MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA E ASSINCRONIA VENTILATÓRIA

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MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA E ASSINCRONIA VENTILATÓRIA
Fisioterapeutas Residentes: Isabela Kerber e Aline Arcari
A interação adequada entre paciente e ventilador (sincronia) permite uma ventilação harmoniosa e confortável para o paciente durante todo do ciclo respiratório, desde o disparo até o final da expiração.
INTERAÇÃO ADEQUADA 
A assincronia pode ser conceituada pela incompatibilidade entre as necessidades de ventilação do paciente e o do que é ofertado pelo ventilador.
ASSINCRONIA
 
A assincronia pode ser um marcador da gravidade do estado respiratório, mas também pode estar relacionada ao ajuste inadequado dos ajustes do ventilador.
REALIZAR MONITORIZAÇÃO ADEQUADA DO PACIENTE.
MONITORIZAÇÃO
Os pacientes com altas taxas de assincronia permaneceram mais tempo em ventilação mecânica, foram mais propensos a requerer traqueostomia e apresentaram maiores taxas de falha de desmame. 
Apenas 3 de 19 (15%) pacientes foram desmamados no grupo que apresentou assincronias,enquanto 88 de 155 pacientes (57%) do grupo sem essa assincronia foi liberado com sucesso do ventilador.
O gasto excessivo de energia do diafragma pode prejudicar o desmame da ventilação mecânica, promovendo lesões diafragmáticas, diminuindo o conforto do paciente ou levando a erros na avaliação da prontidão para o desmame, tendo como consequência um período maior no tempo de internação na UTI.
ESTUDO
 
TIPOS DE ASSINCRONIA
Entrega de gás do ventilador deverá combinar perfeitamente com a demanda do paciente, porém esta interação paciente e ventilação mecânica dependem de como o ventilador responde ao esforço respiratório do paciente e, por sua vez, de como o paciente responde à respiração realizada pelo ventilador. 
Caso ocorra falha nesta coordenação paciente–ventilador se instala a assincronia.
 ASSINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR
 
 INCOERÊNCIA ENTRE
Ou quando a entrega de fluxo de ventilação não é o suficiente para a necessidade do paciente. 
TEMPO NEURAL DO PACIENTE
TEMPO MECÂNICO
ASSINCRONIA
Disparo Ineficaz: Acontece quando o esforço do paciente não é reconhecido pelo ventilador. Pode ocorrer por um esforço fraco ou por configuração inadequada da sensibilidade.
CAUSAS:
Fraqueza da musculatura respiratória.
Presença de hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP).
Tempo inspiratório mecânico maior que o tempo neural do paciente.
Depressão do comando neural.
Pode ocorrer durante a inspiração ou expiração.
ASSINCRONIAS DE DISPARO
Acontece quando 2 ciclos consecutivos da respiração desencadeada pelo paciente ocorrem com um intervalo de menos de metade da média do tempo inspiratório (TI).
CAUSAS: 
Está associado com  tempo inspiratório  mecânico curto em relação à tempo  neural do paciente.
DUPLO DISPARO
Acontece quando o ventilador é acionado sem que haja esforço do paciente.
CAUSAS:
Pode  estar associado com tempo expiratório prolongado na ausência de PEEP.
Oscilação cardiogênica.
Soluço.
Baixo limiar de disparo.
Água no circuito.
Vazamento no circuito.
AUTO DISPARO
Acontece sempre que o fluxo do ventilador não coincide com o fluxo do paciente.
A assincronia do fluxo é um problema comum, e o fluxo inspiratório pode ser o parâmetro ventilatório programado incorretamente com maior frequência.
ASSINCRONIA DE FLUXO
Fluxo inspiratório insuficiente:
Ocorre quando o fluxo ajustado não pode ser elevado pelos esforços do paciente, como na modalidade volume-controlado (VCV).
Nas modalidades pressão-controlada  (PCV) e   pressão de suporte (PSV), ocorre quando os ajustes de pressão são insuficientes, em relação ao equilíbrio entre demanda e capacidade ventilatória do paciente.
 
Fluxo inspiratório excessivo:
Acontece  em VCV, quando o fluxo é superior ao almejado pelo paciente. 
PCV ou PSV, por altas  pressões ou um rise time mais rápido.
 
Ciclagem Prematura:
O ciclo prematuro é simplesmente quando o ventilador termina a respiração enquanto o paciente necessita de um período inspiratório mais longo.
Durante o ciclo prematuro, os músculos inspiratórios continuam a contrair, fazendo com que o ventilador mecânico detecte um segundo esforço, e possivelmente resultando em uma segunda respiração, comumente referida como “empilhamento de respirações” ou “dupla ativação”.
A consequência deste tipo de assincronia pode ser diminuição do volume corrente, aumento da carga inspiratória e respiração inexata da respiração da frequência respiratória.
ASSINCRONIAS DE CICLAGEM
Ciclagem Tardia:
Tempo inspiratório muito longo em relação ao do paciente.
Em PCV, ocorre se o tempo inspiratório for ajustado além do desejado pelo paciente.
Na modalidade VCV,  acontece quando se prolonga o tempo inspiratório pelo ajuste de volume corrente alto, fluxo inspiratório baixo, e/ou uso de pausa inspiratória de forma inadequada.
 
CORREÇÕES
GRÁFICOS DE CURVAS
ASSINCRONIA DE DISPARO
 
Curvas fluxo-tempo e pressão-tempo, respectivamente, ilustrando dois tipos simulados de disparo ineficaz. 
Paciente sem problemas na mecânica respiratória com um esforço espontâneo débil devido a fraqueza muscular ou depressão do comando neural.
DISPARO INEFICAZ
Curvas fluxo-tempo e pressão-tempo, respectivamente, ilustrando dois tipos simulados de disparo ineficaz. 
Paciente com obstrução ao fluxo aéreo e dificuldade para disparar alguns ciclos devido à presença de pressão positiva expiratória final automática, mesmo com um esforço muscular “fisiológico”, mas incapaz de disparar ciclos do ventilador
AUTO-DISPARO
Curvas volume-tempo, fluxo-tempo e pressão-tempo, respectivamente, ilustrando o autodisparo. Na situação (vazamento), paciente em ventilação com pressão de suporte e sensibilidade a fluxo. 
O sistema com vazamento provoca o surgimento de ciclos disparados a fluxo, sem esforço do paciente. 
Na (interferência dos batimentos cardíacos), paciente em ventilação PCV, apresenta frequência programada de 15 rpm, sem esforço muscular, mas apresentando oscilações de fluxo e pressão regulares, com frequência respiratória aproximada de 80 ciclos/min, correspondente à sua frequência cardíaca. 
A sensibilidade foi modificada de pressão para fluxo. 
O aumento da frequência respiratória total se deu por disparos induzidos pela transmissão dos batimentos cardíacos para a onda de fluxo. 
DUPLO DISPARO
Em decorrência do tempo neural do paciente, superior ao tempo mecânico do ventilador, o primeiro ciclo é sempre disparado pelo paciente, no modo ventilação controlada por volume. 
Os pontos indicam o momento do empilhamento de volume corrente causado pelo duplo disparo. 
Disparo reverso correspondente a esforço muscular respiratório deflagrado por mecanismos reflexos decorrentes da insuflação de um ciclo controlado pelo ventilador, no modo ventilação controlada por pressão. 
Observar, em ambos os casos, o empilhamento do volume corrente e a elevação das pressões de via aérea durante as assincronias. 
Os pontos indicam o momento do disparo reverso.
ASSINCRONIA DE CICLAGEM
 Simuladas em modo ventilação com pressão de suporte - PSV.
 Paciente com DPOC. A assincronia é corrigida com o aumento do limiar percentual do pico de fluxo inspiratório para o término da inspiração. 
 Paciente com doença pulmonar restritiva e ciclagem precoce. 
 A assincronia é atenuada por redução do limiar percentual do pico de fluxo para ciclagem. 
 Os pontos indicam o momento da ciclagem no modo ventilação com pressão de suporte.
ASSINCRONIA DE FLUXO E VOLUME
 Simulação de correção de assincronia de fluxo e volume (fome de ar), evidente no segundo ciclo, no modo VCV. 
 A oferta no modo PCV a partir do terceiro ciclo liberou a oferta de fluxo e volume corrente. 
 O paciente reagiu, reduzindo a sua contração muscular a partir do quarto ciclo. 
 Nota-se pequeno overshoot de pressão na via aérea ao final do ciclo em PCV (seta), atenuado com a melhor adaptação do paciente. 
 Os pontos indicam a oferta de fluxo livre no modo PCV.