HEMATOLOGIA - 7 periodo

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Hematopoiese
Haima: sangue / Poese: formação, fabricação
É o processo de formação, desenvolvimento, diferenciação e maturação dos elementos
sanguíneos (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) a partir de um precursor celular
comum e indiferenciado que é a célula tronco hematopoiética (pluripotente).
Na hematopoese encontramos duas fases, são elas:
1. Hematopoiese Primitiva ou fase embrionária:
Começa entre a terceira e a quarta semana de gestação, onde nas ilhotas sanguíneas do
saco vitelino começamos a ver a formação dessas células. Por se tratar de um sistema
vascular em desenvolvimento, ele ainda é um sistema muito rudimentar e por isso
encontramos a produção de eritrócitos (hemácias) nucleados (mesmo sabendo que
futuramente serão anucleados), macrofagos e plaquetas rudimentares. Além disso,
também encontramos hemoglobina embrionária.
2. Hematopoiese Definitiva:
A partir da quarta semana de gestação (1 a 2 dias depois do início da hematopoese
primitiva) temos a hematopoiese definitiva. Nesta fase, passamos a ter a produção das
células sanguíneas no tecido hepático (no fígado) do indivíduo que está sendo
formado e se predomina até o terceiro mês de gestação e podem continuar produzindo
até a segunda semana após o nascimento (baço também). Também começamos a ver a
partir do terceiro mês produção dos elementos sanguíneos pelo baço, que perdura até
um pouco depois do nascimento. No sexto mês, já encontramos esta produção no
fígado, no baço e no arcabouço ósseo (dentro dos ossos).
Nesta fase vemos a hemoglobina fetal, pois ela tem uma maior afinidade com o O2,
sendo muito útil no período intrauterino, porém ela cai ao longo do primeiro ano de
vida.Após o nascimento, ainda temos a formação de células sanguíneas no fígado,
baço e arcabouço ósseo por até a segunda semana, após essa semana o fígado e baço
param de produzir. Eles só voltam a produzir CASO tenha algum problema, como:
Aplasia de medula (medula para de funcionar, causa herdada ou adquirida), Síndromes
mieloproliferativas, qualquer alteração que afete o funcionamento da medula.
Nos primeiros anos de vida, a medula óssea em quase todos os ossos, menos mãos e
pés, a partir da puberdade os ossos longos deixam gradualmente de ter medula
hematopoética (vermelha) e passam a ter tecido gorduroso (medula amarela). E
consequentemente, fica só o tecido axial produzindo células sanguíneas.
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A regulação da hematopoese é realizada de duas formas, são elas:
1. Microambiente medular: Onde tenha vascularização, proteção, defesa, nutrição,
sustentação, sendo assim um estroma medular, o ambiente que favorece sua
produção. Logo, temos a presença de macrofagos, células endoteliais,linfócitos,
presença de adipócitos, colágeno fibroblastos, fibronectina, proteoglicanos.
2. fatores estimulantes das colônias: Logo, estes fatores juntamente com as
interleucinas vão constituir um grupo de fatores denominados citocinas que vão
estimular e influenciar na produção dessas células. As Citocinas (eritropoetina,
trombopoetina, GM-CSF, M-CSF) são mensageiros químicos que regulam o
sistema imune e vão realizar o controle de passagem de células para os
sinusóides, além disso elas tem ação seletiva, inibidora ou sinérgica através do
TNF, interferon e prostaglandinas.
Portanto, precisa ter um ambiente que favoreça a produção daquelas células e fatores
que estimulam a produção das células.
Obs: Eritropoetina - eritroblastos, produzidas nos rins, é um fator que estimula a
produção de hemácias, lembrando que se o paciente possui alguma lesão renal,
consequentemente poderá ter uma anemia
Obs: Trombopoetina - trombócitos, plaquetas, produzida no fígado, pacientes com
hepatopatia podem evoluir para um trombopenia (plaquetas baixas)
Obs: G-CSF e GM-CSF - são os fatores estimulantes de colônia que são produzidos
no estroma dos macrófagos.
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O tecido hematopoiético é produzido a partir da célula tronco indiferenciada, que dá
origem a dois grandes ramos:
1. Célula tronco indiferenciada linfóide, que vai dar origem a: Linfócitos B,
Linfócitos T e as Células NK (exterminadores naturais)
2. Célula tronco indiferenciada mielóide, que vai dar origem ao todo restante do
tecido medular, como: hemácias, plaquetas, monócitos e granulócitos
Medula Óssea
❖ É uma estrutura encontrada no interior dos ossos, repleta de sinusóides,
formada por células endoteliais em contato com os fibroblastos.
❖ Ela se comporta como uma barreira seletiva (não é qualquer medicamento que
consegue ultrapassá-la)
❖ Ela é responsável pela quimiotaxia das células hematopoiéticas, ou seja pelo
direcionamento de algumas células, como por exemplo: os neutrófilos
❖ O endotélio controla a liberação de células maduras, por exemplo o eritrócito
nucleado não vai ser liberado e quem controla essa saída é a própria medula.
Obs: Só vemos medula óssea em fígado e baço no período embrionário ou então
quando o paciente tem alguma doença da medula que deixa de produzir
Composição do Sangue:
❖ Plasma: 55%
❖ Água: 93%
❖ Proteínas, sais, hormônios, gases (oxigênio, gás carbônico), aminoácidos:
porcentagem restante
❖ Elementos sanguíneos (hemácias, plaquetas, leucócitos): 45%, dos quais 44%
são hemácias
Podemos coletar pela própria medula óssea, já que sabemos que a medula é produzida
em todo esqueleto axial, pós puberdade. Porém, o melhor local para coletar é o osso
do quadril para evitar lesões. Que é o que fazemos no mielograma, colhemos o
material e depois fazemos um esfregaço na lâmina.
Células Linfóides
Incluem 3 subpopulações celulares que são produzidas através de um precursor
linfóide comum, são elas: Linfócitos T, Linfócitos B e células NK (exterminadores
naturais), elas podem viver por apenas algumas horas ou viver por anos, podendo se
manter como células de memória ou serem destruídas no processo de defesa.
❖ Linfócitos T: Eles são diferenciados (produzidos) a partir do precursor linfóide
comum, são produzidos e saem ainda imaturos para o Timo, e a partir do Timo
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eles se diferenciam e se amadurecem e depois são liberados para a circulação,
na qual representam 65 a 80% dos linfócitos circulantes, o restante fica aderido
aos gânglios.
➢ Eles possuem capacidade de reconhecer antígenos diferentes
➢ São células que têm a capacidade de formulação de resposta imuno
adaptativas, ou seja produzem anticorpos, sendo assim células de defesa
➢ Palavra chave: Especificidade e Memória
❖ Linfócitos B: Eles também são diferenciados (produzidos) a partir do precursor
linfóide comum, são produzidos e maturados na medula e aí liberados na
circulação, onde circulam de 5 a 15% deles, e o restante fica no tecido linfóide
de outros órgãos ou nos gânglios
➢ Também são células capazes de formular resposta imune adaptativa,
logo também produzem anticorpos. Logo, tem como característica
fundamental possuir moléculas de inmunoglobulinas que funcionam
como receptores para antígenos específicos (anticorpos)
Obs: Nela também encontramos os Plasmócitos, que são originadas pelos linfócitos B
maduros, sendo encontradas na medula óssea e nos linfonodos, são formas que não
circulam em sangue periférico (se tiver significa que há doença). Eles têm como
função a fabricação de anticorpos circulantes conhecidos como anticorpos humorais,
são células mais específicas na formação de alguns anticorpos.
❖ Célula NK: Também diferenciada a partir do precursor linfóide comum,
originando a célula pró NK comum. Elas são células responsáveis unicamente
pela defesa, são fagocitos, responsáveis pela imunidade inata. Tem ação
relacionada à defesa contra as neoplasias e a certos vírus, logo não forma
anticorpo agindo apenas na defesa.
Monócitos
É uma célula fagocitaria que circula como monocito e a partir do momento que entra
em algum tecido torna-se macrofago e vai ganhar um nome de acordo com esse
tecido.Tendo como função a defesa (fagocitose) contra corpos estranhos, células
mortas e senescentes(velhas). Exemplos:
Cels. Kupffer >> fígado, Cels. LangerhansSaO2 -alvo >= 92 -95%
➔ Analgesia: incluir opioide - controle de dor
➔ Antibiótico (se suspeita de infecção): B-lactâmico (que age em
parede) + macrolídeo
➔ Hemotransfusão: simples ou exsanguíneo- transfusão (este último a
gente tira o sangue comHbS, e coloca um comHbA - fazemos em caso
grave)
5. Tratamento crônico:
➔ Vacinação
➔ Hidratação oral frequente para prevenir as crises álgicas -
polimerização
➔ Penicilina V: até 5 anos, para evitar infecções graves, sepse
➔ Ácido fólico - PARA PREVENIR HEMÓLISE
➔ Hidroxiureia: Aumentar HbF - libera O2 e não polimeriza, e vai
diminuir a polimerização da HbS (Porém há os critérios para realizar
ele - avaliado de forma individual, mas principalmente NÃO fazemos
em grávidas ou com leucopenia)
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➔ Transplante de células tronco: Considerar em casos muito graves,
apenas - ÚNICA CHANCE DE CURA, mas com alta taxa de mortalidade.
➔ Drogas imunobiológicas, como: Crizanlimzumabe (Adakveo) -
Anticorpo monoclonal (mAb) que se liga à P-selectina (molécula de
adesão que facilita a aderência de plaquetas e leucócitos ao endotélio).
Desta maneira reduzindo a adesão multicelular e consequentemente
às crises vaso-oclusivas.
➔ Acompanhamento multidisciplinar
➔ Talassemias: BETA Talassemia
Prevalência em países banhados pelo Mar Mediterraneo
O gene beta sofre uma mutação, na qual o paciente passa a sintetizar um
pouco de molécula beta ou de nenhuma beta. Podendo ser Beta +
(produzindo um pouco de beta) ou Beta 0 (não produzindo beta).
Exemplo:
paciente normal - 2 alfas + 2 betas
paciente com talassemia - 2 alfas + (B0B+; B+B+; B0B0)
TalassemiaMajor (Anemia de Cooley; Transfusão dependente):
➔ Produz nada ou quase nada de cadeia B+
➔ Não temHbA - tendo assim uma anemia grave (Hb 3-5 g/dL)
➔ Correspondente a forma homozigota ou heterozigota composta
(B0B0 ou B+B0)
➔ Hemácia com pouco O2 emuita cadeia alfa sobrando
No início ainda vai ter uma quantidade normal de hemácias, porém estarão
menores já que um terço das hemoglobinas (alfa + beta) não se formaram,
consequentemente também perdem cor, logo são hemácias Microcíticas e
Hipocrômicas.
Como não tem Beta, acaba que as globinas Alfa “ficam soltas” - como elas
são tóxicas, acabam lesionando a medula óssea, pois as hemácias
produzidas, morrem ainda dentro da medula, causando assim suas lesões
por inflamação. Além disso, a medula trabalha tanto que cresce de tamanho
por conta do pedido da eritropoetina, por não estar indo O2 suficiente.
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Essas lesões (trabalho em excesso - aumenta o tamanho dela- e a
inflamação por conta da liberação de alfa dentro damedula) namedula por
vez podem apresentar complicações, como:
➔ Déficit de crescimento
➔ Deformidades ósseas - como face em esquilo (proeminência nos
malares)
➔ Placa óssea descolando
Além disso, como não tem HbA que é o maior fornecedor de O2, a
eritropoetina - “acaba solicitando” para outros meios que não produzem
hemácias para produzirem, já que não está chegando O2 suficiente no rim.
Ocorrendo assim, uma eritropoiese extramedular (aumento de hemácias
fora da medula) provocando uma Hepatoesplenomegalia - pois a produção
passa a ser proveniente do fígado e do baço, e aí eles também começam a
inflamar por conta da alfa solta presentes nas hemácias.
Além disso, também temos liberação de ferro, por conta da hemólise nas
hemácias, porém invés dela ser reaproveitada pela medula em condições
normais, ela passa a ser absorvida pelos outros tecidos, como intestino,
visto que a medula nesta situação está inflamada e aumentada, e aí
passamos a terHemocromatose - acúmulo de ferro.
Esta hemocromatose ocorre tanto pelo organismo tentar reparar a
situação, quanto nossa iatrogenia de realizar transfusões sem o
diagnóstico correto
E para contornar a situação o tratamento é:
➔ Transfusões crônicas + quelantes de ferro (para diminuir a
quantidade de ferro)
➔ Ácido fólico
➔ Esplenectomia
➔ Transplante de medula óssea
Talassemia Intermédia:
➔ Anemia “média” - níveis de Hb entre 8-10 g/dL.
➔ Forma sintomática menos grave, e em geral não dependem de
transfusão é necessário uma avaliação
TalassemiaMinor - Traço beta talassemia:
➔ Anemia discreta - níveis de Hb >10 g/dL
➔ Paciente assintomático
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➔ Diagnóstico diferencial com anemia ferropriva
◆ A gente diferencia pela cinética de ferro
◆ RDW (indica a variação do tamanho da hemácia) - no caso da
anemia ferropriva, ela aumenta muito e na talassemia é normal
◆ VCM (volume corpuscular médio) - os dois são micro, porém na
talassemia é ainda menor
➔ Não tem reticulocitose, não tem hemólise, apenas hipo/micro
➔ Aconselhamento genético é feito como tratamento.
➔ Talassemias: ALFA Talassemia
A cadeia globina afetada da hemoglobina é a cadeia alfa, só que cada
hemoglobina é formada por 2 alfas. E os três tipos de hemoglobina (HbA,
HbA2 e a HbF - em pessoas normais) apresentam 2 alfas.
As cadeias Beta livre tem potencial tóxico mais baixo
Exemplo:
2 alfas - cada alfa é formado por 2 genes alfas, logo temos 4 genes alfa
Hidropsia Fetal: Quando perdemos os 4 genes alfa (A0A0)
➔ Trata-se da mais grave manifestação clínica da alfa talassemia
➔ Morte do feto durante a gravidez - o feto tenta compensar formando
uma Hb barts (só de gama), que diminui a oferta de O2, ela até recebe
o O2, mas não oferta eles para o tecido
Doença da HbH: Quando perdemos os 3 dos 4 genes alfa (A+ (a_) A0 (__))
➔ Similar a Beta intermediária na clínica - sintomático, mas não tão
perigoso
➔ HbH: tetrâmetro de cadeias B - bemmenos tóxica
Alfa talassemia minor: Quando perdemos apenas 2 genes alfa (A A0
(aa/__) ou A+A+(a_/a_)
➔ Similar a Beta minor na clínica - podendo ser diagnóstico diferencial
de ferropriva também
Carregador Assintomático:
➔ Quando perde apenas 1 um dos 4 genes (AA+(aa/a_)
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O diagnóstico tanto da Alfa quanto da Beta talassemia é por:
➔ Eletroforese de Hemoglobina – Elevação da HbA2 e HbF;
➔ Hemograma: Anemia, microcitose, hipocromia, poiquilocitose e
discreta leucocitose
➔ Elevação da bilirrubina indireta e LDH, Haptoglobina baixa. Ferritina
elevada (Pacientes politransfundidos)
Relação entre Anemia Falciforme e Talassemia
Pode haver ainda relação entre Anemia Falciforme e Talassemia, quando um
mesmo indivíduo herda de um dos pais o gene da Talassemia (T) e do outro
o gene da Anemia Falciforme (S).
O paciente com S-Talassemia apresenta anemia moderada com crises de
dor óssea frequentes. Como a anemia tem um caráter hemolítico, os
pacientes apresentam-se ictéricos. A doença pode ser considerada de
gravidade moderada. Frequentemente o paciente necessita fazer
transfusões de sangue.
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Hemostasia
➔ Conceitos Gerais e Hemostasia Primária:
O que é?
Fazer o paciente parar de sangrar; não deixar o paciente voltar a sangrar e desfazer
o coágulo que foi formado.
➔ Fazer o paciente PARAR de sangrar -Homeostasia Primária - Plaquetas
➔ Não deixar o paciente VOLTAR a sangrar - Homeostasia Secundária - Fator
de coagulação
➔ DESFAZER o coágulo que foi formado - Homeostasia Terciária - Sistema
Fibrinolítico
Diferenciar Hemostasia 1° e 2°
Primária Secundária
Quem comanda? Plaquetas Fatores de coagulação
Qual objetivo? Tampão plaquetária - para fazer o
paciente parar de sangrar
Proteger o tampão plaquetário,
através da rede de fibrina (tampão
homeostático)
Onde sangra? Pele e mucosas (gengival e nasal),
podendo aparecer: são mais superficiais -
domenor -maior,
Petequias Exposição do colágeno da região subendotelial
> promovendo a adesão das plaquetas na presença do fator von Willebrand -
estrutura mais forte para fazerligação e a plaqueta não soltar. Além disso, esse
fator fica no tamanho da lesão para não usar plaquetas “atoa” e para não faltar e
as plaquetas soltarem.
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Logo na fase 1 - da adesão - temos:
➔ GP VI: colágeno (que é fraca e não segura tão bem as plaquetas, porém é a
primeira - o que dá o “start” em tudo)
➔ GP Ib: Fator de VonWillebrand (que é forte e segura bem as plaquetas)
Já na Fase 2 - de ativação - ocorre que:
Em seguida a plaqueta fica ativada e começa a agranular alguns mediadores,
como:
➔ Tromboxano 2 - também age na vasoconstrição para diminuir o fluxo
➔ ADP
E esses mediadores tem como função “chamar” outras plaquetas.
Obs: Há medicamentos que inibem esta fase 2, interferindo na homeostasia - são
antiplaquetários, são eles:
➔ Clopidogrel inibe ADP
➔ AAS inibe tromboxano A2
Depois disso entra o fator de coagulação (Trombina) - sim, é da homeostasia
secundária, mas é porque eles estão agindo no mesmo tempo - que prepara a
primeira camada de plaquetas para receber todas as plaquetas que estão sendo
atraídas.
Começando a fase 3 - de agregação:
Ao chegar uma plaqueta que veio atraída, não tem colágeno ou fator de von para ela
se ligar, tendo assim que se ligar a outra plaqueta através de uma glicoproteína
3b3a e o do fibrinogênio (fator 1), acarretando na agregação plaquetária e
formando assim o Tampão Plaquetário
Obs:Hámedicamento que inibe a Glicoproteína 3b3a que é o Abciximab
Obs: O fibrinogênio é o fator de coagulação mais utilizado e consumido na
homeostasia
Exames da Hemostasia Primária:
1 Problema na Quantidade: ➔ Plaquetopenia (trombocitopenia)
◆ Contagem de plaquetas (VR: 150-450.000/mm³)
2 Problema na Qualidade:
(apenas considerar se a
contagem de plaquetas do
paciente estiver NORMAL)
➔ Disfunção plaquetária:
◆ Tempo de sangramento - pois quanto pior a função,
mas tempo de sangramento (VR: 3-7min)
Logo, o exames que realizamos é: Contagem de plaquetas, Tempo de Sangramento,
Teste de agregação plaquetária e Dosagem de Fator de vonWillebrand.
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Doenças da Hemostasia Primária:
Problemas na Quantidade (Plaquetopenia) Problemas na Qualidade (Disfunção)
➔ Trombocitopenia Imune (Púrpura
trombocitopênica Imune)
➔ Hereditárias X Adquiridas
➔ Púrpura Trombocitopênica trombótica ➔ Doença de VonWillebrand (hereditária)
★ Trombocitopenia Imune (Púrpura Trombocitopênica Imune):
1. Idiopática:
Principal causa de plaquetopenia ISOLADA
Não tem causa, mas pode ter sido gatilhada por uma vacina; infecção >> que leva ao
surgimento de anticorpos quentes (IgG) >>> e começa a Opsonizar as plaquetas
(marcar elas ) >> para quando elas passarem pelo baço serem destruídas por elas -
DESTRUIÇÃO DAS PLAQUETAS
Produção de auto anticorpos contra a membrana plaquetária, plaquetas sendo
destruídas no baço pois os anticorpos deixam elas marcadas para quando passar no
baço ser destruída, que quase sempre é precisada por uma infecção viral ou
vacinação.
➔ Clínica: Petéquia, Púrpura, Equimose, gengivorragia e sangramento nasal
➔ Laboratorialmente: Plaquetopenia, apenas.
➔ Hematoscopia: Macroplaquetas sem atipia linfocitárias
➔ Tratamento:
◆ Conservador (maioria)
◆ Quando precisa tratar: Corticoide > Imunoglobulina > Rituximab >
Trombopoetina
◆ Em casos graves e refratários podemos fazer Transfusão, até ter efeito
no tto
◆ Se ainda refratário, considera esplenectomia - e fazer vacinações
Obs: Baço palpável em apenas 10% dos casos
2. Secundária:
➔ Causas:
◆ Infecções (HIV, dengue); doenças autoimunes (Lúpus); gestação
◆ Drogas (como: HEPARINA, quinina, sulfas…)
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➔ Trombocitopenia Induzida por Heparinas (HIT):
Tipo 1 - Benigna, leve e autolimitada
Tipo 2 - Potencialmente grave
● Os anticorpos têm uma afinidade por uma região específica das plaquetas,
que é o Fator 4 plaquetário (PF4), e quando se liga a elas provoca uma
ativação.
● Consequentemente, ele consome plaquetas, mas como as plaquetas estavam
ativadas, terá: Plaquetopenia + Trombose
● SEMPRE PEDIR DOSAGEM PLAQUETÁRIA - para ter certeza da Heparina,
pois tratamos trombose (TVP, embolia pulmonar) com heparina, e se for ela
própria que está causando isso, pode haver uma piora do quadro do paciente
● Diagnóstico: Dosar Anti-PF4
● Tratamento: Suspender heparina + iniciar outro anticoagulante, Dabigatran
(inibidor de Trombina), Rivaroxaban (inibidor do fator Xa). NÃO DA
PLAQUETA.
★ Púrpura Trombocitopênica Trombótica:
Presença de microangiopatia trombótica e hemólise microangiopática
Fisiopatologia: Não tem o ADAMTS-13, o que quer dizer que o Fator de Von
Willebrand não é cortado no tamanho necessário para as plaquetas, ficando assim
maior que o necessário e, consequentemente, puxando plaquetas sem necessidade.
E além disso, ele acaba deslocando da lesão, por conta do fluxo sanguíneo, e acaba
ficando solto na circulação sanguínea e cheio de plaquetas grudado nele.
Pode ser tanto adquirido quanto hereditário, mas a mais comum é a adquirida -
que ocorre por conta dos anticorpos contra o ADAMTS-13.
Como a plaqueta está ligada ao fator de Von Willebrand. A plaqueta acaba sendo
ativada, e consequentemente passa a ter consumo plaquetário, que leva a
microtrombos e lesão endotelial (por conta do Von Willebrand). Os coágulos
ocluem pequenos vasos, especialmente no SNC, coração e rins.
Tendo risco de sangrar e trombosar
➔ Clínica:
◆ Febre
◆ Plaquetopenia
◆ Anemia hemolítica microangiopática - hemólise - por conta da lesão
endotelial, que deixa a hemácia deformada e acaba sendo destruída no
baço
◆ Redução do nível de consciência
◆ Azotemia LEVE - Retenção de ureia e creatinina
◆ Mais lesão SNC emenos lesão Renal
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➔ Epidemiologia: Mulheres jovens entre 20-40 anos, bem como pessoas com
HIV, em gestação ou em uso de algum fármaco
➔ Diagnóstico: Através de plaquetometria e Teste de ADAMTS13(auto
anticorpo)
➔ Tratamento: Plasmaférese ou Anticorpo monoclonal contra FWB
(caplacizumab)
Sem tratamento -Mortalidade 80%
Com tratamento - Sobrevida 90%
NÃO PODE DAR PLAQUETAS!!
★ Disfunção Plaquetária:
Hereditárias Adquiridas
Síndrome de Glanzmann (Falta o gancho da
agregação - Glicoproteína 3b 3a (G3b3a)
Insuficiência renal
Síndrome de Bernard Soulier (Falta do gancho GP1b) Drogas antiplaquetárias (AAS, clopidogrel)
Tratamento: Transfusão de plaquetas Tratamento: Tratar a causa
Doença de VonWillebrand
➔ Distúrbio hereditário da hemostasia mais comum
➔ Doença hemorrágica comum causada por defeitos hereditários na
concentração estrutural ou função do FvWB
➔ A pessoa pode ter e não saber que tem
➔ Tipos:
◆ Tipo 1 (80%) - Redução leve do Fator de VonWB - exames normais -
faz o tampão plaquetário, um poucomais demorado, porém faz
◆ Tipo 2 (15%) - Distúrbio qualitativo do FvWB - TS alargado
◆ Tipo 3 (V, II, X, e I
➔ Marcador TAP (TP)/INR
(RNI)
➔ Fator VII e Fator tecidual
Apresenta 4modelos de superfície:
➔ Iniciação
➔ Amplificação
➔ Propagação
➔ Finalização
Exames da Hemostasia Secundária
Avaliamos TAP, PTTa, Fibrinogênio e Tempo de trombina
PTTa (Tempo de Tromboplastina Parcial ativada) - VR: 21 a 35 segundos (0,8 -1,2
razão) - Avalia via intrínseca
➔ Se estiver prolongado pode indicar deficiência de fatores XII, XI, IX, VIII,
Fator de VonWillebrand ou uso de heparina
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Bianca Paes - 7° Período
TAP (Tempo de Protrombina) - VR: 10 a 14 segundos - Avalia via Extrínseca
➔ Se estiver prolongada:
◆ Uso de cumarímico
◆ Deficiência de Fator II, V, VII, e X
◆ Deficiência de de fibrinogênio
◆ Insuficiência hepática
◆ Deficiência de vit K
INR:
➔ Padronização dos kits de tromboplastina
➔ VR: 0,8 e 1,0
➔ Monitorização da coagulação em pacientes em uso de Cumarínicos
Obs: Dosar Fibrinogênio e Tempo de trombina em casos de problemas na via
comum
Doenças da Hemostasia 2°
Problemas na Via Intrínseca - Apresentará um PTT alargado e um TAP normal
➔ Hemofilias
➔ Drogas
Problemas na via Extrínseca - Apresentará um TAP alargado e um PTT normal
➔ Drogas
➔ Outros
Problemas na via Comum - Apresentará TAP + PTT alargados
➔ CIVD - Coagulação Intravascular Disseminada
Obs: Sangramento + TAP/PTT normal - o problema está na deficiência do fator XIII
Obs: Sem sangramento + TAP/PTT alargado - deficiência do fator XII
★ Problemas na via Intrínseca
PTT ALARGADO E TAP NORMAL
Hemofilias:
É uma doença genética de herança recessiva ligada ao cromossomo X -
Normalmente acomete mais homens, as mulheres tendem a ser portadoras
São elas:
➔ Deficiência do fator VIII da coagulação - Hemofilia A
➔ Deficiência do fator IX da coagulação - Hemofilia B
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Bianca Paes - 7° Período
Clínica: Hemartrose (acúmulo de sangue dentro de uma articulação) ou Hematoma
pós vacinal; Sangramentos prolongados após traumatismos, Hematúria,
Hematomas espontâneos, sangramento em SNC .
Diagnóstico: Feito pela quantificação dos fatores VIII e IX + PTT prolongado e TAP
normal
Tratamento: Terapia de reposição de fator deficiente - quando houver
sangramento ativo ou preventivamente antes procedimentos invasivos
Obs: Existe deficiência do fator XI - Hemofilia C
Drogas:
➔ Heparina não fracionada - acompanhar com PTT
➔ Heparina de baixo peso molecular - Não precisa acompanhar, só dosar fator
Xa
★ Problemas na via Extrínseca
TAP ALARGADO E PTT NORMAL
Drogas:
Cumarínico - antagonista da vitamina K - importante: Fatores vit K -
dependentes: II, VII, IX e X.
Obs: O fato VII tem uma meia vida curta - logo é o primeiro que cai e bem mais
rápido
Outras:
➔ Deficiência do Fator VII - RARA
➔ Hepatopatia - fígado Produz fator fatores de coagulação
➔ Colestase- Reduz absorção de vit K
➔ Doença hemorrágica do RN - por falta de vit K
★ Problemas na via Comum
TAP E PTT ALARGADOS
TAP e PTT alargados? Dosar fibrinogênio - Normal? Dosar tempo de trombina
(avaliar qualitativa)
CIVD
Causas: Sepse, trauma, pós operatório
➔ Plaquetopenia e Aumento da TS
➔ Diminui fatores de coagulação
➔ Formação de microtrombos - que leva isquemia sistêmica
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➔ Microangiopatia - que leva a lesão do capilar, causando hemácias
deformadas - causando hemólise - e consequentemente anemia hemolítica
(LDH aumenta…)
➔ Fibrinólise - produtos da degradação da fibrina - aumentando o D-dímero,
pois está tendo quebrar aquela rede de fibrina
Tratamento das coagulopatias
Conceitos gerais:
➔ Repor fator específico - VIII, IX, X, XI, XIII e fibrinogênio
➔ Plasma: EM TODOS, porém diminui concentração
➔ Complexo protrombínico: II, VII, IX e X (vit. K dependentes)
➔ Crioprecipitado: Fibrinogênio, VIII, FvWb e XIII
Problemas com cumarínicos:
➔ INR >9-10 e/ou sangramento leve: Suspender + Vit K oral
➔ Sangramento grave/reversão imediata: Suspender + Vit K EV + Complexo
Protrombínico
Problemas com heparina:
➔ Sangramento leve: Suspender ou diminuir infusão
➔ Sangramento grave: Suspender + Sulfato de Protamina (ANTÍDOTO)
➔ Fibrinólise
Terceira etapa da hemostasia - Através da ação da plasmina, há destruição do
tampão hemostático, de forma gradual para restaurar o fluxo sanguíneo Normal
➔ Trombofilias
O termo trombofilia refere-se à tendência ao desenvolvimento de trombose,
que pode ser de causa adquirida ou herdada.
A trombofilia é classificada como hereditária quando se demonstra a presença de
uma anormalidade hereditária que predispõe à oclusão vascular, mas que requer a
interação com outro componente, hereditário ou adquirido.
Resumindo, ela pode ter uma predisposição hereditária à oclusão vascular, mas
que precisa de outro componente - hereditário ou não - para ativar-la.
Clínica:
Trombofilias hereditárias geralmente manifestam-se como tromboembolismos
venosos, mas com algumas características próprias:
➔ Ocorrência em indivíduos jovens ((delação, translocação ou ganho) >>>> Oncogenes (multiplicação
celular) >>>> LEUCEMIA
Ai vemos qual célula acumulou para nomear - se é linfoide oumieloide; e se
é crônico ou agudo
Obs: Podemos ver alterações cromossômicas, por: Cariótipo e FISH
Visão geral das Leucemias Agudas:
As células imaturas começam a se multiplicar e se infiltrar dentro da medula
óssea, e acaba afetando na produção das células mais velhas tanto por
infiltração como também por produzirem um material que afeta as células
mais velhas.
Elas se infiltram por toda a medula óssea e estes blastos acabam
“derramando”/ entrando na circulação sanguínea.
Os blastos são células imaturas que são bojudas, não se adaptammuito bem.
O sangue acaba ficando muito grudento, muito viscoso e acaba se grudando
nos tecidos como pulmão, SNC. Causando dispneia, hipóxia, alterações
visuais, cefaleia, priapismo.
Além disso, ela começa a infiltrar tecidos também como: Rim, Fígado, Olhos
ou SNC.
2
Bianca Paes - 7° Período
Quando fazemos uma punção – só tem blasto, tem uma leucopenia de
leucócitos e também temos uma leucocitose por presença de blastos (na
leitura da máquina).
Em suma, dividimos em três fases:
➔ Proliferação - Pancitopenia (queda de todas as células maduras); dor
óssea (principalmente na linhagem linfoide) e febre (produção de
fatores pirogenicos - febre neoplásica)
Obs: Em casos de febre, sempre temos que pensar em possíveis infecções,
pois como só temos células imaturas não temos proteção.
➔ Leucemização (quando cai na corrente sanguínea) - Leucocitose (por
conta da presença dos blastos, pois a maquina acredita que esses
blastos são leucócitos e só vemos a diferença quando fazemos
histologia das células) e síndrome de leucostase (o sangue se torna
mais viscoso, pegajoso que pode causar sintomas respiratórios ou
sintomas neurológicos).
➔ Infiltração (depende da doença em si) - Pode ir para o Hepatoespleno,
para a Pele, Gengiva, SNC, Órbita, Linfonodo e Testiculo.
Proliferação Leucemização Infiltração
➔ No sangue: Aumento de blastos, uma
pancitopenia
➔ Medula: >= 20% de blastos
O exame que fazemos para detectar isso é:
● Aspirado na crista ilíaca: Mielograma
● Biópsia - “arranca um pedaço”
Nos órgãos - depende da
doença - pode ir para o
hepatoespleno, pele,
gengiva, SNC, olhos,
linfonodo e testiculo
➔ LeucemiaMieloide Aguda -LMA
Epidemiologia ➔ Homens > 60 anos
➔ Representa 15% a 20% das
leucemias em crianças
➔ Representa 80% das leucemias
agudas em adultos
3
Bianca Paes - 7° Período
Fatores de Risco ➔ Exposição a derivados de benzeno,
radiação ionizante, pesticidas, QT
prévia, uso de cloroquina, Sd. Down
e SIDA
Clínica Geral
(Leucemia aguda)
➔ Astenia(anemia)
➔ Febre (leucopenia - tanto por febre
neoplásica, quanto por possíveis
infecções)
➔ Petéquias/equimose
(plaquetopenia)
➔ Leucostase e infiltração
➔ Palidez, palpitações, dispneia aos
esforços, epistaxe, equimoses,
infecções
Específica
(Depende do subtipo)
➔ Cloroma - subtipo M2
➔ CIVD - subtipo M3 - coagulopatia
de consumo
➔ Hiperplasia gengival - subtipo M4
eM5
Diagnóstico
(>= 20% de blastos MIELÓIDES na
medula)
➔ Morfologia: Bastonetes de Auer
➔ Citogenética: translocação (8,21 e
15,17) e inversão (16)
➔ Imunofenotipagem: Proteínas CD -
marcadores de membrana: CD33;
CD34; CD 13 e CD14 - basta um
deles
➔ Cariótipo
Hemograma: Mostra citopenias e
pancitopenia
Hematoscopia: Presença de blasto
Tratamento Específico:
➔ Quimioterapia
➔ Ácido transretinoico (ATRA) no
subtipo M3 - obrigando a célula
blasto a se diferenciar
4
Bianca Paes - 7° Período
Suporte:
Fazemos transfusão em casos de -
anemia; plaquetopenia e
neutropenia febril
➔ Hemácias (anemia):
◆ Hb >= 6-7 g/dl não fazemos
◆ Hb >= 8-9 no cardiopata,
idoso não fazemos
◆ Exceto em hemólise crônica -
como anemia falciforme
1 bolsa de sangue concentrado- aumenta
1g/dL.
➔ Plaquetas:
◆ =38,3 graus
➔ Durante a quimioterapia pode ter uma previsão de perda de
neutrófilos e despenca, chegando ao nadir em 14 dias (ponto mais
baixo)
➔ Paciente pode chegar só com uma dispneia, sem febre… sem quadro
clínico muito exuberante
➔ Conduta:
◆ Hemocultura + antibiótico - garantir a cobertura para
pseudomonas (cefepime; tazobactam/piperacilina)
◆ Cobrir gram positivo se paciente apresentar instabilidade,
infecção do cateter, acometimento cutâneo - usar vancomicina
◆ Associar antifúngico se não houver melhora em 4-7 dias - usar
anfotericina B ou caspofungina
◆ Tratamento domiciliar se paciente for de baixo risco, fazemos
clavulin + ciprofloxacina
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Bianca Paes - 7° Período
Subtipo M3 - é o que mais dá problema - ele pode liberar para circulação
substâncias que consomem fatores de coagulação - causando mais
sangramento e menos perda de plaquetas (plaquetopenia não tão baixa).
➔ Leucemia Promielocítica - LMA
A Leucemia Promielocítica Aguda (LPA) é caracterizada pelo acúmulo de
promielócitos no sangue e na medula óssea. De acordo com os critérios
morfológicos da FAB, a LPA pode receber duas classificações: M3
(hipergranular), e M3 variante (hipogranular).
Os grânulos contêm enzimas que, quando liberadas na circulação, destroem
indiscriminadamente os fatores de coagulação.
➔ Corresponde a 10% de todas as leucemias mieloides agudas
➔ Caracterizada pela presença de t(15;17), PML- RARa
➔ Hipofibrinogenemia que pode levar à coagulopatia de consumo
➔ Manter suporte transfusional até iniciar tratamento; plaquetas 30 anos
➔ Apresenta o bom prognóstico:
Em crianças entre 1 ano e 9 anos
Sexo feminino
Clínica Geral ➔ Astenia(anemia)
7
Bianca Paes - 7° Período
(Leucemia Aguda) ➔ Febre (leucopenia - tanto por
febre neoplásica, quanto por
possíveis infecções)
➔ Petéquias/equimose
(plaquetopenia)
➔ Leucostase e infiltração
—--------------------------
➔ Cansaço
➔ Hemorragias espontâneas
➔ Infecções
➔ Adenomegalias
➔ Esplenomegalia
➔ Pode ocorrer inflamação dos
testículos quando há
infiltração leucêmica deste
sítio
➔ Vômitos e cefaleia quando há
comprometimento do SNC.
Clínica Geral Específica ➔ Dor óssea
➔ Infiltração de SNC e testículo
➔ Linfadenopatia
Diagnóstico
(>=20% de blastos LINFÓIDES na
medula)
Linhagem B:
Imunofenotipagem: CD10, CD19 e
CD20
Linhagem T:
Imunofenotipagem: CD3, CD7
Citogenética:
➔ Translocação (12/21)/
hiperploidia - melhor
prognóstico
➔ Translocação (9/21) - pior
prognóstico (Philadelphia)
Hemograma: Leucocitose (um
pequeno percentual apresenta
leucopenia) - quanto menor a
leucometria melhor prognóstico
Hematoscopia: Presença de blastos
8
Bianca Paes - 7° Período
Estudo do Líquor (avaliação de
infiltração do SNC)
TratamentoEspecífico:
➔ Profilaxia SNC
➔ Quimioterapia intratecal -
quando tiver infiltração de
SNC
Restante:
Quimioterapia, TMO, Terapia alvo,
Imunoterapia (CART T CELL- A
terapia tem como base os linfócitos
T, que são isoladas e reprogramadas
para
identificar e combater as células
leucêmicas)
➔ Subtipo L1 - melhor prognóstico
➔ Subtipo L2 - tende a ter um prognóstico pior
➔ Subtipo L3 - é um linfoma
Obs: Acontece a maior parte das leucemias linfoides provenientes dos
blastos do linfócito B.
9
Bianca Paes - 7° Período
Visão geral das Leucemias Crônicas:
Doença dos leucócitos e linfócitos maduras que tem função.
Tudo que aparece no hemograma, dos mais jovens para o mais velhos
10
Bianca Paes - 7° Período
Leucocitose desviado para esquerda: Aparece os neutrófilos “mais novos”-
imaturos - sendo compatível com Infecções Graves no início e no final da
Infecção temos -Leucocitose desviada para direita: Pois até o final da
infecção estes mais novos se desenvolveram até a etapa mais velha.
Voltando para as leucemias crônicas…
As células maduras vão se proliferar e cai logo na circulação, não há um
volume exacerbado delas dentro da medula.
Como caem na circulação, o sangue fica viscoso. Bem como teremos
infiltração tecidual para o baço, fígado, linfonodo (principalmente quando
for referente aos linfócitos).
Quando realizamos o aspirado encontramos células maduras, com
leucocitose, linfocitose.
Proliferação Leucemização Infiltração
Células maduras Leucocitose - de células maduras,
com possível desvio a esquerda
Leucostase - sangue viscoso
Baço, Fígado e Linfonodo
➔ LeucemiaMieloide Crônica- LMC
Translocação do 9, 22 - Cromossomo Philadelphia ou gene da fusão BCR (do
22)/ABL (do 9), sendo assim transcrito e começando a produzir Tirosina
11
Bianca Paes - 7° Período
Quinase - e assim as células tronco sofrem transformação maligna e
mieloproliferação clonal.
Acumulando células adultas dos granulócitos, monócitos e possivelmente
plaquetas.
Epidemiologia Média de 55 anos
Clínica ➔ Cerca de 50% dos pacientes são
assintomáticos
➔ Esplenomegalia de grande monta
➔ Fadiga, taquicardia, sangramentos
espontâneos
➔ Síndrome de leucostase -
hiperleucocitose: Leuco Agregados
microvasculares
➔ Não há infecção
Laboratório Hemograma:
➔ Neutrofilia com desvio à esquerda
➔ Basofilia e eosinofilia
➔ Trombocitose e anemia
➔ Fosfatase leucocitária BAIXA -
enzima ativada quando o neutrófilo
vai trabalhar contra uma infecção -
SERVE PARA DIFERENCIAR
12
Bianca Paes - 7° Período
LEUCEMIA X DE REAÇÃO
LEUCEMOIDE (infecções graves,
hepatopatia aguda…)
Diagnóstico
(Principalmente sangue
periférico)
Biologia Molecular (PCR: BCR - ABL
quantitativa) -material colhido em sangue
periférico - procurando gene híbrido ou
translocação de 9,22 (cromossomo
philadelphia)
Mielograma/Biópsia - imunofenotipagem
e citogenética
Tratamento Imatinibe, Nilotinibe - Inibidor da
Tirosina quinase, sobrevida estimada em
90% dos casos, podendo até atuar nas
células troncos antigas que já estavam
proliferadas
Transplante de M.O, em pacientes que
apresentarem falha ao uso da Imatinibe
Ela pode ser apresentada em 3 fases -
➔ Crônica: 3 a 5 anos - Normalmente assintomática, presença de
leucocitose desviada para esquerda
➔ Acelerada: Apresenta medula com mais de 15% de blastos, basófilos
acima de 20% e uma plaquetopenia
➔ Crise blástica: Agudização da leucemia, presença de mais de 20% de
blastos - tendo uma leucemia mieloide aguda- sobrevida de 3 meses -
no sangue periférico ou infiltração leucêmica extramedular.
➔ Leucemia Linfocítica Crônica - LLC
Linfócito B (célula mais velha) que não amadurece mais, não chega em
plasmócito, logo ficará mais suscetível a infecções.
13
Bianca Paes - 7° Período
Epidemiologia Idosos > 60 anos
Manifestações ➔ Linfadenopatia
➔ Linfocitose
➔ Hipogamaglobulinemia
(pouco anticorpo - infecção
urinária de repetição)
➔ Anemia e plaquetopenia - no
estadomais grave
Diagnóstico
(No sangue periférico)
Hemograma:
➔ Linfocitose (>5000 por mais
de três meses consecutivos)
➔ Leucocitose
➔ Imunofenotipagem -
citometria: Painel
proliferativo = sangue
periférico CD5 para linhagem
T, mas presente na linhagem
B - indicando alteração
➔ Biópsia de medula óssea para
realização de de avaliação
prognóstica
Estadiamento ➔ RAI
➔ Binet
Tratamento ➔ Estágio III/IV de RAI ou
estágio C de Binet:
Descobrimos a mutação e
tratamos, podemos usar:
Venetoclax, ibrutinibe
➔ Quimioterapia (avaliar
quando iniciar)
➔ Boa parte dos casos, não há
necessidade de tratamento
Quadro clínico: Paciente na maioria das vezes assintomático, achado por
acaso nos exames de rotina. Pode apresentar adenomegalias, febre
vespertina, sudorese noturna, cansaço ou pode ser observado em casos mais
graves, anemia hemolítica auto imune.
14
Bianca Paes - 7° Período
Estadiamento
RAI BINT
EST 0 Apenas linfocitose A Linfocitose e = 3 áreas acometidas
EST 2 + Hepatoesplenomegalia C Anemia ( 450.000
➔ Mutação do gene JAK2: 50% dos casos;
➔ Biópsia de medula: Hiperplasia da série megacariocítica - quando a
pesquisa para mutação da negativa
➔ Pode-se observar leucocitose na ausência de infecção
Tratamento:
➔ Hidroxiureia➔ AAS
➔ Anagrelide, apresenta maior risco de trombose arterial, mielofibrose e
hemorragia, ou uso de Interferon para mulheres que desejam
engravidar ou que não apresentam indicação para o uso do Anagrelide.
Obs: Sobrevida média > 15 anos
➔ SíndromesMielodisplásicas
Constituem um grupo heterogêneo de doenças clonais derivada da célula
progenitora hematopoética
Apresentam Medula óssea hipercelular, citopenia no sangue periférico,
anormalidades morfológicas (displasias) e funcionais, risco aumentado de
transformação leucêmica e acometimento preferencial de faixa etária mais
elevada (idosos)
➔ As complicações clínicas são decorrentes das citopenias, levando a
falência medular ou progressão para LMA
Epidemiologia/Etiologia:
➔ Acomete indivíduos com idade > 60 anos, homemmais que mulher
➔ Citopenias ao hemograma, ainda que sem expressar sintomas
17
Bianca Paes - 7° Período
➔ Pode ser idiopática ou após QT/ RXT, podendo evoluir para falência de
medula óssea
➔ Transformação para LMA
Quadro Clínico:
➔ Amaioria se mantém assintomática
➔ Astenia - anemia em 30 a 87% dos casos
➔ Sangramento cutâneomucoso
➔ Infecções
➔ Febre de origem indeterminada
Diagnóstico:
➔ Mielograma/ BMO
➔ Citogenética -avaliar anomalias cromossômicas
Tratamento:
➔ De acordo com a idade do paciente e suas condições clínicas
➔ Manejo com EPO, G-CSF
➔ QT para pacientes de alto risco e não elegíveis para TMO
➔ TMO: principalmente para crianças e em pacientes com 38 graus
◆ Sudorese noturna
◆ Perda ponderal > 10% em 6meses
➔ Outros: Fadiga, Prurido, eosinofilia
Obs: Dor na região dos linfonodos a ingestão de álcool -
Hepatoesplenomegalia - correlação com o estágio da doença
2. Diagnóstico:
➔ Biópsia ganglionar excisional (tirar ele como um todo) com
imunofenotipagem
➔ O hemograma só altera quando há infiltração medular
➔ Após diagnóstico, estadiar com TC (pescoço, tórax, abdômen e pelve)
+ BMO ou PET CT
◆ Estadiamento: Classificação Ann Harbor
Estadiamento: ANN ARBORMODIFICADO
Estágio Descrição
I Apenas 1 cadeia ou estrutura linfoide afetada
II >= 2 cadeias afetadas domesmo lado do diafragma
III Cadeias afetadas em ambos os lados do diafragma
IV Acomete órgãos não linfoides a distância: pulmão, fígado, osso
Obs: Levar em conta que o baço e o timo fazem parte de estruturas linfoide
2
Bianca Paes - 7° Período
Obs: Quando biopsiar um linfonodo?
➔ > 2 cm
➔ Supraclavicular ou escaleno
➔ Crescimento Progressivo
➔ Endurecido e aderido a planos profundos
3. Tipos de linfoma:
➔ Linfoma não Hodgkin
➔ Linfoma de Hodgkin
Obs: Eles PODEM correlacionam com EBV e HIV, bem como histórico
familiar de LH
★ LINFOMA DE HODGKIN:
Características Gerais:
➔ Menos comum
➔ Sempre se origina do linfócito B
➔ Distribuição bimodal - acontece em pico em dois momentos:
◆ Acontece normalmente emmulheres de 15 a 30 anos
◆ Acontece normalmente em homens >50 anos
➔ Prognóstico bom (60-95% cura)
Diagnóstico:
3
Bianca Paes - 7° Período
➔ Apresenta células de Reed- Sternberg - “olhos de coruja”, mas não é
específico do linfoma de Hodgkin
➔ Imunofenotipagem - CD15 e CD30, há também CD20, CD43 e CD45
➔ Biópsia ganglionar
➔ O hemograma SÓ altera quando há infiltração medular
➔ Após diagnóstico: Estadiar com TC + BMO ou PET CT
Particularidades Clínicas:
➔ Linfadenomegalia central (cervical, supraclavicular e mediastinal) -
Adenomegalia (quandomais de um linfonodo aumenta)
➔ Disseminação por contiguidade
➔ Dor no linfonodo após ingestão alcoólica - Hepatoesplenomegalia:
correlação com o estágio da doença
➔ Febre de Pel - Ebstein
➔ Prurido
➔ Febre intermitente
Obs: Surge normalmente em gânglios linfáticos das regiões do pescoço, do
tórax e das axilas
Laboratorial: O hemograma só altera quando tem infiltração medular
➔ Anemia normo-normo
➔ Leucocitose, linfopenia e eosinofilia
➔ Aumento de marcadores inflamatórios
Subtipos:
➔ LH Clássico (CD15, CD30)
Esclerose nodular Mais comum (65%), predomina emmulheres jovens
Celularidade mista Segundomais comum (25%), correlacionado comHIV e EBV
Rico Linfocítico 5% dos casos e temmelhor prognóstico
Depleção Linfocitária 1% dos casos e tem o pior prognóstico
➔ LH com Predomínio Linfocitário (CD20)
◆ MUITO RARO!
Tratamento:
➔ Quimioterapia - Taxa de cura: 95%
4
Bianca Paes - 7° Período
➔ Terapia alvo (Ac Anti CD30 - brentuximab)
➔ Rituximabe
★ LINFOMANÃO HODGKIN
Características Gerais:
➔ Mais comum
➔ Origem: Linfócito B (mais comum) , Linfócito T ou Célula NK - é bem
mais heterogêneo, apresentandomais de 3o subtipos
➔ Acometimento periférico (epitroclear e anel de Waldeyer)
➔ Disseminação hematogênica
➔ Acometimento extranodal é comum -maior repercussão sistêmica
➔ Pior prognóstico
➔ Acomete mais idosos
Subtipos:
➔ LNH indolentes (sobrevida de anos)
Folicular LinfomaMalt
Mais comum em idosas e raro em jovens ➔ Acomete leitos submucosos do
trato gastrointestinal, genital,
respiratório e urinário
➔ bem como nos olhos, pele,
tireoide, mama, tonsilas e
glândulas salivares.
Quadro clínico:
➔ Geralmente assintomáticos no início
➔ Pode apresentar adenomegalias em pescoço,
axilas, virilhas
➔ Pode envolver o baço, o que leva ao desconforto
abdominal.
➔ Febre, sudorese noturna, perda ponderal;
O subtipo gástrico é o mais prevalente
(O H. Pylori eleva o risco)
Diagnóstico tardio - Tendem a ter progressão lenta e
reagem bem ao tratamento, mas dificilmente são
curados.
➔ Biópsia ganglionar com imunofenotipagem
(CD20 e CD10)
➔ Estadiamento com TC
Diagnóstico:
➔ Biópsia tecidual + Imuno
histoquímica (CD 20, CD23).
➔ Estadiamento com TC
5
Bianca Paes - 7° Período
Tratamento: Paliativo - Radioterapia e Quimioterapia Tratamento: Paliativo - Radioterapia e
Quimioterapia
Observações:
➔ O paciente mantém acompanhamento médico
até que esse linfoma comece a provocar
alterações evidentes
➔ Cerca de 30% desses linfomas se tornam
linfomas difusos de grandes células B, com o
passar do tempo
➔ LNH agressivos (sobrevida demeses) - MAIS COMUM
Difuso de grandes células B
Quadro clínico:
➔ Adenomegalias periféricas, mediastinais ou
retroperitoneais
➔ Sintomas B e Sintomas associados a
citopenias, caso presentes
➔ Pode evoluir com Sd. veia cava superior
Caracterizado por massas de crescimentorápido nos linfonodos cervicais,
supraclaviculares e mediastinais.
Subtipo mais comum, classificado como um
linfoma de alto grau -MAIS COMUM EM IDOSOS
Pode infiltrar Medula Óssea e SNC, mas
tem potencial chance de cura - Cura em
40 - 60%
Diagnóstico:
Biópsia Ganglionar + Imunofenotipagem (CD20,
CD45) + Estadiamento com TC
Tratamento: Quimioterapia +
Radioterapia
➔ LNH altamente agressivos (sobrevida de semanas)
Linfoma de Burkitt e Linfoblástico pré T
➔ Linfoma agressivo de células B que
ocorre, principalmente em
crianças, e adultos
➔ Apresenta taxa de cura de 50 a 80%
➔ Diagnóstico é o mesmo de todos!!
Tipos:
➔ Endêmico (África): Está ligada à malária e ao
vírus Epstein-Barr (EBV)
➔ Esporádico ( Ocidente)
➔ ou Associados à imunodeficiência.
Quadro clínico:
➔ Aparecimento de um oumais nódulos, que se desenvolvem em várias partes do corpo.
➔ Burkitt - Uma grande massa, massa abdominal, uma síndrome de suboclusão intestinal
➔ Linfoblástico pré T - lesões mais mediastinais
6
Bianca Paes - 7° Período
➔ Linfoma não Hodgkin em SOROPOSITIVOS:
◆ Incidência maior de LNHDGCB
◆ Apresentações atípicas : Linfoma de efusão, SNC. Mais comum
se a contagem de CD4 estiver baixa. Manter o antirretroviral .
★ LINFOMAS T
Linfoma de Células T precursoras (PRESENTE NA TABELA ACIMA)
➔ Linfoma/Leucemia Linfoblástica de células T
➔ Está presente nas duas fases: Fase pré tímica e tímica
➔ O Diagnóstico é feito BMO, Biópsia timo, Imunofenotipagem
➔ O Tratamento: QT e RXT;
Linfoma de Células T periféricas - NK periféricas
➔ Fase pós tímica
➔ 22 tipos que se dividem em apresentações Leucêmica, extranodal,
extranodal cutânea e nodal.
➔ Grande variedade de morfologia celular.
➔ Compromete pele e mucosas
➔ Alguns subtipos têm correlação com o vírus HTLV I, podendo assim
apresentar:
Micose Fungóide: Limitado à pele; Em casos avançados, pode acometer
linfonodos, baço, fígado, pulmão e sangue periférico; Eritrodermia
generalizada acompanhada de atrofia da pele ou lesões liquenoides;
Síndrome de Sézary: eritrodermia, linfadenopatia generalizada e presença
de células T neoplásicas com núcleo cerebriforme (célula de Sézary) na pele,
linfonodos e sangue periférico
7
Bianca Paes - 7° Período
★ Tratamento de todos os linfomas:
Localizada em estágios I e II:
➔ Quimioterapia e radioterapia
Disseminada em estágios III e IV:
➔ Apenas Quimioterapia
★ Fatores de pior prognóstico:
➔ Idade > 60 anos
➔ LDH elevada
➔ Presença de sintomas
➔ Doença extranodal
8
Bianca Paes - 7° Período
➔MIELOMAMÚLTIPLO
Doença clonal de plasmócitos produtores de imunoglobulina monoclonal
(defeituosa)
➔ Incurável, acomete diversos órgãos e tecidos, acarretando disfunções
renais, distúrbios metabólicos, lesões osteolíticas e da medula óssea.
Imunoglobulinas
➔ IgG - pior prognóstico
➔ IgA - Globulina Gama
➔ Cadeias leves
Como enxergar isso?
➔ Inversão do padrão albumina-globulina: A quantidade
imunoglobulinas sobe exercabemete (hipergamaglobulinemia
monoclonal - clones daquela célula neoplásica) - Beta2
microglobulina elevada
➔ Eletroforese de proteínas séricas e urinárias: Presença de proteína
monoclonal sérica ou urinária , cálcio elevado e creatinina elevado
Epidemiologia:
➔ Homens, negros, > 50-60 anos
Clínica:
O paciente normalmente apresenta lesões osteolíticas - dores ósseas,
fraturas espontâneas; Insuficiência renal; Anemia e Infecções de repetição.
Temos o acrômio, com as principais manifestações, que ajudam na hora de
diagnosticar um Mieloma Múltiplo, o paciente vai apresentar pelo menos
um desses acrômios:
9
Bianca Paes - 7° Período
➔ Cálcio > 10,5-11 mg/dL - Hipercalcemia
➔ Anemia
➔ Renal (Insuficiencia Renal)
➔ Osso (Lesões osteolíticas)
Cálcio:
Temos o aumento dos osteoclastos (células mais velhas) e diminuição dos
osteoblastos (células mais novas). Temos muita reabsorção, mas não temos
formação óssea, apresentando assim:
➔ Hipercalcemia
➔ Lesões Líticas
➔ Diminuição da fosfatase alcalina
➔ Cintilografia normal
Anemia:
➔ Normo-normo
➔ Infiltração medular
➔ Inibição da eritropoiese, por conta das citocinas e interleucinas
➔ Hematoscopia: Fenômeno de Rouleaux
Renal (Insuficiência renal) - Muitos pacientes investigammielomamúltipla
a partir do diagnóstico de insuficiência renal:
➔ Hipercalemia (principal causa de lesão renal aguda noMM)
◆ Mecanismos: lesão tubular, nefrocalcinose e/ou desidratação
➔ Lesão por cadeia leve (Rim demieloma)
◆ Proteinúria de Bence Jones - causa lesão do túbulo proximal -
Síndrome de Fanconi
➔ Amiloidose AL
◆ Amiloidose light chain - tendo depósito no rim
◆ MM+ síndrome nefrótica
➔ Hiperuricemia
◆ Ácido úrico – Componente do DNA
Obs: Principal causa de óbito: São as infecções!!
Diagnóstico:
1. Suspeita:
➔ Clínica sugestiva (CARO)
➔ Componente M (anticorpomonoclonal) >= 3g/dL
10
Bianca Paes - 7° Período
2. Confirmação:
Critério 1 - Biópsia de MO com >= 10% de Plasmócitos e/ou Plasmocitoma
Critério 2
➔ Lesão de Órgão alvo (CARO) ou;
➔ Presença de um Biomarcador
◆ Plasmocitose medular >=60%
◆ Relação cadeias leves envolvidas/não envolvidas >= 100
◆ Presença de >1 lesão focal na RM/Raio x esqueleto com lesões
osteolíticas (lesões em saco bocado)
Obs: Também temos a Imunofenotipagem para diagnóstico: CD38, CD56,
CD138
Se tiver 1 e 2 é umMielomaMúltiplo ATIVADO
Se tiver 1 é umMieloma Indolente INATIVADO
Obs: Tem componente M>> pele, Osteoclastos >> osso,
Micróglia>> SNC
Neutrófilos
São células de defesa principalmente direcionadas para infecções bacterianas, tem um
potencial fagócitico e destrutivo muito grande, por ser um granulócito, logo ele
Bianca Paes - 7° período
fagocita e elimina os grânulos sobre determinadas áreas de infecção aumentando a
capacidade de destruição da infecção e promovendo o aumento da reparação tecidual.
❖ Normalmente, elas vivem por nove horas
❖ Possuem grânulos citoplasmáticos contendo enzimas microbicidas (por isso ele
é chamado de grânulo) e daí vem a função dele contra as infecções bacterianas.
Portanto, ela pode tanto fagocitar quanto liberar esse conteúdo no tecido aumentando
a capacidade de destruição do corpo estranho, quanto na capacidade de regeneração.
Sendo o mieloblasto a célula mais jovem, diminuindo o núcleo, até se tornar basto
uniforme, que já pode ser liberado para o sangue periférico. E depois esse núcleo se
torna segmentado, formando essa célula segmentada ou neutrófilo ou neutrófilo
segmentado.
Eosinófilos
Também são granulócitos, sendo assim também de defesa. Eles apresentam um núcleo
bilobulado e granuloso, tendo como função a fagocitose, estando envolvidos em
processos parasitários ou alérgicos
❖ Destruição do complexo antígeno-anticorpo
❖ Supressão de parasitas IgE
❖ Neutralizam a histamina
Logo, em pacientes alérgicos não é incomum ver os eosinófilos alterados(aumentados)
Basófilos
Também tem função semelhante aos eosinófilos, estão envolvidos em processos
parasitários e em processos alérgicos. No entanto, eles liberam histamina, ele é um
estímulo independente de IgE e degranulação dos mastócitos.
Produção de Plaquetas:
Trombopoeses: são produzidas a partir das unidades formadoras de colônia
granulocítica, eosinofílica, monocítica e megacariocítica (CFU-GEMM), sendo assim
o precursor mielóide.
Bianca Paes - 7° período
❖ A trombopoetina é produzida pelo fígado e é o principal elemento envolvido na
megacariocitopoese
❖ As plaquetas têm em média uma vida de 7 a 10 dias
❖ O megacariocítico é a maior célula do sistema hematopoiético, produzida a
partir da interação da interleucina 3 (IL-3) e o CSF-GEMM
❖ Elas são liberadas em forma de pró plaquetas para os sinusóides da medula
óssea, ou seja dessa célula grande (megacariocítico) ela rompe dentro da
medula, que após a conversão de pró plaquetas em plaquetas nos sinusóides
(ainda dentro da medula), elas são liberadas para o sangue periférico.
As plaquetas têm como função a adesão ao endotélio vascular lesado e ativação de
outras plaquetas. Ela circula pelo endotélio sem nenhuma afinidade, quando o mesmo
estiver integro, a partir do momento que houver lesão endotelial, seja por trauma
direto, por citocina (fator inflamatório) essas plaquetas vão automaticamente se aderir
ao endotélio e secretar grânulos.
Pois as plaquetas são fragmentos de uma célula que é o megacariocítico, mas
apresentam grânulos que a partir do momento que se aderem ao endotélio lesado, elas
começam a liberar esses grânulos e vão aumentar a adesão entre as plaquetas, ou seja
atrair mais plaquetas para aquela área lesada, aumentando ainda mais a adesão e
agregação. Com isso, ela é responsável pela adesão, agregação e secreção.
❖ Com isso, podemos concluir que pacientes hepatopatas tendem a apresentar
plaquetopenia (contagem menor), devido a deficiência de produção de
trombopoetina.
❖ Alguns medicamentos também alteração a função das plaquetas, como o AAS
(Antiagregante plaquetário), que ao se ligar ao tromboxano A2 (um dos
grânulos plaquetários) causa um bloqueio irreversível a essa síntese, e
consequentemente perdendo um pouco da função da plaqueta ou até mesmo
levando a destruição.
Produção das células vermelhas:
Eritropoese: A formação dessas células se dá a partir do precursor comum, o fator
estimulante colônia eritropoética.
❖ Envolve a síntese de DNA
❖ A tensão de O2 nos rins regula dinamicamente a eritropoiese, sendo
responsável pela melhoria da manutenção dos precursores eritróides:
Eritropoetina (produzida pelos rins),
➢ ou seja, o rim controla a tensão de O2 que passa por ele, a partir do
momento que o indivíduo tiver uma tensão mais baixa de O2, seja por
tabagismo; DPOC; paciente em grandes altitudes que possuem uma
Bianca Paes - 7° período
tensão de O2 menor, quando esse sangue passar pelo rim, o rim vai
perceber que a tensão está mais baixa e vai começar a produzir mais
eritropoetina para estimular a medula a produzir mais hemácias. Logo, o
rim tem essa função de controlar. E é por isso, que grandes tabagistas,
quem mora em grandes altitudes apresenta um hematócrito maior,
devido uma regulação fisiológica.
❖ Ferro, Vit B12 e ácido fólico são indispensáveis na formação dos eritrócitos,
pois B12 e folato estão ligados a síntese de DNA, logo quando estão em falta
observamos uma diminuição na produção das células vermelhas (eritrócitos)
como também uma alteração de toda produção de medula óssea, como veremos
na anemia megaloblástica, que é por falta de B12 e/ou Folato.
❖ Hemoglobina é uma molécula responsável pela absorção, transporte e liberação
do oxigênio nos tecidos, quem entra na formação dela é o Ferro, logo se não há
ferro não há hemoglobina, levando a uma anemia por falta de ferro.
Os eritrócitos são células que possuem núcleo na sua forma mais jovem, mas que com
o passar do tempo o núcleo vai se contraindo até ser expulso, a partir do momento que
esse núcleo é expulso, a célula passa a ser chamada de reticulócito, na qual já vai ser
liberada para o sangue periférico e depois ela amadurece e se torna uma hemácia, elas
vivem em média 120 dias e depois são destruídas no baço ou no fígado.
Os fatores que podem levar à alteração da produção das células hematopoiéticas são:
❖ Radioterapia, principalmente em vigência, mas pode ocorrer em fase tardia
também, quando o paciente está fazendo tratamento, normalmente para
tratamentos da região torácica (pulmonares) ou de tumores pélvicos. O paciente
acaba evoluindo com alguma diminuição de linhagem hematopoiética ou
plaquetária
❖ Derivados do Benzeno, já são fator de risco para as doenças modulares,
podendo destruir os troncos medulares e levar a uma mielodisplasia secundária
❖ Mielodisplasias,normalmente a primária, principalmente nos idosos
❖ Anemia Aplástica, quando há troca de tecido medular por tecido gorduroso que
pode ser adquirida ou herdada como, a anemia de fanconi
❖ Anemia de fanconi (Pancitopenia progressiva e falência medular)
❖ Erros de replicação dos precursores mielóides produzem doenças como LMA,
Síndromes Mieloproliferativas (Trombocitemia essencial, Policitemia Vera,
Mielofibrose, LMC, LMMC) - leucemias, mielomas… Por exemplo, leucemia
é uma doença de substituição, a medida que ela avança às linhagens
hematológicas vão caindo. Existem vários tipos de neoplasias tanto primarias
ou secundarias que podem interferir na formação de células mieloides
❖ Deficiência de vit B12 e Ácido Fólico
Bianca Paes - 7° período
Falando sobre infecções e suas alterações nas células hematopoiéticas:
❖ Infecções bacterianas: Nota-se um aumento de neutrófilos segmentados no
sangue periférico;
❖ Infecções parasitárias ou em caso de alergias em atividade: Nota-se um
aumento de eosinófilos no sangue periférico, podendo haver uma eosinofilia,
mas veremos principalmente o aumento dos eosinófilos
❖ Sangramento por consumo (Coagulação Intravascular disseminada, por
exemplo) ou destruição de plaquetas por anticorpos: Nota-se uma baixa
contagem plaquetária (plaquetopenia) no sangue periférico
❖ Em pacientes com fibrose medular e aplasia de medula observa-se baixa
contagem dos elementos sangue periférico, no caso ocorre um problema, uma
alteração direta no tronco medular levando a alteração de todas as linhagens
hematopoiéticas, tendo assim uma pancitopenia, queda de todos os elementos.
Bianca Paes - 7° período
Avaliação do Hemograma
É a maneira como vamos avaliar na clínica médica os elementos sanguíneos o
hemograma direciona para as doenças hematológicas e tambémajuda o médico no dia
a dia por ser um exame abrangente, possibilitando inúmeros diagnósticos diferenciais
(dengue, doenças inflamatórias, auto imunes, alérgicas) pois vai trazer diversas
informações clínicas que ajudaram no fechamento do diagnóstico. Além disso:
❖ Não precisa de jejum (aliás, não pode ficar muito tempo em jejum ou sem
beber água, pois pode vir alterado)
❖ Oferece uma avaliação quantitativa e morfológica das 3 séries de elementos
medulares (plaquetas, leucócitos e hemácias)
❖ Realização rápida (coleta e processamento - o período máximo de intervalo
entres é de 4 a 6 horas) e baixo custo
❖ O ideal, se o paciente tiver febre é deixar a febre abaixar
Extremamente abrangente, pois veremos série vermelha, série leucocitária, série
plaquetária,consequentemente mostrando uma gama de doenças podendo concluir se o
paciente tem: risco de aplasia, anemia, infecção viral, infecção bacteriana, suspeita de
neoplasia, se tem doença de consumo de plaqueta…
Envolve 3 etapas:
❖ Coleta e processamento da amostra (pré analítica);
❖ Contagem de células / determinação diferencial de leucócitos / microscopia do
esfregaço de sangue periférico (analítica);
❖ Avaliação dos resultados (pós analítica);
O que avaliamos na fase pré analitica - entre a coleta e o processamento da amostra,
principalmente até a coleta - que podem causar uma interferência:
❖ Tempo de Jejum (quanto maior o jejum pior o exame, pois vai hemo concentrar
o paciente, então veremos uma contagem maior do que deveria);
❖ Estase Venosa (roteia pra ver se a veia aparece);
❖ Transporte e armazenamento inadequados da amostra; Intervalo entre coleta e
processamento (não pode ultrapassar 6 horas);
❖ Tabagismo (grande tabagista, é um paciente com alteração na tensão de O2, o
rim reconhece e aumenta a produção de eritropoetina, e assim maior número de
hemácias);
❖ Gravidez (é hemo diluída, então hematócritos podem estar diminuídos e não ser
anemia);
1
Bianca Paes - 7° período
❖ Infecção recente (se acabou de sair de uma infecção viral - leucopenia e
linfocitose; se acabou de sair de uma bacteriana ou está em vigência -
leucocitose e neutrofilia);
❖ Alergia (eosinofilia);
❖ Uso de medicação (corticóide aumenta leucócitos, AAS diminui plaquetas…)
Possíveis causas (elementos) que interferem na fase analítica - contagem de células,
microscopia do esfregaço:
❖ Contaminação entre amostras; Falhas no equipamento e Troca de amostras
Possiveis causas (elementos) que interferem na fase pós analitica - avaliação dos
resultados:
❖ Erro de transcrição dos resultados; e Interpretação equivocada
Como funciona o processamento do exame:
❖ O aparelho promete uma leitura automatizada (que diminui o custo); boa
acurácia; rapidez;
❖ Em alguns casos fazemos hematoscopia - avaliação morfológica das células
(usando o esfregaço de sangue na lâmina) para permitir uma melhor avaliação
do sangue periférico.
Citometria de fluxo - a maior parte dos exames são realizados assim e garantem uma
maior fidedignidade para os resultados, como funciona:
❖ Um feixe de luz (normalmente laser) de um único comprimento de onda (cor) é
direcionada a um meio líquido em fluxo; os detectores vão receber a luz que
atravessou e a luz que foi desviada pela partícula ou célula
Leucograma
Tem papel essencial na avaliação dos mecanismos imunológicos do organismo -
vemos a defesa do paciente, nele avaliamos os seguintes elementos; que precisam
estar dentro desses parâmetros, se estiver a baixo ou acima é indicativo de que há algo
de errado:
❖ Leucometria : 3600- 11.000
❖ Basófilos: 0- 1%
❖ Eosinófilos: 2 – 5%
❖ Mielócitos e metamielócitos: 0% - formas jovens de neutrófilos, não vemos
essas células na defesa
❖ Bastões: 2 a 7 % - neutrófilo um pouco mais maduro, podemos encontrar no
sangue periférico
❖ Neutrófilos segmentados: 40 a 70% - são os neutrófilos maduros
2
Bianca Paes - 7° período
❖ Linfócitos : 20 – 45% - relacionados a formação de anticorpos; infecções
❖ Monócitos: 2 – 10% - células fagocitarias
❖ Promielócitos: 0% - forma muito jovem dos neutrófilos, não vemos no sangue
periférico
❖ Blastos: 0% - forma muito jovem dos neutrófilos, não vemos no sangue
periférico
Se esses dois últimos vierem alterados, é indicativo de leucemia ou alguma neoplasia,
indicando alguma doença da medula.
0/2/0/0/5/62/28/3 - Série Branca, valores de referência na mesma ordem que o abaixo
Desvio a Esquerda: É quando falamos sobre a formação de neutrófilos, logo quando
vemos os mielócitos e metamielócitos, promielócitos e blastos indica infecção grave
ou neoplasia.
3
Bianca Paes - 7° período
Obs: Temos que pensar que nem sempre pacientes que possuem contagem mais baixas
estão doentes, na realidade temos algumas etnias que possuem contagens mais baixas
como pacientes afrodescendentes e asiáticos, possuem neutrófilos mais baixos.
Obs: Crianças de 2 meses a 6 anos podem ter uma leucocitose, sem que seja
patológico, no caso de uma infecção.
Granulócitos
1. Basófilos:
❖ Contagem relativa entre 0 a 1%;
❖ Estímulo independente de liberação de histamina e leucotrienos;
❖ Envolvimento em distúrbios alérgicos (receptores para IgE);
❖ Resposta imunológica a algumas infecções parasitárias;
❖ Basofilia - aumentada:
➢ Processos alérgicos
➢ Processos inflamatórios (colite, artrites)
➢ Insuficiência Renal Crônica
➢ Anemia Hemolítica
2. Eosinófilos:
❖ Contagem absoluta entre 80-450/mm³ e relativa entre 2 a 5%;
❖ Ele media processos alérgicos, defesa contra helmintos e eleva-se em algumas
neoplasias (linfomas);
❖ Eosinofilia - aumentada:
➢ Processo alérgico*** (principalmente em criança)
➢ Asmática
➢ Infecção parasitária (orientar tratamento de água e pedir exames de fezes
para comprovar o parasita)
➢ Uso de corticoide
➢ Vasculites (Sd. Churg Strauss - se deposita principalmente no tecido
pulmonar, logo terá uma clínica pulmonar)
➢ Paraneoplasia (linfomas)
➢ Leucemia eosinofílica*** Pensamos em neoplasia quando está uma
porcentagem de 60% a 70%, excluindo as outras causas
3. Neutrófilos/ Segmentados: (células fagocitarias)
❖ Duram de 6 a 12 hs no sangue periférico
❖ Têm como função primordial a fagocitose e restauração de tecido
4
Bianca Paes - 7° período
❖ Primeira linha contra infecção bacteriana; grânulos compostos bactericidas,
enzimas que destroem a matriz extracelular, produtos pró-inflamatórios,
proteínas de membrana estocadas
❖ Fazem parte da resposta Imune Inata
❖ Neutrofilia - aumentada:
➢ Infecção bacteriana*** (leucocitose + neutrofilia)
➢ Doenças inflamatórias
➢ Uso de corticóides
➢ IAM (não é um marcador, mas apresenta)
➢ Acidose diabética
➢ Picadas de ofídios
➢ Leucemias/ neoplasias mieloproliferativas (aumento da leucometria
global também)
➢ Exercícios excessivos
➢ Queimaduras
➢ Algumas medicações podem aumentar neutrófilos, principalmente
pacientes que fazem uso de medicamentos quimioterápicos para doenças
hematológicas como linfomas passam a ter neutropenia (queda dos
neutrófilos) e para aumentar fazemos o uso do Filgrastim (que aumenta
os neutrófilos), porém se usado por um tempo prolongado pode
ocasionar neutrofilia
❖ Reação leucemóide: Quando vemos > 50.000 neutrófilos, sem que represente
neoplasia, mas apresenta granulações grosseiras o que indica infecções graves
❖ Mieloblastos ou blastos, promielócitos, mielócitos e metamielócitos
encontram-se em ambiente medular e não são normalmente contados no
hemograma. Logo, seu aparecimento pode representar a presença de Leucemia
mielóide ou infecções bacterianas mais severas, o diagnóstico vai depender da
clínica do paciente, porém já indica que é o DESVIO A ESQUERDA
❖ Neutropenia (quando estivera formação de cone medular - célula tronco)
■ Antiarrítmicos, Antibióticos, Antimaláricos, Anticonvulsivantes,
Anti hipertensivos, Anti Tireoideanos, DIPIRONA (casos de
agranulocitose por conta da dipirona)
➢ Ela pode ser classificada em:
■ Leve: 1000 a 1500
■ Moderada: 500 a 1000
■ Grave: 4000 mono)
➢ Cirrose
➢ Doenças autoimunes
➢ Mielodisplasias (principalmente nos pacientes idosos)
➢ COVID-19
❖ Monocitopenia: Caquexia e desnutrição
5. Linfócitos
❖ Linfócitos: T , B e NK
➢ T e B: Formadores de imunidade adaptativa
6
Bianca Paes - 7° período
➢ NK: Responsável pela imunidade inata, defesa contra as células
neoplásicas e vírus
❖ Contagem relativa entre 20 a 45%
❖ Linfopenia (Abaixo de 1000/mm³): Devemos avaliar clinicamente se está bem,
se está com febre ou com algum sinal de infecção, se estiver bem fazemos
apenas um acompanhamento com o hemograma regulares
➢ Possíveis causas:
■ Medicação
■ Quimioterapia - acaba afetando todas as séries
■ Imunodeficiência
■ Cirrose hepática
■ Caquexia
❖ Linfocitose: Infecções virais, leucemias (como por exemplo: leucemia
linfocítica crônica, principalmente quando pensamos em pacientes idosos de
bom estado geral com leucocitose + linfocitose ) e linfomas
6. Plaquetas:
❖ Contagem 150.000 - 450.000/mm³
❖ Produção regulada pela trombopoetina (produzida no fígado)
❖ Amostra mantida em EDTA**, Heparina ou Citrato
❖ Avalia a primeira via do processo de coagulação (hemostasia primária)
❖ Plaquetopenia:
➢ infecções virais: HIV, HCV, HBV**
➢ Dengue (pode deixar como sequela)
➢ Pseudoplaquetopenia (falsa plaqueta baixa - em alguns pacientes quando
a amostra é mantida em EDTA, eles acabam fazendo uma reação com o
EDTA formando grumos, e quando o exame vai para o leitor , ele lê o
número de plaquetas livres, que acaba sendo diminuído, mas no exame
vem informando que houve formação de grumos, tendo assim que trocar
o reagente por citrato)
➢ Púrpura Trombocitopênica Imune (formação de autoanticorpos contra a
membrana plaquetária, ocorre logo após infecção viral ou imunização, e
enquanto não tratar o paciente por conta da púrpura ele vai manter essas
plaquetas mais baixas)
➢ Neoplasias
➢ Aplasia de medula (a medula para de produzir e é substituída por
gordura)
➢ Uso de medicamento
➢ Deficiência de B12
➢ Deficiência de Ácido fólico
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Bianca Paes - 7° período
Obs: Se a plaquetopenia é progressiva e permanece no paciente ao ponto de levar ao
sangramento espontâneo, precisamos fazer exame de medula para avaliar a causa
Obs:Transfusão tem indicação a partir de 96fL – Observa-se na deficiência de B12 e Folato,
anemias hemolíticas, mielodisplasias (doença de idoso)
7. 2. Hemoglobina corpuscular média:
❖ Representa o volume médio de hemoglobina por hemácia;
❖ HCM (pg)= (Hb /número de hemácias) x 10
❖ Normal: 25- 35 pg;
7. 3. Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média
❖ Avalia a hemoglobina encontrada em 100 ml de hemácias);
❖ CHCM (g/dl)= (Hb/ HTO) x 100
❖ Valores normais: 31-37 g/dl
❖ Classifica as hemácias em normocrômicas ou hipocrômicas
❖ Nas anemias por falta de ferro encontramos hemácias hipocrômicas, bordas
com coloração menor e concentração menor, consequentemente.
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Bianca Paes - 7° período
8. Reticulócito (não faz parte do hemograma, mas avalia resposta medular)
❖ Eritrócito imaturo - contagem das células jovens já liberadas no sangue
periférico
❖ Ele consegue nos direcionar o tipo de anemia, através da resposta medular que
ele avalia
❖ Avalia resposta medular:
➢ Se encontrarmos um reticulócito baixo, podemos dizer que a medula não
está funcionando muito bem, por falta de substrato (B12, Folato…) ou
por outros motivos (como fibrose ou neoplasia)
➢ Se encontrarmos um reticulócito alto, sabemos que a medula está
funcionando, mas que algo está acontecendo no sangue periférico, como
destruição por anticorpo (no caso de anemias hemolíticas, autoimunes)
ou está sendo destruída por um erro de formação de hemoglobina
(hemoglobinopatias)
❖ Valor normal entre 0,5 – 1,5%
❖ Contagem de reticulócitos corrigida: RC= RE x (Hb encontrada/ Hb desejada)
➢ RC: Reticulócito corrigido/ RE: Reticulócito encontrado
Considerações finais sobre o hemograma:
❖ Valores discordantes da clínica do paciente podem representar erro em alguma
fase do processamento do exame;
❖ Blastos, promielócitos, mielócitos e metamielócitos presentes no hemograma
NÃO são indícios de normalidade. Sempre complementar o exame com
esfregaço de sangue periférico;
❖ Dar preferência em avaliar hemogramas mais recentes, principalmente para
avaliar anemias
❖ A CLÍNICA É SEMPRE SOBERANA, exame é complementar
❖ Em caso de dúvida nos resultados obtidos ou valores muito discordantes em um
espaço curto de tempo e que não correspondam à clínica: SEMPRE REPETIR
O HEMOGRAMA
10
Bianca Paes - 7° Período
ANEMIAS
É um paciente com queda de hemoglobina no sangue
Hematopoiese
Os ossos são o grande local de origem, medula óssea vermelha.
As células troncos, que deram origem e se diferenciam em:
➔ Linhagem Linfoide:
◆ Linfócitos B
◆ Parada no timo → Linfócitos T
➔ LinhagemMieloide:
◆ Precursor CFU-G/M
Dá origem aos Monócitos - células de defesa do sistema imunológico, que
ao chegar nos tecidos torna-se Macrofogos
Dá origem aos Granulócitos - células cheias de grânulos, que pode ser
neutro - Neutrófilos; uma coloração rosada que é o Eosinófilo; ou uma
coloração azulada - Basófilos
◆ Precursor CFU-E/ Mega
Plaquetas
Hemácias
Numa anemia considerável, acaba podendo ter um aumento de plaquetas
(trombocitose), pois se houver algum comprometimento nas hemácias e a
medula continuar estimulada teremos o aumento das plaquetas (pois ela
tentará produzir mais para suprir aquela falta)
Eritropoiese
Formação das células vermelhas.A partir de estímulos pela Eritropoetina (produzida no rim) e Matéria
Prima pelo Ferro, Ácido Fólico e Vit B12, temos o começo do estímulo de
medula óssea, produzindo as células pró-eritroblasto, que se diferencia até
a formação dos reticulócitos (pré hemácias), que será liberado na circulação.
Obs: Notamos a diminuição do núcleo, do pró eritroblasto até os
reticulócitos (pré hemácias), pois as hemácias em si não precisam de um
1
Bianca Paes - 7° Período
núcleo (são anucleadas) de já que tem como principal função transportar
O2, logo ela precisa de hemoglobina.
Obs: Podemos dizer que leva de um a dois dias, em média, para que haja
transformação dos reticulócitos para as hemácias.
Temos sempre a renovação de hemácias, emmédia de 120 dias, logo ela é de
grande remodelamento, que é um processo importante pois a medula
sempre estará produzindo novas e as mais antigas (mais velhas)
normalmente ficam retidas no baço, por um processo denominado
hemocaterese - que é algo fisiológico.
Hemácia - função: transportar O2 e quem realiza esse transporte é a
hemoglobina que está dentro da hemácia.
Hemoglobina - através dela que a hemácia faz sua principal função que é
transportar O2 , à hemoglobina é formada por:
➔ Heme = Ferro + protoporfirina
➔ Globina = 2 cadeias alfa + 2 cadeias beta
Como diagnosticar?
HEMOGRAMA
Avaliação quantitativa Avaliação qualitativa
(morfologia)
Em relação das alterações
qualitativas
Hemácias: 3-6
milhões/mm3
VCM: 80 - 100 fL
(conseguimos ver o
tamanho da hemácia, qual
seu volume exato)
Se for muito pequena é
Microcitose e se for muito
grande é macrocitose
Hemoglobina: 12-17 g/dl HCM: 28 -32 pg / CHCM:
32 -35 g/dl
(hemoglobina corpuscular
média - quantidade de
hemoglobina dentro, que é
o que preenche a hemácia)
Logo se tiver pouca
hemoglobina na hemácia
irá ficar esbranquiçada -
Hipocrômica e se tiver
muito ficará muito
vermelha - Hipercrômica
2
Bianca Paes - 7° Período
Hematócrito: 36 - 50% RDW: 10 -14% (Índice de
anisocitose- Capacidade
da medula produzir células
totalmente iguais, é o que
avalia a diferença no
tamanho das células
Se tiver uma alteração
muito grande no tamanho
das células dizemos que
tem um índice de
anisocitose aumentado
Leucócitos (série branca):
5000 - 11000/mm3
Série Plaquetária: 150000 -
400000/mm3
Abordagem da anemia
➔ Passo 1: Dosagem de reticulócitos: Valor normal: 0,5 - 2%
Avaliamos se a anemia que está acontecendo, está acontecendo com uma
medula integra (funcionando perfeitamente) ou se ela não está dando conta.
Como o último a ser produzido são os reticulócitos, começamos dosando
eles. Neste caso podemos ter duas possíveis alterações:
● Hipoproliferativa 2% quando responde bem, reage bem. Significa
ter reticulócitos altos
Normalmente presente em anemias hemolíticas ou, principalmente, em
sangramento agudo
➔ Passo 2: Análise Morfológica:
3
Bianca Paes - 7° Período
VCM (volume corpuscular médio) - Avaliamos o tamanho das células, seu
volume, podendo ter alterações
● Microcítica
● Normocítica
● Macrocítica
HCM (hemoglobina corpuscular média) - Avaliamos a cor das hemácias,
através do volume das hemoglobinas (que dão a cor avermelhada), podendo
ter alterações:
● Hipocrômica
● Normocrômica
● Hipercromica
Exemplo: Se eu não consigo encher minha hemácia com hemoglobina
suficiente ela acaba ficandoMicrocítica e Hipocrômica.
Obs: Pensar sempre na questão da HEMO | GLOBINA, onde heme é ferro e
protoporfirina e globulina é 2 cadeias alfa e 2 beta.
Logo uma hemácia hipocrômica e microcítica, pode ser por conta de uma
anemia ferropriva, doença crônica; anemia sideroblástica (não consegue
formar protoporfirina de forma adequada) ou Talassemia (não consegue
formar a hemoglobina). Sendo assim as 4 grandes causas de anemia
hipo/micro.
Anemias normo/normo: Ferropriva, doença crônica (essas em fases iniciais)
e doença renal crônica (falta de eritropoetina, logo falta de produção de
hemácias)
Anemias macrocíticas: Megaloblásticas, álcool, hemólise
Anemias hipercrômicas: Esferocitose hereditária
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS (> 2%)
➔ Anemia Ferropriva
➔ Anemia de doença crônica
➔ Anemia Megaloblástica
➔ Anemia Sideroblástica
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Bianca Paes - 7° Período
➔ Anemia Ferropriva:
Falta de ferro - precisamos entender o ciclo do ferro
De acordo com a dieta, o ferro será ingerido, chegando no intestino e será
absorvido na região do intestino delgado proximal, região referente ao
duodeno e do jejuno.
Seguindo caminho pela circulação, indo para medula óssea participando do
processo de eritropoiese para formação da hemoglobina e
consequentemente das hemácias, retornando para circulação
Ele utiliza da proteína transferrina para transportar o ferro para medula
óssea, e o que não é transportado fica guardado na ferritina (estoque de
ferro) presente no fígado.
O ferro para ser absorvido necessita de uma certa acidez.
Absorvido pelo duodeno e jejuno, transportado pela proteína transferrina
para a medula óssea, onde participa do processo da eritropoiese (formação
de células vermelhas). E o que não é usado, é guardado na ferritina (estoque
de ferro) presente no fígado.
O ferro a todomomento está sendo absorvido pelo organismo
Grande parte do ferro está dentro das hemácias e quando sobra fazemos
ferritina (estoque de ferro). E aquele ferro presente nas hemácias, quando
elas são destruídas na hemocaterese em 120 dias, ele retorna para circulação
Logo, onde parte dele se perde; como é possível ter anemia de ferro?
Paciente que sangra - SANGRAMENTO CRÔNICO é a principal causa de
anemia ferropriva.
Observação:
● Sangramento agudo - perda de sangue muito rápida e em grande
quantidade, onde a medula tenta reparar formando novas células e,
consequentemente aumentando a dosagem de reticulócitos na
circulação
● Sangramento crônico - vai perdendo sangue e a maior parte do ferro
está nas hemácias, logo acaba-se perdendo ferro também. Com isso,
vemos sequencialmente uma ferropenia com uma anemia ferropriva.
Deficiência de ferro leva a anemia ferropriva
1. Laboratório:
Os achados laboratoriais em ordem, seus marcos:
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Bianca Paes - 7° Período
➔ Fase 1: Depleção dos estoques de ferro
Redução de ferritina 360
(250 - 360 mcg/dl), quando a medula percebe que não tem ferro,
aumentando a quantidade de transferrina para trazer mais ferro para a
medula conseguir produzir os reticulócitos.
Redução do ferro séricose engasga com facilidade,
formando uma membrana esofágica numa porção
mais alta.
3. Tratamento:
Tratar causa base:
➔ Em crianças, recém nascidos: Prematuridade, desmame, parasitose…
➔ Em adultos: Gravidez, sangramento ginecológico (hipermenorreia),
má absorção (doença celíaca), sangramento crônico (principalmente
em pacientes idosos - o trato intestinal precisa ser investigado, pois
pode ser uma neoplasia…)
Repor sulfato ferroso:
Sulfato ferroso = 20% Fe elementar
➔ 60mg Fe elementar 3x ao dia (300mg 3x dia de sulfato ferroso)
➔ Em pediatria: 3-5 mg/kg/dia de Fe elementar
Primeira resposta:
➔ Reticulócitos aumentam e pico em 7 a 10 dias
Duração do tratamento:
➔ 6meses após correção ou ferritina > 50 ng/ml; em crianças > 15 ng/ml
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Bianca Paes - 7° Período
➔ Anemia de doença crônica
É uma pessoa que tem ferro, mas não consegue mobilizar ele.
Inflamação - liberação de citocinas - que vai para todos os órgãos -mas em
questão o fígado.Essas citocinas quando chegam ao fígado estimulam a
produção da proteína hepcidina, um grande aumento dela, que é capaz de:
➔ Mobilizar os estoques de ferro - aumento da ferritina
➔ Diminuir a transferrina
Omais importante para diferenciar da ferropriva!!!
1. Laboratório:
Cinética do ferro Hemograma
➔ Aumento da ferritina
➔ Diminuição da transferrina/
TIBC
➔ Redução do ferro sérico
➔ Saturação transferrina
normal ou diminuída
➔ Inicialmente: Anemia Normo
- Normo
➔ Evolui: Anemia Hipo-Micro
2. Possíveis causas:
➔ Neoplasias (linfomas, carcinomas)
➔ Infecções agudas e crônicas (HIV, BK, endocardite bacteriana,
osteomielite)
➔ Doenças autoimunes, como: LES, Artrite reumatoide e vasculites
➔ Insuficiência renal
➔ Inflamações
3. Tratamento:
➔ Tratar a doença de base!
➔ Em casos de Insuficiência Renal fazemos eritropoetina recombinante
➔ Em casos de paciente com risco de morte fazemos Hemotransfusão
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Bianca Paes - 7° Período
➔ AnemiaMegaloblástica
Deficiência de Vit B12 e ou Ácido fólico .
Vários precursores (células jovens - blastos) ficando maiores do que
deveriam logo essencialmente podemos dizer que tanto a B12 quanto o ác.
fólico eles levam a megaloblastose porque eles interferem com a síntese de
DNA, são co-fatores para síntese de DNA, logo sem um deles ou dois o
paciente não consegue produzir a síntese de DNA.
Ácido fólico inativo (chega inativo) e precisa ser ativado para que possa ser o
fator para síntese de DNA. E quem faz ele ser ativado é a Vit B12, além disso a
B12 consume homocisteína que será transformada emmetionina
Se tem baixa delas, é porque está faltando matéria
prima, logo não estamos tendo a produção de
reticulócitos, e consequentemente das hemácias.
E o que acaba acontecendo, é que ela não se diferencia
mais, ela cresce, mas não se divide para se tornar
anucleada (reticulócitos), ela fica imensa tendo um
VCM > 110 fl, sendo uma anemia macrocítica.
ATENÇÃO!!
● Megaloblastose: VCM > 100 - 110 Fl
É um distúrbio na divisão celular
● Macrocitose: VCM > 100 Fl
Pode ocorrer por aumento de reticulócitos, hipotireoidismo, álcool
1. Metabolismo do Ácido Fólico:
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Bianca Paes - 7° Período
O ác. fólico é ingerido em sua forma inativa, vindo das verduras, chegando
no proximal do delgado (duodeno e jejuno) e começa a ter sua absorção,
chegando na corrente sanguínea e fazendo a formação das céls.
O seu estoque de reserva acaba rápido.
Logo, quais são as possíveis causas de deficiência?
➔ Má nutrição (alcoolismo)
➔ Aumento da necessidade, podendo ser por gravidez (por isso que
quando a mulher quer engravidar ela começa a tomar ác. fólico) ou
hemólise crônica
➔ Redução da absorção, por doença celíaca
➔ Uso de medicamentos, comometotrexato
2. Metabolismo da Vit B12:
Proveniente de fonte animal,
leite, ovos… vai seguir pelo
tubo digestivo, sendo o
primeiro ponto principal é o
estômago, pois precisa domeio
ácido do estômago, graças às
células parietais, para se
dissociar da fonte animal.
Promovendo a ligação da B12
com o ligante R, proveniente da
saliva, além disso as células
parietais produzem o fator
intrínseco.
A partir daí segue caminho em direção ao duodeno, onde está mais alcalino e
tem ação das enzimas pancreáticas, nesse momento a ligação da B12 com o
ligante R acaba e ela se liga ao fator intrínseco.
Quando ela chega no íleo distal que ela é absorvida, sendo absorvida junto
com o fator intrínsecos.
Logo, quais são as possíveis causas de deficiência da vit B12?
● Anemia perniciosa (autoimune - ataque as células parietais e fator
intrínseco, causando anemia megaloblástica, pois não tem como a B12
ser absorvida)
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Bianca Paes - 7° Período
● Vegetarianismo
● Gastrectomia (cirurgia bariátrica)
● Pancreatite crônica
● Doença ileal (Crohn - localizada na região ileal - a mucosa
edemaciada, não tem como absorver a B12
● Metformina - uso crônico, dependente do tempo -uso prolongado- e
dose, podendo causar maior dificuldade de absorção de B12
3. Quadro Clínico:
Síndrome Anêmica Carência Nutricional
➔ Palidez
➔ Astenia
➔ Cefaleia
➔ Angina
Inespecífica:
➔ Glossite
➔ Queilite angular
Específica:
➔ Diarreia
➔ Degeneração combinada da
medula (ESPECÍFICA DE B12)
TRÍADE: FRAQUEZA, DOR NA LÍNGUA E PARESTESIAS
Como saber se é carência de B12 ou de folato?
Na carência de B12 temos a presença de sintomas neurológicos, por conta da
transformação do ác. metilmalônico em succinil-coa, e é importante que
ele seja transformado pois ele é neurotóxico!!
Podendo causar vários sintomas, como: demência, parestesia, degeneração
combinada da medula (lesão na via piramidal - motricidade afetada; e lesão
no cordão posterior - que é responsável pela sensibilidade profunda:
prospecção, sensibilidade vibratória afetada)
4. Laboratório:
Anemia macrocítica e neutrófilos hipersegmentados (nucleados)
Pancitopenia leve (nem sempre)
Eritropoiese ineficaz - aumento do LDH e da bilirrubina indireta
Hiperhomocisteinemia (B12 e folato)
Aumento do ácido metilmalônico - EXCLUSIVO DO B12
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Bianca Paes - 7° Período
5. Tratamento:
Para deficiência de vitamina B12:
● Vit. B12 - 1000mg IM - por conta da Anemia perniciosa (não tem fator
intrínseco, logo não adianta fazer por via oral o melhor é
intramuscular ou parenteral para melhor absorção, seguimos essa
ordem:
○ 1x/dia por 1 semana
○ 1x/semana por 4 semanas
○ 1x/ mês pra sempre
Para deficiência de ácido fólico:
● Ácido fólico - 1 a 5 mg por via Oral
Atenção!!
Temos que ter cuidado com o Potássio, íon do meio extracelular, pois
quando damos B12 e/ou ácido fólico e a medula começa a produzir muitas
células, ela começa a puxar muito potássio do meio extracelular para
fabricar essas células novas, tendo assim risco de:
● Hipocalemia, sendo mais importante em pacientes com Pancitopenia,
com uma deficiência mais clara.
O ideal é dosar os níveis de potássio para poder acompanhar a quantidade.
● O folato pode mascarar a deficiência de B12, “aparentando uma
melhora”
➔ Anemia Sideroblástica
Sidero = ferro
Blastico = cels jovens
Estrutura da Hemoglobina:
➔ É formada por 4 cadeias de globina associada
a 4 cadeias hemes.
O heme é formado pelo ferro + protoporfirina IX,
nas mitocôndrias.
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Bianca Paes - 7° Período
1. Patogênese:
Quem tem anemia sideroblástica não consegue unir, incorporar o ferro +
protoporfirina IX, seja por uma causa hereditária (defeito congênito na
enzima ALA síntese, que sintetiza a protoporfirina) ou por uma causa
adquirida que também não produz protoporfirina IX, por falha na enzima
ALA sendo o grande problema porque não há formação de heme,
consequentemente, não forma hemoglobina e em sequência hemácias,
levando assim a anemia.
Levando ao acúmulo de ferro nas mitocôndrias, já que não é anexado.
Acúmulo de ferro nas formas jovens de hemácias, levando a
hemocromatose (tendo uma sobrecarga de ferro!)
A hemocromatose ocorre pois o organismo numa forma de tentar reparar,
melhorar o quadro, acaba aumentando a absorção de ferro, que leva a um
grande acúmulo e sobrecarga.
Esta situação de hemocromatose pode levar o paciente a apresentar: ICC,
depósito de ferrono coração, depósito de ferro no pâncreas, que pode levar a
diabetes; e depósito de ferro na pele…
Este defeito ocorre, quando não há síntese de protoporfirina por conta de
uma interferência/defeito na enzima ALA sintase (primário ou causado por
algo) que pode ser:
● Hereditário: defeito na enzima ALA sintase, essa enzima consegue
participar da síntese da protoporfirina IX
● Adquirido:
○ Idiopático - não sabe porque aconteceu
○ Álcool - interfere na ALA sintase
○ Medicamento Isoniazida - Interfere na ALA sintese
2. Quadro Clínico :
Fadiga, palidez e taquicardia
3. Laboratorial:
Anemia:
➔ micro/hipo - na fase hereditária
➔ macrocítica - na fase adquirida
Aumento de ferro, ferritina, da saturação de transferrina
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Bianca Paes - 7° Período
Sideroblastos em anel - céls jovens que tem ferro no seu interior, em volta
do núcleo tem os ferros “em forma de anel” - NAMEDULA
Corpúsculos de Pappenheimer -hemácias adultas com uma ou outra
mitocôndria cheias de ferros (resquícios de céls jovens) - NA PERIFERIA
4. Diagnóstico:
É confirmado quando encontramos na linhagem eritroide, > de 15% de
sideroblastos em anel
5. Tratamento:
Hereditária: Piridoxina (Vit. B6) - ajuda na síntese de protoporfirina IX
Adquirida: A resposta ao tratamento é ruim, devemos avaliar causas
reversíveis e tentar tratar a causa base. Podemos tentar dar eritropoetina,
mas não tem resposta satisfatória.
➔ Anemia Aplásica / Aplasia de medula - PANCITOPENIA
É uma doença grave e potencialmente letal, se não tratada adequadamente;
Ela é caracterizada por uma pancitopenia associada a uma destruição de
progenitores da linhagem hematopoiética.
Por algum motivo, as células jovens estão sendo destruídas na medula, e
consequentemente não haverá formação de hemácias, leucócitos e
plaquetas - desenvolvendo uma pancitopenia.
1. Patogênese:
Os linfócitos T não reconhecem as céls progenitores da medula e começam a
atacar, disparam citocinas inflamatórias nas células da medula e acabam
sendo destruídas.
Pode acontecer por outros motivos essa destruição, são alguns deles:
● Idiopático
● Radiação
● Drogas - quimioterápicas, cloranfenicol, até mesmo dipirona
● Benzeno
● Vírus - da linhagem eritroide
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Bianca Paes - 7° Período
2. Quadro Clínico - laboratorial:
Algo amais…
Anemia de Fanconi: Doença hereditária, uma intensa instabilidade do DNA
dessas células hematopoiéticas, que acabam se tornando defeituosas e são
eliminadas. Além da aplasia em si, o paciente vai apresentar também:
➔ Manchas café com leite; Baixa estatura; Polegar anômalo ou ausente;
alterações cranianas e microcefalia.
Aplasia eritroide pura: Ou seja, quando apenas as células da linhagem
eritroide, que dão origem às hemácias, sofrem. Que ocorre por:
➔ Parvovírus B19 - infecta na medula apenas os progenitores de
hemácias, consequentemente o paciente vai apresentar anemia e pode
ser reversível
➔ Timoma - o aumento do timo pode levar
➔ Sd. de Diamond Blackfan - também pode apresentar alterações
cranianas, nos polegares, alterações no trato urogenital, má formação
cardíaca, hipogonadismo, déficit intelectual
3. Diagnóstico:
Biópsia de medula de Ossea: 40 - 45 anos
ANEMIAS HEMOLÍTICAS - HIPERPROLIFERATIVAS
➔ Esferocitose Hereditária
➔ Deficiência de G6PD
➔ Anemia Hemolítica Autoimune
➔ Anemia Falciforme
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Anemia: Sd. Anêmica
Leucopenia: Infecções
Plaquetopenia: Sangramentos
Sem hepatoesplenomegalia/hematoscopia “inocente”
Bianca Paes - 7° Período
➔ Beta-Talassemia
➔ Anemias Hemolíticas - para depois entrar em cada doença
Introdução às hemolíticas:
Hemocaterese - Fisiologico:
As hemácias duram em torno de 120 dias e depois ela morre, principalmente
no baço. Elas chegam no baço a partir da circulação arterial (arteríola
central) e depois volta para circulação venosa (sinusoides esplênicos) e
entre as duas circulações, existe um ambiente onde tem os macrófagos
esplênicos - que é um ambiente hostil para as hemácias - logo ela precisa
passar rápido para a circulação venosa (precisa se estreitar por conta da
diferença de tamanho entre eles - entrada da circulação e hemácias) para
que nãomorra pelos macrofagos.
Logo, quanto mais velha as hemácias, mais difícil elas se tornam para se
mover e para se distender e diminuir, perdem elasticidade (se tornam mais
lentas) e consequentemente quanto mais tempo demora pra passar pelo
baço, mas chance domacrofagomatar a célula.
Hemólise - Patológico:
Destruição prematura de hemácias, com isso a anemia hemolítica é dividida
em dois grandes grupos, pois ocorre a destruição em 2 momentos
diferentes, que são:
● Intravascular - destruída dentro do vaso
● Extravascular -destruída no baço
Como suspeitar?
O grande achado é que elas são Hiperproliferativas, como estão sendo
destruídas, a medula tende a aumentar a produção de reticulócitos
(hemácias) para suprir essa destruição prematura.
➔ Vai apresentar Reticulocitose - consequentemente o VCM vai
aumentar, pois a máquina vai reconhecer os reticulócitos como
hemácias, que são células maiores
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Bianca Paes - 7° Período
Na destruição das hemácias, o conteúdo dela acaba ficando no sangue. Com
isso, teremos:
➔ Aumento de LDH
➔ Aumento da bilirrubina indireta - podendo causar icterícia LEVE, pois
quando a hemácia é destruída o conteúdo da hemoglobina fica no
sangue com isso, a protoporfirina IX é transformada biliverdina que
será metabolizada em bilirrubina indireta, que ainda não foi
metabolizada pelo fígado. - Como temos omaior aporte de bilirrubina
indireta entrando no fígado, mais bilirrubina está sendo excretada na
bile, e consequentemente podendo levar a formação de cálculos, que é
a Colelitíase.(são cálculos bilirubinatos de cálcio, devido a afinidade
de bilirrubina com cálcio.
➔ Aumento das cadeias de globina na circulação - que leva a diminuição
da Haptoglobina (ela capta a globina para facilitar sua eliminação,
porém ela se destroi, pois quando passa pelo fígado ela é degradada)
Obs: Hemoglobina - 4 Hemes ( Fe + protoporfirina IX) + 4 globinas. Quando
há hemólise eles passam a ficar na circulação.
● Neste caso, o ferro é captado pelas transferrinas e levado de volta para
a medula para ser reaprovoitedo para produzir mais hemácias. Vale
ressaltar, que 80% do ferro é reciclado.
● Protoporfirina se torna bilirrubina indireta
● A globina é tóxica
Basta apenas dois dos quatro (aumento do LDH com a queda da bilirrubina)
que garante 90, 95% de especificidade para a hemólise!!
➔ Urina ESCURECIDA - normalmente pela presença de
Hemoglobinúria/ Hemossiderinúria que estava no interior da hemácia
e agora foi para o rim - ESPERAMOS ENCONTRAR NA HEMÓLISE
INTRAVASCULAR - é como se a hemoglobina proveniente da hemácia
rompida no sangue fosse excretada pelo rim antes de ser
metabolizada.
Além disso, a hemoglobina é um pigmento tóxico, logo se não metaboliza e
chega ao rim, pode desenvolver NTA - necrose tubular aguda, que leva a IRA
- insuficiência renal aguda.
➔ Dado clínico: palpação do baço - Esplenomegalia - INDICANDO
ENCONTRAR UMAHEMÓLISE EXTRAVASCULAR
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Bianca Paes - 7° Período
1. Complicações
São chamadas de Crises Anêmicas, pois vai apresentando uma hemólise
compensada ou uma anemia hemolítica compensada e do nada, cai
brutalmente as hemoglobinas. Tendo dois tipos de crises principais:
Crise Aplásica:
➔ Causada por Parvovírus B19 - ele tem um tropismo muito grande
pelas células jovens, logo essas células são destruídas provocando
assim a diminuição dos eritroblastos - levando a diminuição dos
Reticulócitos (pois afeta a produção).
➔ Tratamento é expectante - em 12 a 14 dias vai melhorar e normalizar,
se necessário pode fazer uma transfusão, um concentrado de
hemácias.
Crise Megaloblástica:
➔ Diminuição do ácido fólico, logo terá diminuição de reticulócitos,
pois não tem matéria prima para produzir. Além disso, os neutrófilos
passam a ser pluri segmentados, pois passam a ter uma dificuldade
em se dividir, segmentaradequadamente, pois o ác fólico também é
importante para replicação e diferenciação de céls brancas
➔ VCM um pouco alterado - alto
➔ O tratamento é dar folato, fazer reposição.
Obs: O folato é o pior em questão de reserva, entre os três de matéria prima
Vamos encontrar um
número maior de
reticulócitos em
casos de: Anemia
hemolítica;
Sangramento agudo;
e recuperação da
anemia ferropriva
➔ Esferocitose Hereditária: doença demembrana eritrocitária
Doença autossômica dominante - Defeito da Anquirina (principalmente),
aplicado a 40 - 50% dos casos
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Bianca Paes - 7° Período
Está relacionada a um defeito ou uma deficiência de uma ou mais dessas
proteínas que fazem parte do citoesqueleto da hemácia.
Isso acaba levando a perda de alguns componentes da hemácia, tendo assim
uma quantidade de moléculas menores. Com isso, mas não está perdendo o
conteúdo, então ela perde aquele centro pálido, todo conteúdo fica mais
concentrado.
➔ Céls menores e abarrotadas de conteúdo - que são chamados de
Esferócitos
2. Clínica e Laboratório:
➔ Paciente desenvolve anemia hemolítica crônica - quando ela tenta
passar pelas veias esplênicas e ela já está cheia (deformada) acaba se
rompendo, podemos dizer que se trata de uma hemólise
extravascular.
➔ Apresenta esplenomegalia, normalmente em crianças - não
necessariamente ter esplenomegalia é correlacionada com a gravidade
da anemia
➔ Anemia leve
➔ Icterícia intermitente
➔ Nas céls vemosmicro/normocítica e hipercrômica (muito corada)
3. Diagnóstico:
➔ Através do teste da fragilidade osmótica: Aumentado - Parede celular
que já está pronta pra romper, está muito frágil. Logo, quando joga
um pouquinho de água para ver se equilibra o meio, ela se rompe.
➔ LDH e bilirrubina indireta elevadas
➔ Presença de esferócitos
4. Tratamento:
➔ Suporte, principalmente em casos mais graves: transfusões, ácido
fólico
➔ Esplenectomia - CURA APENAS A HEMÓLISE EXTRAVASCULAR
◆ Em casos mais graves e ou com sintomas (um deles, déficit de
crescimento)
◆ evitar em crianças com(QUENTE). As hemácias que estão
recobertas com anticorpo, anticorpo e complemento ou somente
complemento;
Há 4 mecanismos clássicos responsáveis pela hemólise induzida por
medicamento: formação de complexos imunes, adsorção dos
medicamentos, modificação da membrana e formação de anticorpos.
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Bianca Paes - 7° Período
Laboratório: Anemia leve, sem risco para o paciente; coombs direto
positivo; haptoglobina baixa, LDH e bilirrubina indireta elevadas;
Tratamento: Suspensão da droga
AHAI por aloanticorpos:
Aloimunização é a formação de anticorpos quando há a exposição do
indivíduo a antígenos não próprios, como ocorre, por exemplo, na
transfusão de sangue incompatível (ou em pacientes politransfundidos) e
nas gestantes Rh negativas cujos fetos expressam em suas células
sanguíneas antígenos exclusivamente de origem paterna
Laboratório: Teste de Coombs Direto positivo; LDH e Bilirrubina indireta,
elevados, Haptoglobina baixa
Tratamento: Corticoterapia
➔ Anemia Falciforme - Hemoglobinopatias
Mais comum em pessoas afrodescendentes.
No indivíduo normal
Para formar a hemoglobina precisamos dos 4 hemes + 4 globinas, como já
explicado antes. Porém, dessas 4 cadeias de globinas, existem vários tipos
de globina e para formar a hemoglobina precisamos de dois pares de
globinas. Por exemplo:
Tipo de Hemoglobina e sua
concentração predominante
(a partir de 6meses)
Eletroforese de Hemoglobina
(avaliar as Globinas)
HbA (97%) 2 alfa + 2 beta
HbA2 (2%) 2 alfa + 2 delta
HbF (1%) 2 alfa + 2 gama
Essas globinas são passadas hereditariamente - um do pai e um damãe, um
do pai e um damãe.
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Bianca Paes - 7° Período
Na anemia falciforme
Ocorre uma mutação na formação da cadeia Beta - através dos pais - que
se torna uma produção Beta S, pelo menos um de cada um deles se torna
beta S
A criança continua herdando as alfas dos pais, mas acaba herdando um ou
dois beta S, quando herda os dois se torna Homozigótica para Beta S, com
isso ELA NÃO FORMAHbA - ela FORMAHbS.
Com isso temos novas formas de hemoglobina, em pacientes falciformes:
Tipo de Hemoglobina Eletroforese da Hemoglobina
HbS (86 - 98%) 2 alfas + 2 betas S
HbA2 (2%) 2 alfas + 2 delta
HbF (5- 15%) - aumenta tentando
compensar
2 alfas + 2 gama
Obs: Alfa é a cadeia mais produzida.
Traço falciforme (falcêmico) - diferente da doença falciforme:
No traço falciforme, apenas um dois pais tiveram mutação no Beta S. Com
isso, o filho herda o Beta normal de um e o Beta S de outro.
Com isso, vamos ter mais uma forma de encontrar a hemoglobina:
Tipo de Hemoglobina Eletroforese da hemoglobina
HbS (40%) 2 alfa + 2 beta S
hbA (60%) 2 alfa + 2 betas
HbA2 (1%) 2 alfa + 2 delta
HbF (1%) 2 alfa + 2 gama
Temos que ter a ideia que o grande problema é a HbS na doença falciforme,
Já no traço da falciforme, a gente ainda tem a HbA e por isso ela consegue
suprir a necessidade e proteger o paciente do HbS.
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Bianca Paes - 7° Período
1. Na HbS:
O que acontece com esse tipo de hemoglobina é um processo chamado de
Polimerização (foicerilização - alteração da forma) que ela se
despolimeriza, o que era juntinho fica solto, e com isso, ela não consegue
ficar no seu formato arredondado, ficando em um formato de foice, leva 15
dias até esse processo ser irreversível).
Mas esse processo de polimerização só acontece através de alguns gatilhos,
como:
➔ Desoxigenação - a hemácia desoxigena o tempo todo (lembrar da
G6PD)- pacientes infectados
➔ Desidratação - álcool, menstruação
➔ Acidose
Ela até consegue voltar o tamanho redondo, mas só dura 15 dias… que aí é
quando piora, temos o surgimento de problemas, pois devido seu formato
diferente há, além de uma grande instabilidade molecular, temos:
➔ Uma tendência à ruptura - pois ela está esticada (o mesmo tem essa
tendência quando ela está muito pequena)
➔ Um formato diferente
➔ Grudenta - por conta das moléculas de adesão que aparecem depois
dos 15 dias, quando ela polimeriza de maneira irreversível
➔ Fluxo turbilhonar - batendo na parede do vaso e causando lesão
endotelial
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Bianca Paes - 7° Período
Com todas essas consequências (problemas) que a HbS traz, temos assim a
HEMÓLISE - pois se ela ta alongada, ela não consegue passar - com isso
temos também VASO-OCLUSÃO, pois são células longas tentando passar
por micro vasos, obstruindo assim o caminho.
SENDO A HEMÓLISE E A VASO OCLUSÃO DETERMINANTES DO QUADRO
CLÍNICO!!
PARA DIAGNOSTICAR É IMPRESCINDÍVEL FAZER O LABORATÓRIO DE
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA!!
2. Quadro Clínico: 3 anos
➔ Processo de vaso oclusão causada pela polimerização na medula
óssea, principalmente (ossos longos) - acaba que na medula é um
local muito osmótico, logo muito desidratado e propício para esta
situação
➔ Muita dor aguda no fêmur, costela, úmero
➔ Dor sem dactilite
Sequestro Esplênico:
➔ Ocorre uma polimerização no sistema venoso, “entope” as veias do
sistema venoso - trato de saída - então começa a acumular. Porque
as artérias deixam entrar, mas eles ficam presos nas veias
➔ Exacerbação da hemólise - pois haverá mais hemácias “no meio
hostil do baço” caracterizando:
◆ Queda súbita da hemoglobina
◆ Reticulocitose
◆ Esplenomegalia
➔ Ocorre em crianças menores que 5 anos
➔ Em pessoas acima de 5 anos o que ocorre é uma autoesplenectomia
(fibrose progressiva do baço)
◆ Sofre tanta Isquemia, que leva a necrose, e consequentemente
a fibrose
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Bianca Paes - 7° Período
Infecções:
➔ Osteomielite: Salmonella x S.aureus
➔ Maior risco de germes encapsulados (autoesplenectomia)-sepse
Sequestro pulmonar:
➔ hipóxia, hipertensão pulmonar
➔ Síndrome torácica aguda: Infiltrado pulmonar + 1 achado
“pneumônico” (febre, tosse, dor torácica, purulência e dispneia).
Um achado é sua evolução rápida
◆ Normalmente causados por pneumonia (principalmente em
criança - tratamos com antibiótico - menos risco); infarto
decorrente de trombose; infecção; ou crise álgica (embolia
gordurosa - no adulto - só tratamos com suporte - mais risco)
Sequestro hepático:
Isquemia, sobrecarga de ferro secundário ao regime transfusional;
Sequestro renal:
Hematúria, poliúria, causados pela diabetes insipidus nefrogênico e
Insuficiência renal
Priapismo:
➔ Ereção peniana persistente e dolorosa que não é provocada por
excitação sexual ou desejo
➔ Quando excede 3 horas de duração é considerado urgência
➔ Pacientes com priapismo recorrente desenvolve fibrose de corpo
cavernoso e impotência sexual
Outras complicações:
➔ AVE isquêmico ou hemorrágico
➔ Hipertrofia ventricular esquerda; IAM
➔ Retinopatia
➔ Infarto medular
➔ Úlceras emmembros inferiores, espontâneas ou pós trauma
Obs: Antes dos 6 meses quem predomina é a HbF (fetal), quando passa os
seis meses numa pessoa normal quem iria predominar era o HbA, porém em
uma pessoa com falciforme o que predomina é o HbS.
Logo, a pessoa com falciforme passa a ter sintomas apenas depois dos seis
meses, antes disso ele é assintomático.
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Bianca Paes - 7° Período
Obs: Tomar penicilina oral até os 5 anos, vacinas, pois já sabemos que essa
criança vai ter a autoesplenectomia, logo precisamos evitar possíveis
complicações como sepse.
Obs: Paciente falciforme se tiver febre precisa ser internado!
Obs: Pacientes portadores de traço falcêmico são namaioria assintomáticos
3. Laboratório - Diagnóstico:
➔ Eletroforese de Hemoglobina: Quantificação HbA, HbS, HbC, HbF e
HbA2;
➔ Hemograma: Presença de anemia
➔ Hematoscopia: Hemácias em foice (drepanócitos)
➔ Reticulócitos: contagem elevada
➔ Bilirrubina indireta e LDH: elevadas;
➔ Haptoglobina: Baixa, refletindo hemólise
4. Tratamento agudo:
➔ Hidratação - repor a perda, não pode hiperhidratação!
➔ Oxigenoterapia: