FICHA DE ANAMNESE PARA CRIOLIPOLISE

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FICHA DE ANAMNESE PARA CRIOLIPOLISE
1) IDENTIFICAÇÃO
NOME:_________________________________________________________________
DATA DE NASC.:__.__.__ SEXO: ( ) M ( ) F TEL|CEL_________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
BAIRRO:__________________________CIDADE:_______________________________
2) ANAMNESE
PRATICA ATIVIDADE FISICA: SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:_____________________________
TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA: SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:__________________________
3) HISTÓRICO MÉDICO
	DOENÇA RELACIONADA AO FRIO
	
	HÉRNIAS (UMBILICAL OU INGUINAL)
DIASTASE ABDOMINAL
	
	LESÃO ABERTA NA PELE (Furúnculo, dermatite, eczema)
	
	LÚPUS
	
	CÂNCER DE PELE
	
	INSUFICIÊNCIA CIRCULATORIA PERIFERICA (VARIZES GRAVES)
	
	USO DE ANTIAGULANTE
	
	CIRURGIA RECENTE NA ÁREA A SER TRATADA
	
	GESTANTE E\OU AMAMENTANDO 
	
	
	
4) EXAME FISICO
COLOCAÇÃO DOS APLICADORES (MANIPULO):
5) TRATAMENTOS COMPLEMENTARES
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6) ORÇAMENTO E FORMA DE PAGAMENTO
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 ASS. PACIENTE ASS. RESPONSÁVEL
TERMO ESCLARECIMENTO E CONSCENTIMENTO
“TRATAMENTO COM CRIOLIPOLISE”
Procedimento:
 A criolipólise é um tratamento não invasivo que consiste no resfriamento de gordura localizada subcutânea a uma temperatura entre -5 e -15 Celsius.
 A aplicação da criolipolise é feita sobre a superfície da pele, protegida por uma membrana anti-congelamento.
Resultado esperado:
 Estudos atestam que através da baixa temperatura é promovida a morte gradativa dos adipócitos (células de gordura) por apoptose (autodestruição celular).
Informações importantes:
 A criolipolise não é indicada para grandes volumes de gordura (obesidade), pois como acima disposto ela é um tratamento para gordura localizada subcutânea.
 O tratamento com a Criolipolise pode ocasionar alguns efeitos adversos sem, no entanto, causar qualquer sequela:
1. Dor leve a moderada: ocorre durante o procedimento, podendo persistir por até uma semana após o procedimento;
2. Diminuição da sensibilidade cutânea (dormência local transitória) em razão do resfriamento;
3. Edema local transitório: Ocorre em alguns casos e desaparecem em algumas horas;
4. Eritema pós sessão: Ocorre em alguns casos e se dissipam em poucos minutos ou no máximo em alguns dias;
5. Hematoma temporário: Ocorre em alguns casos e se dissipa no máximo em uma ou duas semanas;
6. Deformação tecidual local: ocorre em alguns casos devido a formação de dobra provenientes da sucção do aplicado e da baixa temperatura, mas dissipa se em poucos minutos;
7. Alteração ou aumento da sensibilidade da pele: ocorre em alguns casos e pode perdurar até três semanas após o tratamento.
Cuidados pós-tratamento
O paciente no período de três horas após o tratamento com criolipólise não poderá tomar banho com agua quente, principalmente se o local apresentar alterações de sensibilidade.
No período de 24 horas após o tratamento o paciente não deverá utilizar nenhum creme, cosmético ou realizar outros tratamentos estéticos na área tratada.
Deve ser evitado o uso de anti-inflamatório no período de 15 dias após a aplicação.
Eu, ________________________________________________, CPF:_______________________
Declaro que fui devidamente informado(a) sobre o tratamento com Criolipolise, reações adversas e cuidados pós tratamento que devo adotar, sob pena de me responsabilizar por eventual intercorrência e de que o resultado esperado pode variar em razão de tais cuidados, bem como em razão de fatores individuais como histórico médico e tipo de pele e também das respostas individuais de cada um.
Sendo assim, autorizo que a profissional _________________________________________ realize o tratamento com a Criolipolise nas áreas do meu corpo que apresentarem gordura localizada.
______________________, _____ de ___________________, 2018.
Obs.: Autorizo divulgação dos meus resultados, sem minha identificação ( )SIM ( )NÃO
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 ASS. PACIENTE ASS. RESPONSÁVEL