anemia de doença crônica

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Maria Júlia Reus - 192 
Literatura: Cecil e Medcurso 1 
 
• É o estado anêmico moderado (queda de 5-15 pontos no Ht ou 2-5 pontos na Hb) que 
frequentemente se desenvolve nos pacientes que apresentam condições inflamatórias, sempre quando 
estas se fazem presentes por um período superior a 20-60 dias. 
• Lab → o que chama a atenção é o achado paradoxal de ferro sérico baixo associado à ferritina 
sérica normal ou alta → ou seja, ferro sérico baixo em um pcte com aumento das reservas total de ferro. 
• Doenças inflamatórias/infecciosas agudas, com repercussão sistêmica, também podem causar uma 
anemia leve (queda de até 6-9 pontos no hematócrito) em apenas 1-2 dias. 
• A ADC é a principal etiologia de anemia em pacientes internados. 
• No entanto, nem todas as “doenças crônicas” justificam o desenvolvimento de ADC → são as doenças 
que aumentam as citocinas pró-inflamatórias. Ou seja, anemias causadas por insuficiência hepática, 
insuficiência renal, endocrinopatias, hemólise e sangramento não estão incluídas no conceito de ADC. 
Principais causas: 
 
FISIOPATOLOGIA 
• A partir da descoberta da hepcidina descobriu-se que os estados inflamatórios e neoplásicos 
promovem liberação de várias citocinas que, em conjunto, acabam levando às seguintes 
consequências: 
o Redução da vida média das hemácias para cerca de 80 dias; 
o Redução da produção renal de EPO; 
o Menor resposta dos precursores eritroides à EPO; 
o “Aprisionamento” do ferro em seus locais de depósito (principal consequência). 
• As principais citocinas envolvidas nestas alterações são a IL-, a IL-6, o Fator de Necrose Tumoral alfa 
(TNF-alfa) e o gama-Interferon (gama-IFN). 
• Em condições normais a transferrina transporta o ferro dos seus locais de depósito (macrófagos do 
baço/ferritina) para a MO → Na anemia de doença crônica esta etapa encontra-se “bloqueada”. 
• A IL-6 tem um papel essencial neste bloqueio, já que, após o aparecimento de uma doença inflamatória 
crônica, os macrófagos começam a liberar esta citocina, que estimula o fígado a produzir hepcidina, 
que se comporta como um reagente de fase aguda. 
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• A Hepcidina determina uma redução na absorção intestinal de ferro ao inibir a síntese de ferroportina 
(o “canal de ferro” responsável pela entrada deste elemento nos enterócitos). 
• Ocorre também um “aprisionamento” do ferro no interior dos macrófagos e demais locais de depósito, 
comprometendo o abastecimento da produção eritrocitária – um fenômeno chamado de eritropoiese 
restrita em ferro. 
• Tais efeitos da hepcidina justificam a hipoferremia encontrada nessa doença. 
• Na ADC o ferro sérico está baixo, a ferritina sérica vai de normal a alta e a saturação da transferrina 
fica reduzida. 
• A IL-1 estimula a síntese, pelos polimorfonucleares, de lactoferrina, uma proteína semelhante à 
transferrina, que compete pelo ferro. 
• A lactoferrina é mais ávida por ferro do que a transferrina, e não libera o ferro para a medula de forma 
adequada. 
• O interferon-gama também tem papel importante na anemia de doença crônica, ao promover 
apoptose e fazer down-regulation dos receptores de EPO nas células precursoras da medula óssea. 
Além disso, também parece antagonizar outros fatores pró-hematopoiéticos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Na maioria das vezes não é grave 
• Quadro clínico é marcado basicamente pelos sinais e sintomas da doença de base. 
• Eventualmente, pacientes assintomáticos com anemia leve acabam descobrindo, no processo de 
investigação diagnóstica, uma doença oculta. 
• Um paciente que apresenta perda ponderal significativa, e cujos exames revelam anemia e aumento do 
VHS, deve ser extensivamente investigado para uma doença sistêmica. 
• A “anemia de doença crônica” em geral se instala progressivamente ao longo dos primeiros 1-2 meses 
do quadro, estabilizando-se a partir daí. 
• O hematócrito se mantém acima de 25% em 80% dos casos, e o quadro anêmico costuma acompanhar 
a atividade da doença. Um dos critérios de atividade da artrite reumatoide e do lúpus é a anemia. 
• Quando os sinais e sintomas da colagenose melhoram (fase da remissão) a anemia também melhora, e 
o hematócrito pode voltar ao normal. 
DIAGNÓSTICO / LABORATÓRIO 
• A ADC é, em sua forma mais característica de apresentação, normocítica-normocrômica, embora possa 
ser normocítica-hipocrômica, ou mesmo microcítica-hipocrômica, 
• Quando existe microcitose, esta é discreta e quase nunca o VCM fica < 72 fL. 
• Sem dúvida a hipocromia é mais comum e mais acentuada do que a microcitose, diferenciando esta 
anemia da ferropriva, na qual a microcitose é mais proeminente e se instala antes da hipocromia. 
• O índice de produção reticulocitária encontra-se normal. 
• Os exames do metabolismo do ferro encontram-se da seguinte forma: 
o Ferro sérico baixo (< 50 mg/dl) e ferritina sérica normal ou alta (situando-se entre 50-500 ng/ml), 
combinação característica da doença; 
o TIBC normal ou baixo (< 300 mg/dl); 
o Saturação de transferrina levemente baixa (10-20%); 
o Protoporfirina Livre Eritrocitária (FEP) está elevada, mas em menor grau do que na anemia 
ferropriva; 
o TRP (Proteína Receptora de Transferrina), ao contrário da ferropriva, está baixa. 
• O TIBC está normal ou até baixo porque, na anemia de doença crônica, há uma redução da 
transferrina sérica (OBS: o TIBC não é influenciado pela quantidade de ferro no sangue ou mesmo pela 
porcentagem de sítios livres da transferrina – ele é útil porque traduz, em última análise, a concentração 
sérica de transferrina). 
• Alguns pacientes com ADC podem desenvolver uma anemia ferropriva sobreposta, devido à perda 
sanguínea crônica. Neste caso, o diagnóstico da ferropenia torna-se difícil. Os níveis séricos de ferritina, 
que normalmente estão < 15 ng/ml na anemia ferropriva isolada, apresentam-se superestimados por 
efeito da inflamação crônica (a ferritina também é uma “proteína de fase aguda”). 
• Em pacientes com ADC ou doença inflamatória/infecciosa/neoplásica, o diagnóstico de anemia 
ferropriva sobreposta deve ser cogitado quando a ferritina sérica for inferior a 30 ng/ml. Valores entre 
30-60 ng/ml (ou 30-100 ng/ml, para alguns autores) devem indicar um aspirado de medula com 
pesquisa de ferro, ou então uma prova terapêutica com sulfato ferroso. 
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TRATAMENTO 
• Geralmente a ADC é leve ou no máximo moderada → o tratamento deve enfocar apenas a doença de 
base. 
• Nos casos incomuns de anemia grave (hematócrito < 25%), afastando-se a ferropenia e outras causas 
de anemia → tto deve ser realizado com eritropoietina recombinante, de modo a evitar as 
hemotransfusões repetidas. 
• A resposta costuma ser muito boa. 
OBS: tratamento com eritropoetina deve ser acompanhado de reposição de ferro parenteral, pois aumenta 
significativamente o consumo deste elemento. 
• Grupo heterogêneo que se distinguem das demais anemias pela presença de grandes quantidades de 
ferro no interior das mitocôndrias dos eritroblastos 
• Encontro se sideroblastos em anel, repletos de ferro, na MO —> associado a anemia de grau moderado 
a intenso. 
• Os distúrbios resultam de defeitos na biossíntese do anel porfinírico do heme ou no metabolismo no 
ferro. 
• Existem formas hereditárias e adquiridas. 
• Se manifestam frequentemente como anemia microcítica e as vezes como hipocrômica, mas os pacientes 
acometidos podem também exibir eritrócitos normocrômicos e normocíticos. 
EPIDEMIOLOGIA 
• As formas adquiridas são relativamente raras, mas são muito mais prevalentes que as formas hereditárias. 
• A verdadeira incidência das adquiridas é desconhecida. 
• As hereditárias ligadas ao X geralmente se manifestam na infância ou início da idade adulta. 
FISIOPATOLOGIA 
Fatores Genéticos 
• Mecanismos fisiopatológicos das hereditárias são muito mais bem compreendidos. 
• As 2 principais formas da hereditária ligadaao X são resultados de defeitos na síntese do heme. 
• O primeiro tipo, causado por mutações no gene que codifica o ácido δ-aminolevunílico sintase 
específico de eritroide (ALAS-2), no cromossomo X. Essas mutações podem afetar a afinidade da enzima 
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para fosfato de piridoxal ou sua estabilidade estrutural, sítio catalítico ou suscetíbilidade às proteases 
mitocondriais. 
• A suplementação com piridoxona, nos casos em que tem alteração da afinidade da ALAS-2 pelo 
fosfato de piridoxal, pode levar melhora no quadro anêmico. 
• O segundo tipo, resulta de defeitos na proteína transportadora (hABC7) que se liga ao ATP. As 
proteínas associadas aos centros incluem a ferroquelatase e a IRP-1 cistosólica, acredita-se que 
defeitos na hABC7 levem a falha no metabolismo do ferro ou incorporação inadequada do ferro no 
anel porfinírico do heme pela ferroquelatase. 
• O segundo tipo está vinculada à ataxia. 
• Além das causas ligada ao X, também existem formas autossômicas dominantes e recessivas da 
hereditária. Os mecanismos não são conhecidos. 
• Acredita-se que os tipos hereditários resultem de mutações que afetam o genoma das mitocôndrias, e 
não genes nucleares. A herança desses distúrbios é complexa por causa do padrão de herança 
exclusivamente materno das mitocôndrias do embrião. 
Exposição a drogas toxinas 
• Forma mais comum da adquirida resulta de deficiência nutricional ou exposição a drogas ou toxinas 
exógenas, principalmente o álcool. 
• O consumo abusivo de álcool observado nas culturas ocidentais é responsável pela sua alta 
incidência → inibe diretamente a eritropoiese, mas em geral a anemia sideroblástica só é vista nos 
casos de alcoolismo associado a deficiências nutricionais. 
• exposição à isoniazida, ao cloranfenicol e à cicloserina. 
• Chumbo também foi documentado, mas não há dados suficientes que sustentem o vínculo 
• A deficiência de cobre, apesar de rara, também foi associada à anemia sideroblástica 
Formas Idiopáticas 
• Forma adquirida + importante: idiopática associada a síndromes mielodisplásicas. 
• Uma das formas, a anemia refratária com sideroblastos em anel, caracteriza- se pelo encontro de 
anormalidades nas três linhagens de células hematopoéticas, além da presença de sideroblastos em 
anel. 
• Uma segunda forma, anemia sideroblástica pura, apresenta uma associação menor com as 
anormalidades citogenéticas e caracteriza-se pela presença de displasia somente das células 
progenitoras da linhagem eritroide e ausência de citopenias, com exceção da anemia. O prognóstico 
é muito melhor que o observado na anemia refratária com sideroblastos em anel, em parte por causa 
da baixa incidência de casos (≈10%) que evoluem para leucemia aguda. 
• Em razão da diferença significativa entre os prognósticos, é imperativa a realização do exame 
citogenético e da análise da morfologia da medula no momento do diagnóstico. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Variam de acordo com a causa fisiopatológica subjacente. 
• Na maioria das vezes, anemia grave a moderada. 
• Níveis de Hb permanecem entre 4-10 g/dl 
• O esfregaço de sangue periférico revela hipocromia, muitas vezes com pontilhados basófilos. 
• Microcitose é comum nas formas hereditárias. 
• Possível encontrar eritrócitos normocrômicos, normocíticos e mesmo macrocíticos, sobretudo nos casos de 
mielodisplasia ou em uma forma hereditária rara ligada ao X conhecida como síndrome de Pearson. 
DIAGNÓSTICO 
• Análise de morfologia da MO é o exame laboratorial mais útil → com o uso do corante azul da Prússia, 
que evidencia o ferro → Essa coloração revela a presença de siderossomos verde-azulados 
anormalmente grande e numerosos no interior de no mínimo 15% dos eritroblastos, o que dá a essas 
células a aparência característica em anel. 
• A presença de sideroblastos em anel → diferencia esse distúrbio da anemia ferropriva e da anemia da 
inflamação crônica. 
• Nas anemias sideroblásticas idiopáticas adquiridas, as linhagens de células eritroide e/ou mieloide e 
megacariocítica da medula óssea apresentam características dispoiéticas. 
• Os exames que quantificam o ferro geralmente revelam a presença de depósitos normais desse metal ou 
evidências de sobrecarga de ferro (eritropoiese ineficaz). 
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• Se apresentar suspeita de deficiência de ferro, a repetição do exame de medula óssea após uma 
tentativa frustrada de corrigir a anemia por meio da reposição de ferro revela os sideroblastos em anel. 
TRATAMENTO 
• Tto da doença subjacente 
o Maioria dos tipos não tem uma forma específica de tto voltada para o mecanismo (exceção por 
álcool e drogas → remoção do agente). 
o A piridoxina melhora os casos de deficiência nutricional (na maioria das vezes relacionado ao 
alcoolismo). 
o Baixa toxicidade da piridoxina → pode ser feito tto experimental. 
• Transfusão de hemácias 
o Base do tto para maioria das anemias sideroblásticas graves. 
o Tem riscos então a longo prazo deve determinar a obtenção de um bom estado geral. 
o Os depósitos de ferro devem ser monitorados regularmente, e a terapia de quelação do ferro 
deve ser utilizada nos casos de sobrecarga de ferro. 
• Eritropoietina 
o A terapia com eritropoietina, acompanhada ou não de fator estimulador de colônias 
decgranulócitos (G-CSF), beneficia uma pequena porcentagem de pacientes com anemias 
sideroblástica adquirida resultante de mielodisplasia. 
o Estudos revelam que pctes tratados com eritropoietina tem uma taxa de resposta apenas de 
16%. Os estudos que utilizaram uma combinação de eritropoietina com G-CSF mostraram taxas 
de resposta um pouco mais altas, embora nenhum deles tenha sido grande o suficiente ou mesmo 
aleatório. 
PROGNÓSTICO 
• Muito variável 
• Formas secundárias adquiridas de exposição ao álcool ou toxinas respondem bem. 
• Na maioria dos casos a A.S pura – uma variante das anemias sideroblásticas associadas a 
mielodisplasias – pode ser bem controlada durante vários anos por meio de transfusões e, quando 
necessário, de terapia de quelação de ferro. 
• Outras anemias sideroblásticas vinculadas a mielodiplasias geralmente tem um prognóstico ruim por 
coexistência frequente de pancitopenia e incidência relativamente elevada de progressão para 
leucemia aguda. 
 
• Classificadas como neoplasias mieloproliferativas (NMPs) segundo a classificação das doenças 
hematológicas malignas de 2008 da OMS. 
• Se caracterizam pela mieloproliferação clonal da célula-tronco hematopoética e por apresentarem 
propensão para evoluir para leucemia mieloide aguda. 
• Essas entidades, junto com a leucemia mieloide crônica, representam os distúrbios mieloproliferativos. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Incidência das NMPs BCR-ABL1–negativas é estimada em 0,2 a 2,5 por 100.000 para ET, 0,4 a 1,5 por 
100.000 para MFP, e 0,8 a 2,6 por 100.000 para PV. 
• A PV é uma doença de curso insidioso e prevalece em pessoas maiores de 60 anos. 
• A idade média ao diagnóstico para as três é geralmente definida como 60 anos, mas estudos 
populacionais relatam uma idade substancialmente mais avançada. 
• Risco aumentado de cinco a sete vezes de NMPs entre parentes de primeiro grau de pacientes com 
NMP BCR-ABL1–negativas → a possibilidade da existência de um componente hereditário para a 
suscetibilidade ao desenvolvimento da doença foi reforçada adicionalmente pelos estudos do 
haplótipo de JAK2. 
• TE parece ser mais comum em mulheres jovens. Apesar de ser extremamente infrequente, a TE também 
pode ser diagnosticada em crianças. No entanto, nessa faixa etária, as causas hereditárias de 
trombocitose devem ser sempre excluídas antes de se firmar um diagnóstico de TE. 
• MFP tem sido associada à exposição à radiação ionizante. 
FISIOPATOLOGIA 
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• Estas doenças parecem derivar de uma transformação genética das células-tronco da medula óssea, 
resultando em mieloproliferaçãomonoclonal ou oligoclonal. 
• Em 2005, uma mutação com ganho de função do JAK2 (JAK2V617F) foi relatada nas NMPs BCR-ABL1–
negativas, e estudos subsequentes utilizando ensaios sensíveis revelaram a presença dessa mutação em 
aproximadamente 95% dos pacientes com PV e 60% dos pacientes com TE ou MFP. 
• A maioria dos 5% restantes dos pacientes com PV apresentam outra mutação de JAK2 (JAK2 éxon 12), 
enquanto cerca de 5% a 15% dos pacientes JAK2V617F-negativos com TE ou MFP possuem uma 
mutação MPLW515. 
• Todas essas mutações nas células hematopoéticas estão relacionadas à via de sinalização intracelular 
JAK-STAT. Esta via normalmente é ativada pela ocupação dos receptores de fator de crescimento 
hematopoético (MPL) pelos seus respectivos ligantes (eritropoietina (Epo), trombopoietina). 
• Ambas as mutações de JAK2 e MPL também são vistas, embora com menor frequência, em outras 
neoplasias mieloides. 
• Alterações moleculares nas NMPs BCR-ABL1–negativas induzem mudanças biológicas que são 
demonstradas em modelos animais ou ex vivo. 
• Também se acredita que essas mutações contribuem para a independência do fator de crescimento ou 
a hipersensibilidade de células progenitoras formadoras de colônias eritroides ou megacariócitos e o 
acúmulo de proteínas antiapoptóticas, como Bcl-XL. 
• Fibrose da medula óssea, osteosclerose e angiogênese em MFP atualmente são consideradas reativas e 
mediadas por citocinas; isto é, a proliferação de fibroblastos na medula óssea de pacientes com MFP 
não faz parte original do processo clonal. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• PV 
o Pode apresentar diversos cursos clínicos. 
Podendo ser: assintomática (descoberta aoacaso 
através de exames ou após em fenômeno 
tromboembólico) ou sintomática. 
o Aumento da massa de células vermelhas → 
hiperviscosidade do sangue. 
o Dores de cabeça, visão embaçada, alteração na 
audição, sangramento das membranas mucosas, 
falta de ar e mal-estar também podem ser 
observados. 
o Esplenomegalia em pelo menos 2/3 dos pctes. 
o Trombose em 40% dos pctes → arterial + comum. 
Pode ocorrer em locais incomuns, como em vasos 
mesentéricos ou hepáticos, e a trombose da veia 
hepática (síndrome de Budd-Chiari) ou a trombose da veia porta. 
o Sangramento gastrointestinal. 
o Prurido é comum e pode ser provocado pela água morna. 
o Eritromelalgia pode causar problemas em alguns pctes com PV. 
o Ao exame clínico podem se notados: fáscies pletórica e, eventualmente, esplenomegalia. 
 
• TE 
o A TE é uma doença indolente caracterizada por sobrevida global ligeiramente menor que a da 
população geral. 
o A maioria dos pacientes com TE é assintomática e assim permanece por muitos anos. Contudo, 
muitos apresentam complicações que são debilitantes ou até mesmo fatais, relacionadas, 
principalmente, aos fenômenos vasculares e hemorrágicos 
o Sintomas vasomotores e microvasculares são encontrados em 25% a 50% dos pacientes. 
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o Trombose grave é vista em 11% a 25% dos pacientes 
no momento do diagnóstico e em 10% a 22% durante o 
acompanhamento; hemorragia significativa é 
observada em 2% a 5% no diagnóstico e em 1% a 7% 
durante a evolução. 
o Distúrbios vasomotores (p. ex., cefaleia, desorientação, 
sintomas visuais como borramento e escotomas, 
palpitações, dor torácica, eritromelalgia, parestesia 
distal) podem ser o resultado de interações anormais 
entre endotélioplaquetas. 
o Eritromegalia é o sintoma vasomotor + drástico → 
caracterizado por eritema, calor e dor nas 
extremidades distais; este sintoma é raro, mas não 
inteiramente específico da TE. 
o Esplenomegalia em 40% dos casos. 
o Complicações da TE ameaçadoras à vida incluem 
trombose dos grandes vasos (arterial e venoso), 
hemorragia, além da transformação dessas doenças em 
uma fase fibrótica semelhante à MFP ou à leucemia 
mieloide aguda. 
o Hemorragia significativa na TE é mais comum no trato 
gastrointestinal e pode ser precipitada pela aspirina ou 
outros fármacos anti-inflamatórios não esteroides. Menos 
comum no SN. 
• MP 
o Maioria dos pctes tem anemia e esplenomegalia. 
o É multifatorial. Fatores contribuintes: hematopoese ineficaz e hiperesplenismo. 
o Aumento do baço e fígado é secundário à hematopoese extramedular → sintomas: fadiga 
profunda, perda de peso, sudorese noturna e febre baixa. 
o Edema periférico, diarréia, saciedade precoce e, ocasionalmente, complicações decorrentes da 
hipertensão portal, incluindo sangramento de varizes e ascite. 
o A esplenomegalia pode ser complicada por infarto esplênico (dor abdominal no QSE e dor no 
ombro esquerdo). A TC pode ser normal ou pode mostrar lesões “fatiadas” ou arredondadas de 
baixa atenuação no baço. 
DIAGNÓSTICO 
• Atualmente são usados critérios da 
classificação da OMS de 2008 para as 
3. 
• Os critérios se baseiam na morfologia e 
citogenética ou estudos moleculares. 
• Quase todos os pctes com PV carreiam 
uma mutação de JAK2 → ausência 
torna diagnóstico improvável. 
• Mutação de JAK2V617F não é 
específica de PV. 
• As mutações JAK2 no éxon 12 são 
relativamente específicas para PV 
JAK2V617F-negativo e ocorrem em 
aproximadamente 3% de todos os 
pacientes com PV. 
• O valor de MPL e outras mutações 
associadas à NMP como marcadores 
diagnósticos são comprometidos pela sua baixa prevalência na TE e MFP. 
• Até o momento, nem a mensuração da massa de glóbulos vermelhos, nem o exame da medula óssea é 
essencial para o diagnóstico da PV → mas pode ser necessário em TE e MFP. 
 
ERITROCITOSE (POLICITEMIAS) 
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• Se refere tanto a uma percepção de aumento na massa eritrocitária real (policitemia verdadeira) ou 
espúria (policitemia aparente). A Policitemia Vera (PV) consiste em uma doença do sistema 
hematopoético que culmina na proliferação das 3 séries: eritrocitária, granulocítica e megacariocítica. 
o A policitemia verdadeira pode representar um transtorno mieloproliferativo clonal (PV) ou um 
aumento não clonal na massa eritrocitária, que frequentemente é mediada pela Epo (policitemia 
secundária). A sua aparição se dá a partir de mutações genéticas com predomínio da JAK2 
(mais de 90% dos pacientes). Porém, alguns poucos pacientes não apresentam anormalidades no 
cariótipo ao diagnóstico. Caso haja uma o aparecimento de mutações tardias, há a 
probabilidade de transformação em outras doenças medulares. 
o Policitemia aparente resulta de uma redução no volume plasmático sem um aumento real na 
massa de glóbulos vermelhos (policitemia relativa) 
• Em algumas ocasiões, um aumento real na massa de eritrócitos pode ser mascarado por um hematócrito 
aparentemente normal, dado o aumento concomitante do volume plasmático, com frequência 
acompanhado por esplenomegalia pronunciada (policitemia inaparente) 
• A maioria das condições que causam uma depleção aguda do volume plasmático é clinicamente 
óbvia (desidratação grave, diarreia, vômitos, uso de diuréticos, síndrome de extravasamento capilar, 
queimaduras graves) e não necessitam de exames especializados para a confirmação do diagnóstico 
• Existem várias etiologias e o nível sérico de Eritropoietina auxilia no diagnóstico diferencial 
• A eritropoietina é uma proteína glicosilada de 35 kD sintetizada em resposta à hipóxia tecidual, 
principalmente pelas células endoteliais dos capilares peritubulares do córtex renal por meio de 
intrincados mecanismos de percepção de oxigênio 
• A policitemia secundária adquirida costuma estar associada ao aumento da produção de Epo que 
pode ser induzida pela hipóxia ou independente da hipóxia 
• Em ambas as policitemias secundárias centrais ou periféricas desencadeada por hipóxia, o nível sérico 
de Epo é inicialmente elevado, mas pode cair para dentro da faixa normal após a estabilização das 
taxas de hemoglobina em patamares maiores. 
• Por outro lado, na policitemia secundária mediada por eritropoietina, mas independente de hipóxia, os 
níveisséricos de Epo costumam se manter elevados apesar do aumento das taxas de hemoglobina 
• A presença de Epo sérica abaixo do nível na ausência de PV sugere a presença de uma mutação de 
linhagem germinativa do receptor de Epo. Se o nível de Epo sérica é normal ou elevado, o próximo 
passo é medir a p50 
TROMBOCITOSE 
• A trombocitemia essencial (TE) é uma neoplasia mieloproliferativa crônica BCR-ABL1-negativa que 
envolve, primariamente, a linhagem megacariocitária e que se caracteriza por trombocitose sustentada 
no sangue periférico, aumento do número de megacariócitos maduros e grandes na medula óssea, e, 
clinicamente, por episódios de trombose e/ ou de sangramentos e fenômenos vasomotores. 
• Causa mais comum = Processo reativo secundário 
• O grau de elevação na contagem de plaquetas não diferencia claramente a trombocitose clonal da 
reativa. 
• Importante a análise de esfregaço para ver envolvimento esplênico na reação 
• Principais causas: infecção, trombocitose, dano tecidual por cirurgia, inflamação crônica, malignidade, 
distúrbios renais, anemia hemolítica, estado pós-esplenectomia, perda de sangue, trombocitemia 
primária 
• Achados clínicos e laboratoriais 
o Trombose e hemorragias, mas muitos casos são assintomáticos 
o Eritromelalgia é sintoma característico sensação de queimação nas mãos e pés que alivia com 
uso de AAS 
o MO com excesso de megacariócitos anormais 
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FIBROSE DE MEDULA ÓSSEA (MIELOFIBROSE) 
• O diagnóstico de mielofibrose pós-TE ou pós-PV exige documentação completa de um diagnóstico 
morfológico prévio de PV ou TE 
• Começo insidioso com sintomas de anemia em idoso 
• Sintomas da esplenomegalia: dor ABD, dor e indigestão 
• Perda de peso, anorexia, febre, suores noturnos, problemas de sangramento, dor óssea e cota 
• Biópsia com trefina apresenta medula hipercelular fibrótica 
• Causas da fibrose da MO 
o DISTÚRBIOS MIELÓIDES 
▪ Mielofibrose primária, câncer metastático, leucemia mielóide crônica, síndrome 
mielodisplásica, distúrbio mieloide atípico, leucemia megacariocítica aguda, outras 
leucemias mieloides agudas, síndrome da plaqueta cinza 
o DISTÚRBIOS LINFOIDES 
▪ Leucemia de células pilosas, mieloma múltiplo, linfoma 
o DISTÚRBIOS NÃO HEMATOLÓGICOS 
▪ Distúrbio do tecido conjuntivo, infecções, raquitismo por deficiência de vitD, osteodistrofia 
renal 
o Fibrose generalizada e progressiva da MO + hematopoese no baço e fígado 
o Fibrose secundária a hiperplasia de mielócitos anormais 
TRATAMENTO 
Policitemia vera e TE 
• Terapia medicamentosa não muda a história natural da MFP 
• Principal objetivo da terapia específica é evitar trombose em pacientes de alto risco e aliviar sintomas 
• Sintomas microvasculares são geralmente tratados com eficácia com baixas doses aspirina 
• Prurido é tratado com inibidor da JAK → causa do prurido é má compreendida. Anti-histamínicos, 
inibidores seletivos da recaptação de serotonina também podem ser usados. 
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Literatura: Cecil e Medcurso 10 
 
• interferon-α (IFN-α) e fototerapia 
• Esplenomegalia sintomática é geralmente tratada com a hidroxiureia → inibidor da síntese de DNA não 
alquilante e um agente mielossupressor. 
• Terapia citorredutora preventiva para trombose é indicada apenas na presença de doença de alto 
risco. 
• Baixo risco podem apenas ser observados 
• A flebotomia é necessária para todos os pacientes com PV, e o hematócrito esperado em indivíduos 
tratado com aspirina deve ser menor que 50% — preferivelmente em torno de 45% 
OBS: A sangria é um método altamente eficaz como terapia inicial e consiste na retirada de 450 
a 500 mL de sangue a cada 4 dias (dependendo da tolerância do paciente) devendo, portanto, haver 
o acompanhamento dos níveis de ferro sérico, já que pode se instalar um quadro de deficiência 
devido a sua constante retirada. 
 
Mielofribose primária 
• IPSS 
o Pacientes de alto risco ou risco intermediário 2: terapia medicamentosa em investigação ou 
transplante alogênico de células tronco 
o Pacientes com risco intermediário 1 que dependem de transfusão ou têm um cariótipo 
desfavorável são tratados como pacientes de alto risco 
• A terapia convencional é em grande parte paliativa 
• Anemia e esplenomegalia sintomática são as principais indicações de tratamento 
• Tratamento da anemia 
o Andrógenos (fluoximesterona VO), danazol, prednisona e agentes estimulantes de eritropoiese, 
também indicados: talidomida associado a prednisona 
• Radioterapia pode ser interessante na esplenomegalia, mas cuidar com pancitopenia 
• Sintomas em mielofibrose que afetam a qualidade de vida incluem fadiga profunda, sudorese noturna, 
perda de peso, prurido, dor óssea e tosse improdutiva 
• Em um estudo demonstrou que os pacientes com PV, TE e MFP sofrem de fadiga independente de 
anemia excedendo aquela esperada em controles pareados por idade 
Transplante de Células-Tronco Alogênico 
• Em geral, o resultado pós-transplante é ruim na presença de doença de alto risco, idade avançada, 
doador não relacionado, ou incompatibilidade antígeno leucocitário humano (HLA) 
• O transplante de medula óssea é reservado a pacientes jovens com doadores compatíveis 
PROGNÓSTICO 
• Pior prognóstico MFP – sobrevida média de 6 anos 
ANTÍGENOS E ANTICORPOS 
• Os Antígenos são proteínas ou carboidratos encontrados sobre a superfície das hemácias, leucócitos e 
plaquetas, além de circularem livremente no plasma 
• Cada antígeno exerce uma função biológica específica, e para fins transfusionais, elas são 
subdivididas em grupos ‒ Grupos Sanguíneos ‒ em função de similaridades em sua estrutura bioquímica 
• Dentro de cada grupo existem tipos sanguíneos, definidos pelo antígeno do grupo que está presente → 
Como os tipos sanguíneos variam de pessoa a pessoa, nossos sangues podem ser mais ou menos 
compatíveis, o que influencia a eficácia e o risco de reações adversas à hemotransfusão. 
• Quando indivíduo é exposto a antígeno sanguíneo que não faz parte de seu organismo, ele 
desenvolve anticorpos contra aquele antígeno – aloimunização, e os anticorpos formados são 
chamados de aloanticorpos → É a existência deles no soro que explica a aglutinação de um sangue 
de tipo diferente. 
• Para maioria dos tipos sanguíneos, a aloimunização só acontece após uma 1ª transfusão de sangue 
não compatível ou gestação (se feto possuir antígenos diferentes da mãe). 
• Para outros, ela é dita natural, pois MO ubíquos no meio ambiente secretam substâncias que 
“mimetizam” seus antígenos, e todas as pessoas acabam desenvolvendo (logo no início da vida) 
Maria Júlia Reus - 192 
Literatura: Cecil e Medcurso 11 
 
aloanticorpos direcionados contra aqueles antígenos que não possuem. Assim, reações adversas já 
ocorrem na 1ª hemotransfusão, porque o receptor já foi previamente aloimunizado de forma natural. 
• Isso explica por que o sistema ABO é o “mais importante” dos grupos sanguíneos, além de ter grande 
carga antigênica no sangue humano, a aloimunização natural ocorre com mais frequência e 
intensidade → Compatibilidade ABO é o 1º pré-requisito para transfusão bem sucedida 
• 2º grupo sanguíneo + importante é o Rh. Já foram descritos + de 40 antígenos dentro deste 
• grupo, mas na maioria, só 5 deles costumam ser encontrados em combinações variadas. O principal é o 
antígeno D: se presente, Rh é (+); se ausente, Rh é (-). 
• Pessoas Rh (-) desenvolvem poderosa aloimunização se vier a receber sangue Rh (+) ou 
• tiver gestação com feto Rh (+) (surgimento de IgG anti-D no sangue) → Na 1ª exposição não se nota 
nenhuma reação adversa, mas exposições subsequentes resultarão em reação hemolítica transfusional 
ou doença hemolítica perinatal (a IgG é capaz de cruzar a placenta), respectivamente. 
• São descritos mais de 100 grupos sanguíneos além do ABO e Rh, com + de 500 antígenos conhecidos, 
mas tem importância clínica relativamente inferior ao ABO e ao Rh por serem menos imunogênicose 
raramente se associam à ocorrência de hemólise grave ou outras complicações transfusionais 
TESTAGEM PRÉ-TRANSFUSÃO 
• Toda vez que é solicitada hemotransfusão, o banco de sangue realiza série de procedimentos visando 
à seleção da bolsa de sangue + apropriada para paciente. Os 3 testes feitos de rotina são: 
o Tipagem sanguínea → identificar isoaglutininas presentes no sangue do pcte. 
o Screening de aloanticorpos → identificar presença de aloanticorpos contra outros grupos 
sanguíneos. 
o Reação cruzada → verificar compatibilidade ABO e RH 
HEMOCOMPONENTES 
• Muitas vezes, quando uma doação é coletada, o sangue-total é fracionado em hemocomponentes. 
• Primeiro passo → centrifugação lenta da amostra, separando unidade de concentrado de hemácias 
do “plasma rico em plaquetas” → é submetido à centrifugação rápida, gerando unidade de 
concentração de plaquetas e uma unidade de plasma fresco que é congelado (PFC). 
• PFC pode ser reaquecido lentamente → isso faz as principais proteínas precipitarem. Com nova 
centrifugação as proteínas são separadas e obtém-se crioprecipitado. 
• Na transfusão de plaquetas com concentrado “convencional” várias unidades precisam ser ministradas 
para produzir efeito clínico significativo. Tais unidades são oriundas de múltiplos doadores distintos, 
aleatoriamente selecionados (plaquetas randômicas). 
• Em certas ocasiões apenas as plaquetas são coletadas na doação, por meio de AFÉRESE: aparelho 
especial separa as plaquetas dos demais componentes do sangue, que são devolvidos à circ do 
paciente. Assim, obtém-se o Concentrado de Plaquetas de Doador Único (CPDU) 
Processamento dos Hemocomponentes 
• Eles podem ser modificados com intuito de ↑ segurança da transfusão. Em certas circunstâncias clínicas, 
esse tipo de processamento é obrigatório. 
• Concentrado de Hemácias (CHA) → pode ser leucodepletado, lavado e/ ou irradiado. 
• Leucodepleção: é a passagem do CHA por um “filtro de leucócitos”, que ↓ o nº de céls brancas (< 5 x 
106 leucócitos/bolsa), mas sem eliminá-las por completo 
• Lavagem - Feita para remover o plasma em pacientes com história de reação transfusional alérgica 
(ex.: urticária). O plasma é o grande responsável por esse tipo de reação, principalmente quando 
receptor tem deficiência congênita de IgA (1 a cada 700 nascidos-vivos). Neste caso, uma transfusão 
prévia sensibiliza o receptor, levando-o a produzir anticorpos anti-IgA que justificam o surgimento da 
reação alérgica após nova transfusão. 
• Irradiação - Serve para “inativar” os leucócitos remanescentes na bolsa após a leucodepleção. A 
radiação ionizante (2.500 cGy) promove quebras na cadeia de DNA, induzindo a morte das células 
nucleadas. Este cuidado deve ser tomado quando o CHA for transfundido num paciente profundamente 
imunodeprimido, ou quando doador e receptor forem parentes de 1º grau. 
• Nestas situações é grande a chance de doença enxerto vs hospedeiro transfusional (leucócitos do 
doador não são eliminados pelo sistema imune do receptor, passando a atacar os órgãos e tecidos 
deste último), o que pode ser evitado com a irradiação da bolsa 
REAÇÕES ADVERSAS À HEMOTRANSFUSÃO 
Maria Júlia Reus - 192 
Literatura: Cecil e Medcurso 12 
 
• Mesmo com todas as precauções tomadas, as reações adversas à hemotransfusão ainda assim 
acontecem. Mas na maioria das vezes são complicações brandas e sem ameaça à vida. 
• Sempre que suspeitar de qualquer complicação a transfusão deve ser imediatamente interrompida, 
notificando-se o banco de sangue para que tenha início um processo investigativo. 
• Essas Reações podem ser imunes (geralmente mediadas por anticorpos pré-formados no soro do 
receptor ou do doador, ou por leucócitos do doador presentes no hemocomponente transfundido) ou 
não imunes (costumam ser mediadas por fatores químicos ou físicos relacionados ao hemocomponente 
ou seus aditivos - ex.: conservantes, anticoagulantes). 
REAÇÕES IMUNES 
Reação Febril Não Hemolítica 
• É a + comum. 
• Mecanismo é a presença de anticorpos anti-HLA no soro do receptor que “atacam” os leucócitos do 
doador, levando à liberação de citocinas pirogênicas. 
• Conduta: interrupção da transfusão e adm de antitérmicos, sendo o prognóstico excelente. 
Injúria Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão (TRALI) 
• Principal causa de morte relacionada à hemotransfusão. 
• Mec: presença de anticorpos anti-HLA no soro do doador que “atacam”os leucócitos do receptor, 
promovendo sua agregação e degranulação no interior do leito vascular pulmonar, o que ↑ 
permeabilidade dos capilares alveolares causando EDEMA AGUDO DE PULMÃO não cardiogênico (não 
relacionado a ↑p. de enchimento do AE e VE). 
• Quadro inicia durante ou até 6h após término da transfusão, evoluindo com dispneia progressiva, 
hipoxemia e infiltrados bilaterais no RX de tórax. 
Reação Hemolítica Transfusional AGUDA 
• Causada pela presença de aloanticorpos pré-formados no soro do receptor que “atacam” as 
hemácias transfundidas, promovendo hemólise intravascular. 
• Forma + comum: incompatibilidade ABO. 
• Na maioria é por ERRO OPERACIONAL (etiquetagem incorreta do hemocomponente ou transfusão do 
paciente errado). 
• Quadro clínico: marcado pela ocorrência (min após início da transfusão) de desconforto na região do 
acesso venoso, febre com calafrios, taquipneia, taquicardia, hipotensão arterial, dor no peito, nos 
flancos e urina “escura”. 
• Lab → marcadores de hemólise (↑LDH, ↑bilirrubina indireta, ↓haptoglobina, hemoglobinemia, 
hemoglobinúria), de coagulação intravascular disseminada (alargamento do TAP e PTTa, ↓ plaquetas e 
do fibrinogênio, ↑PDF’s como o D-dímero). 
• Além de interromper a hemotransfusão, é preciso hiper-hidratar o paciente, “forçando” sua diurese. Aí 
com paciente volemicamente reposto, pode adm furosemida ou manitol → objetivo é “lavar” a Hb dos 
túbulos renais, evitando a NTA. 
Reação Hemolítica Transfusional TARDIA 
• Causada por aloanticorpos no soro de um receptor previamente aloimunizado, mas aqui os 
aloanticorpos inicialmente estão presentes em baixos títulos, sequer sendo detectados nas testagens 
pré-transfusionais de rotina. → nem sempre dá pra prevenir esse tipo de reação hemolítica 
• 1-2 semanas após a transfusão, por mec de “memória imunológica”, a síntese desses aloanticorpos ↑, 
levando as hemácias transfundidas a serem hemolisadas de forma gradual e progressiva. 
• Quadro clínico: é muito mais brando que o da aguda, raramente ameaçando a vida do paciente. 
• Principal manifestação é a ↓dos níveis hematimétricos, que podem retornar aos valores pré-
transfusionais. Fora isso, nenhuma outra intervenção terapêutica é necessária. 
Reação Alérgica/Anafilática 
• É mediada por proteínas plasmáticas do doador contra as quais o receptor foi previamente 
sensibilizado. 
• Formas brandas (só reações cutâneas urticariformes) → deve-se interromper a hemotransfusãoe adm 
anti-histamínicos, podendo retomar a hemotransfusão assim que os sinais e sintomas se resolverem por 
completo. 
Maria Júlia Reus - 192 
Literatura: Cecil e Medcurso 13 
 
• Pacientes com história de reação urticariforme à hemotransfusão devem ser pré-medicados com anti-
histamínicos, recebendo concentrados de hemácias “lavadas”. 
• Nas formas graves → quadro de anafilaxia (urticária, edema de glote, broncoespasmo, hipotensão 
arterial) já se inicia após a infusão dos 1ºs mLs de sangue, devendo ser abordado com a suspensão 
imediata da hemotransfusão e adm subcutânea de adrenalina (0,5-1 ml da solução 1:1.000), além de 
anti-histamínicos e glicocorticoide IV 
Doença Enxerto vs Hospedeiro Transfusional 
• É mediada por linfócitos T do doador, e cursa com quadro clínico idêntico ao da doença enxerto vs 
hospedeiro que acomete receptores de transplante de céls hematopoiéticas (febre, rash cutâneo, 
diarreia e alterações na função hepática). 
• Linfs T do doador podem não ser eliminados pelo sist imune do receptor porque: 
o o receptor está profundamente imunodeprimido;o doador e receptor são parentes, tendo compatibilidade parcial em relação ao HLA → 
sobrevivência desses linfs T permite aos mesmos elaborar resposta imune especificamente voltada 
contra o HLA do receptor, gerando lesão de múltiplos órgãos e tecidos ao mesmo tempo. 
• Tem péssimo prognóstico, e geralm é resistente ao trat imunossupressor e citotóxico. 
• Sinais e sintomas iniciam 8-10 dias após transfusão, e óbito ocorre após 3-4 semanas. 
• Em pacientes de alto risco a prevenção é feita através irradiação das bolsas de hemocomponentes 
“celulares”. 
REAÇÕES NÃO IMUNES 
Sobrecarga Circulatória Associada à Transfusão (TACO): 
• Principal diag diferencial da TRALI, sendo que aqui existe ↑pressões de enchimento do coração E (é 
edema agudo de pulmão “cardiogênico”). 
• Hemocomponentes são excelentes expansores volêmicos → em indivíduos com função cardíaca limítrofe 
uma infusão rápida demais (ou em grande quant) pode levar à congestão circulatória. 
Hipotermia: 
• As bolsas de hemácias são armazenadas sob refrigeração a 4ºC, e alguns hemocomponentes (ex.: 
plasma) são mantidos a -18ºC. Infusão IV “às pressas” pode ↓temp central do corpo de forma súbita. 
Distúrbios Eletrolíticos e Acidobásicos: 
• Com passar do tempo, é natural que o K+ extravase das céls armazenadas nas bolsas de sangue. 
Assim, a hemotransfusão de bolsas “mais velhas” pode gerar hipercalemia (especialmente em neonatos e 
portadores de DRC avançada). 
Trombocitopenia e Coagulopatia “Dilucionais”: 
• Numa hemotransfusão maciça pode surgir trombocitopenia, já que as bolsas de CHA não contêm 
plaquetas (e grande volume de CHA acaba “diluindo” as plaquetas circulantes no IVasc do paciente). 
• Não se indica a transfusão profilática de plaquetas nesta situação, mas se houver sangramento 
associado a uma plaquetometria < 50.000 cél/mm3 a transfusão terapêutica estará indicada. 
• O mesmo raciocínio é válido em relação aos fatores de coagulação: Como o CHA tem apenas 20% de 
plasma, uma hemotransfusão maciça pode “diluir” os fatores circulantes, reduzindo a capacidade de 
formar coágulos (hemostasia secundária). 
Hemocromatose Secundária: 
• Uma unidade de CHA contém entre 200-250 mg de ferro. Portadores de doenças anêmicas crônicas 
podem acabar sendo “hipertransfundidos”, o que gera quadro de sobrecarga tecidual de ferro 
(disfunção hepática, cardíaca, endócrina). 
Episódios Hipotensivos: 
• Quando o receptor é usuário de IECA existe risco de hipotensão arterial induzida pela hemotransfusão, 
porque com um tempo de armazenamento prolongado ocorre acúmulo de bradicinina no interior da 
bolsa. 
Maria Júlia Reus - 192 
Literatura: Cecil e Medcurso 14 
 
• A ECA, além de converter a Ang I em Ang II, funciona tb como cininase (enzima que degrada a 
bradicinina). Logo, ao receberem hemotransfusão, pacientes podem ter seus níveis de bradicinina 
(citocina vasodilatadora) subitamente ↑, o que ↓resistência vascular periférica e a PA. 
Sepse Bacteriana: 
• Poucas bactérias conseguem se proliferar a baixas temperaturas, então a chance de contaminação 
das bolsas de hemácias (CHA) e plasma (PFC) é tipicamente muito baixa. Porém, germes Gram-
negativos como Yersinia (principal), Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter e Escherichia são capazes de 
sobreviver e se proliferar entre 1-6ºC, respondendo pela maioria dos raros casos de contaminação 
desses hemoderivados. 
• Já os concentrados de plaquetas ‒ que são mantidos a temp ambiente ‒ têm chance relativamente 
mais alta de serem contaminados por bactérias, incluindo germes Gram-positivos da pele, como o 
Staphylococcus. 
INDICAÇÕES 
• CHA → hemorragia aguda, pré-operatório e anemias 
• Concentrado de plaquetas → 
o Transfusão terapêutica → presença de sangramento ativo + plaquetometria, disfunção 
plaquetária provável OU pós-operatório de cirurgia cardíaca com CEC + plaquetometria. 
o Transfusão profilática → ausência de sangramento + procedimento invasivo com plaquetometria, 
neurocirurgia ou cirurgia oftalmo com plaquetometria, plaquetometria em pctes pós quimio ou 
com leucemia/anemia aplásica (s/ febre), plaquetometria em pctes pós quimio ou com 
leucemia/anemia aplásica (s/ febre) 
• PFC → contém toos os fatores de coagulação. Distúrbios que indicam reposição: 
o Intoxicação por cumarínicos 
o Insuficiência hepática 
o CIVD – Coagulação Intravascular Disseminada 
o PTT – Púrpura Trombocitopênica Trombótica 
o Coagulopatias Hereditárias (exceto Hemofilia A) 
• Citoprecipitado → derivado do plasma fresco congelado, rico em: fibrinogênio, fator VIII e FVW, além 
de fator XIII e fibronectina. Principal indicação: 
o CIVD → 1-2 bolsas para cada 10kg de peso.