1621894356_Ficha de Anamnese

Prévia do material em texto

ANAMNESE E AVALIAÇÃO TRICOLÓGICA
Nome do Paciente:..........................................................................................................................
Idade:............................. Data de Nascimento: ............................ Profissão: .................................
Est Civil: ....................... Celular:...................................
AVALIAÇÃO DA QUEIXA
1. Queixa principal:
 _____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. A doença acomete outras áreas do corpo ( ) não ( ) sim
Quais:	
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Faz quanto tempo? _____________________________________________________________ 
4. O problema está: ( ) estável	( ) aumentando ( ) diminuindo
5. O cabelo ficou: ( ) mais fino ( ) mais crespo ( ) mudou de cor ( ) mais quebradiço
6. Apresentou alterações no couro cabeludo como:
( ) dor ( ) prurido ( ) ardor ( ) queimação ( ) crostas ( ) feridas
( ) caspa ( ) oleosidade ( ) odor	( ) descamação	( ) sensibilidade ao pentear/lavar
7. Essa sua queixa melhora ou piora com que critério?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Já teve outras crises? ( ) não ( )sim Quando: _________________________________________	
HISTÓRICO PESSOAL
1. Teve alguma doença nos últimos meses ou atualmente está?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Operações ou internações nos últimos 2 anos? ( ) não ( ) sim
Qual(s): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. É cardíaco? ( ) não	( ) sim	Usa marcapasso? ( ) não	( ) sim
4. Faz uso de pinos ou placas? ( ) sim	( ) Não Onde? __________________________________
5. Toma algum tipo de medicação? ( ) não	( ) sim Quais: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
6. Nos meses que precederam o problema você:
( ) fez dietas	( ) emagreceu	( ) engordou ( ) teve alguma crise emocional
7. Tem alergia a algum medicamento ou cosmético?	( ) não	( ) sim 
Qual: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Tem filhos? ( ) não	( ) sim Quantos? __________ Data da última gestação: ____________
9. A gravidez piorou o problema atual? ( ) não	( ) sim
10. Tem alguma alteração menstrual? ( ) não ( ) sim Qual: _____________________________
11. Menopausa: (	) sim	(	) não	Reposição hormonal: (	) sim	(	) não Qual? ____________________________________________________________________________
12. Faz reposição de Vitamina D: ( ) sim ( ) não
13. Como é a qualidade do sono? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Como é a sua alimentação? Come carne? ( ) não ( ) sim
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Alguém da família tem ou teve o mesmo problema? ( ) não	( ) sim
16. Alguém da família tem algum destes tipos de calvície?
CUIDADOS COM OS CABELOS
1. Faz química nos cabelos? ( ) não ( ) sim qual: _____________________________________________________________________________	frequência: ___________________________________________________________________
2. ( ) penteados presos ( ) escovas ( ) chapinha ( ) baby liss
3. Frequência de lavagem_____________________________________________________
Temperatura da água: ( ) frio ( )morno ( ) quente ( ) muito quente
Tipo de produto que usa: __________________________________________________
Condiciona todos os dias? ( ) sim ( ) não ( ) dias alternados Enxágua bem? ( ) sim ( ) não
4. Usa secador: ( ) sim ( ) não
Frequência de uso: ( ) toda vez que lava ( ) as vezes ( ) raro ( ) nunca Temperatura : ( ) ar mais frio ( ) ar mais quente
Distância do secador até o cabelo : ( ) proximo ( ) mais distante
5. ( ) cabelo preso diariamente ( ) gel ( ) creme sem enxágue ( ) bonés ( ) capacete
( ) finalizadores ( ) sabonete no cabelo ( ) protetor térmico ( ) silicones ( ) ceras Outros: ...........................................................................................................................
6. FazTratamentos? ( ) sim ( ) não
Qual: .................................................................................................................................
Frequência: .....................................................................................................................
EXAME FÍSICO - TRICOSCOPIA
1- Volume do cabelo é o mesmo em todo couro cabeludo ( ) sim ( ) não 2- O comprimento do cabelo é o mesmo em toda cabeça: ( ) sim ( ) não 3- Os cabelos são: ( ) macios ( ) ásperos ( ) brilhantes ( ) opacos
4- As pontas dos cabelos são: ( ) íntegras ( ) quebradiças
região mais danificada: ...............................................................................................
5-O couro cabeludo apresenta: ( ) oleosisdade ( ) descamação ( ) inflamação ( ) manchas ( ) caspa ( ) odor
outras alterações:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
6- Presença de ( ) falhas ( ) entradas região: .......................................................
7- Para areata e cicatricial:
Localização: ...................................................................................................................
número de lesões: ............................. existe reposição de fios: ( ) sim ( ) não Obs. complementar:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
8- Tricologia:
( ) liso ( ) ondulado ( ) crespo ( ) frisado 
( ) misto ( ) loiro ( ) castanho
 ( ) negro ( ) ruivo
( ) normal ( ) seco ( ) oleoso ( ) misto 
9- Haste
porosidade: ( ) normal( ) poroso ( ) sensível ( )impermeável
resistência: ( ) normal ( )média ( ) fragil
elasticidade: ( ) boa ( ) pouca ( ) nenhuma textura: ( ) fino ( ) médio ( ) grosso
Alterações encontradas:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Objetivos e Conduta Terapêutica:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO DE EXPRESSA VERDADE NÃO CABENDO AO TERAPEUTA CAPILAR NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDOS OU FALSOS.
Porto Alegre, ........... de .......................... de.................
................................................... .................................................
Assinatura Cliente	Assinatura Profissional
EVOLUÇÃO
Conduta Terapêutica Data:.........../............../.............
 	
Conduta Terapêutica Data:.........../............../.............
 	
Conduta Terapêutica 
Data:.........../............../.............
Conduta Terapêutica Data:.........../............../.............
Conduta Terapêutica Data:.........../............../.............
 	
Conduta Terapêutica 
Data:.........../............../.............
 	
Conduta Terapêutica Data:.........../............../............
Conduta Terapêutica Data:.........../............../.............
Conduta Terapêutica Data:.........../............../.............
Conduta Terapêutica Data:.........../............../.............
Conduta Terapêutica Data:.........../............../.............
Conduta Terapêutica Data:.........../............../.............
Conduta Terapêutica Data:.........../............../.............
Conduta Terapêutica Data:.........../............../.............