Convivência Pensão

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Anexo ao Memorando-Circular nº 42 DIRBEN/INSS, de 11 de dezembro de 2012
DECLARAÇÃO 
Eu, ______________________________________________(nome do(a) requerente),
nascido(a) em ___/___/_______, titular do CPF nº ______.______.______-___, declaro para fins
do disposto no inc. I do art. 16 da Lei nº 8.231/91 que, ao tempo do óbito/reclusão de
___________________________________ (nome do(a) instituidor(a)), nascido(a) em
____/____/______, titular do CPF nº ______.______.______-___, encontrava-me:
 Casado(a) e convivendo com o(a) instituidor(a).
 Separado(a) de fato do instituidor(a) desde ___/___/______.
Declaro, sob as penas do art. 299 do Código Penal, serem verdadeiras as informações
acima prestadas.
_______________________________________
Assinatura do(a) requerente do B/21/25