793-Texto do artigo-1391-1-10-20180316

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Higroma Subdural em Não Craniectomizados: Critérios 
Neurocirúrgicos e Fatores Prognósticos. Revisão 
Subdural Hygroma not Associated with Craniectomy: Background, Pathophysiology and 
Prognostic Factors. Review
Tiago de Paiva Cavalcante1
Ellen Silva de Carvalho2
1Neurocirurgião, docente do curso de Medicina da Universidade Tiradentes, Aracaju, SE
2Estudante de Medicina, Universidade Federal de Sergipe, Lagarto, SE
RESUMO
Higromas são coleções localizadas no espaço subdural com diversas causas e prognóstico variável. Mais frequente em idosos, 
tornou-se mais comum em pacientes jovens em virtude do aumento do número de craniotomias descompressivas, sobretudo 
para traumatismos cranianos graves. Este artigo revisita os principais aspectos fisiopatológicos, diagnósticos, terapêuticos e 
prognósticos dos higromas subdurais em pacientes não craniectomizados.
Palavras-chave: Higroma subdural; Efusão subdural; Craniotomia descompressiva; Hematoma subdural crônico
ABSTRACT
Hygromas are collections located in the subdural space with several causes and variable prognosis. Although more frequent 
in the elderly, it became more common in young patients due to the increase in the number of decompressive craniotomies, 
especially for severe head injuries. This article reviews the main pathophysiological, diagnostic, therapeutic and prognostic 
aspects of subdural hygromas in non-craniectomized patients.
Key words: Subdural hygroma; Subdural effusion; Decompressive craniotomy; Chronic subdural hematoma
Received Apr 18, 2017. Accepted May 3, 2017.
Introdução
Higroma subdural em adultos é definido como o acúmulo, 
agudo ou crônico, de líquido cefalorraquidiano (LCR) no espaço 
subdural, frequentemente com composição modificada1-6. Mais 
comum em pacientes do sexo masculino acima dos 50 anos de 
idade, na região frontoparietal bilateral ou unilateralmente3,6,7 e 
mais frequente como complicação de traumatismos cranianos 
(TCE)3,4,6, tem sido descrito após meningite, craniotomia, 
shunt ventricular, trombose venosa6, por ruptura espontânea 
ou pós-traumática de cisto aracnoide6,8-10, malformações 
congênitas, desproporção cranioencefálica7,11, pós-transplante 
de medula óssea8, hemorragia subaracnoide6, associado à 
atrofia cerebral, hiperventilação terapêutica, administração 
de solução hipertônica, hipernatremia, desidratação, tosse 
crônica, espirros e manobras de Valsalva3, além de coleções 
idiopáticas11. 
Realizamos uma revisão bibliográfica na base de dados PubMed 
referente ao período de 2000 a 2016, usando como descritores 
“subdural hygroma” e “subdural effusion”, selecionando-se 
artigos cujos estudos foram realizados com seres humanos, 
excluindo-se pacientes abaixo de 18 anos, com o objetivo 
de revisitar características clínico-radiológicas, aspectos 
terapêuticos e prognósticos do higroma subdural em indivíduos 
adultos não submetidos a craniotomia descompressiva prévia.
Apresentação Clínica
Não existe sintomatologia específica para o higroma subdural 
traumático, seus aspectos clínicos estão sobrepostos por outras 
lesões traumáticas6. No entanto, a maioria é assintomática e 
desaparece com a expansão cerebral ou a absorção da efusão 
em excesso2-5,12. Entre os pacientes sintomáticos, a maioria tem 
manifestações leves. Os sintomas incluem cefaleia, confusão 
mental, alterações da memória7, a pacientes menos sintomáticos, 
e bradicardia, hipertensão e prejuízo na consciência nos casos 
com hipertensão intracraniana evidente13. A maioria dos casos 
se resolve espontaneamente dentro de três meses3.
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J Bras Neurocirurg 27 (1): 53 - 56, 2016Cavalcante TP, de Carvalho ES. - Higroma Subdural em Não Craniectomizados: Critérios Neurocirúrgicos e Fatores 
Prognósticos. Revisão
Em um estudo com 58 casos de higromas subdivididos em 
grupos cirúrgico (24 pacientes e escala de coma de Glasgow 
(GCS) média de 6,6) e conservador (34 pacientes e GCS média 
de 10,7), o desfecho clínico esteve estreitamente relacionado 
com a GSC na admissão; sendo melhor, portanto, no grupo 
submetido a tratamento conservador. A cirurgia foi realizada 
mais frequentemente quando a GSC era de 3 a 814. A pontuação 
na escala de Glasgow é o principal aspecto clínico relacionado 
ao prognóstico do paciente.
Apresentação Radiológica
O diagnóstico quase sempre é feito através de TC de crânio 
realizada cerca de 2 semanas após um evento traumático 
craniano. Os sinais iniciais de coleção fluida subdural podem 
ser observados cedo, de 7 a 8 horas após o trauma, e podem se 
tornar evidentes após 15 dias. Tipicamente, a lesão está ausente 
na TC inicial e é detectada no exame realizado 2 a 14 dias 
depois4. 
Entretanto, às vezes é difícil a distinção entre higroma 
e hematoma subdural. Geralmente, o higroma apresenta 
densidade semelhante à do líquor - unidades Housefield entre 
+10 e +16. Outras características sugestivas incluem ausência 
de efeito de massa, localização geralmente bilateral com 
predominância frontal, ausência de cápsula ao redor da coleção 
e de achatamento da superfície cortical com obliteração dos 
sulcos3. 
Nos estudos de ressonância magnética do crânio, o higroma 
mostrou-se inicialmente isointenso e, mais tarde, hiperintenso 
em T1 e T2 comparado à intensidade do LCR, o que pode 
dificultar o diagnóstico diferencial com os hematomas 
subdurais crônicos nas fases iniciais de semanas a meses, 
que apresentam as mesmas características imagiológicas. 
No entanto, se durante seu acompanhamento as ponderações 
evidenciarem hipointensidade em T2, a coleção deve tratar-
se, neste momento, de uma hemorragia subdural aguda ou 
subaguda. Naqueles mais largos, pode haver realce meníngeo 
da neomembrana no contraste gadolínio na aquisição em T115.
Conduta Terapêutica
O objetivo do tratamento da coleção fluida subdural é restaurar 
a coesão na interface dura-aracnoide11. Em geral, diminuem 
sem intervenção cirúrgica, sem necessidade de qualquer 
tratamento medicamentoso13,16. Quando causa efeito de massa, 
uma variedade de tratamentos cirúrgicos tem sido usada na 
evacuação dos higromas subdurais, entre eles a drenagem 
por trepanação, drenos subdurais temporários ou shunts e 
craniotomia16. 
A trepanação única, tratamento mais simples, consiste em 
orifício único no ponto de maior espessura da coleção com 
drenagem espontânea. Os critérios cirúrgicos principais são: 
espessura maior que 15 mm ou persistente (maior que 4 semanas 
de duração) ou cuja espessura aumentou na TC de seguimento 
com sintomas neurológicos concomitantes (confusão mental, 
prejuízo da memória e cefaleia), sem outra lesão intracraniana 
conhecida no período de seguimento. Quando se opta pelo 
dreno subdural, este deve ser feito com cateteres macios como 
os utilizados nas derivações ventriculares, reduzindo o risco de 
lesão do parênquima friável e das veias pontes e por 3 a 5 dias 
após a cirurgia. Efusões subdurais persistentes e sintomáticas 
podem ser tratadas com craniotomia e restabelecimento do 
fluxo subdural liquórico com a abertura da membrana aracnoide 
ou com derivação subduroperitoneal ou ventriculoperitoneais 
se sinais de hidrocefalia surgirem concomitantemente na TC7. 
Em um estudo com 14 pacientes com efusão subdural traumática 
sintomática submetidos a derivação subduroperitoneal, em 
todos os que tiveram um índice do corno frontal modificado 
(modified frontal horn index – mFHI) maior que 0,33 na 
admissão e alta pressão de abertura na durotomia, apesar de 
um breve período de 4-7 dias de melhora clínica, a condição 
se deteriorou devido à hidrocefalia, sendo inserida uma DVP 
programável, com melhora clínica persistente após o shunt. 
Com dados adicionais, mFHI pré-operatório e pressão de 
abertura intraoperatória poderiam prever a necessidade de 
DVP primária em vez da derivação subdural, evitando uma 
segunda cirurgia nestes pacientes17.
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Prognósticos. Revisão
J Bras Neurocirurg27 (1): 53 - 56, 2016
Discussão
Apesar de causas diversas, sua composição modificada 
frequentemente assemelha-se a do LCR: claro, xantocrômico 
ou levemente hemorrágico. O higroma tem pressão oncótica 
mais baixa que a do sangue, e menor quantidade de eritrócitos, 
leucócitos, concentração total de proteínas, albumina e 
imunoglobulina G que o plasma, porém maior que o LCR. 
A partir da patogênese, classificações têm sido propostas 
para avaliar seu prognóstico. Classificações como a de Stone 
em traumáticos, espontâneos e pós-cirúrgico ou simples e 
complexo, ou de Zanini baseada em sua patogênese, não 
relacionaram de maneira decisiva o prognóstico dessas lesões. 
Na classificação proposta por Zanini para higroma subdural 
pós-traumático, os pacientes foram divididos em três grupos 
e estratificados de acordo com a presença de efeito de massa 
sobre o parênquima cerebral subjacente e índice bicaudado 
(IBC). Grupo I: pacientes com higroma sem efeito de massa, 
subdivididos em Ia, sem dilatação ventricular (efusão subdural 
por lesão da aracnoide e influxo de LCR para o espaço subdural 
sem alterações nos mecanismos de produção e absorção 
liquórica; pacientes mais velhos, com discretos achados 
clínicos, curso benigno com raras intervenções cirúrgicas), e 
Ib, com dilatação ventricular (por influxo subdural de LCR e 
algum grau de distúrbio na absorção liquórica; presente nas 
formas adultas de hidrocefalia externa, com necessidade de 
monitorização radiológica e possibilidade de shunt). Grupo II: 
pacientes com higroma e efeito de massa evidente (mais jovens, 
sintomas de hipertensão intracraniana mais severos, com 
higromas complexos, presença de hemorragia subaracnoide e 
outras lesões cerebrais, além do distúrbio de absorção de LCR 
associado e necessidade de tratamento cirúrgico)6.
Complicações
Pacientes com higromas subdurais apresentam risco aumentado 
de desenvolver hematoma subdural crônico (HSDC), devido 
à ruptura de veias pontes, por causa de seu alongamento, 
ou ao sangramento da neomembrana. Há duas teorias 
propostas para explicar essa evolução: a teoria do gradiente 
osmótico e a teoria da hemorragia recorrente da cápsula do 
higroma associada à hiperfibrinólise, sendo esta mais aceita. 
Sangramento no espaço subdural induz a produção de trombina, 
que provoca a proliferação de fibroblastos, quimiotaxia 
de células inflamatórias e angiogênese na dura-máter para 
formar a neomembrana, semelhante ao tecido de granulação 
formado durante o reparo tecidual. Os capilares imaturos da 
angiogênese produzem ativador do plasminogênio tecidual 
(tPA) com consequente aumento da fibrinólise e sangramento. 
A hiperfibrinólise impede a hemostasia completa e pode 
induzir o hematoma subdural, levando a ressangramento após 
sua formação. O ciclo de higroma persistente, ressangramento, 
coagulação e fibrinólise contribui para o desenvolvimento e 
manutenção do HSDC. Tratamento anticoagulante e alcoolismo 
são fatores de risco para essa evolução, sendo a atrofia cerebral 
o principal fator predisponente por facilitar a persistência do 
higroma. A baixa pressão intracraniana também promove o 
desenvolvimento do HSDC. 
A maioria dos higromas subdurais contém pequena 
quantidade de sangue. À medida que a efusão progride e a 
neovascularização ocorre, os frágeis capilares subaracnoides 
se rompem, resultando em aumento do sangramento e 
desenvolvimento de HSD. A evolução para HSDC ocorre 
em 4-58% dos pacientes com higroma2,14. O intervalo entre a 
incidência do higroma e o desenvolvimento de HSDC varia de 
27 a 118 dias. O sintoma mais comumente relatado é a cefaleia. 
Outras manifestações incluem sonolência, estupor, confusão, 
hemiparesia, paraparesia, visão turva, distúrbios de memória 
e da marcha. Todos os casos foram submetidos à remoção 
cirúrgica do hematoma com irrigação do espaço subdural com 
solução salina, resultando em boa recuperação em quase todos 
os casos, exceto um2.
Conclusões
Com o envelhecimento da população, os higromas 
subdurais em pacientes não craniectomizados têm sido mais 
frequentemente diagnosticados como coleções incidentais ou 
oligossintomáticas, ou em situações que envolvem hipertensão 
intracraniana grave. Tratar essas coleções cirurgicamente, 
nos últimos casos, não impõe maiores desafios técnicos ou 
de indicação. No entanto, naqueles menos sintomáticos com 
maiores dimensões ( > 15 mm e desvio de linha média > 5mm) 
as indicações são menos precisas e mais individualizadas, 
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J Bras Neurocirurg 27 (1): 53 - 56, 2016Cavalcante TP, de Carvalho ES. - Higroma Subdural em Não Craniectomizados: Critérios Neurocirúrgicos e Fatores 
Prognósticos. Revisão
sobretudo nos idosos, em que o objetivo cirúrgico é restaurar 
a interface dura-aracnoide em cérebros naturalmente atróficos 
e devem ser levados sempre em consideração no momento da 
decisão terapêutica.
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Corresponding Author
Tiago de Paiva Cavalcante
Neurocirurgião
Docente do curso de Medicina
Universidade Tiradentes, Aracaju, SE
Avenida Deputado Silvio Teixeira, 570
Bairro Jardins
CEP 49025-100, Aracaju – SE
E-mail: tiagoneuro@hotmail.com
Estudo realizado na Universidade Tiradentes 
Aracaju, Sergipe
Declaração de conflito de interesses 
e agência financiadora
Não há conflito de interesses. Esse artigo foi 
produzido com recursos próprios dos autores.
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