógeno = Aumentamos a ação do GLP1. 
x 
ANÁLOGOS DO GLP1: GLP1 não é degradada pela 
DPP4 (é resistente) = Dura mais tempo na 
circulação. 
Interação da molécula com os receptores é mais 
potente, por ser um fármaco  Medicamento 
mais potente que as Gliptinas. 
AGENTES QUE PROMOVEM GLICOSÚRIA: 
INIBIDORES DE SGLT2: Canagliflozina, 
Empagliflozina e Dapagliflozina. 
 
1. GLIFOZINAS: 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Impedem a reabsorção de glicose pela inibição do 
transportador SGLT2 nostúbulos proximais dos 
rins. 
 Pessoa diabética = Aumento do limiar aos 
receptores GLT2 = Aumenta o limiar de 
absorção de glicose (200-220 ml/Dl) = 
Contribui para hiperglicemia. 
*Pessoa sem diabetes: Limiar máximo que o rim 
possui para absorção de Glicose = 180 ml/dL. 
 Bloqueio do cotransportador (atua na 
glicose e também na cascata do Na+  
Eliminamos mais Na+ = ↑ da diurese = ↓ 
PA e edema). 
 
 Efeito diurético osmótico. 
 
 A droga atua indiretamente no SRAA. 
 
VANTAGENS: 
 Drogas de escolha para pacientes 
diabéticos e que possuem INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA. 
 Mesmos pacientes não diabéticos e que 
possuem IC essas drogas são eficazes. 
 
- Baixo risco de hipoglicemia. 
- Reduzem PAS. 
 
24 
Débora Oléa Braga - TXXII 
- Reduzem eventos cardiovasculares. 
 
DESVANTAGENS 
. Glicosúria = Urina se torna um meio plausível 
para proliferação de microrganismos  ITU e 
infecção genital (candidíase). 
. Cetoacidose diabética: 
Ao eliminarmos glicose pela urina, aumentamos a 
secreção de Glucagon = ↓ Glicose ↓ Insulina ↑ 
Glucagon. 
A perda da modulação do glucagon faz com que 
↑ lipólise e consequentemente ↑ AG e glicerol = 
↑ de corpos cetônicos. 
 
Por que não pode usar o glicosúrico em 
insuficiência renal grave? 
Esse medicamento depende da função renal e 
nesse paciente a filtração não está adequada e o 
efeito da droga não vai ser ideal. 
Sem função renal → Sem efeito esperado do 
medicamento. 
 
 
 
 
25 
Débora Oléa Braga - TXXII 
 
ESCOLHA DO ANTIDIABÉTICO: 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DO DM 2 
 Diagnóstico recente: Modificiações no 
estilo de vida + Metformina. 
 
MANIFESTAÇÕES LEVES = OLIGOSSINTOMÁTICO 
Glicemia de jejum < 200 mg/dL. 
Sintomas leves ou ausentes. 
 Usamos medicamentos que não 
aumentem a secreção de insulina. 
 1ª escolha: Metformina. 
 
 
26 
Débora Oléa Braga - TXXII 
MANIFESTAÇÕES MODERADAS 
Glicemia de jejum entre 200-300 mmHg. 
 Modificação de estilo de vida + 
Metformina + outro hipoglicemiante 
(Inibidor da DPP4, análogo do GLP1, etc.). 
 
MANIFESTAÇÕES GRAVES 
Glicemia de jejum > 300 
+ 
Manifestações graves (perda de peso, 
desidratação, polidipsia, poliúria, sintomas graves 
e/ou cetonúria) 
 Insulinoterapia (dose inicial 0,5-1,5 
UI/Kg/dia). 
*Começamos com 0,5 UI/Kg/dia e depois vamos 
aumentando. 
 
INSULINOTERAPIA 
Classificação 
o Ultralongas: Degludeca e Glargina. 
- Ultrapassam o período de 24 horas. 
o Longas: Glargina e Detemir. 
 Intermediárias: NPH humana. 
NPH = Longa ação. 
- Início de ação é após 2 hrs. 
- Duração de 8-10 hrs. 
- Faz um pico de ação de 4 a 6h. 
 Rápidas: Regular humana. 
- Começa efeito após 1 hora da aplicação. 
- Dura em média 4 horas. 
o Ultrarrápidas: Lispro, Aspart e Glulisina. 
- 5 a 15 minutos da aplicação já fazem efeito. 
 
CONCENTRAÇÃO DAS INSULINAS 
 100 unidades (UI) por ml. 
 
PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS 
 Recomendações gerais para prescrição no 
DM tipo 1: 
▫ Insulinoterapia em regime basal-bôlus. 
▫ Dose inicial 0,5 - 1,0UI/Kg/dia 
*Começamos com 0,5 UI/Kg/dia e depois vamos 
aumentando. 
 
REGIME BASAL-BÔLUS 
Indivíduo normal 
Secreção basal: Quando não nos alimentamos, 
mas há secreção de insulina. 
Secreção bôlus: Após refeições = Secreção e 
insulina acentuada. 
 
Paciente DM tipo 1 
DM tipo 1 não possui insulina. 
Bôlus: 
Nas refeições colocamos uma INSULINA RÁPIDA = 
REGULAR  Fazemos o pico de insulina junto c a 
refeição  30 minutos antes das refeições. 
 Insulina regular: 3x no dia. 
 
 
27 
Débora Oléa Braga - TXXII 
Basal: 
Insulina NPH = Longa duração (dura cerca de 8 
hrs) 
Aplica 3x no dia: Aplica junto com a regular no 
café, almoço e antes de dormir. 
 4 aplicações de insulina no dia. 
 
 Começamos 0,5 UI por Kg/dia: 
Exemplo: 
Paciente pesa 60 Kg = Dose de insulina total = 30 
UI/dia. 
Com a dose total, 30 UI, temos que distribuir. 
Podemos fazer: 
60% e 40% OU 50% e 50%. 
 
FENÔMENO: EFEITO DO ALVORECER 
 Efeito hiperglicemiante. 
No final da madrugada aumentamos cortisol, GH, 
gliconeogênese hepática  Hormônios 
hiperglicemiantes e ↑ da resistência insulínica. 
Fígado faz glicose enquanto dormimos e o 
paciente acorda com glicemia alta. 
 
OBS: O paciente mede a glicemia de jejum 
durante o dia: 
- Antes e depois do almoço. 
- Antes e depois da janta. 
- Antes e depois do café. 
*Pós-prandial: Ideal é glicemia de jejum < 140, 
porém, < 180 já vemos como algo considerável. 
 
Quando a glicemia do paciente está alta no pós-
prandial podemos aumentar a regular antes do 
café. 
Podemos aumentar 20% da dose ou 2 a 4 UI. 
 
CIRURGIA METABÓLICA 
São as cirurgias bariátricas  Pacientes obesos e 
diabéticos. 
Ajuda no distúrbio metabólico. 
 Cirurgias restritivas: 
- Gastroplastia vertical de Mason. 
- Banda gástrica. 
 Cirurgias disabsortivas: 
- Derivação jejunoileal. 
- Derivação biliodigestiva. 
- Bypass gástrico em Y de Roux: Muda a secreção 
intestinal e, portanto, muda a secreção incretínica 
do paciente. 
 Cirurgias hormonioincretínicas: 
- Gastroplastia vertical com derivação jejunoileal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
Débora Oléa Braga - TXXII 
• Paciente com DM podem ter DAC sem sintomas. 
• 1:5 apresenta isquemia silenciosa. 
• 1:15 isquemia grave. 
• Pacientes com DM e isquemia silenciosa ou DAC 
subclínica apresentam pior prognóstico. 
Um paciente diabético deve controlar fatores de 
risco  Diminui a mobimortalidade. 
• Metodologias para avaliar tais pacientes: 
Eletrocardiograma de repouso: 
✓ 1:6 evidencia eletrocardiográfica de IAM 
silencioso. 
✓ Sobrecarga de VE, ondas Q e isquemia 
miocárdica ao ECG → indica risco de eventos 
cardiovasculares → pouco sensível. 
✓ Recomenda-se realizar ECG em todos os 
pacientes com diabetes, mesmo que 
assintomáticos. 
Teste ergométrico: 
✓ Teste ergométrico alterado → maior risco de 
mortalidade coronariana. 
✓ Teste pode ser o método inicial para detecção 
de isquemia nas seguintes situações. 
- Na presença de anormalidades no ECG de 
repouso. 
- Na presença de sintomas atípicos. 
- Indivíduos que desejam iniciar atividade física de 
alta intensidade. 
✓ Em pacientes assintomáticos não tem 
recomendação. 
Cintilografia de perfusão miocárdica com 
estresse: 
✓ Realizada em pacientes com dor precordial, 
equivalente anginoso ou sintomas atípicos. 
✓ Pacientes que tenham alterações não 
interpretáveis no ECG de repouso, incapacidade 
física ou contraindicações para o teste 
ergométrico. 
✓ Não se recomenta esse exame em 
assintomáticos, pois não reduz eventos 
cardiovasculares. 
Ecodopplercardiograma com estresse 
farmacológico: 
✓ Esse exame positivo → Pacientes com DM que 
apresentem elevado risco de morte relacionado 
com a isquemia miocárdica. 
✓ Não se recomenda esse exame em 
assintomáticos. 
✓ Pode ser realizado no lugar do teste 
ergométrico nos casos de DM com alterações no 
ECG interpretáveis, que tenham incapacidade 
física para o ergométrico ou nos quais se indique 
pesquisa de isquemia silenciosa. 
*exemplo: Paciente que deseja fazer um teste 
para iniciar uma natação em âmbito competitivo, 
porém ele tem uma amputação de membro 
inferior → Realização do Eco estresse que vai 
simular exercício, taquicardias. 
TC com escore de cálcio da artéria coronária 
(CAC): 
✓ Aterosclerose subclínica e avaliação de risco de 
eventos coronarianos com DM. 
✓ Não avalia diretamente isquemia. 
✓ Sem contraste e baixa exposição à radiação. 
 
29 
Débora Oléa Braga - TXXII 
✓ Quanto maior o CAC maior quantidade de 
placas de ateroma → maior risco de isquemia, 
morte e desfechos cardiovasculares. 
Angiotomografia de artérias coronárias: 
✓ Não deve ser feita em indivíduos 
assintomáticos, pois não reduz eventos 
cardiovasculares. 
RM com estresse: 
✓ Pode ser realizado no lugar do teste 
ergométrico quando → alterações interpretáveis 
no ECG de repouso ou que tenhamincapacidade 
física e para os quais se indique pesquisa de 
isquemia silenciosa. 
✓ Não se realiza em assintomáticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
Débora Oléa Braga - TXXII 
COMPLICAÇÕES AGUDAS: 
CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD): 
 Em geral, no DM tipo 1. Porém, no DM 2 
pode ocorrer (principalmente na fase 4 – 
grande disfunção de célula beta). 
Critérios: 
 Hiperglicemia (>250 mg/dL). 
 
 Cetonemia elevada (>1,5 mmol/L) ou 
cetonúria (> ou igual 3+/4+). 
 
 Acidose metabólica (pH < 7,30) com ânion 
gap elevado: 
ANION GAP: (Na – (Cl + HCo3). 
Elevado = > 12. 
 
*No paciente diabético em acidose, o bicarbonato 
diminui e o ânion gap se eleva. 
**No caso da CAD → deficiência completa de 
insulina (DM1). 
FATORES DE RISCO: 
 Mal controle. 
 Episódio prévio. 
 Adolescentes mulheres. 
 Doenças psiquiátricas. 
 Baixas condições socioeconômicas. 
 Manuseio inapropriado de bombas de 
infusão de insulina. 
FATORES PRECIPITANTES: 
Estresse agudo!! 
 Doença aguda/infecções (ITU). 
 Omissão ou uso inadequado de insulina. 
 Diabetes tipo 1 de início recente  
Distúrbios endócrinos. 
 Medicações (glicocorticoides, fenitoína, 
β-bloqueador, cortalidona, diazóxido, 
inibidores de protease, etc.). 
 Consumo excessivo de álcool. 
 Uso de drogas ilícitas. 
 Desidratação. 
 Ingestão excessiva de açúcar. 
 
SINAIS E SINTOMAS: 
 Taquicardia. 
 Respiração de Kussmaul. 
*Paciente possui acidose metabólica. 
 Desidratação (que ocorre em horas)  + 
Glicosúria e poliúria. 
 Taquicardia. 
 Hálito cetônico  Hipercetonemia: 
Cetonas são voláteis. 
*Crítico no diagnósico. 
 Dor abdominal: Pode similar um abdome 
agudo. 
*Desaparece espontaneamente com o tratamento 
do diabetes. 
 Hipotensão ou choque. 
 Hiper ou hipotermia. 
 Distúrbio sensório. 
 Coma diabético. 
 
HISTÓRIA NATURAL: 
 Início agudo (se instala em horas). 
 Poliúria, polidipsia, fraqueza acentuada, 
náuseas e vômitos. 
 
 
 
31 
Débora Oléa Braga - TXXII 
FISIOPATOLOGIA: 
 Insulinepenia absoluta (DM 1) ou relativa 
(DM 2): 
Sem insulina = Catabolismo. 
+ 
 Fator precipitante do Diabetes = Estresse 
agudo. 
Com o estresse agudo nós temos uma resposta do 
organismo com hormônios hiperglicemiantes: ↑ 
Cortisol, GH, Catecolaminas, Glucagon. 
Esses hormônios hiperglicemiantes auxiliam no 
aumento do catabolismo. 
 
No tecido adiposo há liberação da lipólise: 
- Quando comemos, liberamos insulina  Tecido 
adiposo faz anabolismo = Síntese e 
armazenamento de Triglicérides. 
- Quando estamos em jejum = ↓ Insulina = 
Adiposo faz lipólise para ter um aumento de 
glicemia = Liberação de Glicerol e AG na 
circulação. 
 O Glicerol auxilia na gliconeogênese 
hepática = Piora a hiperglicemia. 
 
Tecido muscular: 
Liberação de aminoácidos que auxilia na 
gliconeogênese hepática = Piora a hiperglicemia. 
 
Fígado: 
Regulado pela Insulina e Glucagon. 
Fígado: ↓ Insulina e ↑ Glucagon = Aumento da 
gliconeogênese. 
 Ausência da insulina + ↑ hormônios 
hiperglicemiantes: AUMENTA A 
GLICONEOGÊNESE (Fígado joga mais 
glicose na circulação) 
Paciente já está hiperglicêmico e com isso possui 
uma piora da hiperglicemia. 
 O Glucagon estimula a CETOGÊNESE: 
Formação de corpos cetônicos para a 
circulação. 
Quando os corpos cetônicos sobem muito ocorre 
uma acidose. 
 
 Hiperglicemia  Glicosúria  Diurese 
osmótica  Desidratação = Perda da 
função renal (↓ volemia e ↓ TFG) = 
Potencializa a cetoacidose. 
A perda da função renal piora a hiperglicemia pois 
a ↓ TFG = ↓ Glicose é reabsorvida. 
 
ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR 
(EHH): 
 Hiperosmolaridade (>320 mOsm/L). 
 Hiperglicemia (>600 mg/dL) 
 Cetose e acidose discreta ou ausentes. 
- Fisiopatologia é pouco esclarecida. 
 No caso de EHH → Quase exclusiva do DM 
2. 
 A mortalidade é maior do que na CAD. 
 
FATORES PRECIPITANTES: 
 Estresse agudo (AVC, IAM, trauma). 
 Consumo excessivo de álcool. 
 Pancreatite. 
 Distúrbios endócrinos. 
 Medicações (glicocorticoides). 
 
 
32 
Débora Oléa Braga - TXXII 
HISTÓRIA NATURAL: 
- Início insidioso. 
- Paciente idoso (DM2), desidratado (que se 
arrasta por dias). 
- Alteração do nível de consciência (coma). 
 
FISIOPATOLOGIA: 
 
- Paciente possui insulina, mas a células beta 
secreta menos (não há euglicemia). 
- Ocorreu um fator estressor agudo. 
A pouca insulina circulante é capaz de suprimir o 
adipócito: Não entra em lipólise. 
Inibindo a lipólise, a cascata da cetogênese não 
ocorre  Cetogênese mínima ou ausente. 
Ocorre proteólise com liberação de AA  
Neoglicogênese piora a hiperglicemia. 
Hiperglicemia  Diurese osmótica  
Desidratação. 
*Mais acentuado que a cetoacidose poie são dias 
de evolução 
 
 
 
33 
Débora Oléa Braga - TXXII 
 
 Muitos descobrem o diabetes no 
momento do EHH. 
 Idoso possui mais sintomas neurológicos. 
 EHH: Hiperglicemias muito mais elevadas. 
 
 
TRATAMENTO (MESMO PARA CAD E EHH): 
A cetoacidose diabética em casos não 
complicados pode ser tratado com hidratação e 
insulina ultrarrápida subcutânea. 
 Hidratação inicial (tanto CAD quanto 
EHH) = Reposição de fluidos por via 
endovenosa. 
 
 
HIPOTENSÃO LEVE: 
Se sódio normal ou hipernatremia = sódio diluído 
(SF: 0,45%). 
Sódio baixo = continua SF: 0,9%. 
*Se não saber o sódio fazemos a 0,9%. 
 
 Avaliação do Potássio: 
Se estiver baixo (< 3,3) = Não podemos começar 
insulina, primeiro repõe potássio. 
*Arritmia cardíaca e parada cardiorrespiratória. 
Se o potássio estiver normal = Iniciamos insulina e 
começamos uma solução de manutenção. 
Se potássio elevado = Insulina sozinha. 
 
34 
Débora Oléa Braga - TXXII 
 Insulina EV regular 0,1 U/kg/h. 
- Age muito rápido com a captação e glicose, o 
potássio aumenta junto. 
- Conforme o peso há uma dose. 
A cada hora tem que diminuir 50-70 mg/dL. Caso 
não diminua → Duplicar a dose, até que a redução 
seja de 50-70. 
 Quando a insulina chegar a 250 mg/Dl: 
Aplica insulina e infunde glicose em 
monitoramento. 
 
No caso de DM 1 quando o paciente melhorou a 
gasometria suspendemos a hidratação, infusão de 
glicose e insulina EV e iniciamos a insulina 
subcutânea. 
 
BICARBONATO: 
Acidose muito grave (pH < 7) = Risco muito 
grande a vida do paciente  Nesses casos 
infundimos bicarbonato. 
 
 Antibioticoterapia: 
Somente se o fator desencadeante for uma 
infecção. 
 
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS: 
RETINOPATIA DIABÉTICA: 
 Terceira causa de cegueira no Brasil. 
 Risco aumentado DAC, IC, AVC, doença 
renal diabética, amputações e morte. 
 Principais fatores de risco a duração do 
diabetes e o controle glicêmico. 
*Microvasculatura da retina mostra como está a 
vasculatura do corpo inteiro. 
*Mostra que as alterações são sistêmicas. 
 Doença silenciosa. 
CLASSIFICAÇÃO: 
1. Não proliferativa: 
. Estágio evolutivos da doença. 
Leve → Microaneurismas (pequenas dilatações e 
anormalidades dos vasos). 
Moderada → Microhemorragias e exsudato 
algodonoso (área isquêmica da retina). 
Grave → Áreas isquêmicas maiores, áreas de 
anormalidades vasculares e ensalsichamento 
venoso. 
 
2. Proliferativa: 
- Formação de neovascularizações  Mecanismo 
para tentar resolver a isquemia. 
- Se romper o paciente pode ficar cego. 
 
35 
Débora Oléa Braga - TXXII 
 
 
 Edema macular clinicamente significativo 
 Alteração que pode ocorrer 
concomitante ou não a retinopatia. 
Patogênese: Está envolvida com a hiperglicemia 
crônica. 
 
DOENÇA RENAL DIABÉTICA: 
 Principal causa de DRC dialítica. 
 Principal causa de diálise. 
 Risco de doença cardiovascular e 
mortalidade. 
 Patogênese: Hiperglicemia. 
 Hiperfiltração e hipertrofia 
glomerular. 
RASTREIO: 
. Ir 1x ao ano no oftalmologista. 
. Anual: Creatinina e albuminúria. 
 Creatinina (estimarTFG → Se estiver < 60 
já é considerado nefropatia diabética). 
 Razão albumina/creatinina. 
Se na urina estiver normal = Pedimos albuminúria 
(mais sensível). 
Se na urina 1 estiver com proteína = Já há muita 
proteína. 
 Albuminúria 24 h: Melhor (urina isolada 
24h). 
Não é bom pedimos para diabéticos 
hiperglicêmicos = Hiperfiltração  Interfere. 
Devemos controlar primeiro a glicemia para 
fazermos albuminúria. 
. Contraindicado nos casos de infecção de urina. 
. Não fazer atividade física extenuante para colher 
(lesão muscular = ↑ proteína). 
 Albuminúria +: Repetimos o exame. 
Se na 2ª vez estiver positiva = Doença renal 
diabética. 
Se a 2ª vez estiver negativa = Falso positivo. 
 Albuminúria - : Repete o rastreamento 
depois de 1 ano. 
Existem pacientes que a creatinina (TFG) já está 
alterada e a albuminúria não por isso pedimos as 
2. 
TRATAMENTO DA NEFROPATIA DIABÉTICA 
 
IECA ou BRA: Protege o rim e diminui a 
albuminúria. 
 
Lesão renal = índice albumina/creatinina ≥ 30 
mg/dia. 
Albuminúria → normal, elevada ou muito elevada 
(acima de 30 mg/dia). 
 
 
 
36 
Débora Oléa Braga - TXXII 
 Cálculo da taxa de filtração glomerular: 
- Utilizamos o CKD-EPI. 
 
. TFG < 60 = Doença renal diabética  estágios 
3A, 3B, 4 ou 5. 
. TFG > 60: Doença renal diabética somente se 
tiver albuminúria. 
 
TFG < 30 ou albumina total > 300: Encaminhamos 
para o nefrologista. 
 
NEUROPATIA DIABÉTICA: 
 Diagnóstico de exclusão. 
*Não há nenhum exame confirmatório. 
 
MANIFESTAÇÕES: 
- Perda da sensibilidade. 
- Alteração na sensibilidade vibratória. 
- Dor crônica = Dor neuropática. 
 
PATOGÊNESE: 
 Hiperglicemia mata o neurônio. 
 É uma doença de exclusão. 
 2 mecanismos se somam: 
Teorias metabólicas: 
 Via do poliol. 
 Glicação não-enzimática. 
 Estresse oxidativo. 
 Alterações em neutrofinas. 
 Ativação da PKC. 
Patogênese vascular: 
Microangiopatiga pode levar a perda neuronal. 
 Anormalidades hemorreológicas. 
 Alterações estruturais. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE THOMAS: 
 Polineuropatia simétricas generalizadas: 
- Forma mais comum: 
 Sensitiva aguda : Em botas (ou em botas 
e luvas)  nas pernas ou nos braços. 
 Sensitiva motora periférica. 
 Autonômicas: 
Alterações periféricas (Mãos e pés ressecados), 
cardiovasculares, digestiva e genitourinária 
(disfunção erétil no homem; disparesia na 
mulher; ITU). 
 Dor em queimação, piora a noite, 
bilateral. 
 
 Neuropatias focais e multifocais: 
 
 Nervos cranianos. 
 Nervos dos membros (túnel do carpo): 
Perda de força na mão. 
 Truncal/tóraco-abdominal. 
 Amiotrofia (atrofia do músculo da coxa): 
Neuropatia motora proximal. 
*Perde a capacidade de deambular. 
 Polineuropatia desmielinizante 
inflamatória. 
 
 
37 
Débora Oléa Braga - TXXII 
PÉ DIABÉTICO: 
 Aterosclerose  Pé isquêmico. 
 Complicação mais devastadora. 
 Pode evoluir para úlceras e amputações. 
 Diagnóstico clínico através das queixas do 
paciente e alguns exames 
(monofilamento, teste do diapasão, 
sensibilidade dolorosa, térmica e aquileu). 
 
FISIOPATOLOGIA 
 Fatores externos (calçados inadequados): 
Previne ulceração. 
 Junção de neuropatia + Alteração 
vascular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38 
Débora Oléa Braga - TXXII 
THR (hipotálamo)  Adenohipófise  TSH  T3 
e T4 (efeitos metabólicos sistêmicos). 
 Feedback negativo: 
Poucos aumentos de T3 e T4  Muito sensível ao 
TSH (aumenta). 
 
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO: 
- Tireoide não funciona direito: Não há produção 
de T3 e T4. 
- Aumento do TSH. 
 
HIPERTIROIDISMO PRIMÁRIO: 
- T3 e T4 alto. 
- TSH baixo. 
- Deonça de Graves. 
 
 Testes tireoidianos são essenciais para 
diagnóstico, pois a maioria dos pacientes 
tem sinais e sintomas sutis ou ausentes. 
 
Qual o melhor exame de triagem para disfunções 
tireoidianas? 
 A dosagem do TSH é o mais útil na 
avaliação inicial da função tireoidiana. 
Possui respostas a baixas mudanças de T3 e T4. 
 Não há diferenças entre ensaios de 
segunda e terceira geração em relação a 
especificidade e sensibilidade: 
Diagnóstico de hipo e hipertireoidismo. 
Os ensaios de 3ª geração são mais rápidos para 
fazer o diagnóstico. 
 Evita-se ensaios de primeira geração: 
Só diagnostica hipotireoidismo. 
 
Qual valores são considerados normais para 
TSH? 
 Faixa de normalidade sérico de TSH vai de 
0,4 a 4,5 no adulto. 
 O TSH tem secreção pulsátil (maiores 
pulsos entre 22h e 4h da madrugada)  
Mudança em relação ao ritmo circadiano. 
 
 Nível médio de 1,3-1,4 mUI/L com limites 
inferiores de 0,3-0,5 e superiores de 3,9-
5,5. 
 
 Recomenda-se acompanhamento em 
assintomáticos com TSH entre 3,0-4,5 
mUI/L, especialmente com 
autoanticorpos positivos. 
 
 Avaliar cuidadosamente pacientes com 
níveis entre 4,5-10 mU/L e que mantêm 
níveis séricos de T4 livre (T4L) normais 
(hipotireoidismo subclínico) e 
acompanhá-los, observando a evolução 
dos níveis hormonais. 
 
Em qual situação deve ser realizada a dosagem 
do TSH? 
 Deve ser dosado como triagem em 
pacientes ≥ 35 anos a cada 5 anos: 
- Gestantes (pode afetar o desenvolvimento 
neuropsicomotor e sobrevida do feto). 
- Pacientes com fatores de risco para disfunção 
tireoidiana (doenças autoimunes, uso de 
medicações, apneia do sono, depressão, 
demência etc.). 
 
39 
Débora Oléa Braga - TXXII 
- Adultos. 
- Crianças (baixa estatura e/ou baixa velocidade 
de crescimento, distúrbios da evolução puberal, 
suspeita de déficit de atenção)  Liberação de 
TSH é idade dependente. 
 
Diagnóstico para vermos o hipotireoidismo 
subclínico: 
 No caso de TSH elevado → Colher 2ª 
amostra confirmatória antes do 
tratamento + Dosagem de T4 livre. 
 A concentração de TSH reflete 
adequadamente a reposição de T4 em 
pacientes com hipotireoidismo 1ª. 
 
Quais são as situações especiais que devem ser 
avaliadas na dosagem do TSH? 
 Hipotireoidismo ou hipertireoidismo 
crônico e grave: 
- TSH pode permanecer alterado mesmo na 
vigência de T3 e T4 normais  Pode demorar de 2 
meses a 1 ano para indicar adequadamente o 
estado tireoidiano em função da prévia hipertrofia 
ou supressão dos tirotrofos. 
- O TSH pode não indicar corretamente o estado 
tireoidiano. 
- Utilizamos T4L (T4 livre). 
 Hipotireoidismo sem adesão ao 
tratamento e com uso intermitente de 
T4: 
Podemos encontrar valores discordantes de T4L 
→ TSH pode estar elevado. 
O T3 e T4 devem ser usados para o 
monitoramento. 
 Em suspeita de doença hipofisária ou 
hipotalâmica: 
Reposição com tiroxina controlada pelas medidas 
de T4L, e não do TSH. 
TSH não é um teste confirmatório em 
hipotireoidismo central. 
 
Anormalidades do TSH sérico que não 
correspondem a disfunção tireoidiana: 
 Elevação do TSH: 
- Recuperação após hipotireoxinemia decorrente 
de doença não tireoidiana. 
- Medicações: Lítio e Amioradana. 
- Presença de anticorpos heterofilos no soro de 
pacientes. 
 Dosagem do T3 e T4 → avaliação 
complementar de pacientes com TSH 
abaixo de 0,1 mUI/L. 
 Supressão do TSH pode estar presente 
em: 
- Recuperação de hipertireoidismo, 
- Doença não tireoidiana. 
-1º trimestre de gestação. 
- Medicações como: Dopamina e glicocorticoides. 
 Pacientes criticamente doentes (com 1 ou 
+ comorbidades): 
- Estresse + Uso de diversas drogas pode 
aumentar ou diminuir o TSH. 
- História clínica é soberana. 
- Não utilizamos somente o TSH para dar o 
diagnóstico. 
- Avaliação dos testes de função tireoidiana não 
deve ser feita de rotina em pacientes criticamente 
enfermos, exceto quando forte suspeita de 
disfunção tireoidiana. 
 
40 
Débora Oléa Braga - TXXII 
Exemplo: História prévia de disfunção tireoidiana, 
bócio, oftalmopatia ou bradicardia inexplicada. 
 
 A história clínica auxilia no diagnóstico 
diferencial entre as alterações nos testes 
defunção tireoidiana decorrente de 
doenças sistêmicas e doenças tireoidiana 
 
COMO AVALIAR IODOTIRONINAS (T3 E T4)? 
 Tiroxina (T4) é o principal hormônio 
secretado pela tireoide. 
 Cerca de 80% de T3 é derivado da 
conversão de T4 nos diversos tecidos 
periféricos, como o fígado (enzima 
deiodinase). 
T4 através da enzima 5 monodeiodinação produz 
T3. 
 A maior parte dos hormônios 
tireoidianos circulam na corrente 
sanguínea ligado a proteínas plasmáticas. 
- 0,02% circulam livres e o restante ligados às 
proteínas plasmáticas. 
 Principal fornecedor de T3 é o fígado. 
 
 T4L: 
Em conjunto com o TSH, é recomendado para 
avaliação de rotina diagnóstica da função 
tireoidiana e no seguimento do tratamento do 
hipertireoidismo, podendo ou não ser utilizada no 
seguimento do hiporireoidismo. 
 T3 só cai quando o quadro de 
hipotireoidismo é muito grave. Isso 
ocorre porque os órgãos periféricos usam 
o T4 em maior quantidade para tentar 
manter os níveis de T3 normais, com isso, 
se você dosa T3 ele pode eventualmente 
estar normal, então não se usa a 
dosagem de T3 para isso. 
 Hormônio livre = biologicamente ativo. 
 Alteração nas proteínas = alteram 
concentrações séricas dos hormônios, 
independente do estado tireoidiano. 
 TSH e T4L → rotina de avaliação e 
seguimento do tratamento de hiper e 
hipo. 
 T4L não depende de proteínas. 
 T3 + T4L → avaliação de hipertireoidismo 
de apresentações complexas e incomuns. 
 
QUAIS SÃO AS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE DEVEM SER 
CONSIDERADAS NA DOSAGEM DAS IODOTIRONINAS? 
 Desnutrição, inanição e o jejum → 
reduzem T3L e T (total). 
 Superalimentação → Aumentam T3L e R. 
 Condições que alterem a proteína 
ligadora de tiroxina → Podem alterar 
níveis séricos de T4 e T3. 
 Amiodarona  Diminuição do T3 e 
aumento do T4. 
 Medicamentos como salicitafos, 
fenitoína, carbamazepina e furosemina 
 Aumento de T3 e T4. 
Anamnese deve ser muito completa, pois há 
muitos fatores que podem alterar. 
 
COMO INTERPRETAR TESTES DE FUNÇÃO 
TIREOIDIANA NA GESTAÇÃO? 
 
Função tireoidiana muda de acordo com os 
semestres. 
 
 
 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
 1º Trimestre gestacional: 
Diminuição dos níveis de TSH devido a atividade 
do hCG. 
 Hipotireoidismo materno pode levar a 
efeitos adversos no desenvolvimento 
psicomotor fetal. 
 A triagem para função tireoidiana deve 
ser realizada na Pré-gestação ou no 1º 
trimestre → Dosagem de TSH (TSH > 2,5 
mUI/L). 
 T3 e T4 totais estão elevados pelo 
aumento da proteína ligadora de tiroxina. 
 T4L pode aumentar no 1º trimestre e 
diminuir no 3º. 
 
COMO INTERPRETAR TESTE DE FUNÇÃO 
TIREOIDIANA EM PACIENTES CRITICAMENTE 
DOENTES? 
 Não deve ser feito rotineiramente nesses 
pacientes, somente em casos de fortes 
suspeitas de doença tireoidiana. 
 
 Distinguir doenças tireoidianas reais (TSH 
e T4 concordantes) das anormalidades 
transitórias das doenças não tireoidianas 
(TSH e T4 discordantes) → THS e T4 (total 
ou livre). 
 
 Altos níveis de T3 → hipertireoidismo em 
pacientes hospitalizados. 
 
QUAL A IMPORTÂNCIA DOS ANTICORPOS 
ANTITIREOIDIANOS? 
EM QUAIS SITUAÇÕES PESQUISAR 
ANTITIREOPEROXIDASE E ANTITIREOGLOBULINA? 
Os três principais antígenos tireoidianos 
envolvidos na patogênese das doenças 
autoimunes da tireoide (DAT) são: 
- Tiroglobulina (Tg). 
- Tireoperoxidase (TPO). 
- Receptor de TSH (TSH-R). 
 Dosagem de TgAb e TPOAb → natureza 
imune da disfunção, associada a dosagens 
do TSH e T4L. 
 TPOAb é o mais sensível para detectar 
DAT. 
 A dosagem de TgAb e TPOAb pode ser 
feita: a) na suspeita de DAT, b) para 
pacientes de risco para disfunção 
tireoidiana; c) para pacientes em uso de 
interferon, lítio, amiodarona; d) para 
pacientes com histórico de infertilidade 
ou falência em terapias de fertilização 
assistida. 
 Durante curso de tratamento de 
hipotireoidismo → não monitoriza os 
níveis de anticorpos. 
 
EM QUAIS SITUAÇÕES PESQUISAR ANTICORPO 
ANTIRRECEPTOR DE TSH? 
 TRAb → diagnóstico da doença de 
Graves. 
❖ Pode ajudar no diagnóstico do 
hipertireoidismo. 
❖ Marcador de gravidade e decisão de 
tratamento; 
❖ TRAb em níveis normais → maior chance de 
remissão; 
 
 
 
 
 
 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
Embriologia: 
• Se origina na base da língua, no endoderma no 
forame cego; 
• Migra para região cervical; 
 
INTRODUÇÃO 
Embriologia 
◦ Tireoide se origina no endoderma no forame 
cego. 
◦ Tireoide migra no sentido descendente para a 
região cervical. 
 
Anatomia: 
 Localizada próxima a fúrcula. 
 2 lobos ligados pelo ístimo. 
*Lobo piramidal muitas vezes podem ser palpados 
 Resquício da descida da Tireoide. 
 Lobo piramidal pode estar presente → 
resquícios da descida embriológica. 
 Lobo piramidal localizado no ducto 
tireoglosso. 
◦ Pesa em torno de 15 a 20g. 
◦ Possui 04cm de comprimento, 02 cm de largura 
e 1,5cm de profundidade. 
 
Histologia: 
• Células foliculares → Formam coidoide, um 
reservatório de iodo e hormônios tireoidianos. 
• Coloide → estoque de hormônio. 
• Células parafoloculares (células C) → Secretam a 
calcitonina → podem dar tumor (medular). 
 
FISIOLOGIA: 
Célula folicular: 
2 membranas: Apical (voltada para o coloide) e 
basal. 
Na basal → Expressão de NIS (Transportador de 
sódio e iodeto)  Permite entrada do iodeto. 
Iodeto é reduzido a iodo pela ação da TPO. 
Na apical → tireoperoxidase → importante para 
catalisar a iodação da tireoglobulina e oxidar o 
iodo → que chegarão ao coloide e lá vão sofrer 
iodação e acoplamento para formar os hormônios 
tireoidianos. 
- Tireoglobulina: Incorpora o iodo e for o MIT e 
DIT. 
Primeiramente, ocorre a formação de 
monoiodotirosina (MIT) e de di-iodotirosina (DIT). 
Posteriormente, MIT e DIT se acoplam para 
formar tri-iodotironina (T3) e duas moléculas DIT 
se acoplam para formar tetra-iodotironina, 
também chamada de tiroxina (T4). 
- T3 e T4 são secretados *80% da secreção é em 
T4. 
O hormônio ativo é T3 → que tem ação 
nuclear/DNA. 
O T4 vai ser convertido pela deiodinase 2 em T3, 
uma parte desse T3 vai ser usado e outra parte 
volta para circulação. 
A deiodinase 3 inativa T4 (em T3 reverso), e a 
deiodinase 1 pode se modular para ou ativar ou 
inativar T4 (em T3 reverso). 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
 
 
 
SÍNTESE DO HORMÔNIO TIREOIDIANO: 
Tirosina sofre um processo de incorporação do 
iodo através da TPO  Forma MIT e DIT. 
A partir do DIT e MIT ocorre a formação de T3 e 
T4. 
 
AÇÕES DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS: 
 T3 é o hormônio biologicamente ativo. 
- T4 é convertido em T3 nos tecidos periféricos. 
- T3 vai para o núcleo da célula e induz uma série 
de respostas. 
 Tecidos periféricos, mas principalmente o 
FÍGADO, converte o T4 em T3. 
 A ligação de T3 no DNA: 
Alterações no metabolismo, alterações 
cardiovasculares, alterações no SNC em formação 
(cretinismo, irreversível) e alterações SNC nos 
adultos (reversível). 
- Um excesso de hormônios tireoidianos pode 
levar a arritmias cardíacas. 
- Falta pode levar a uma insuficiência cardíaca. 
 
METABOLISMO DOS HORMÔNIOS 
TIREOIDIANOS: 
 Enzima Deiodinase  Transforma T4 em 
T3: 
 
 Retira um iodo da molécula = Inativação 
do hormônio tireoidiano.*D1 e D3. 
 
Desiodinase tipo 1: fígado, rim e tireoide. 
Desiodinase tipo 2: cérebro, hipófise, tecido 
adiposo marrom, tireoide, placenta, musculo 
esquelético e cardíaco. 
Desiodinase tipo 3: cérebro, placenta e pele. 
 
FISIOLOGIA 
 
TRH - Hormônio liberador da tirotropina. 
TSH - Hormônio tireoestimulante (tirotropina). 
T4 – Tetraiodotironina. 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
T3 – Triiodotironina. 
 
 Eutireoidismo → Normal → Equilíbrio 
entre T3/T4 e TSH. 
 Hipotireoidismo primário (disfunção 
tiroidiana) → 
T3/T4 reduzidos e TSH elevado na tentativa de 
compensa. 
Queda dos hormônios tireoidianos: Não háfeedback negativo hipotalâmico e TSH aumenta. 
 Hipertireoidismo primário 
(hiperfuncionante) → 
T3/T4 elevados e TSH supresso/baixo. 
 
RELAÇÃO LOG-LINEAR ENTRE O TSH E OS 
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS: 
 TSH → Escala de log (aumenta de 10 em 
10x). 
 Hormônios tireoidianos → Escala linear 
(aumenta de 1 em 1). 
O TSH sempre vai determinar a alteração 
tireoidiana primeiro, isso ocorre porque o TSH 
está em uma escala de 10, isto é, por menor que 
seja a alteração de T4 o TSH já pode estar MUITO 
alterado. 
- Pequenas alterações nos hormônios tireoidianos 
levam a grande alterações do TSH  Por esse 
motivo o TSH é o grande método para 
diagnosticar disfunções tireoidianas. 
 
DISFUNÇÃO TIREOIDIANA: 
 Hipotireoidismo primário subclínico: 
- T3 e T4 normais e TSH já se alterou. 
- Pode haver alguns sintomas iniciais. 
- Perda continua na produção do T4  Fica abaixo 
dos valores de normalidade  TSH muito alto. 
- TSH > 20 = HIPOTIREOIDISMO DECALARADO. 
 
- T3  vai caindo após a queda de T4  Só vem 
alterado com um hipotireoidismo crônico ou 
grave (coma mixedematoso) 
O T3 não dá o diagnóstico de hipotireoidismo  
Vem sempre normal; demora muito para se 
alterar. 
 
O QUE É, ENTÃO, O TSH NORMAL? 
O conceito de normal é aquele que predomina na 
população saudável. 
 TSH: 0,4 - 4,5 mUI/L. 
 Exame de tireoide: Preferencialmente 
pedir de manhã devido ao ritmo 
circadiano. 
 TSH altera com a faixa etária  Por isso 
olhar de acordo com o laboratório a faixa 
de referência para a idade. 
 Se o TSH altera, repetimos o exame  
Repetir TSH e pedir T4L. 
 
QUANDO O TSH VEM ALTERADO A CONDUTA É: 
. Repetir entre 2-12 semanas (depende da 
anamnese e exame físico do paciente) deve-se 
repetir TSH e dosar T4 livre. 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
. Em casos de hipertireoidismo ou tireotoxicose → 
Dosar T3 (depende da sua suspeita). 
 
1. Quando o TSH vem normal: 
- Eutireoidismo. 
 
2. Hipotireoidismo central (< 1%), pois o 
TSH deixa de ser um exame fidedigno. 
- Dosamos o T4L. 
- T4L baixo + TSH < 20 = Hipotireoidismo central. 
*TSH baixo → Hipófise hipofuncionante. 
OBS: O TSH pode vir normal, discretamente 
aumentado ou reduzido  Secreção de proteínas 
anômalas que não são TSH – mimetizam. 
Nesses casos quando o TSH está discretamente 
elevado será em torno de 6-12; nunca maior que 
20. 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS HORMÔNIOS 
TIREOIDIANOS: 
 
 Capacidade de ligação: Vários lugares que 
o hormônio tireoidiano se liga. 
São os lugares que podem ser ocupados pela TBG. 
A albumina tem a maior capacidade de ligação. 
Em relação à afinidade de ligação → os hormônios 
preferem o fusca (TBG). 
 Afinidade: O quanto que a proteína atrai 
o hormônio tireoidiano. 
O quanto o hormônio tireoidiano se liga com a 
proteína. 
1º: TBG. 
2º: Albumina. 
 
ARMADILHAS NA AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
Alterações nas proteínas podem alterar a 
quantidade de hormônio circulante, não mexendo 
na fração livre (fração total pode vir alterada, mas 
a livre vem normal). 
- Fração livre estimula hormonalmente. 
Fatores que influenciam os níveis séricos das 
proteínas de ligação dos hormônios tireoidianos: 
 Aumento de TBG  T3 e T4 estão sempre 
altos. 
- Congênito. 
- Gravidez. 
- Estrogenioterapia: Uso de pílulas 
anticoncepcionais. 
- Hepatite infecciosa aguda. 
 Redução da TBG  T3 e T4 baixo; T3L e 
T4L normais. 
- Congênito. 
- Drogas: Androgênios, glicocorticoides, L-
asparaginase. 
- Cirrose. 
- Desnutrição proteica. 
- Síndrome nefrótica. 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
 Aumento da transtirretina: Aumenta a 
fração total de hormônio tireoidiano, sem 
disfunção. 
- Congênita. 
- Glucagonoma. 
- Carcinoma de ilhotas pancreáticas. 
 Drogas que afetam a afinidade de ligação 
à TBG: 
- Liga mais ou menos ao hormônio tireoidiano. 
 Causas congênitas: 
- Hipertiroxinemia disalbuminêmica familiar. 
- Hipertriiodotironinemia disalbuminêmica. 
Hipertiroxinemia disalbuminêmica familiar: 
. Raro. 
. Aumento do T4 total + Mutação da albumina + 
Predisposição genética (herança autossômica). 
. Albumina liga mais a tiroxina  Mudou a 
afinidade da Albumina. 
Indivíduo com um T4T elevado, com clínica 
normal e com história familiar. 
Hipertriiodotironinemia disalbuminêmica: 
Elevação do T3 total + Mutação da albumina + 
Predisposição genética. 
. Aumento isolado do T3T, sem sinais clínicos e 
histórico familiar. 
 
OUTRAS CAUSAS: 
 Doenças não tireoidianas: 
- Pacientes com doença grave, estado crítico 
(hipotireoidismo central transitório). 
. Síndrome do eutireoidiano doente. 
 Interferências laboratoriais: 
Presença de autoanticorpos: Autoanticorpos anti-
T3 ou anti-T. 
- Anticorpos heterofílicos (anticorpo da amostra – 
da pessoa – reage com o do camundongo). 
*Problema do laboratório. 
 Drogas: 
Biotina interfere na função tireoidiana. 
 Gestação: 
Ação da hCG. 
Aumento da TGB. 
 
 Doenças psiquiátricas agudas: 
- Esquizofrenia. 
- Psicose afetiva. 
- Abuso de anfetaminas. 
*Consequência da doença psiquiátrica. 
 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NA GRAVIDEZ: 
 Durante a gravidez ocorre um aumento 
dos níveis de estrógeno 
(Hiperestrogenismo materno)  Aumenta 
o TBG  Aumenta a fração T4/T3 totais. 
 
 É esperado em gestantes um aumento de 
T4 total (2º e 3º trimestre é mais alto). 
 
 Produção do hCG placentário: 
No início da gravidez quem mantem os hormônios 
é o corpo lúteo. Quando a placenta amadurece o 
hCG mantem os hormônios. 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
O hCG é formado por duas subunidades: Alfa e 
beta. 
O TSH também possui uma subunidade alfa e uma 
beta. 
 A subunidade alfa é comum entre eles. 
 A subunidade beta mostra especificidade 
do hormônio. 
Com isso o hCG pode ligar no receptor de TSH da 
Tireoide devido a estrutura ser semelhante. 
Como o hCG é muito alto no início da gestação ele 
começa a se ligar nos receptores de TSH e induzir 
um aumento de T4 livre → Gerando um feedback 
negativo → TSH diminui. 
 
 
OBS: A gestante pode ter um discreto bócio na 
gravidez = Alteração fisiológica. 
 
1º trimestre: TSH < 2,5. 
2º e 3º trimestre: TSH < 3,0. 
Exemplo: Caso uma gestante no 1º tri com um 
TSH de 4,5 ela tem hipotireoidismo. 
 
SÍNDROME DO EUTIREOIDIANO DOENTE: 
 Alteração dos hormônios tireoidianos 
durante um PROCESSO PATOLÓGICO 
AGUDO. 
Durante a doença → Ocorre uma alteração dos 
hormônios tireoidianos de acordo com a 
GRAVIDADE da doença (leve, moderada ou grave). 
Exemplo: Leve (IVAS); Moderada (Pneumonia); 
Grave (Internação). 
Quando entramos em um processo patológico, a 
tireoide, devido a resposta inflamatória do 
estresse, ↓ a produção de T4, T4L e T3: 
 Diante de um quadro inflamatório de 
estresse agudo a Tireoide ↓os hormônios 
tireoidianos. 
Os tecidos periféricos também mudam a 
expressão da deiodinase 1 → aumentando 
conversão em T3 reverso, aumenta a inativação 
do hormônio tireoidiano → reduzindo os níveis 
dos hormônios tireoidianos. 
*Quando + grave a doença maior a queda de 
hormônios tireoidianos. 
 O TSH permanece normal  A hipófise 
fica em um estado de hipopituitarismo 
durante a doença. 
Paciente com a doença grave → Morre ou 
recupera → Na recuperação, a tireoide volta a 
produção dos hormônios tireoidianos e volta a 
expressão normal da deiodinase 1 (redução de T3 
reverso) = ↑ TL4, T4 e T3. 
Além disso, a hipófise começa a sair do estado de 
hipopituitarismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Débora Oléa Braga - TXXII 
Nódulos tireoidianos são muito frequentes. 
Trata-se de uma apresentação de várias doenças 
da glândula. 
A maioria dos nódulos são benignos. Porém, é 
necessário excluir malignidade pois 95% dos casos 
corresponde a um carcinoma bem diferenciado. 
 
ABORDAGEM DO PACIENTE COM NÓDULO 
TIREOIDIANO 
 
 Nódulos grandes ou suspeitos no US: 
Deverão ser submetidos à PAAF, independente da