TCC nas fobias especificas

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TCC NAS FOBIAS ESPECÍFICAS
TCC NAS FOBIAS ESPECÍFICAS
Fobia específica CID-10 F40.2 DSM-5 300.29
Medo- O medo é uma emoção natural do ser humano. O medo atua como um aliado, protegendo-nos e funcionando como um sinalizador de precaução contra perigos reais.
Fobia- As fobias são medos excessivos, irracionais, que não desaparecem, mas que persistem com o tempo, em relação a um objeto ou situação fóbica.
Definição
FOBIA: 
· Medo persistente e irracional;
· Medo de um objeto ou situação;
· Provoca ansiedade antecipatória;
· Comportamento de esquiva do objeto ou situação.
· A pessoa reconhece que seu medo é excessivo e irracional. → Em crianças, esta característica pode estar ausente.
Knapp, Paulo, cols.. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica, 2007
FOBIAS
Se o comportamento de fuga ou esquiva não é possível, o contato é realizado com grande sofrimento e comprometimento do indivíduo, que se apresenta tenso, apreensivo, inquieto, com alterações motoras, cognitivas e do sistema nervoso autônomo.
Fobia específica
Medo irracional de um objeto ou situação específicos que interfere marcadamente com o funcionamento do indivíduo
A partir do DSM-IV, as fobias são classificadas em quatro grandes tipos
 – Tipo sangue-ferimentos-injeção 
– Tipo situacional (p. ex., aviões, elevadores, espaços fechados) 
– Tipo ambiente natural (p. ex., altura, tempestades, água)
– Tipo animal
PREVALÊNCIA DE OBJETOS ESPECÍFICOS
PREVALÊNCIA
· As fobias são um dos transtornos mentais mais comum nos EUA, onde se estima que aproximadamente 5 a 10% da população seja afetada;
· É o transtorno mais comum entre as mulheres e o segundo mais comum entre os homens, atrás apenas dos transtornos relacionados a substâncias.
FONTE: SADDOCK. Compêndio de Psiquiatria. 2017. Cap.09 - Transtorno de Ansiedade
ETIOLOGIA
Condicionamento clássico contribui na gênese das fobias ao parear um estímulo neutro (futuro objeto fóbico) com estímulos aversivos incondicionados → esquiva fóbica
Ex.: Arthur, desde muito pequeno, sempre brincou com cães, sem nunca ter tido qualquer incidente. Porém, quando tinha 05 anos, um cachorro com o qual interagia estava mais agitado que o normal e o mordeu ferozmente, machucando seu antebraço e provocando forte sangramento no local. Após esse episódio, a criança passou a chorar intensamente na presença de cães, não mais conseguindo se aproximar como anteriormente. Diante de situações onde saberia que encontraria algum cachorro (por exemplo, visitar a casa da avó que tinha cachorros de estimação), pedia para sua mãe, ou para qualquer outro familiar, que trancasse ou amarrasse os cães em um local distante. Caso contrário, Arthur se escondia em qualquer lugar para não sentir os sintomas de medo (por exemplo, recusava-se a sair do carro ou evitava ficar no pátio da casa).
· O comportamento de esquiva torna-se fixo como um sintoma estável devido a sua eficiência em proteger o indivíduo da ansiedade fóbica.
· Processos de modelagem (aprendizagem vicária): uma pessoa pode adquirir padrões de resposta a determinados estímulos sem nunca ter sido exposta diretamente a eles.
· No caso das fobias, sua etiologia pode residir no condicionamento vicário de respostas de fuga/esquiva fóbica, ou seja, uma pessoa, ao observar outra apresentando reações emocionais diante de determinados estímulos (objeto fóbico), acaba por aprender e imitar as mesmas reações.
· Quanto maior a intensidade da reação emocional do modelo, maior a intensidade da resposta aprendida.
· Assim, para aqueles pacientes que adquiriram fobias específicas via processos de modelagem, o nível de ansiedade diante de um estímulo fóbico vai depender, em parte, das reações emocionais do(s) modelo(s) diante de tais estímulos.
· Transmissão de informações/instruções: No que tange à gênese das fobias, as informações verbais negativas (por exemplo, relacionadas à periculosidade) acerca do objeto fóbico são transmitidas, fazendo com que ele adquira propriedades aversivas.
ATENÇÃO:
· Nem sempre o acesso aos fatores etiológicos das fobias é possível, seja pela sua sutileza, seja por questões de esquecimento, incapacidade de evocação da memória infantil ou qualquer outro fator.
· Esforços excessivos por parte do terapeuta no sentido de localizá-los na história de vida do paciente possivelmente se mostrarão infrutíferos e terão como resultado uma intervenção terapêutica malsucedida e o desvio do verdadeiro foco do atendimento. (Knapp, 2007)
· Uma avaliação bastante minuciosa, contudo, deve ser feita com relação aos fatores mantenedores, uma vez que é sobre estes que a terapia vai atuar.
Desenvolvimento e Curso
· Após um evento traumático 
· Por observação de outras pessoas que passam por evento traumático 
· Por um ataque de pânico inesperado na situação a ser temida
· Por transmissão de informações
· Muitas pessoas não conseguem se lembrar
· Geralmente de desenvolve no inicio da infância
· Idade média de inicio: 7-11 anos 
Observações do diagnostico com as crianças:
· Expressam o medo e ansiedade chorando, com ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarra-se.
Risco de Suicídio
Até 60% mais de probabilidade de fazer uma tentativa de suicídio do que um indivíduo sem o diagnóstico. 
É provável que essas taxas elevadas se devam principalmente à comorbidade com transtornos de personalidade e outros transtornos de ansiedade.
FOBIAS – DIAGNÓSTICO
· Medo normal e adaptativo é inerente a nossa espécie, ligados, em geral, a predisposições filogenéticas - perigos específicos do processo de evolução - medo de escuro, pequenos animais, pessoas desconhecidas.
· A gravidade de uma fobia pode ser avaliada pelo sofrimento subjetivo imposto ao paciente, pela ansiedade antecipatória diante da simples possibilidade de deparar-se com o objeto temido e pela interferência do transtorno fóbico na sua vida cotidiana, no que tange aos relacionamentos e à capacidade de trabalho ou produtividade.
Diagnóstico
· Eminentemente clínico;
· Baseado nas características da doença e na história do paciente (importância da anamnese);
· Pesquisar história familiar Medo irracional pode ser descrito pelo próprio paciente; 
· Critérios:
· Medo persistente (cronicidade);
· Há comprometimento da capacidade funcional;
· Esquiva ou antecipação interferem na rotina do indivíduo;
· Há esquiva da situação fóbica ou ela é enfrentada com muito sofrimento.
DIAGNÓSTICO diferencial
· Transtorno: Agorafobia
· Diagnóstico Diferencial: as situações são temidas ou evitadas devido a pensamentos de que escapar poderia ser difícil ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolvimento de sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores.
· Transtorno: Ansiedade Social
· Diagnóstico Diferencial: As situações são temidas devido a possível avaliação negativa.
· Transtorno: Transtorno de ansiedade de separação
· Diagnóstico Diferencial: Se as situações são temidas devido à separação de um cuidador primário ou figura de apego
· Transtorno: Transtorno de pânico
· Diagnóstico Diferencial: O indivíduo experimentou também ataque de pânicos inesperados ( não em resposta ao objeto ou situação da fobia específica)
· Transtorno: Transtorno obsessivo-compulsivo
· Diagnóstico Diferencial: Se o medo ou ansiedade primária é resultado de obsessões.
· Transtorno: Transtornos relacionados a trauma e estressores
· Diagnóstico Diferencial: Se a fobia se desenvolve após um evento traumático
· Transtorno: Transtornos alimentares
· Diagnóstico Diferencial: O comportamento de esquiva está limitado exclusivamente à esquiva de alimentos e estímulos relacionados a alimentos
· Transtorno: Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicótico
· Diagnóstico Diferencial: O medo a esquiva são devidos a pensamento delirante.
· Fobia x TOC: Alguns indivíduos com TOC manifestam comportamento que não pode ser diferenciado do de uma pessoa com fobia específica. Ex.: enquanto pacientes com TOC podem evitar facas porque têm pensamentos compulsivos sobre matar seus filhos, os com fobia específicade facas podem evitá-las por medo de se cortarem.
Comorbidade
· Depressão em adultos 
· Transtorno de ansiedade 
· Transtorno bipolar 
· Transtornos relacionados a substância
· Transtorno de personalidade (transtorno de personalidade dependente)
ESPECIFICADORES
· É comum que os indivíduos tenham múltiplas fobias específicas.
· Aproximadamente 75% daqueles com fobia específica temem mais de uma situação ou objeto.
· Nesse caso, é necessário diagnosticar cada um.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
· Dizemos que estamos num estado Fóbico ou de Pânico quando a ansiedade sentida é excessiva em relação ao perigo real que determinada experiência ou exposição representa.
· Podem surgir de experiências traumáticas passadas.
· São, em geral, pessoas competentes, detalhistas, inteligentes, organizadas, responsáveis, humanas, porém não gostam de críticas. Sofrem geralmente de ansiedade antecipatória, ou seja, querem saber o resultado mesmo antes de fazer algo
Comportamentos básicos:
Medo; 
Esquiva; 
Ansiedade antecipada; 
Sintomas somáticos.
Também pode haver: 
Reações de choro; 
Imobilidade; 
Agitação.
No CID-10 (F40.2 Fobias específicas [isoladas])
· Fobias limitadas a situação altamente específicas tais como a proximidade de determinados animais, locais elevados, trovões, escuridão, viagens de avião, espaços fechados, utilização de banheiros públicos, ingestão de determinados alimentos, cuidados odontológicos, ver sangue ou ferimentos.
· Ainda que a situação desencadeante seja inofensiva, o contato com ela pode desencadear um estado de pânico como na agorafobia ou fobia social.
· O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses.
· Inclui –Acrofobia –Claustrofobia –Fobia(s) de Animais Simples
· O código é baseado no estímulo fóbico
· F40.218 – Animal 
· F40.228 – Ambiente natural 
· F40.230 – Sangue
· F40.231 – Injeções e transfusões
· F40.232 – Outros cuidados médicos
· F40.233 – Ferimentos
· F40.248 – Situacional 
· F40.298 – Outro
No DSM-5 (300.29 Fobia específica)
A) Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue). Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se. 
B) O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade. 
C) O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.
D) O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural. 
E) O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses. 
F) O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
G) A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental.
CASO ILUSTRATIVO
O sr. S. era um advogado bem-sucedido que se apresentou para tratamento após sua firma, para a qual anteriormente era capaz de ir caminhando de casa, ter mudado para um novo local ao qual ele podia chegar apenas de carro. Ele relatou que ficava “aterrorizado” por ter de dirigir, sobretudo em rodovias. Até mesmo o pensamento de entrar em um carro o levava à preocupação de que morreria em um acidente. Seus pensamentos eram associados a um medo intenso e a inúmeros sintomas somáticos, incluindo coração acelerado, náusea e sudorese. Embora o pensamento de dirigir fosse aterrorizante em si, o sr. S. ficava praticamente incapacitado quando dirigia em estradas movimentadas, com frequência tendo que estacionar para vomitar.
CLASSIFICAÇÃO
As fobias têm sido classificadas tradicionalmente de acordo com o medo específico por meio de prefixos gregos ou latinos.
Algumas fobias estão relacionadas com mudanças na sociedade são o medo de campos eletromagnéticos, de micro-ondas e da sociedade como um todo (amoxofobia).
ARACNOFOBIA
· Medo de aranhas.
· As pessoas que apresentam esta fobia mantêm distância de locais onde possam existir aranhas.
· Muitas das pessoas que têm esta fobia nunca foram picadas ou conhecem alguém que tenha sido picado.
· Harry Potter- Ron Weasley tem aracnofobia.
ACROFOBIA
· Medo das alturas.
· É uma das fobias mais comuns.
· Pode gerar ataques de pânico ao encontrarem -se em lugares altos sem encontrarem uma forma de saírem deles.
· As pessoas que sofrem de acrofobia podem habituar -se com certos lugares em particular, mas a sensação de medo voltará quando se encontrarem em um lugar mais alto.
· "Não temos medo das alturas , temos medo de cair."
COULROFOBIA
· Medo de palhaços.
· É comum entre crianças e, às vezes, entre adultos e adolescentes.
· Pode ser adquirido depois de experiências traumáticas ou após ver algum palhaço ameaçador.
· Os que têm fobia apresentam ataques de pânico, perda de fôlego, arritmia cardíaca, suores e náuseas.
AICMOFOBIA
· Medo de agulhas e injeções ou de algum objeto pontiagudo.
· O trauma pode acontecer devido ao registro de uma memória, como quando as agulhas são usadas como punição.
ASTROFOBIA
· Medo de raios e trovões. 
· Surge na infância.
· As pessoas que sofrem de astrofobia ficam impacientes e com ansiedade.
· Normalmente escondem-se em locais sem janelas e, no caso de crianças, embaixo dos cobertores.
CLAUSTROFOBIA
· Medo de lugares fechados ou quando estamos numa multidão.
· Quando a situação acontece, o ambiente “torna-se menor” e sufocante, causando dificuldades em respirar e movimentar-se.
· As mãos e as pernas tremem, o suor corre e o coração acelera.
· O pânico aumenta.
APIFOBIA
· Medo de abelhas.
· O medo tem crescido por ser popularizado na televisão em vários filmes e séries, assim como relatos de experiências bastante dolorosas.
· O medo é mais comum na infância.
ESCOTOFOBIA
· Medo do escuro.
· É uma das fobias mais comuns.
· Pode manifestar-se através de reações agudas: gritar em pânico, insônias e ansiedade.
· É na hora de dormir que o medo tende a manifestar-se.
· Medo do desconhecido que “existe" no escuro.
TRIPOFOBIA
· É a aversão a padrões irregulares de furos, como colmeias, formigueiros e sementes de lótus.
· Cientistas acreditam que a repulsa é causada por fazer lembrar vermes a entrar no corpo de uma pessoa.
· Pode-se chegar a ter ataques de pânico apenas de observar uma imagem que mostre uma série de buracos.
TRATAMENTOS PARA AS FOBIAS ESPECÍFICAS
Tratamento combinado: Fobia específica
· Comportamental: dessensibilização do indivíduo ao agente fóbico com técnicas de relaxamento e auto-controle.
· Cognitivo: reestruturação de pensamentos disfuncionais referentes ao estímulo fóbico.
· Farmacológico: utilização de drogas que controlem os sintomas e permitam que o indivíduo recupere a capacidade funcional.
Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clínicos, pp. 129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.
TÉCNICAS COGNITIVO COMPORTAMENTAIS PARA AS FOBIAS ESPECÍFICAS
PSICOEDUCAÇÃO
Apresentar as estratégias de tratamento:
Explicar ao cliente a origem evolutiva das fobias. Apresentar o modelo explicativo de manutenção das fobias:
CASO ILUSTRATIVO
Arthur, sexo masculino, 21 anos, procurou atendimento psicoterápico por sofrer de fobia a cães. Seu medo desses animais apresentou-se de forma mais exacerbada a partir dos 5 anos de idade. Apesar do temor exagerado e desproporcional, o ambiente em que vivia e as estratégias evitativas que utilizava impediam que sua fobia adquirisse um caráter de maior desadaptabilidade. Essa situação, entretanto, modificou-se ao final da adolescência, época em que lhe aceitou seu primeiro emprego. O maior problema consistiu no fato de que o local onde Arthur passou a trabalhar situava-se em uma área onde quase todos os moradores tinham cães de estimação. O paciente desembarcava do ônibus a cerca de três quarteirões do local de trabalho, sendo que, nesse percurso, ele inevitavelmente se deparava com osmoradores passeando com seus animais, muitos deles sem coleira. A estratégia de desviar o caminho, fazendo trajetos mais longos e por ruas menos movimentadas, logo mostrou-se ineficaz, pois provocou consideráveis atrasos na sua chegada ao serviço e, algumas vezes, não impediu que ele se colocasse frente a frente com um cão, experiência que era suportada com intenso sofrimento. Além disso, o paciente sofria de intensa ansiedade antecipatória, ao sair de casa, pela manhã, e ao final do dia, quando aproximava-se o momento de deixar o local de trabalho, diante da certeza de que iria ter que “fugir” dos cães. Isso fez com que Arthur passasse a acordar por volta das cinco horas da manhã para chegar ao trabalho muito tempo antes do horário de passeio dos animais. Além disso, não eram raros os latidos que vinham da casa ao lado, provocando sobressaltos que dificultavam sua concentração em seus afazeres.
TRATAMENTOS PARA AS FOBIAS ESPECÍFICAS
· O pressuposto básico da terapêutica das fobias específicas é o de que o medo, da mesma forma que é aprendido, pode ser desaprendido. 
· É como se, durante a gênese da fobia, houvesse uma aprendizagem em um sentido e, agora, por ocasião da terapia, a aprendizagem devesse ocorrer na direção contrária, associada a respostas mais adaptativas.
· O tratamento envolve o contato repetido dos pacientes com aquilo que temem até que o medo comece a ceder, quebrando o círculo vicioso do reforçamento negativo que mantém os sintomas.
· O objetivo central do terapeuta é, portanto, possibilitar ao paciente a exposição gradual aos objetos ou situações que lhe são assustadores.
· Esses métodos podem ajudá-los a romper padrões arraigados de evitação e desenvolver habilidades construtivas de enfrentamento.
Motivando para o tratamento
· Observação por parte do paciente, em conjunto com o terapeuta, dos prejuízos funcionais relacionados ao transtorno, bem como das mudanças positivas na sua vida associadas à extinção da fobia.
· Nas sessões iniciais, pode-se solicitar um comparativo entre os prejuízos atuais relacionados ao transtorno fóbico e as possíveis repercussões, na vida do paciente, de uma futura melhora clínica.
· Esse comparativo visa pontuar a importância da adesão ao tratamento proposto, bem como avaliar a adequação das expectativas ou metas do paciente em relação aos resultados do seu tratamento.
· Os itens levantados podem ser sugeridos, discutidos e/ ou alterados pelo paciente ou pelo terapeuta, nas fases iniciais e ao longo da terapia.
Mensuração das situações fóbicas
Maneira 1: O paciente, sob a orientação do terapeuta, separa as situações fóbicas em três grupos: as de baixa intensidade (baixa capacidade ansiogênica), as de média intensidade (média capacidade ansiogênica) e as de alta intensidade (alta capacidade ansiogênica). 
Uma vez concluído, os três grupos de situações devem ser revistos, verificando-se a possibilidade de alguma modificação. 
Após, cada grupo é avaliado independentemente, começando pelo de baixa intensidade, classificando-se dentro de cada grupo as situações em ordem crescente de intensidade (da menos ansiogênica para a mais ansiogênica).
Ao terminar esse ordenamento, o paciente terá três níveis de dificuldade de exposição, com uma sequência preestabelecida dentro de cada nível, iniciando pela situação menos ansiogênica do nível de baixa intensidade (primeiro nível) e terminando na situação mais ansiogênica do grupo de alta intensidade (terceiro nível).
Maneira 2: durante a sessão, pede-se ao paciente que imagine uma situação em que está absolutamente calmo, sem nenhuma proximidade de qualquer objeto fóbico e nenhum sinal de medo ou ansiedade. Essa situação é definida como “ansiedade 0”. 
A seguir, pede-se que imagine uma situação em que está exposto de forma intensa ao estímulo fóbico mais ameaçador, prestes a desenvolver um verdadeiro ataque de pânico. Essa é a “ansiedade 10”. 
Após a definição desses dois extremos de ansiedade (0 a 10), pede-se para o paciente quantificar em números as demais situações, de acordo com sua proximidade com os extremos.
Pode-se, ainda, definir uma situação intermediária como “ansiedade 5”, servindo como parâmetro do nível médio de ansiedade. 
Após, o terapeuta deve retornar aos itens, auxiliando o paciente a reavaliá-los e separá-los de forma que não fiquem sobrepostos, mesmo que se torne necessária a utilização de números decimais, para que seja possível a definição de uma futura sequência de exposição.
Obs: Vale lembrar que a classificação deve respeitar a ansiedade desencadeada no paciente, o que nem sempre corresponde ao senso comum ou à lógica do terapeuta.
· A ênfase do tratamento consiste na aquisição, por parte do paciente, de confiança para o enfrentamento daquilo que é evitado.
· Durante a exposição, o paciente deve permanecer na situação de contato ou proximidade com o objeto fóbico até que a ansiedade apresente uma redução significativa.
· O ideal é que a dessensibilização alcance uma redução de pelo menos 50% no nível de ansiedade inicial em cada sessão ou experimento comportamental.
· O paciente pode ser encorajado a aproximar-se gradativamente do objeto, mantendo uma determinada distância pelo tempo necessário para que a ansiedade diminua e, só então, avançando mais uma etapa na direção desse objeto.
Exposição gradual
· O planejamento da exposição deve passar pela elaboração de uma lista de hierarquias, constituída por uma sequência ordenada de situações fóbicas que será utilizada para orientar a exposição.
· Essa lista é elaborada pelo paciente, com o auxílio do terapeuta, sendo passível de modificações ou adaptações de acordo com o andamento da terapia.
· As situações inicialmente listadas serão as geradoras de menor dificuldade, e no final as situações aparentemente intransponíveis para o paciente.
Modelação
· Nas fases iniciais do tratamento, o terapeuta pode acompanhar o paciente na exposição, na técnica chamada de modelação e proposta por Bandura.
· Este princípio envolve o aprendizado de novas respostas, incorporadas ao repertório do paciente pela observação do comportamento e das reações emocionais do modelo (no caso, o terapeuta).
· Além da aprendizagem vicária, a modelação também pode reforçar respostas preexistentes adequadas ou inibir respostas disfuncionais, em um processo de condicionamento operante. O modelo em questão não se constitui necessariamente no terapeuta, mas pode se tratar de um familiar, adequadamente inserido no contexto terapêutico.
· A presença do modelo deve ser interrompida muito antes do término da terapia, pois o paciente somente irá adquirir uma confiança autônoma e estável mediante a exposição individual. A saída do modelo pode ser igualmente gradual, em meio ao processo de exposição.
Exposição imaginária
· Indicada para situações ou objetos fóbicos que dificultam a exposição ao vivo, como, por exemplo, as fobias de avião, de tempestades ou de vômitos.
· O procedimento envolve a imaginação, por parte do paciente, de um item da hierarquia, enquanto estiver sob relaxamento muscular progressivo.
· O item deve ser imaginado com intensidade e detalhamento suficientes para gerar ansiedade, persistindo até o declínio deste sentimento, quando então será imaginado o próximo item.
· Frequentemente este exercício é orientado pelo terapeuta, que pode conduzir verbalmente o relaxamento muscular e descrever a cena que deve ser imaginada, nas sessões iniciais. À medida que o paciente adquire a sistemática do procedimento, os exercícios de exposição imaginária podem ser realizados em casa, diariamente, durante um determinado período.
· Quando possível, a exposição imaginária deve ser combinada à exposição real: 
· Ex.: em uma fobia de avião, o paciente pode imaginar-se em várias situações relacionadas ao objeto antes de frequentar um aeroporto, visitar um avião estacionado em um hangar e, finalmente, realizar uma viagem.
· Muitos pacientes apresentam reações fisiológicas típicas de ansiedade e bastante intensas durante a exposição imaginária, contrapostas pelo relaxamento muscularprogressivo.
Hiperexposição
· Na fase final da hierarquia do tratamento, pode-se sugerir a realização de tarefas de exposição que vão além do contato usual de uma pessoa com o objeto ou situação fóbicos.
· Esta abordagem faz com que o paciente ultrapasse o nível de contato da maioria das pessoas com o objeto, visando a uma redução ainda mais significativa do temor irracional e uma prevenção da recorrência após o término da terapia.
· A hiperexposição é precedida de toda a hierarquia de exposição, ou seja, é reservada para a fase de pré-alta, no momento em que o paciente encontra-se teoricamente preparado para esse enfrentamento.
Inundação
· Consiste em expor o paciente, no meio do tratamento, ao objeto fóbico em intensidade máxima e por um período prolongado, sem possibilidade de utilização de estratégias evitativas e desconsiderando uma lista de hierarquias. 
· Esta técnica é considerada como de efeito mais rápido quando comparada à dessensibilização sistemática, porém submete o sujeito a um nível extremo de ansiedade durante o procedimento, razão pela qual pode desencadear efeitos indesejáveis ou não ser aceita pelo paciente, sendo, portanto, reservada para casos singulares, em que a exposição gradual é ineficaz.
Uso da Realidade virtual para o tratamento de fobias e pânico
· A realidade virtual surgiu por volta da década de 30 a partir de simuladores de vôo. Por volta dos anos 50, com aprimoramento destes simuladores, foram incorporadas câmeras de vídeo, plataformas suspensas e projeção de imagens de acordo com as manobras praticadas pelo “piloto”.
· Foram desenvolvidas aplicações usando teleoperações para realizar tarefas perigosas à distância e outros tipos de simuladores.
· A realidade virtual vem trazer um novo paradigma de interface, no qual o usuário não está mais em frente ao monitor, mas sim, dentro do ambiente virtual
· A tecnologia de realidade virtual envolve alguns conceitos básicos:
· Imersão – sensação de estar dentro do ambiente, alcançada através de tecnologia específica, tais como óculos de projeção estereoscópica, telas especiais e luvas;
· Interação – capacidade do computador detectar as entradas do usuário e modificar instantaneamente o mundo virtual e as ações sobre ele;
· Envolvimento – grau de motivação do usuário em realizar as atividades dentro do mundo virtual;
· Presença – sentido subjetivo de que o usuário está fisicamente dentro do ambiente
virtual.
· O uso de ambientes virtuais utiliza a exposição gradativa do paciente aos elementos geradores da ansiedade (dessensibilização sistemática)
· O paciente é exposto a situações criadas com a tecnologia de realidade virtual.
· Tais ambientes simulam situações reais temidas pelo paciente.
· Vantagens do uso da terapia realizada através de ambientes virtuais em relação às terapias de exposição in vivo e a imaginativa.
· Redução do custo;
· Não há necessidade de deslocamento, pode ser realizada no consultório do terapeuta; 
· Permite a privacidade e maior segurança do tratamento;
· Ideal para pacientes muito fóbicos e resistentes à exposição à situação real;
· Permite controle do terapeuta sobre a situação, inclusive em medir respostas fisiológicas do paciente;
· Possibilita exposição a diversos ambientes sem a perda de tempo do deslocamento.
· Auxilia no estímulo da memória visual, apresentando estímulos visuais.
· Para saber mais: https://www.tecmundo.com.br/ciencia/121392-especial-vr-novaarma-psicologia-fobias-ansiedade.htm
Relaxamento aplicado
· Utilizado como estratégia de controle das reações de ansiedade dos pacientes fóbicos durante as situações de exposição. Componentes do humor ansioso:
· componente cognitivo, formado por pensamentos negativos a respeito da situação, como: “Não sei enfrentar”, “Não vou aguentar” ou “Vou desmaiar”;
· componente fisiológico, relacionado ao predomínio da fração simpática do sistema nervoso autônomo, desencadeando reações como taquicardia, sudorese, tremores e tensão muscular;
· componente comportamental, caracterizado pela fuga ou pela conduta evitativa.
· A importância de cada componente apresenta variações individuais, mas o que se observa é que as reações fisiológicas e os pensamentos negativos retroalimentam-se mutuamente, gerando um comportamento de fuga ou, quando este não é praticável, um intenso sofrimento para o paciente, que pode resultar em um ataque de pânico.
· A alternativa para quebrar esse círculo vicioso, além do escalonamento da exposição, envolve igualmente o controle sobre a reação fisiológica. 
· Nesse ponto entra a aprendizagem do relaxamento aplicado, que permite ao indivíduo relaxar em quaisquer condições ou locais, diante de uma situação deflagradora de ansiedade;
· esta estratégia deve ser aplicada a partir dos sinais ansiogênicos mais precoces, ampliando, dessa forma, sua eficácia.
Aspectos cognitivos
· A ênfase do tratamento das fobias envolve a aplicação de técnicas de cunho comportamental, mas a consideração de aspectos cognitivos é de fundamental importância para a compreensão, adesão e manutenção da terapia por parte do paciente.
· Aspectos motivacionais e fatores mantenedores interferem significativamente na evolução do tratamento. 
· Deve-se abordar e questionar os processos cognitivos que dizem respeito às representações mentais associadas à periculosidade do estímulo fóbico e à efetividade do tratamento.
· A explicação do modelo cognitivo-comportamental da fobia específica é essencial para a compreensão, por parte do paciente, do sentido e da finalidade das técnicas utilizadas, favorecendo a adesão às mesmas.
· As metas a serem atingidas (resolução dos sintomas, duração da terapia) devem ser coerentes com a realidade e passíveis de ajuste de acordo com a evolução.
· O trabalho em equipe e a participação ativa do paciente devem ser devidamente enfatizados.
· A avaliação da capacidade do paciente de submeter-se às tarefas também merece atenção especial, como fonte permanente de pensamentos automáticos distorcidos que podem resultar em sentimentos negativos e/ou comportamentos de “boicote” ao tratamento proposto.
· Outro aspecto importante é a avaliação racional do papel da fobia na vida do paciente, ou seja, se existem fatores que favorecem a convivência com a fobia e desfavorecem a sua extinção.
· Um exemplo disso é a autonomia adquirida pelo paciente a partir do momento em que a fobia deixa de existir, ou a interferência dessa nova realidade em relacionamentos dependentes previamente estabelecidos.
· Tentativas anteriores de enfrentamento malsucedidas podem levar ao descrédito em relação ao tratamento, fazendo-se necessária a avaliação das possíveis razões para o mau resultado, como a ausência de acompanhamento psicoterápico, exposição não-gradual, irregularidade dos enfrentamentos, etc.
· Percebe-se, portanto, que, a despeito da ênfase comportamental presente nas técnicas utilizadas no programa de tratamento, a não abordagem dos aspectos cognitivos associados pode inviabilizar o processo terapêutico.
· Regras: 
1. Se você sente medo, então deve ser perigoso.
2. O perigo está se aproximando rapidamente. Não confie nas probabilidades; você pode se machucar.
3. Você deve ter certeza absoluta ou então a situação é perigosa.
4. Será uma catástrofe; poderá matá-lo.
5. Enfoque a ameaça; isso o salvará.
6. Busque indicações de que a situação é perigosa. 
7. Você não será capaz de lidar com a situação; você está potencialmente desamparado.
8. Ignore todas as pessoas que lhe digam que a situação é segura; você poderá ficar excessivamente confiante. 
9. Você deve sair da situação ou evita-la imediatamente. 
10. Use os comportamentos de segurança para tolerar o desconforto. 
11. Se você sobreviver, é porque seus comportamentos de segurança o ajudaram. 
12. Sempre evite qualquer coisa que o deixar ansioso. 
13. A ansiedade é sempre algo ruim.
SUGESTÕES BIBLIOGRÁFICAS
BARLOW. D.H. Manual clínico dos transtornos psicológicos: tratamento passo a passo. 5ª ED. Artmed.
KNAPP, Paulo, cols.. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre:Artmed, 2007. 
LEAHY, Robert l. Livre de ansiedade – porto alegre: Artmed, 2011. 
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