PULSO VENOSO

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Pulso venoso
LUIZA SIGNORELLI 
MÓDULO: Habilidades clínicas e atitudes médicas III
Prof. Guilherme Luchine 
· Representa o retorno venoso para o coração direito.
Sempre que se avalia o pulso venoso, avalia-se indiretamente também o retorno para o coração direito. 
· Pulso arterial – noção da ejeção ventricular esquerda.
· Pulso venoso – noção do enchimento ventricular direito.
· Veia jugular interna.
O pulso venoso seria idealmente analisado na jugular interna, mas como essa veia não é acessível/visível na maior parte dos pacientes o exame é feito na veia jugular externa. 
· Veia jugular externa não é a ideal, mas é a mais examinada na prática clínica.
· O paciente deve estar deitado em decúbito dorsal, com a cabeceira da cama elevada à 45 graus. A distância vertical da porção mais alta pulsante da veia para o ângulo de Louis é a pressão venosa do paciente em centímetros de água, que não deve ser maior que 3 ou 5.
Ângulo de Louis = importante ponto anatômico formado pela junção do manúbrio com o corpo do osso esterno.
Quando a distância é maior que 5 cm considera-se turgência de jugular. 
· Causas de pressão venosa aumentada:
- Ato de falar, ou o exercício físico, 
Aumentam as pressões venosas centrais e fazem com que as veias ficam turgidas. 
- Insuficiência ou estenose tricúspide, 
- Tamponamento cardíaco ou pericardite constrictiva, 
Restringem o enchimento ventricular, então causam uma pressão venosa aumentada. 
- Pneumotórax, enfisema, tosse e hipertensão arterial pulmonar. 
Pneumotórax, enfisema e tosse = causas de aumento da pressão intratorácica, o que acaba refletindo em uma pressão venosa aumentada.
Hipertensão arterial pulmonar = gera uma insuficiência tricúspide funcional, devido altas pressões nas artérias pulmonares. 
· Jugular aumentada (túrgida) sem pulsação = falha de comunicação com átrio direito = trombo em cava ou compressão extrínseca
Quando se depara com uma jugular aumentada/túrgida, a pergunta que deve-se fazer inicialmente é a seguinte: ESSA JUGULAR ESTÁ AUMENTA/TÚRGIDA POR UM PROBLEMA NA VEIA OU ESTÁ REFLETINDO UM PROBLEMA NO CORAÇÃO?
Problemas na veia que poderiam causar uma jugular túrgida/aumentada: trombo (poderia gerar uma retenção de sangue na veia) ou compressão extrínseca (um tumor em mediastino, que cresça e comprime a veia).
Problema na veia = vai existir uma falha de comunicação com o átrio direito. A jugular vai estar aumentada/túrgida, mas não vai ter as ondas de pulso venoso, não vai ter pulsação devido a falta de comunicação com o átrio direito. 
Se o problema é cardíaco, há pulsação. 
· Pulso carotídeo x venoso: 
Pulso carotídeo – apenas uma onda, facilmente palpável, a compressão na base do pescoço não altera o pulso carotídeo, a inspiração não altera o pulso, mudança de posição postural não altera o pulso carotídeo. 
Pulso venoso – duas a três ondas, não é palpável e na tentativa de palpar você desaparece as ondas, a compressão na base do pescoço desaparece o pulso venoso (compressão na base do pescoço, compressão extrínseca na veia, falha comunicação da veia com o átrio direito, desaparece o pulso venoso), a inspiração faz desaparecer o pulso (aumenta o retorno venoso), mudança de posição postural pode alterar o pulso venoso. 
· Morfologia: 
- Onda a = contração atrial
No final da diástole. É o aumento da pressão do átrio relacionada a contração atrial. 
- Onda c = corresponde ao abaulamento da valva tricúspide em direção ao átrio direito durante a sístole ventricular; sendo também atribuída à uma contaminação pelo pulso carotídeo.
No início da sístole. Esta relacionada com a contração isovolumétrica que ocorre dentro do ventrículo, que empurra a valva um pouquinho para cima e tem-se uma onda menor. 
- Colapso x = também conhecido como colapso sistólico do pulso venoso; é causado pela diástole atrial, assim como pelo deslocamento do plano valvar tricúspide para baixo em direção à ponta do coração durante o relaxamento isovolumétrico ventricular.
Colapso sistólico, é a sístole ventricular e também tem relação com o relaxamento atrial. Há um relaxamento atrial máximo nessa curva e depois o átrio começa receber sangue / encher, que vai formar a onda V. 
- Onda v = é resultado da chegada do sangue no átrio direito, causando um aumento da pressão do mesmo, levando à formação de uma onda positiva; se localiza próximo à B2.
Representa o enchimento atrial no começo da diástole. E em seguida, durante a diástole, o átrio começa se esvaziar para dentro do ventrículo. 
- Colapso y = resulta da saída de sangue do átrio direito para o ventrículo direito no momento do enchimento rápido; diferentemente do colapso “x”, o colapso “y” é diastólico.
Esvaziamento atrial ou enchimento ventricular, no final da diástole. 
· Onda A gingante: 
- Onda A precede B1
Onda A representa a contração atrial, está antes de B1
- Ocorre na Hipertensão Pulmonar; Estenose tricúpide; Hipertofia de VD; Mixoma (tumor) em AD que obstrua o orifício valvar; e Estenose pulmonar.
Causada por qualquer coisa que faz uma contração atrial mais vigorosa. 
- Pode ocorrer no bloqueio átrio ventricular total (BAVT).
B1 em canhão – em alguns momentos esse ventrículo vai estar muito cheio, como tem essa dessincronia entre átrio e ventrículo, o átrio vai estar esvaziando para dentro do ventrículo e em alguns momentos do ciclo o átrio vai estar esvaziando para dentro de um ventrículo muito cheio. O átrio vai ter dificuldade para esvaziar quando o ventrículo estiver muito cheio, ocorrendo contrações atriais vigorosas. A onda A gigante não aparece em todos os ciclos. 
· Ausência de colapso X: 
Colapso X = relaxamento atrial. 
- Fibrilação atrial 
- Não há relaxamento atrial 
· Onda V gigante:
Onda V = enchimento atrial. 
- Insuficiência tricúspide.
Na insuficiência tricúspide parte do sangue que vem do ventrículo direito deveria ir para pulmonar volta para o átrio direito. Dessa forma, o átrio passa receber volumes muito grandes. 
- Átrio recebe volumes grandes.
· Colapso Y profundo: 
- Está presente tipicamente nas doenças que restringem o relaxamento ventricular, sendo muito frequente nos casos de pericardite constritiva.
- Pressão venosa muito elevada
Como a pressão venosa está muito elevada, esse enchimento ventricular gera uma onda muito grande. Tem muito sangue retido antes do átrio e quando o átrio esvazia para o ventrículo essa pressão toda é jogada para dentro do ventrículo.