Módulo de hematologia

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Hematologia 1
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Hematologia 
Aula 1 - doenças mieloproliferativas crônicas 
Clássicas: leucemia mieloide crônica, policitemia vera (aumento das células 
vermelhas), trombocitemia essencial (aumento de plaquetas), mielofibrose (processo 
inflamatorio que gera fibrose na medula óssea, expulsando seu conteúdo para o 
sangue fazendo com que nele haja células jovens)→ são uma proliferação clonal de 
células mielóides maduras 
Vai desce as células tronco as suas células progenitoras e maduras como plaquetas, 
eritrócito e granulócitos, com ênfase aos monócitos e neutrófilos. 
O marcadores das doenças mieloproliferativas são: A proteína aberrante BCR-ABL, 
causada de uma translocação entre dois cromossomos 9 e 22, chamado de 
cromossomo Filadélfia encontrado na leucemia mieloide crônica e outras. E o JAK2 
que se encontra nas principais doenças mieloproliferativas crônicas quando o BCR é 
negativo, sendo as principais: a policitemia vera, trombocitemia essencial e 
mielofibrose idiopática.
Obs: a esplenomegalia nos pacientes com doença mieloproliferativas crônicas 
A esplenomegalia pode ocorrer devido a 3 possibilidades, sendo a terceira relacionada 
com as doenças mieloproliferativas crônicas: 
Hematologia 2
a. Aumento da função:Todo quadro de anemia hemolítica aumenta o baço, pois 
aumenta a hemólise. Esferocitose, síndrome falciforme, talassemias, anemias 
hemolíticas, o grande exemplo é a anemia falciforme, no início o paciente faz uma 
esplenomegalia e ao longo da doença terá uma alta chance de fazer 
esplenectomia. A doença falciforme vai manter a esplenomegalia durante todo o 
curso de sua doença. 
Algumas doenças imunes também podem aumentar o baço, por exemplo, Lúpus, 
artrite reumatoide, podem cursar com esplenomegalia. Quadros infecciosos, onde é 
necessário fazer uma limpeza, e o baço, além de fazer a reciclagem, é também um 
órgão linfoide, ou seja, ele produz imunoglobulinas e faz a limpeza de células ou 
bactérias opsonizadas por anticorpos. Dessa forma, quadros infecciosos crônicos 
(endocardite infecciosa, tuberculose) podem vir acompanhados de esplenomegalia. 
Em resumo, quadros que fazem aumentar a função do baço causam 
esplenomegalia.
b. Alteração na distribuição: Doença/fisiopatologia que altera a distribuição do sangue 
provocando esplenomegalia. Cirrose pelo mecanismo de hipertensão portal, 
gerando vasodilatação esplâncnica. Falando da hipertensão portal intra hepática, 
esta pode ocorrer em 3 localidades, pré-sinusoidal, sinusoidal e pós-sinusoidal. Na 
esquistossomose, por exemplo, o impacto é pré- sinusoidal, alterando o fluxo da 
veia porta, que, em condições normais, é um fluxo hepatopetal (do baço para o 
fígado), se torna hepatofugal (foge do fígado), retornando para o baço. Portanto, há 
uma redistribuição do fluxo, causando uma esplenomegalia e, consequentemente, 
as demais alterações encontradas na hipertensão portal (varizes de esôfago, 
varizes em região abdominal – cabeça de medusa, quadros hemorroidais).
c. Infiltração com célula estranha: Qualquer neoplasia pode infiltrar o baço. E aqui 
estão as doenças mieloproliferativas crônicas, onde há um excesso de células que 
o baço tem que dar conta. Aquela célula neoplásica da policitemia vera vai circular 
no corpo, normalmente fica esse excesso no baço e por isso causa 
esplenomegalia. Nota-se a esplenomegalia principalmente em duas doenças das 
mieloproliferativas crônicas: na mielofibrose (A medula fibrosou, saiu aquela célula 
tronco que vai infiltrar outros órgãos, por isso que vai para o baço, fazendo uma 
esplenomegalia )e na leucemia mieloide crônica. A esplenomegalia é vista, mas 
não de grande monta, na policitemia vera e na trombocitemia essencial, aumento 
das hemácias e das plaquetas, respectivamente. 
Reexplicando: Toda doença mieloproliferativa tem alguma alteração em célula 
Hematologia 3
progenitora. No caso da policitemia vera, é na parte progenitora, não da célula 
tronco inicial, mas sim da célula que vai dar origem às hemácias. A célula alterada 
fica circulando no corpo, mas geralmente ela gosta de ficar em algum local, e o 
local que ela dá preferência é o baço, por isso a esplenomegalia. Todas as doenças 
mieloproliferativas crônicas podem apresentar esplenomegalia. Além disso, por um 
mecanismo ainda não muito esclarecido, as doenças mieloproliferativas, tanto as 
agudas quanto as crônicas (ambas consideradas neoplasias), aumentam o risco de 
trombose. Portanto, faz parte do quadro clínico das doenças mieloproliferativas o 
paciente ter algum tipo de trombose, que pode, inclusive, aparecer até antes de ser 
feito o diagnóstico. Por exemplo, o paciente já até tem a mutação do JAK2, mas 
não tem um hemograma característico da policitemia vera, então a doença vai vir a 
aparecer, ele tem o diagnóstico de policitemia vera e faz um quadro de trombose. 
Outro exemplo: na investigação de um quadro de trombose, acaba fechando o 
quadro de doença mieloproliferativa crônica.
Policitemia vera
Policitemia primária (vera): O paciente vai fazer alguma cirurgia e você vê no 
hemograma um aumento da massa eritrocitária. Geralmente não tem sintomas. Precisa 
descartar as policitemias secundárias 
Policetemias secundárias - As principais causas são quadros que levam a hipoxemia, 
sendo as mais importantes as doenças pulmonares e doenças cardíacas, seguidas de 
doenças renais e tumores, pois essas doenças levam ao aumento da eritropoetina 
causam a policitemia secundária. Se for um problema na medula, a eritropoetina está 
baixa, então a policitemia é primária
Ocorre geralmente aos 60 anos 
A hb >18,5 em homens e >16, 5 para mulheres 
Ht >56% para homens e 50% para mulheres 
Se a Hb já estiver alta, faz a pesquisa do JAK2, pois esses 2 critérios ja são suficientes 
para fechar o diagnóstico. 
Hematologia 4
Fluxograma: 
Hematologia 5
Hematologia 6
Confirmado a policitemia, então o segundo passo é ver a dosagem da EPO 
(eritropoietina), pois quando é policitemia vera não é um estimulo na medula (a EPO 
não está indo na medulo para produzir mais hemácias), mas sim uma doença dentro da 
medula onde perde a regulação, pois há mutação do jack2, faz com que ocorra o 
estímulo da proliferação da série vermelha. Com isso a EPO do paciente vai estar 
baixo. Então com uma policitemia o primeiro exame de escolha é a dosagem de EPO. 
Se vier baixo será pensado na policitemia vera, a outra é policitemia familiar, mas que é 
bem rara não deve ser pensada de início, é congênita. Diagnóstico de policitemia vera: 
é biopsia ou pesquisa de mutação de jak2. Jak2 positivo fecha o diagnóstico e 
encaminha para um hemato.
→ Hemoglobina alta → dosagem EPO → EPO baixa → biópsia ou pesquisa de JAK 2 
positivo diagnostico de policetia vera.
Quadro clínico: hiperviscosidade do sangue, pletora facial, prurido aquagênico (a 
pessoa vai tomar banho com água quente e quando o corpo resfria começa o prurido), 
eritromelalgia (dor em ardência nas extremidades), eventos tromboembólicos, cefaléia, 
turvação visual, saciedade precoce 
Obs: caso a EPO esteja elevada, será visto se o paciente tem presença de cianose ou 
não; Se TEM CIANOSE: é doença do coração (Cardiopatia) ou é do pulmão (ex: 
hipertensão pulmonar). Se NÃO TEM CIANOSE, será pensado em quadro de 
intoxicações ou alterações congênitas (que são quadros mais raros) OU vai considerar 
síndromes paraneoplásicas.
Tratamento: É necessário diminuir a hemoglobina, então é feita a sangria terapêutica. 
O paciente vai ao banco de sangue, conforme orientação do hematologista, pelo 
menos uma vez na semana, para doar sangue, mas esse sangue não serve para 
outros pacientes, será, então, descartado. A referência de valor será medida pelo 
hematócrito (não vai ser o valor da hemoglobina). O hematócrito deve estar menor 
que/em torno de 45 a 50 para suspender o uso da sangria e continuar observando o 
paciente. Caso o hematócrito volte a subir, retomar as sangrias terapêuticas.Importante 
lembrar que esse paciente, ao longo do tempo, por causa das sangrias, elevai 
perdendo ferro, consequentemente, podem fazer anemia ferropriva induzida pela 
sangria. Na maioria das vezes, NÃO se deve tratar a anemia ferropriva desse paciente, 
pois, mesmo com a deficiência de ferro, esses pacientes continuam fazendo a 
hemoglobina. A reposição de ferro será feita apenas naqueles pacientes com algum 
sintoma característico de anemia, como uma astenia importante, queilite angular. 
Hematologia 7
Portanto, inicialmente, mesmo que o paciente tenha uma ferropenia, continua-se 
fazendo as sangrias conforme o valor do hematócrito. Existem pacientes com 
policitemia vera que, além de aumentar os níveis de hemoglobina, também aumentam 
leucócitos e plaquetas, o que é chamado de PANMIELOSE aumento das três séries 
perifericamente, ou seja, o paciente tem uma hemoglobina elevada, faz uma 
leucocitose e uma plaquetose. Qual o tratamento desse paciente? Varia conforme a 
série:
Para a hemoglobina, é feita a sangria, mas a sangria não reduz os níveis nem de 
leucócitos nem de plaquetas.
Para leucócitos e plaquetas, normalmente é utilizada alguma droga que as reduza. 
A droga de escolha nessas doenças é a Hidroxiureia, que é a mesma utilizada no 
tratamento da anemia falciforme, mas com uma dose um pouco mais elevada de 
forma a reduzir a produção de leucócitos e plaquetas.
Trombocitemia essencial
Geralmente sem sintomas, identificado nos exames de rotina 
Média aos 60 anos
Ocorrem algumas mutações, principalmente no receptor de megacariócito, perdendo o 
controle e liberando plaquetas sem o estímulo a mais. Com a mutação, perde-se o 
controle, produzindo mais plaquetas de forma que o número pode vir bem elevado. A 
fisiopatologia é mais ou menos a mesma da policitemia vera.
Critérios de diagnóstico: 
Hematologia 8
Os pacientes tem um nível de plaquetas bem acima do normal, associado a 
esplenomegalia. 60% dos pacientes tem JAK2 positivo. É necessário a biópsia de 
medula óssea. 
Plaquetose → qualquer quadro de inflamação aguda leva a trombocitose (reacional) e 
anemia ferropriva, falciforme, cirurgias, pacientes sem baço. Precisa fazer diagnostico 
diferencial. Não encontrada nenhuma das hipóteses acima, começar a investigar a 
trombocitemia essencial biópsia de medula óssea em conjunto com a pesquisa de 
mutações (JAK2, CARL ou MPL)
Os pacientes podem ter historia de trombose ou hemorragia (doença de vonwilebran 
adquirida)
Vasomotores: cefaleia, vertigem, eritromelalgia, turvação visual, úlceras cutâneas, 
convulsões e esplenomegalia moderada 
Mielofibrose
Menos frequente, com media aos 67 anos 
Geralmente apresenta sintomas 
Anemia 50% dos pacientes tem hb <10 
Tem a fisiopatologia decorrente de uma mutação que ocorre na célula tronco, isso gera 
um processo inflamatório intenso que gera uma fibrose da medula óssea (A medula 
óssea é substituída por fibras), o gera uma substituição do conteúdo de medula por um 
novo conteúdo celular. O conteúdo antigo da medula é expulso, ou seja, irá para o 
Hematologia 9
sangue. Assim, será visto células jovens na periferia como eritoblastos (células jovens 
da hemácia), que sempre deveria estar na medula óssea e nunca no sangue. Também 
será visto células jovens da serie branca (leucócitos), como bastões, mielócitos, 
metamielócitos → aquele desvio a esquerda, com isso será visto até mesmo o blasto, 
uma vez que existe algo que esta dentro da medula óssea ocupando o espaço e 
expulsando as células. As células expulsas vão fazer implante em outros órgãos, 
fazendo uma hematopoese extramedular (Tem leucoeitroblastose: hematopoiese 
extramedular - sinal de que o sangue esta sendo produzido em outro local que nao a 
medula). Então, a característica da mielofibrose e ver no hemograma células jovens 
tanto da série vermelha como da série branca e notar uma hepatoesplenomegalia de 
grande monta. 
Obs: A policetemia vera e trombocitopenia essencial podem evoluir para o quadro de 
mielofibrose secundário, uma vez que possuem a mesma mutação JAK2. E todas 
essas podem ainda evoluir para um quadro de leucemia mieloide aguda no estágio final
Critérios diagnósticos: 
Tem a fase proliferativa de leucocitose e plaquetopenia. E a fase de leucopenia e 
plaquetopenia 
Clínica: evolução para leucemia aguda, esplenomegalia de grande monta 
(hiperesplenismo, aumento da função do baço), hepatomegalia, astenia, febre, dor 
Hematologia 10
óssea, sudorese noturna, citopenias, trombose (abdominal inexplicável) 
Tratamento → paliativo e sintomático ou transplante de medula 
Leucemia mieloide crônica 
Produção aumentada e descontrolada de granulócitos maduros. A diferenciação é 
quase normal, mas a função está prejudicada. Ocorre por uma mutação de 
translocacao do cromossomo 9 com o 22 t(9;22) → cromossomo philadélfia. Formando 
a proteína aberrante BCR-ABL (tirosinaquinase) que desencadeia varias cascatas 
intracelulares, fazendo com que a célula perca o controle e se prolifere 
descontroladamente, escape da apoptose e interação 
Mediana de 50 anos de idade e fator de risco a radiação ionizante 
Clínica: alguns assintomáticos, fadiga, fraqueza, perda ponderal, sudorese, 
esplenomegalia, empachamento, dor em hipocôndrio esquerdo, anemia leucocitose 
>100.000 com desvio a esquerda, plaquetose, sangramentos, todas as fases de 
maturação dos neutrófilo, maior quantidade de mielócito, basofilia, eosinofilia
Fase crônica → mais comum, o paciente tem uma anemia leve e uma leucocitose 
importante e esplenomegalia. Tem menos de 10% de blastos 
Fase acelerada → mais agressiva, difícil de controlar com as medicações. Tem 10-19% 
de blastos. Acima disso, é leucemia aguda 
Fase blástica → focos de blastos na MO ou extramedulares. É a ultima fase, o blasto 
pode ser mieloide ou linfoide. 20% de blastos em sangue periférico ou focos (leucemia 
mieloide aguda secundaria a crônica)
Hematologia 11
Diagnóstico: exame do cariótipo, RT-PCR: P210 BCR-ABL (cromossomo Filadélfia e 
gene BCR-abl), biópsia de medula 
Tratamento: hidroxiureia ate confirmar o diagnostico para melhorar os sintomas 
sistêmicos 20-40mg/kg/dia. Depois de confirmado o diagnostico, o tratamento visa inibir 
a tirosinaquinase. É feito com os Inibidores de tirosino-quinase: age especificamente no 
BCR-ABL → imatinibe (glivec). Tem como efeitos colaterais: câimbras, alterações de 
eletrólitos 
Obs: hiato leucêmico: mais células imaturas do que maduras 
Aula 02 - Hemograma + Neutropenia 
Obs: Geralmente nos hemogramas usa-se o anticoagulante EDTA, mas pode ser o 
citrato (necessita de um pedido especial)
Eritrograma:
Avaliar se existe uma anemia (Hb <13,5 para homens e <12,5 para mulheres) ou 
policitemia (Hb >18,5 para homens e >16, 5 para mulheres) 
VCM → volume corpuscular, mede o tamanho das hemácidas. <80 (microcitose), >100 
(macrocitose)
Hematologia 12
CHCM → concentração de hemoglobina. >30 (hipercromia), <30 (hipocromia)
Rdw→ mede a variação de tamanho → índice de anisocitose. Algumas hemácias 
grandes e outras pequenas, geralmente encontrado em deficiência de vitaminas, 
problemas na medula óssea, hemólise, anemia falciforme. 
Poiquilocitose → variação na forma 
Leucograma: 
Leucócitos normais → 3.500/4.500 - 10.000/11.000. Sendo que a maior porcentagem 
tem que ser de neutrófilos (segmentados). Deve-se analisar se existe descrição de 
algum linfócito atípico ou de blastos (suspeita de leucemia)
Obs: Em leucemia mieloide crônica, a presença de eosinófilos e basófilos é um dos 
sinais de que a medula está produzindo normalmente, pois um dos maiores fatores que 
levam ao desaparecimento de eosinófilos e basófilos é a presença de processos 
agudos na medula como infecção. 
Obs: deve-se olhar os valores absolutos e não as porcentagens 
Questiona-se: Leucopenia ou leucocitose as custas de que célula? Existe desvio a 
esquerda? Desvio escalonado a esquerda? 
Obs: se tiver uma leucopenia com 200 neutrófilos, pôde-se dizer que é as custas de 
uma neutropenia. 
Desvio a esquerda → células jovens circulando. Ao invés de liberar o neutrófilo libera 
asfases de maturação dele que vem antes: mieloblasto, promieloblasto, metamielócito, 
bastão... é mais grave (leucemia, síndrome mielodisplásica)
Desvio a esquerda escalonado → segue uma linha hierárquica. Escalonado é quando 
tem menor quantidade das mais jovens e maior das mais maduras. É menos grave 
(infecção aguda)
Obs: se na descrição do hemograma tiver neutrófilos com granulações tóxicas, com 
vacuolização em citoplasma, com Corpos de Dohle, indicam causa infecciosa. 
Plaquetograma:
Hematologia 13
O valor de referencia é de 150.000 - 400.000 → a partir disso, defini-se se o paciente 
tem plaquetopenia ou plaquetopenia 
Obs: precisa saber se a contagem de plaqueta foi automática ou pelo fônico (manual e 
mais fidedigna) 
Obs: sempre que as plaquetas vierem anormalmente baixas, deve-se repetir o exame 
com o citrato ao invés do EDTA
NEUTROPENIA:
Definição: <1500 neutrófilos. Até 500 neutrófilos a pessoa ainda tem alguma 
capacidade de se defender de algumas infecções, abaixo disso fica muito difícil. Essas 
células devem ser as de maior porcentagem (40-70%), se tiver em quantidade menor 
considerando o valor absoluto, pode-se considerar neutropenia. 
Para fazer a contagem absoluta de neutrófilos ou você olha no hemograma a contagem 
absoluta de neutrófilos (soma neutrófilos + bastonetes), e se não vier no hemograma 
você vai pegar o leuco total, multiplica pela porcentagem de polimorfonucleares e 
bastonetes e divide por 100%. ANC= leuco total x (% de polimorfo e bastonetes) / 100 
Classificação: 
1- Leve: Valor de neutrófilos entre 1000 e 1500 
2- Moderada: De 500 a 1000 neutrófilos 
3- Grave: < 500 neutrófilos 
4- Muito grave: < 200 neutrófilos (chamada de 
agranulocitose)→ é a mesma coisa que não ter nenhum neutrófilo. Um paciente que 
tem 250 neutrófilos ainda tem alguma defesa, mas um paciente com menos de 200 não 
tem nenhum grau de imunidade.
Obs: quando a neutropenia passa de 7 dias, aumenta o riso de infecções e quando 
passa de 3 meses é considerada crônica. 
Obs: se o paciente tem neutrófilos abaixo de 1500 desde a infância, é chamada de 
neutropenia constitucional (mais grave)
Obs: Granulocitopenia: É a redução das células que tem grânulos → eosinófilos, 
neutrófilos e basófilos. É importante porque tem algumas medicações que podem 
causar agranulocitose (ou granulocitopenia).
A neutropenia pode ter 3 mecanismos:
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1- Pensar se houve uma redução da produção/diferenciação de neutrófilos na medula 
óssea (talvez ele esteja sendo produzido, mas para a diferenciação em células jovens 
→ a medula se encontra cheia de mielócitos, promielócitos, mas eles não se 
diferenciam em neutrófilos, ou seja, é um problema na medula 
2- Pensar em um problema de redistribuição. Por exemplo, na esplenomegalia, vai ter 
neutrófilos acumulados no baço; ou então em quadros de infecção aguda, pois ocorre 
migração dos neutrófilos para o endotélio (os neutrófilos são produzidos, mas estão 
sendo consumidos) 
3- Destruição imune: Está mais ligado ao uso de medicações, e é o mais difícil de 
definir, pois a destruição pode ser imediata ou idiossincrática (existem medicações que 
não estão definidas para causar neutropenia, mas ainda assim alguns indivíduos têm 
uma idiossincrasia e quando usam a medicação desenvolvem a neutropenia).
Causas: 
Congênita→ a mais comum é a neutropenia étnica congênita (principalmente na África 
e na Bahia, pois é mais comum ter valores abaixo dos “normais”, já que os valores de 
referência são feitos com base nos caucasianos → vai desconfiar a partir de 
hemogramas antigos, percebendo que essa neutropenia sempre existiu). Existem 
também as neutropenias familiares que são casos em que as famílias tem neutropenia 
constitucional, mas não tem nenhum grupo étnico definido. E tem também as 
neutropenias congênitas por anomalias, e três delas são a síndrome de Schwachman-
Diamond, a neutropenia cíclica e a síndrome de Chediak-Higashi. Deve-se pensar em 
neutropenia congênita ligada a síndrome, quando ela vier associada a outros sinais 
específicos.
Adquiridas→ São causadas por qualquer infecção, mas principalmente por HIV, EBV, 
infecção bacteriana e hepatite. As infecções vão ter vários mecanismos: pode afetar as 
células tronco hematopoiéticas (como no caso do HIV), pode ter uma maior agregação 
dos neutrófilos às células endoteliais no sítio de inflamação, pode ter presença de 
autoanticorpos que são criados durante o processo de infecção, ou pode ter um 
consumo no sítio de infecção. Outra causa de neutropenia são os medicamentos. Tem 
alguns que são declaradamente citotóxicos ou imunossupressores (ou seja, causam 
neutropenia), mas geralmente quando a medicação causa neutropenia, ela vem 
também com plaquetopenia e/ou anemia → Um exemplo são os inibidores de tirosina 
quinase. E tem os medicamentos idiossincrásicos, como a clozapina e AINEs, onde 
não é esperado que cause neutropenia, mas pode ocorrer em alguns pacientes. Pode 
também ter causas adquiridas por fatores nutricionais, como a deficiência de vitamina 
Hematologia 15
B12 e a deficiência de folato (Obs: Anemia megaloblástica na maioria dos casos não 
vai abrir com uma anemia e si, e sim com sintomas neurológicos e neutropenia). Outra 
causa de neutropenia adquirida é pelas malignidades hematológicas, como por 
exemplo a Leucemia Large granular, a tricoleucemia e a síndrome mielodisplásica. 
Outra causa adquirida é por causas reumatológicas, como artrite reumatoide e lúpus 
eritematoso sistêmico.
Avaliação inicial do paciente:
1- História e exame físico→procurando sinais de síndromes e infecções, uso de 
medicações, perguntar sobre a duração da neutropenia, se tem histórico na família.
2- ver se tem outras citopenias no hemograma 
3- ver se tem aparecimento de células anormais no esfregaço sanguíneo 
Obs: A urgência é quando o paciente apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica, 
como hipotensão, alteração em nível de consciência, insuficiência respiratória, 
elevação em lactato sérico→ Isso é igual a internamento imediato, hidratação e inicio 
de antibiótico na primeira hora depois do diagnóstico.
Obs: Toda vez que tiver descrição de blastos, linfócitos atípicos ou até de monócitos 
em grande quantidade, sempre pensar em leucemia aguda, que também é indicação 
de internamento imediato.
Se o paciente não apresenta sinais de urgência e tem neutrófilos acima de 500 ele 
pode ter seguimento ambulatorial e é solicitado retorno em 1 semana com repetição do 
hemograma 
Correlacionando no esfregaço sanguíneo:
Se o paciente neutropênico apresenta granulações tóxicas, isso é igual a infecção. 
Pacientes com neutrófilos bilobados ou displásicos, normalmente é por uma 
síndrome mielodisplásica. 
Pacientes com neutrófilos hipersegmentados, geralmente é anemia megaloblástica. 
Paciente com leucemia mieloide aguda, esse esfregaço sanguíneo vai mostrar 
blastos/linfócitos atípicos (bastonetes de Auer).
Neutropenia febril 
Hematologia 16
Paciente neutropenia e com febre maior ou igual a 38º
Fazer antibiótico empírico (cefepime), hidratação e cuidados específicos a depender da 
gravidade. Solicita TC para avaliar o comprometimento, colhe cultura de sangue (1 
amostra do sangue central e 1 amostra de sangue periférico) e urina 
Ver explicação melhor no resumo de tutoria 
Aula 03 - doenças linfoproliferativas 
Linfoma Hodgkin → forma nodular e forma clássica 
Linfoma não Hodgkin → linfomas indolentes (linfoma folicular), linfomas agressivos 
(linfoma difuso de grandes células B) e linfoma altamente agressivos (linfoma de 
Burkitt) 
Obs: os linfomas mais prevalentes são os não Hodgkin, sendo o difuso de grandes 
células B o mais prevalente. 
Obs: temos que saber qual o formato das células alteradas (atipia linfocitária) e qual o 
local do linfonodo está alterado, os marcadores celulares para que se possa nomear o 
linfoma. Por esse motivo que no linfoma, quando o paciente apresenta adenomegalia 
cervical, NÃO adianta realizar um aspirado ou punção, pois pode-se vera célula 
atípica, mas não se pode caracterizar o tipo do linfoma já que é preciso conhecer a 
estrutura do linfonodo alterado. Então, para é necessário realizar uma biópsia para que 
o patologista consiga avaliar a morfologia da célula estranha (anatomia patológica), 
junto com a imunohistoquímica que apresentam as variáveis CDs e assim, então, 
nomear a neoplasia maligna hematológica.
Linfoma não Hodgkin 
Fatores que contribuem para o aumento dos indices de linfoma são: aumento da 
expectativa de vida, AIDS, transplante de órgãos e agentes infecciosos como o EBV, 
HTLV, doenças autoimunes e exposição a fatores ambientais
Clínica: linfadenomegalia periférica não dolorosa, com predomínio nas cadeias 
cervicais. Podem estar acompanhados de sintomas B: febre > 38oC, sudorese noturna, 
perda ponderal superior a 10% nos últimos seis meses, e são indicativos de mau 
prognóstico. Outros sintomas são fadiga, mau-estar, prurido, pode haver acometimento 
mediastinal com tosse, síndrome da veia cava superior
Hematologia 17
Obs: Deve ser indicado biópsia de todo linfonodo para qualquer linfonodo >2cm, 
localização supraclavicular ou escalênica, crescimento progressivo, consistência 
endurecida, aderido aos planos profundo.
Estadiamento de Ann Harbor: Primeiro divide o diafragma do paciente. Considerar os 
linfonodos envolvidos acima ou abaixo do diafragma. 
• Estágio I: é quando tem o envolvimento de somente uma cadeia, como no exemplo, é 
só uma cadeia cervical. 
• Estágio II: Quando se tem envolvimento de outras cadeias, mas que sejam acima do 
diafragma. 
• Estágio III ou IV: Envolvimento abaixo do diafragma. Pode-se até ter linfoma não 
Hodgkin só em envolvimento de linfonodos intrabdominais, mas só porque é abaixo do 
diafragma já é estágio III. 
•Estágio IV: Caso tenha envolvimento de outro órgão (por exemplo, hepatomegalia por 
conta de alguma doença, envolvimento ósseo, envolvimento da medula óssea).
Além disso, tem-se os números que indicam o número de cadeias acometidas e as 
letras→ B: presença de sintomas B / A: ausência de sintomas; X: massa maior que 10 
cm; E: área não linfóide por contiguidade; S:baço.
Os exames solicitados para estadiamento são a tomografia e o PET-CT. 
Prognóstico: paradoxo prognostico (quando mais agressivo o linfoma, mais rápido ele é 
diagnosticado e responde melhor a quimioterapia, tendo assim maior chance de cura). 
Fatores que interferem no prognostico são: Idade > 60 anos; LDH elevado; Status 
performance ≥ 2; Estágio clínico Ann Harbor III ou IV; Acometimento extranodal > 1.
Linfoma linfocítico de pequenas células 
Indolente. Mesma morfologia, imunofenótipo e citogenética da leucemia linfocítica 
crônica. <5.000 linfócitos B no sangue periférico. Não há citopenias por envolvimento 
de MO. Geralmente são pacientes idosos e incurável, tratando apenas os sintomas. 
Quando é leucemia, a doença esta circulando no sangue. Quando é linfoma, o 
problema está dentro do linfonodo. Para fazer o diagnóstico no sangue, será vista a 
quantidade de linfócitos circulando na periferia, então > 5000 linfócitos (a faixa de 
normalidade é entre 3000 a 4000): deve ser feito imunofenotipagem, que vai dizer que 
aquela célula é da LLC, conseguindo dar o diagnóstico. Mas pode ter no hemograma 
um linfócito normal, e aí, será feito a biópsia do linfonodo. Terá os mesmos marcadores 
Hematologia 18
que seriam feitos no sangue, mas dentro do linfonodo, e nesse caso então, não será 
chamado de LLC e sim de LINFOMA LINFOCÍTICO DE PEQUENAS CÉLULAS. O 
fundo genético é o mesmo, o tratamento é o mesmo, mas a apresentação clínica é 
diferente. 
O tratamento é: Se não tem nenhum sintoma associado acompanha o paciente e 
aguarda. Se apresentar algum sintoma relacionado aquele linfoma, normalmente os 
sintomas B ou o desenvolvimento de alguma citopenia (faz uma anemia que relaciona 
ao linfoma, uma plaquetopenia que relaciona ao linfoma), o paciente será tratado.
Linfoma folicular de células B
Indolente, segundo mais comum, predomínio do sexo feminino e idade 60 anos. Cursa 
com linfadenomegalia insidiosa e indolor com períodos de regressão espontânea. 
Marcador CD10 e CD43. O tratamento é paliativo pois na maioria das vezes a quimio 
não altera a sobrevida ou com quimioterapia quando diagnosticado precocemente ou 
em quando surgem sintomas. A sobrevida é de em média 10 anos. Pode evoluir com 
transformação leucêmica 
Linfoma difuso de grandes células B
Agressivo, é o mais comum, predomina no sexo masculino aos 64 anos. Cursa com 
massa linfonodal cervical de crescimento rápido com acometimento extranodal e 
sintomas B. Marcador CD45. Possui variantes como linfoma B difuso imunoblástico, 
forma anaplásica, forma mediastinal, forma rica em células T, granulomatose 
linfomatoide e linfoma B intravascular. O tratamento é com radioimunoquimioterapia 
Linfoma de Burkitt 
Altamente agressivo, predomina em crianças e em pacientes HIV+. Dividido em forma 
esporádica (prevalente em crianças de 11 anos, do sexo masculino que cursa com 
manifestações extranodais e gastrointestinais), forma endêmica (prevalente em 
crianças de 7 anos da África, associada a infecção pelo EBV e cursa com grande 
massa mandibular) e a forma dos pacientes HIV (semelhante a forma esporádica 
porem com sintomas B). O marcador é o CD10 e o tratamento é o mesmo da leucemia 
linfoide aguda 
Hematologia 19
Linfoma de Hodgkin 
Predomina no sexo masculino dos 20-30 anos e 50-60 anos. A célula de reed-sternber 
(olho de coruja) é o clone neoplásico derivado da célula B. O diagnostico é feito pela 
presença dessa célula num plano de fundo inflamatório formado por células ao redor 
como linfócitos T, eosinófilos, plasmócitos e com biópsia. Os marcadores são CD15 e 
CD30. São dividido em forma clássica e forma nodular. Cursam com adenomegalia, de 
consistência elástica, maiores que 2cm, persistentes e associados a fibrose, 
geralmente cervicais e associados a dor após a ingestão alcoólica. Sua disseminação é 
por contiguidade, ou seja, os linfonodos acometidos são de cadeias adjacentes. Pode 
ocorrer esplenomegalia, sintomas B e outros sintomas sistêmicos como prurido, 
sudorese fraqueza. No laboratório encontra-se com anemia normo normo, neutrofilia, 
eosinofilia, linfopenia na doença avançada, plaquetas altas inicialmente e baixas na 
fase tardia e marcadores inflamatórios elevados. O estadiamento de Ann Harbor e os 
exames são iguais ao não Hodgkin. O tratamento é com quimioterapia + radioterapia 
Aula 04 - Hemograma nas doenças hematológicas 
LMA
Quadro clínico: Os sintomas são relacionados a pancitopenia. Ou seja, infecções, 
fadiga, palidez, achados hemorrágicos (podem ser por distúrbios de coagulação como 
sangramentos de origem do TGI ou hemartrose pela plaquetopenia como epistaxe, 
gengivorragia, equimose e hematuria), dor óssea nos MMII (pouco frequente, e ocorre 
devido a povoação de células doentes no interior da medula presente dentro dos 
ossos, fazendo com que haja dilatação do periósteo, levando a dor), 
hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia (pouco comum), poliartrite, artralgia 
simétrica ou migratória (4% da população), leukemia cutis (lesão violácea devido a 
infiltração da pele por células leucêmicas. Deve pedir biópsia), chloroma ou sarcoma 
granulocítico em órbita, gengiva infiltrada. Ao hemograma: anemia normo normo, baixa 
contagem de reticulócitos (devido ao superpovoamento da medula pelos blastos), 
menos de 100.000 plaquetas (plaquetopenia), pode ter pacientes com mais de 20.000 
leucócitos (leucocitose) e pode ter paciente com menos de 5.000 leucócitos 
(leucopenia), 95% de mieloblastos circulantes e bastonetes de Auer. 
Hematologia 20
LLA
Quadro clínico: Os sintomas são relacionados a pancitopenia. Ou seja, infecções, 
fadiga, palidez, achados hemorrágicos (podem ser por distúrbios de coagulação como 
sangramentos de origem do TGI e hemartroseou pela plaquetopenia como epistaxe, 
gengivorragia, equimose e hematuria), dor óssea nos MMII (extremamente frequente, e 
ocorre devidoa povoação de células doentes no interior da medula presente dentro dos 
ossos, fazendo com que haja dilatação do periósteo, levando a dor), 
hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia (muito comuns, até 50% dos casos), 
sintomas constitucionais frequentes (sintomas B - emagrecimento maior que 10% nos 
últimos 6 meses, sudorese e febre de 38 graus), poliartrite, artralgia simétrica ou 
migratória (muito frequente), SNC e testículos (a infiltração desses órgãos é comum 
devido ao tamanho pequeno dos blastos na LLA, porem são sítios em que a 
quimioterapia não alcança, principalmente no SNC). Ao hemograma: anemia normo 
normo, baixa contagem de reticulócitos (devido ao supor povoamento da medula pelos 
blastos), leucograma normal, baixo ou elevado (sendo mais comum encontrar 
leucocitose)
LMC
Vide aula 01
LLC
Quadro clínico: sem sintomas. Chegam ao consultório com hemograma apresentando 
leucocitoses acima de 100.000, tendo descrição de linfócitos típicos e ausência de 
blastos. Tem linfonodomegalias que aparecem e desaparecem. 5 a 10% dos pacientes 
apresentam sintomas B. Podem apresentar infecções, anemia hemolítica auto-imune 
considerável, plaquetopenia, patergia (intensa inflamação na pele após algum arranhão 
ou picada de insetos), quase metade dos pacientes apresentam esplenomegalia e 
hepatomegalia. Pode ter hiperviscosidade devido ao aumento da quantidade de 
linfócitos (>250.000), pode ocorrer também anemia, neutropenia e plaquetopenia 
devido a redução da produção dessas outras células por conta dos linfócitos estarem 
ocupando toda a medula. Deve solicitar o coombs direto (exame para detectar 
anticorpo ligado a anemia hemolítica auto-imune) e estará positivo em 10% dos 
pacientes (ver se tem anticorpo diretamente ligado na superfície da hemácia). Se 
Hematologia 21
suspeitar que o anticorpo não está na superfície e sim no plasma, pede o coombs 
indireto. 
Imunodeficiência 
Quadro clínico: infecções de repetição (otite, sinusite, pneumonia, diarreia, infecção de 
partes moles, celulite, erisipela, CMV, EBV, herpes virus). Ao hemograma, pode vir 
normal, com linfopenia e neutropenia (mais comum), redução das albuminas e das 
imunoglobulinas (IgM, IgA, IgG) 
Aula 5 - esplenomegalia de grande monta 
Baço: 
Órgão funcionalmente diverso, pesa de 80-200g em homens e de 70-180g em 
mulheres. De 400-500g já é considerada esplenomegalia e acima de 1000g já é uma 
esplenomegalia maciça. Geralmente tem 11cm. E segundo a classificação de Poulin, 
acima de 12cm e até 20cm já é considerada esplenomegalia moderada e acima de 
20cm já é uma esplenomegalia severa. 
O baço é dividido em polpa branca (linfócitos B e T) e polpa vermelha. Zona marginal 
(leva o sangue até o centro germinativo e onde contem os a maior parte dos 
macrófagos) 
O baço é um órgão linfopoiético. Todas vez que há um processo agudo como 
destruição de células, hematopoiese extramedular, o baço aumenta sua atividade e 
tamanho. Esse aumento do tamanho pode se dá por ingurgitamento das veias (cirrose 
hepática, trombose de veia esplênica), pode ser por aumento da polpa vermelha (como 
ocorre nas anemias hemolíticas) ou aumento da polpa branca (como ocorre nas 
infecções e doenças proliferativas) 
O baço tem 3 funções principais: uma delas é remover da corrente sanguínea 
impurezas e bactérias opsonizadas (células ligadas a anticorpos) → é o mecanismo 
fisiopatológico das citopenias imunes. Outra função do baço é a remoção de hemácias 
velhas e deformadas pelos macrófagos que ficam na polpa vermelha. Outra função do 
baço é remover células defeituosas ou pedaços de células defeituosas como os 
corpúsculos de Howell-jolly (restos de material nuclear) e corpúsculos de Heinz 
(precipitados insolúveis de globina, comum nas talasseminas). Quando essas células 
Hematologia 22
estão presentes em sangue periférico, significa que a função do baço está defeituosa. 
Ou seja, as funções do baço são: clearance de micro-organismos e partículas 
antigênicas, síntese de imunoglobulinas, remoção de hemácias anormais e 
hematopoiese 
Esplenomegalia 
À palpação do baço é facilitada com a manobra de Schuster
Causas: hipertrofia por resposta imune por aumento da polpa branca (inflamatória, 
infecciosa), hipertrofia por destruição de glóbulos vermelhos, congestivas (tromboses), 
mieloproliferativas (hematopoiese extramedular), infiltrativas, neoplásicas 
Etiologia: trauma (rotura esplênica), cistos, hemangiomas, metástases, abcesso, 
drogas
Obs: nas causas inflamatórias, chama-se atenção para o Lúpus eritematoso sistêmico, 
pois em casos mais graves pôde-se apresentar com a síndrome de Felty (artrite 
reumatóide, neutropenia e esplenomegalia), outras causas de esplenomegalia são 
anemia, trombocitopenia, linfadenopatia e manifestações articulares e sistêmicas 
(acometimento pulmonar)
Obs: a síndrome de Schnitzler acomete mais mulheres aos 40 anos e cursa com 
artralgia, rash cutâneo, esplenomegalia aumento de imunoglobulinas e geralmente esta 
associado a doenças linfoproliferativas. 
Obs: de causas infecciosas as mais comuns são: hepatites virais, EBV, HIV, febre 
tifóide, endocardite bacteriana, brucelose, sífilis secundária, leptospirose, malária, 
esquistosomose e leshimaniose visceral 
Obs: de causas hiperplásicas, as mais comuns são: talassemia, anemia falciforme (1 a 
2 anos de doença), esferocitose 
Obs: de causas congestivas as mais comuns são: hipertensão portal (cirrose) - sendo 
que esses pacientes podem se apresentar com leucopenia e plaquetopenia por conta 
do baço -, aumento da pressão venosa (ICC), trombose de veia esplênica e síndrome 
de obstrução sinusoidal hepática 
Obs: de causas infiltrativas as mais comuns são: aumento das partículas não 
degradadas em macrófagos, síndrome de Gaucher (doença congênita dos lisossomo), 
sarcoidose, amiloidose 
Hematologia 23
Obs: as causas mais comuns são: cirrose, malignidade hematológicas como linfoma, 
infecção como AIDS e endocardite, congestão ou inflamação, doença primária do baço 
como cistos ou trombose de veia esplênica 
Obs: hiperesplenismo (aumento da função) é diferente de esplenomegalia (aumento do 
tamanho)
Causas de esplenomegalia maciça: cruza a linha média e chega até a fossa ilíaca → 
leucemia mieloide crônica, mielofibrose, policitemia vera, trombocitose essencial, 
doença de Gaucher, linfoma, leshimaniose visceral, malária, beta talassemia e AIDS
Sinais e sintomas: dor abdominal (referida ou não em ombro esquerdo), saciedade 
precoce, febre, palidez, dispnéia, petéquias, hematomas, perda ponderal, pancreatite 
crônica 
Abordagem diagnóstica: hemograma completo (anemia, leucopenia, plaquetopenia), 
esfregaço de sangue periférico, TC de abdome, USG de abdome (ver tamanho do 
baço)
Pacientes que fizeram ou farão esplenectomia tem grande chance de fazer sepse por 
bactérias tipo streptococcus pneumoniae, H. Influenza do tipo B, neisseria meningitis, 
streptococci do grupo A → logo, esses devem ser vacinados 2 meses antes ou 24 
horas após com a pneumo 23, antimeningococica e influenza 
Aula 6 - anemia ferropriva e anemia megaloblástica 
Anemia ferropriva 
Estoques de ferro corporal total varia de 3 a 4g distribuídos por todo o corpo. O ferro da 
dieta é cerca de 1 a 2mg e é absorvido no duodeno. 20 a 25mg de ferro são reciclados 
diariamente pelo sistema reticuloendotelial. 1g fica estocado no fígado. 300mg 
estocado na medula óssea. 1800mg nas hemácias.
Prescrição de ferro: nas vilosidades dos enterócitos existe um receptor DMT1 que só 
absorve o ferro na forma ferroso. Existe uma enzima que reduz o ferro (da forma férrica 
pra ferrosa). O ferro pode ficar na forma inorgânica e na forma heme (ligada ao grupo 
heme). O ferro penetra na célula, uma parte do ferro é depositada na forma de ferritina 
no nosso organismo e outra parte sai da célula, vai para o plasma e se transforma na 
forma férrica novamente e se liga a transferrina 
Hematologia 24
Obs: a ferritina mede o estoque de ferro no organismo 
Obs: quanto mais necessidade de ferroo corpo tem (anemia ferropriva), mais ele vai 
produzir proteínas receptores para fazer o seu transporte (aumento DMT1, Dcytb, 
ferroportina, transferrina) 
Obs: a vitamina C aumenta a absorção de ferro enquanto alimentos ricos em cálcio, 
fitatos (feijão) e polifenóis diminuem a absorção do ferro 
O ferro na corrente sanguínea, vai ser encaminhado para órgãos como fígado e lá fica 
depositado na forma de ferritina 
Hematologia 25
A anemia ferropriva é a causa mais comum no mundo e se manifesta com uma anemia 
microcítica e reticulocitopenia, onde os reticulócitos são < 2,5%.
O que precisa para produzir as hemácias? Precisa de progenitores hematopoiéticos, 
ferro, citocinas (eritropoetina), vitaminas (zinco), macroambiente medular saudável. Na 
anemia ferropriva, todos os fatores estão presentes, exceto o ferro. 
Absorção intestinal de ferro: depende da quantidade de ferro na dieta e da necessidade 
do organismo. Se não houver muita carência, o organismo absorve 10% de ferro 
inorgânico e 30% do ferro heme. E também depende da biodisponibilidade (fatores que 
atrapalham e que ajudam a absorção) 
Na tabela mostra fatores que reduzem e ajudam a absorção → leite, chocolate, Coca 
Cola, cha preto, cafe após o almoço são ruins para a absorção. Deve-se investir nos 
sucos cítricos, e legumes 
Causas de deficiência de ferro: 
Hematologia 26
Hematologia 27
Crianças → Ausência de suplementação na dieta, dietas ricas em leite de vaca (pois o 
cálcio reduz a absorção do ferro), perda de ferro por enteropatias associadas a 
parasitas 
Mulheres → perda menstrual, consumo insuficiente, gravidez, lactação (aumento da 
necessidade do organismo) 
Homens → perda em TGI
Estágios da anemia: 
Hematologia 28
A primeira fase da anemia ferropriva não é anemia propriamente. Primeiro você reduz 
os níveis de ferro estocados (ferritina baixa e hemoglobina normal), depois de consumir 
o estoque começa a fase de restrição da hematopoiese, onde já começa a aparecer 
microcitose, estoque de ferro baixo, mas a hemoglobina continua normal. Quando a 
deficiência ja esta instalada, a hemoglobina esta reduzida, associada a microcitose, 
baixíssima ferritina 
Obs: o TIBC na anemia instalada está alto pois você aumenta a produção de 
transferrina, então a capacidade total de ligação ao ferro da transferrina (TIBC) vai 
estar aumentada. É o grande dividir de águas para diferencias a anemia ferropriva da 
anemia de doença crônica 
Quadro clinico: pode ser assintomático ou pode se apresentar com a síndrome de pica 
(compulsão por comer coisas que não são comida, por exemplo prato, gelo 
(pagofagia), terra, telha, barro. No exame físico o paciente chega com palidez de 
mucosa, estomatite, glossite (língua com perda de papilas), queilite angular 
(ressecamento do angulo labial), coiloníquia (unha em formato de colher), sintomas de 
síndrome anêmica também como dispneia aos esforços, intolerância a exercícios
Hematologia 29
Investigação: deve-se solicitar o hemograma e os reticulócitos → os achados são de 
microcitose, hipocromia, RdW elevado (células fabricadas de modo anárquico, umas 
grandes e outras pequenas) e plaquetose. 
Pede-se também, a cinética do ferro → ferro sérico, ferritina (mostra o estoque de ferro 
e ela se eleva por outros motivos que não o ferro, por isso não deve pedir ela sozinha) 
e saturação de transferrina (mede a disponibilidade do oxigênio da transferrina) quem 
veem todos baixos. Pede também a transferrina e TIBIC (capacidade de se ligar ao 
ferro) que vem altos na tentativa de compensar o deficit de ferro 
Obs: ferritina (aumenta em inflamação). Valores seguros → Sem inflamação <30, com 
inflamação <100 e saturação <20. A ferritina deve casar com a clinica do paciente 
Obs: ferro sérico e TIBIC oscilam muito com a dieta, com o ritmo circadiano e a 
transferrina pode se alterar a depender do estado nutricional 
Pôde-se pedir também EDA e a colonoscopia para investigar sangramentos do TGI 
não detectados
Pode fazer teste terapêutico com sulfato ferroso quando a EDA e a colonoscopia vem 
sem alteração mas o paciente tem anemia ferropriva sem outra causa encontrada. 
Nos refratários ao tratamento, ou seja, após 4 semanas de reposição não subiu nem 1g 
da hemoglobina deve-se descartar sangramento oculto, investigar doença celíaca e 
gastrite atrófica → pede anti transglutaminase igA, anti endomísio IgA, gastrina, anti 
célula parietal, anti fator intrínseco. Pode ser considerada também a erradicação do 
H.pylori 
Tratamento:
1- estimar o déficit de ferro se IV: pensa em repor o ferro de forma parenteral ou 
venosa se o paciente tem hemoglobina muito baixa ou síndrome anêmica (dispneia, 
cansaço) 
Hematologia 30
No geral faz a reposição de 100 a 200mg de ferro elementar por dia para adultos e 
para crianças a dose é 3 a 6mg/kg de ferro elementar. Deve ser dividido em 3 tomadas, 
pois quanto menor a quantidade, melhor é a absorção 
Estudos mais recentes, trazem como dose 65mg de ferro elementar 
A melhor absorção é em jejum ou 30 minutos antes das refeições. Quando associado a 
suco de laranja ou limão feito na hora, a absorção é ainda melhoror. Deve ser mantida 
por tempo de 3 meses no mínimo e para quando a ferritina estiver > 30 e a saturação > 
20
Anemia megaloblástica 
Para a fabricação da metiotina (componente dos ácidos nucleico), necessita de 
vitamina B12 (que funciona como coenzima) quanto de ácido fólico. Quando não há, a 
produção de DNA fica deficitária. 
Os pacientes apresentam macrocitose, reticulopenia, neutrófilos hipersegmentados e 
pancitopenia 
Deficiência de vitamina B12 (cobalamina) → a absorção da B12 ocorre no íleo terminal. 
A deficiência está geralmente associada a má absorção. Deve-se pensar em falta de 
ingestão pacientes que referem dietas veganas. A B12 é estocada por anos, então um 
deficit é manifestado depois de 4 ou.5 anos após o prejuízo na absorção. 
Causas: 
Hematologia 31
A principal é a anemia perniciosa, onde são produzidos anticorpos que destroem as 
células parietais, produtoras de fator intrínseco. E é esse fator intrínseco que se liga a 
B12 para que ocorra a absorção da mesma. Assim, a B12 deixa de ser absorvida 
Outra causa comum é a cirurgia bariátrica, pois retira a parte do intestino que absorve 
ferro e B12, então você tem que repor sempre 
Hematologia 32
Clínica da deficiência de vitamina B12:
Hematologia 33
Anemia macrocítica com VCM altíssimos, alterações neuropsiquiátricas como 
parestesia, instabilidade na marcha e fraqueza muscular, defeito na produção de 
mielina, anorexia e diarreia 
Achados laboratoriais: hematopoiese ineficaz → anemia macrocitica com VCM >120, 
elevação em LDH, bilirrubina indireta, reticulocitopenia, pancitopenia 
Diagnostico: 
Não há exame padrão ouro e o nível de B12 varia muito, inclusive na mesma pessoa. 
Deve-se suspeitar pela clinica e um nível de B12 <200. Mas deve considerar se o nível 
estiver maior ou acima de 200, mas com uma clínica compatível. Se tiver duvida pode 
fazer o teste terapêutico com citoneurin e se houver melhora, confirma a deficiência 
O ácido metilmalônico e a homocisteína ficam muito altos quando falta B12, e eles se 
elevam bem antes da B12 abaixar no exame de sangue. Porém, é um exame muito 
caro 
Tratamento:
Tratamento parenteral de 1000 microgramas por dia durante 1 semana, depois 1 vez 
por semana por 4 semanas e depois acompanha o paciente para ver a necessidade. O 
excesso é eliminado na urina 
Depois de 7 dias, deve-se ver uma reticulocitose. Porém, o hemograma e o VCM só se 
normalizam depois de 2 ou 3 meses. Já os sintomas neurológicos so cessam após 3 a 
12 meses 
Falando sobre a deficiência de folato, é bem raro pois ele esta presente nas farinhas e 
nos pães. Então, deve-se pensar de etiologia doenças do TGI como doença de Chron 
ou doença celíaca ou deficiência de ingestão 
O desenvolvimento da doença é mais rápido, pois o estoque de folato é mais baixo. A 
dose minima que deve-se ingerir é de 400 microgramas por dia e a absorçãoé no 
jejuno. 
Causas: 
Os grandes alcoólatras tem deficiente absorção de folato e dieta pobre 
Hematologia 34
Diagnóstico:
O folato deve estar < 2 ng/ml
Ao exame tem altos níveis de homocisteína 
Hematologia 35
Tratamento:
1 comprimido de folato de 5mg por dia durante 4 meses ate normalizar a anemia 
Observações: 
Hematologia 36
Aula 7 - anormalidades da hemostasia na doença hepática 
Sistema pró coagulante e anticoagulante → no fígado estão os principais fatores da 
cascata de coagulação, inclusive a trombopoietina, hormônio responsável pela 
produção de plaquetas. Logo, o fígado esta diretamente ligado a capacidade de 
hemostasia (regular a fluidez do sangue). Na doença hepatica, esses dois sistemas 
(anticoagulante e pró coagulante) estão desbalanceados. 
Hemostasia primaria → (ativação e agregação de plaquetas, cuja deficiência leva a 
sangramentos mucosos, como gengivorragia, epistaxe, hematúria)
Coagulação → firma o agregado de plaquetas através da cascata de coagulação 
(formação do trombo de fibrina)
Fibrinólise → capacidade do organismo de dissolver os coágulos 
Obs: na doença hepática, todas essas 3 etapas da coagulação estão alteradas. 
Hematologia 37
Obs: não se pode presumir que um paciente hepatopata é um anticoagulado 
naturalmente. Apesar das anormalidades no teste de coagulação, não se pode dizer 
que ele está anticoagulado. Os exames só detectam a cascata pró trombótica. Esses 
pacientes tem ao mesmo tempo tendencia de sangrar e de fazer coágulos 
Fatores que contribuem para a tendência pró trombótica:
 fluxo sanguíneo alterado → a síndrome da hipertensão portal faz com que haja 
uma diminuição do retorno venoso, gerando uma forte tendência a formar trombos 
na circulação abdominal); alem disso, o paciente hepatopata tem hipoalbuminemia, 
o que leva a retenção de líquido na periferia, essa retenção + o estado acamado do 
paciente em internamento pode levar também a formação da trombose venosa. 
Numero e função plaquetária reduzidos → geralmente na síndrome de hipertensão 
portal o baço pode aumentar de tamanho e também de função. Dessa forma, 
aumenta muito a quantidade de plaquetas aprisionadas no baço e uma quantidade 
menor de plaquetas sendo formada, devido a trombopoietina (produzida pelo 
fígado) esta em menor produção. Contribuindo para o sangramento 
Células endoteliais → alteração inflamatória dessas células, contribuindo com o 
sangramento. Ou seja, alguns fatores contribuem com a formação de trombos e 
outros contribuem com sangramento 
Desordens da coagulação: 
O hepatócito é responsável pelos principais fatores da coagulação, logo, se eu perco 
os hepatocitos (se transformam em fibrose), existe uma tendência a redução da 
coagulação. 
Síntese e modificação na estrutura → glicosilação, gamma-carboxilação. Como faz 
modificação da estrutura, perde a função. Ou seja, ja ta produzindo pouco e os fatores 
que são produzidos ficam inativamos. Com isso, facilita o sangramento 
Trombocitopenia → devido ao mecanismo de hiperesplenismo (aumento do baço), 
pode ser pela redução da trombopoietina, pode ser pela supressão da medula óssea 
(por hepatite C ou álcool. Perde plaqueta, facilita sangramento 
Disfunção plaquetaria → a função da plaqueta é alterada devido a uremia, presente na 
insuficiência renal aguda (afeta a agregação plaquetária), é alterada também por 
Hematologia 38
infecções e distúrbios do endotélio. Plaquetas ineficientes, facilita sangramento 
Obs: mesmo o paciente hepatopata, é normal se as plaquetas > 50.000. Consegue 
manter a hemostasia, n tem risco de sangramento. A não ser que seja um paciente 
com infecção importante 
Infecção → incidência elevada nos pacientes com doença hepática (até 30%). Na 
sepse, ocorre uma menor agregação plaquetária, pois na sepse são produzidos 
substâncias como glicosaminoglicanos, que são heparinóides, ou seja, tem função 
anticoagulante, facilitando o sangramento 
Sistema fibrinolítico: 
As principais proteínas de fibrinólise, também são produzidas no fígado. 
Hiperfibrinólise clínica → ou seja, tendência para sangramento, é menos frequente 
Hipofibrinólise → ou seja, tendência para a formação de trombos, é mais frequente. 
Pois se o fígado tem capacidade reduzida de produção de proteínas fibrinolíticas, os 
fatores de coagulação que existem vão tender para a formação de coágulos. Além 
disso, devido a tendência para formar processos infecciosos, tem-se o sistema 
endotelial ativado, levando a formação de trombos. 
Outro fator para a redução das proteínas fibrinolíticas e dos fatores de coagulação é a 
redução do clearance 
Obs: o uso de anticoagulante não esta recomendo, pois o paciente tem tendência a 
trombo, assim como tem a sangramento. 
Alterações pró trombóticas: 
Fatores inibidores da coagulação → redução das proteínas anticoagulantes, 
representadas pela proteína C, S e antitrombina
Elevação do fator de von wilebrand → ele se eleva devido ao endotélio sempre 
inflamado por constantes infecções. É produzido pelas plaquetas e pelo endotélio 
inflamado. Esse fator age facilitando a formação do agregado de plaquetas 
Hematologia 39
Redução da enzima ADAMTS13 → essa enzima degrada os multímetros do fator 
de von Willebrand. Para esse fator funcionar, ele precisa ser degradado em fatores 
menores. Se ha redução dessa enzima, os multímetros ficam muito aumentados, 
favorecendo a ocorrência de trombos 
Elevação do PAI-1 (inibidor do ativador de plasminogênio) → o ativador de 
plasminogênio, leva a produção de plasmina, que degrada a fibrina. Se tem o 
inibidor do sistema anticoagulante, favorece a trombos 
Estase vascular → hipertensao portal e edema periférico, leva a uma menor 
velocidade do fluxo sanguíneo. Faz parte da tríade de virchof
Infecções → levam a inflamação no vaso, levando a tendencia pró trombótica e 
hemorrágica 
Testes de coagulação na doença hepática:
TP, TTPA → estão prolongados, mas eles só refletem os fatores anticoagulantes (não 
refletem os fatores pró coagulante). A cascata de coagulação com tendência para a 
formação de trombos não está representada. Logo, mesmo com o TP e TTPA 
alargados, o paciente ainda tem risco de formar trombos. 
Fibrinogênio → cai na doença hepática nas fases iniciais. Além disso, tem valor 
prognóstico para estratificar o risco de sangramento na doença crônica 
parenquimatosa. Ou seja, fibrinogênio abaixo de 100, abaixo de 70, a tendência para 
sangramento é real, diferente do TP e TTPA
Tromboelastograma → coloca o sangue na maquina, há a formação do coágulo e o 
computador interpreta o tempo ate a formação do coágulo e a estabilidade do coágulo 
até ele se degradar. É usado em pacientes na UTI em que necessita guiar a reposição 
de fatores, em pacientes que vão fazer transplante hepático.
Intervenções: não é necessário em assintomáticos. Faz-se apenas quando o paciente 
apresentar sangramentos ou for ser submetido a alguma cirurgia. 
A reposição de vitamina K (ativa os fatores 2, 7, 9 e 10) → apenas quando o paciente é 
hepatopata e se apresenta com desnutrição, doença colestático, alcoolistas ou com 
diarreia 
Hematologia 40
Suporte em pacientes sangrando: 
Quando o hepatopata sangra, você pensa nas plaquetas (principalmente se for 
sangramento mucoso). Deve manter o nível de plaquetas > 50 mil se estiver 
sangrando. As indicações para transfusão são de a hemoglobina estiver abaixo de 7. 
Daí transfunde para ficar acima de 7. 
Se o sangramento do paciente for no SNC, ou se ele for fazer alguma cirurgia no SNC 
ou cirurgias nos olhos, ai o valor das plaquetas tem que ser acima de 100.000
Aula 8 - CIVD e trombofilias 
CIVD 
Processo sistêmico, onde há um fator desencadeante que desequilibra o sistema de 
hemostasia do sangue, tendo uma tendencia tanto para coagulação quanto para 
trombose. É um processo dinâmico, ou seja, o paciente tem ao mesmo tempo a 
tendencia para sangrar e coagular. Deve-se pensar se é um processo agudo (quando é 
um quadro mais grave) ou se é um processo crônico (quandohá compensação).
Fisiopatologia: 
Hematologia 41
Há uma condição inicial que pode ser quando há uma exposição há polissacarídeo de 
bactérias (caso de sepse), exposição a fator tecidual (liberado por tumores), pacientes 
que sofreram traumas com lesão endotelial grande. Com essa patologia de base 
necessária, ocorrem 3 processos simultâneos: exposição de fator tecidual qua ativa a 
cascata de coagulação intravascular; ativação de neutrófilos; manutenção do dano e da 
ativação endotelial. A ativação da cascata de coagulação leva a formação de depósitos 
de fibrina, favorecendo a formação de trombos na microcirculação e isso pode levar ao 
consumo de plaquetas (plaquetopenia por destruição da microvasculatura). Há também 
consumo dos fatores de coagulação a medida que a fibrina é formada e também a 
ativação da fibrinólise (para manter a hemostasia). Esses processos são agudos, 
levando ao consumo de plaquetas, alteração dos testes de coagulação, e a elevação 
Hematologia 42
dos produtos de degradação da fibrina (como d-dímero) e isso tudo leva a uma 
coagulação deficitária. 
Obs: o d-dímero em grande quantidade atrapalha a agregação plaquetária e a 
formação de fibrina. 
Ao mesmo tempo, a condição de base do paciente leva a ativação da cascata 
inflamatória, com ativação dos neutrófilos. Estes ativados formam redes de neutrófilos, 
que acabam levando a uma tendencia pró trombótica, pois quando o sangue flui por 
essas redes a cascata de coagulação é ativada. 
O dano endotelial causado pela doença de base, leva também a cascata de inflamação 
e trombose microvascular. O sangue não chega aos órgãos, causando isquemia 
orgânica. E se o sangue não consegue fluir, as plaquetas e hemácias serão destruídas, 
por isso que na CIVD encontram-se esquizócitos na periferia (hemácias destruídas). 
Obs: a presença de esquizócitos é um marcador de microangiopatia 
Diagnóstico diferencial: 
A CIVD está dentro do grupo das microangiopatias trombóticas. Ou seja, os trombos 
nos pequenos vasos levam a distúrbios da hemólise intravascular e de plaquetas 
também 
CIVD → cursa com plaquetopenia, e alteração das provas de coagulação 
(TP/TTPA)
PTT → doença causada pela deficiência da enzima ADMTS13, responsável pela 
degradação do fator de Von Willebrand. → causa plaquetopenia, porem as provas 
de coagulação estão normais 
SHU → síndrome hemolítica urêmica → alteração na via alternativa do 
complemento → formam complexos de agressão a membrana (MAC) → leva a 
lesão endotelial, formação de microtrombos, plaquetopenia e TP/TTPA normais. 
Obs: pode evoluir para isquemia de órgãos e ai sim ter a alteração das provas de 
coagulação 
Síndrome HELP → apenas em grávidas → cursa com elevação das enzimas 
hepaticas, hepatomegalia, anemia e plaquetopenia 
Hematologia 43
Achados típicos das microangiopatias trombóticas → hemácias deformadas em formato 
de capacete ou formas aleatórias (esquizócitos) 
CIVD e MAT (microangiopatia trombótica):
O que fazer quando você suspeita de uma microangiopatia trombótica? Há suspeita 
quando o paciente tem anemia, plaquetopenia, marcadores de hemólise e presença de 
esquizócitos. Deve-se confirmar a anemia hemolítica e a trombocitopenia. Depois deve-
se investigar as patologias de base que podem causar esse quadro. Se for uma criança 
com diarreia, pensa-se em SHU, desencadeada por subtipos de E.coli (toxina shiga). 
Se for um adulto e se diarreia, as causas não geralmente congênitas. Nesses casos, 
debe-se avaliar também se há lesão renal, seja aguda ou crônica (pode ser que uma 
droga esteja causando a microangiopatia). 
A doença de base pode ser: coagulação intravascular disseminada (em sepse), com 
infecção, tumores e câncer, gestantes com pré eclampsia ou síndrome HELP, paciente 
com hipertensão severa, doença reumática, pacientes com transplante de células 
Hematologia 44
tronco ou órgãos sólidos. → deve-se tratar a causa base, pois é ela que está causando 
o quadro de CIVD
Causas: 
Hematologia 45
Laboratório: 
Na fase aguda, a exposição ao fator tecidual é feita em quantidades muito grandes. Já 
no crônico, essa exposição não é intensa. Além disso, na fase aguda não há tempo 
para a produção de mais plaquetas e mais fatores de coagulação como faz no crônico 
(compensação). Na fase aguda a contagem de plaquetas está reduzida e os testes de 
Hematologia 46
coagulação estão prolongados. Já no crônico, a contagem de plaquetas é variável e os 
testes de coagulação estão normais. 
Causas de d-dímero elevado: 
Manejo:
Tratar a causa base 
Suporte → hemodinâmico / ventilatório / transfusional 
Obs: não usar profilaticamente pró-hemostáticos nem anticoagulantes 
Se o paciente não apresentar sangramento, e tiver até 20.000 plaquetas não há 
necessidade de transfusão. Se as plaquetas cairem desse ponto de corte, ele tem 
Hematologia 47
muita tendencia de sangrar então faz a transfusão 
Se o paciente estiver sangrando, deve-se manter as plaquetas acima de 50.000 com a 
transfusão de plaquetas, com 1 unidade randômica a cada 10kg ou 1 aférese (espera-
se que aumente as plaquetas em 30.000 unidades) 
Plasma fresco congelado → só prescreve para pacientes que tiverem sangramento 
ativo e TP ou TTPA alterados. Faz uma quantidade de 10 a 15 ml/Kg. Como cada 
unidade tem de 200 a 250 ml, faz-se geralmente 3 a 5 unidades. Com isso espera-se 
que os fatores de coagulação aumentem em 30%
Crioprecipitado → só prescreve se o paciente tiver sangramento ativo e fibrinogênio 
abaixo de 100ml/dl. Faz 1 unidade a cada 10kg do paciente. Espera-se que aumente 
em 50ml o fibrinogênio 
Obs: não se deve utilizar na CIVD os inibidores de fibrinólise como o ácido tranexâmico 
(inibe a formação de plaminogênio e plasmina, ou seja, inibe o sistema fibrinolítico). 
Obs: o CPP (complexo pró trombínico), tem uma tendência a formar muitos coágulos, 
por isso é evitado nos casos de CIVD
Profilaxia para TVP e TEV → só se deve utilizar para pacientes com internação 
hospitalar sem sangramento. Nos casos gerais não se deve utilizar. Se o paciente tiver 
trombose documentada, utiliza anticoagulantes. 
Trombofilias 
Formação de coágulo → tríade de Virchow: 
1- fluxo sanguíneo reduzido (estase) 
2- hipercoagulabilidade sanguínea 
3- lesão endotelial
Obs: precisa desses 3 fatores para a formação do trombo, ou seja, não é porque o 
teste de trombofilia veio positivo que o paciente precisa ser anticoagulado. Pq ele pode 
não ter esses outros fatores e ai não vai gerar trombo. 
Trombose: 
Multifatoriais → alteração genética + fatores ambientais 
Hematologia 48
Trombose venosa: distúrbios no sistema de coagulação (grande quantidade de fatores 
de coagulação levando a formação do trombo) e participação mínima de plaquetas. Ex: 
TVP, TEP. Só pede investigação de trombofilia para as tromboses venosas
Trombose arterial: as plaquetas tem papel fundamental (agregação plaquetária) e tem 
mínima participação do sistema de coagulação. Tem em comum a formação da placa 
de ateroma ou de vasoespasmo e a partir disso que o trombo é gerado. Ex: AVE, IAM 
Obs: para ter trombose não adianta ter só a trombofilia, precisa dos outros fatores da 
tríade de Virchow.
Obs: independente dos resultados de trombofilia, toda vez que há trombose há mais 
risco de ter um segundo evento. Se houver parentes de primeiro grau, esse risco é 
ainda mais aumentado, independente de ter ou não trombofilia. 
Trombofilias: fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina, deficiência de 
proteína S, deficiência de proteína C, deficiência de antitrombina.
Obs: pesquisa de hemoglobinúria paroxística noturna e síndrome do anticorpo 
antifosfolípide → essas doenças além do risco de trombose venosa, tem risco também 
de trombose arterial 
Fator V de Leiden:
A cascata de coagulação → ativação do fator Va → formação de trombina. Toda vez 
que o fator V é ativado, tem a ativação do sistema fibrinolítico (junção da proteína S e 
Hematologia 49
C). Toda vez que tem trombina, tem a presença também da antitrombina.O fator V de Leiden é o fator V normal, porem sem o ponto de clivagem (506) que é 
onde a proteína C se liga, sem o sítio ela não consegue se ligar. Ou seja, se torna 
resistente a inativação pela proteína C não causando a fibrinólise 
É uma mutação pontual G1691A, que faz a abolição do sítio de clivagem. 90% desses 
pacientes tem essa resistencia. Ela tem alta prevalência na população geral e em 
caucasianos ela é heterozigótica em 3-8% dos casos, tendo um risco de até 5x maior 
de TVP em 1º evento. Quando a mutação é em homozigose, tem um risco de 18X 
mais. Pacientes idosos, tabagistas, obesos, em uso de estrógenos e gestantes, os 
riscos aumentam beeeeem mais. 
Risco de recorrência: leve na forma heterozigótica, e aumentado na forma 
homozigótico, aí faz anticoagulação 
Sem associação clínica com trombose arterial. 
Testa mulheres com parentes positivos se a decisão de ACO ou tromboprofilaxia em 
pós parto 
Mutação no gene da protrombina:
Em heterozigose o risco aumenta em 3x, mas tem baixa chance de recorrência. Não se 
tem dados sobre a homozigose. 
Não é necessário testar parentes, pois o risco de trombose é baixo. Só testa mulheres 
que querem iniciar ACO ou gestação. 
Deficiência de proteína C:
Altíssimo risco de trombose. Dependente de vitamina K. Inativa o fator Va e VIIIa. Pode 
ser do tipo quantitativo (pouca quantidade da proteína C) ou qualitativo (proteína 
ineficaz). É uma doença rara. Deve-se pedir o teste funcional para avaliar a atividade 
da proteína, uma vez que o teste de antígeno não detecta a alteração qualitativa. 
Atentar para o momento em que foi realizado o teste, pois o paciente não pode estar 
fazendo uso de medicamentos que contenham vitamina K ou a varfarina. Como é uma 
doença com alto risco de trombose, deve-se testar os parentes de primeiro grau após a 
confirmação. Não está relacionada a eventos trombóticos arteriais. Tem alto risco de 
Hematologia 50
necrose epidérmica em inicio de uso de inibidores de vitamina K (varfarina). 
Anticoagulante o paciente pro resto da vida 
Deficiência de proteína S:
Também dependente de vitamina K. É um cofator da proteína C. Pode estar livre no 
plasma ou ligada a C4b-BP. Tem o tipo I (quantitativo livre e ligada), tipo II (qualitativo), 
tipo III (quantitativo, mas somente para a forma livre que está reduzida). Deve testar a 
atividade e o antígeno. Tem prevalência desconhecida. A proteína S está naturalmente 
baixa em pacientes que usam ACO, no pós parto, em hepatopatas, CIVD, Uso de 
varfarina, síndrome nefrótica. Tem alto risco para trombose, mas risco de recorrência 
moderado. Não está associado a trombose arterial. Possui uma apresentação clínica 
variável. Na pratica faz-se uma anticoagulação plena. Tem risco de necrose 
epidérmica. 
Deficiência de antitrombina:
Inibe a trombina, e os fatores IXa e Xa. Tem o tipo quantitativo e qualitativo. Pede-se o 
teste de atividade e de antígeno. Geralmente se manifesta em pacientes 
heterozigóticos. É a deficiência que mais tem risco de trombose. O tratamento é com 
heparina, afim de reduzir a antitrombina em 30%. Tem alto risco de recorrência e define 
anticoagulação plena. 
Prevalência de trombofilias: 
Hematologia 51
Exames:
Trombofilias adquiridas:
Câncer, doenças mieloproliferativas, hemoglobinúria paroxística noturna, ACO, 
gestação, SAAF, homocisteína, mutação no gene do tetrahidrofolato redutase (esses 
dois últimos não tem risco de TVP) 
Testagem de trombofilia: 
Hematologia 52
Hematologia 53
Suspeita de trombofilia → testar: TVP não provocada < 50 anos, sítio atípico, história 
familiar em 1 ou mais membros, definir duração de anticoagulação, homens 
Obs: lembrar que os testes negativos não predizem baixo risco de recorrência. A clinica 
é mais importante 
Aula 9 - anemia de doença crônica
Introdução: Também conhecida como anemia de inflamação ou inflamação crônica ou 
hipoferritinemia da inflamação. É a segunda maior causa de anemia no mundo. 
Etiologia: Essa anemia é causada por qualquer processo inflamatório crônico, 
neoplasias, DM, obesidade, ICC, trauma severo, LES, artrite reumatoide, DII, vasculites 
Hematologia 54
Fisiopatologia: 
Há um quadro infeccioso, inflamatório ou malignidade. Esse quadro tem ação 
diretamente nos macrófagos do sistema reticuloendotelial (que está na medula, baço, 
figado..). Esse processo inflamatório crônico, estimula os macrófagos que começam a 
produzir citocinas que tem diversas funções no organismo, as principais são IL-6 e IL-
1b. Elas atuam no fígado estimulando a produção de hepcidina, que é um peptídeo, 
Hematologia 55
fazendo com que ela se aumente muito no sangue. Essa hepcidina atua no trato 
gastrointestinal diminuindo a expressão de ferroportina (mólecula que faz o ferro passar 
da luz do enterócito para a corrente sanguínea), ou seja, reduz a absorção e a 
exportação do ferro, faz com que ocorra uma menor biodisponibilidade do ferro. Esse 
ferro ele fica estocado nos macrófagos, porque não consegue sair da célula. Esses 
macrófagos cheios de ferro vão produzir outras citocinas, como IL-1b e TNF-alfa e 
gama, que tem ação no rim, fazendo com que ocorra a diminuição da produção de 
eritropoietina e tem ação na medula óssea, fazendo com que ocorra uma redução dos 
reeceptores de eritropoietina. Ou seja, tem menos hormônio estimulando a produção 
de células do sangue e o pouco que tem não consegue ativar as células da medula 
pois elas estão com menos receptores. É como se o organismo ficasse refratário a 
todas as citocinas que estimulam a produção, absorção e liberação adequada de ferro. 
A hepcidina muda completamente o metabolismo do ferro como se a tendencia do 
corpo fosse estocar. Na medula óssea tem menor estimulo as células progenitoras 
hematopoiéticas, uma menor resposta dessas células a eritropoetina e menor 
eritropoese. 
Resumindo: a inflamação crônica e a formação da hepcidina vai levar a essas 
alterações e consequentemente a instalação da anemia 
Hematologia 56
Papel central da hepcidina: regula citocinas e é produzida em resposta a citocinas e 
peptídeos bacterianos, por isso que a inflamação é estimuladora da hepicidina. Ela 
regula também a ferritina (reagente positivo de fase aguda), então em quadros 
inflamatórios crônicos essa ferritina aumenta, deixando de ser fidedigna para avaliar o 
estoque de ferro. 
Interação entre a hepcidina e a ferroportina: 
Toda célula tem ferroportina (portal que leva o ferro de dentro da célula para o plasma). 
Existem sítios de ligação na ferroportina com a hepcidina, ou seja, quando a hepcidina 
se liga, leva a internalização da molécula de ferroportina e depois a desintegração dela 
dentro do citoplasma. Assim, fica sem ter como tirar o ferro de dentro da célula. Por 
Hematologia 57
isso a inflamação, através da hepcidina, leva o ferro a ficar preso dentro da célula. 
Quando há bloqueado da hepcidina, o ferro consegue voltar a circular. 
A hepcidina reduz a absorção intestinal de ferro, reduz a liberação de ferro pelos 
macrófagos, comprometendo a hematopoiese. Outra função da hepcidina é reduzir o 
transporte de ferro através da placenta, logo, crianças de mães que tem doença 
crônica, podem ter uma menor circulação placentária levando a hipoxemia e anemia. 
Marcador na anemia de doença crônica: 
Aumento da hepcidina, ferro sérico baixo (no sangue), ferritina elevada (ferro pres 
dentro das células na forma de ferritina), saturação de transferrina baixa, TIBIC 
(capacidade total de ligação de transferrina) baixo.
Hematologia 58
Obs: em pacientes desnutridos a saturação de transfererrina pode estar normal, pela 
pouca quantidade de transferrina 
Características: 
Anemia normo normo, pode ser hipo micro, tem reticulopenia (hipoproliferativa, pois 
não tem ferro para a produção das hemácias), tem uma intensidade de leve a 
moderada (Hb 8-11), Rdw normal ou aumentado, PCR elevada. 
Associação com ferropenia:
Pode ter um quadro de doença crônica e com ferropenia (paciente com neoplasia 
esofágica que cursacom sangramento diário) → tem um quadro de microcitose, 
hiupoferritinemia ou ferritina. Se a ferritina for menor que 30 é ferropenia até para 
pacientes normais. Em pacientes que não fazem diálise, se a ferritina for menor que 
100 considera que há ferropenia. Se o paciente tiver doença renal crônica em diálise, o 
nível de ferritina tem que ser menor que 200 para ter ferropenia. 
Comparação: anemia por deficiência de ferro X alfa ou beta talassemia X anemia de 
doença crônica:
Hematologia 59
Objetivos terapêuticos: 
Tratar a doença crônica, melhorar os sintomas e não normalizar a Hb. 
Suplementação de ferro se suspeitar de doença crônica associada a anemia ferropriva
Reposição de eritropoietina em pacientes com neoplasias e doença renal crônica