Cefaleia: Classificação e Diagnóstico

Prévia do material em texto

CEFALEIA E DOR FACIAL 
 
A cefaleia é uma das manifestações clínicas mais comum no mundo como um todo, 
afetando homens e mulheres e possuindo uma variedade de significados para o médico. 
É relevante, a princípio, distinguir as cefaleias quanto a sua classificação: 
• CEFALEIAS PRIMÁRIAS: são aquelas em que a cefaleia é a própria doença, 
não havendo uma comorbidade específica desencadeadora da dor. Alguns 
exemplos são: a enxaqueca (migrânea), cefaleia do tipo tensional, cefaleia em 
salva etc. 
• CEFALEIAS SECUNDÁRIAS: são aquelas derivadas de uma outra doença, 
condição ou síndrome específica que venha a causar o incômodo. As principais 
condições desencadeadoras são trauma, doença vascular craniana, transtorno 
intracraniano não vascular, substâncias químicas, infecção, transtorno 
psiquiátrico etc. 
• CEFALEIAS CRÔNICAS DIÁRIAS: muito comuns no dia a dia, possuem 
uma frequência de mais de 15 dias por mês. 
 
Aspectos gerais do diagnóstico das cefaleias 
O raciocínio clinico para avaliar o paciente que se queixa de dor de cabeça é pautado 
principalmente nas informações trazidas pela anamnese: 
• Início e frequência dos sintomas; 
• Localização e irradiação; 
• Caráter da dor; 
• Período do dia predominante; 
• Grau de intensidade; 
• Fenômenos precedentes (sintomas prodrômicos) e fenômenos 
acompanhantes; 
• Fatores de melhora e/ou piora; 
• Fatores desencadeantes; 
• Fatores de risco em crianças (cinetose, dor abdominal, pseudoangina, 
vertigens, dores do crescimento, distúrbio do sono, vômitos cíclicos, 
hiperatividade etc.); 
• Uso de medicações. 
Além disso, quando se avalia uma cefaleia, é importante se atentar aos sinais de alerta 
(red flags) que podem surgir na investigação. Os principais são: 
• Idade: cefaleias secundárias em idosos; 
• Evolução: mudança de padrão e caráter da dor em relação às crises anteriores; 
início subido ou recente; primeira apresentação de cefaleia do paciente; 
desencadeamento por atividade sexual ou atividade/esforço físico; piora 
progressiva; piora com postura; pior cefaleia que já teve; 
• Sintomas associados: febre; náuseas e vômitos; sintomas neurológicos focais; 
distúrbios de consciência; descarga nasal purulenta; quebras visuais; 
• Antecedentes: AIDS, câncer, trauma, glaucoma etc; 
• Exame físico: PA elevada (mais de 25%); febre; pontos dolorosos (seios da face, 
globo ocular, artérias carotida e temporal). 
• Exame físico neurológico: alteração de consciência, edema de papila, distúrbios 
da motricidade ocular, anisocoria e paralisia facial; alterações de motricidade, 
sensibilidade e coordenação; assimetria de reflexos e babinski positivo; rigidez 
de nuca e presença de outros sinais meníngeos. 
A avaliação da intensidade da dor é um ponto importante para que se possa encaminhar 
o paciente para um tratamento mais geral ou mais específico. Essa graduação é feita por 
meio da escala analógica visual durante a consulta e, em algumas instituições, o 
emprego do diário da dor é muito utilizado para tornar essa avaliação ainda mais 
precisa. Esse diário inclui a hora do dia, a intensidade e se foi utilizado algum 
medicamento para a dor; é também avaliado o alívio da dor após o uso do analgésico, se 
teve associação com período menstrual e qual o fator desencadeante (estresse, alteração 
do sono, jejum, bebida alcoólica, estímulos visuais ou olfativos, alimentos etc.) 
A escala se baseia em: 
Grau 1 (leve): não atrapalha atividades diárias e passa com analgésicos básicos; 
Grau 2 (moderado): atrapalha as atividades diárias; 
Grau 3 (incapacitante): é incapacitante, impedindo atividades diárias e exige 
tratamento específico; 
Grau 4 (excruciante): muito forte, leva a alterações comportamentais. 
 
CEFALEIA MIGRÂNEA 
Mais comumente chamada de enxaqueta, esse tipo de cefaleia é caracterizada por crises 
de dor intensa e sinais e/ou sintomas clínicos e neurológicos. Algumas informações 
importantes são: 
• Possui vários tipos e subtipos, mas o destaque vai para as duas mais frequentes: 
migrânea sem aura e migrânea com aura. 
• Mais comum em mulheres. 
• Mais comum na faixa etária de 25 a 55 anos. 
• Geralmente duram de 4 a 72 horas. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA MIGRÂNEA SEM AURA: 
A. Pelo menis 5 ataques que preenchem os critérios B a D: 
B. Cefaleia que dura de 4 a 72 horas; 
C. Cefaleia com pelo menos 2 das seguintes manifestações: 
- Localização unilateral; 
- Caráter pulsátil; 
- Intensidade moderada ou forte; 
- Exacerbada por exercícios; 
D. Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes: 
- Náuseas e/ou vômitos. 
- Fotofobia e fonofobia (os dois necessariamente). 
E. Excluídas possibilidades de cefaleia secundária. 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA MIGRÂNEA COM AURA: 
A. pelo menos 2 crises que preenchem os critérios B a D: 
B. Aura que consiste em pelo menos um dos criterios: 
- Sintomas visuais completamente reversíveis (luzes tremulantes, manchas ou 
linhas, perda de visão); 
- Sintomas sensitivos completamente reversíveis (parestesia e dormência); 
- Disfasia completamente reversível. 
C. Pelo menos dois dos seguintes: 
- Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais; 
- Sintomas de auras se desenvolvendo em 5 min ou mais; 
- Cada sintoma dura de 5 a 60 min (aura típica); 
D. Cefaleia começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 min. 
E. Excluídas possibilidades de cefaleia secundária. 
 
FISIOPATOGENIA 
Trata-se de uma doença com prevalência hereditária, sendo que 60 a 90% de parentes 
próximos também desenvolveram ou desenvolverão a doença; relacionada a uma série 
de genes em diferentes cromossomos (poligênica) e supostamente de herança 
autossômica dominante. 
• Fenômeno da depressão alastrante de Leão: está relacionado a diversos 
fenômenos da migrânea, principalmente a aura. Ocorre uma vasodilatação, com 
aumento do fluxo sanguíneo cerebral; há uma sequência de envolvimentos 
parenquimatosos cerebral e dos territórios das artérias cerebrais. 
• Inflamação neurogênica no sistema trigêmino-vascular: relacionada com a 
dor latejante/pulsátil de localização unilateral. 
• Vômitos e náuseas: relacionados com a estase gástrica, maior sensibilidade 
dopaminérgica e estar associados à proximidade do núcleo do trigêmeo ao trato 
solitário. 
TRATAMENTO AGUDO 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO AGUDO: tratar a crise rapidamente e com 
eficácia; recuperar a capacidade funcional do paciente; minimizar as necessidades de 
visitas hospitalares de emergência. 
• Tratamento não farmacológico: utilização de repouso, horas de sono 
adequadas, relaxamento físico e mental, massagens e compressas, acupunturas, 
técnicas de biofeedback e psicoterapia cognitivo-comportamental. 
• Tratamento farmacológico: 
LEVE: nesses casos, é possível utilizar analgésicos e antieméticos apenas. A dipirona, 
por exemplo, é muito abordada e deve ser utilizadas em até 2 doses/semanas. 
MODERADA: podem ser utilizados AINES para controle da dor, como naproxeno, 
ácido tolfenâmico e rofecoxibe. Triptanos também podem ser incluídos. 
INCAPACITANTE: 
- Triptanos: sumatriptano, naratriptano, zolmitriptano etc. 
- Ergotamina e di-hidroergotamina 
- Clorpromazina ou haloperidol EV. 
- Dexametasona ou dipirona EV. 
 OBS: é importante alertar os pacientes sobre o uso abusivo de analgésicos para o 
controle da dor, sobretudo dipirona. Essa terapêutica pode ocasionar a chamada 
“cefaleia de rebote”, em que a dor aparece em decorrência do abuso desses 
medicamentos. 
 
TRATAMENTO PROFILÁTICO 
QUANDO USAR: crises em > 3 dias/mês; crises que interferem na rotina do paciente; 
falha ou contraindicação da terapia aguda etc. Necessário avaliação em 2 a 3 meses após 
o início para verificar a eficácia do tratamento e prolongá-la por até 1 ano. 
CLASSE DE FÁRMACOS UTILIZADOS: 
• BETABLOQUEADORES: propanolol (40 a 240 mg, 2 a 3 tomadas/dia), 
atenolol (25 a 150 mg 1 a 2 tomadas/dia) e metoprolol (100 a 200 mg, 1 a 2 
tomadas/dia);contraindicados em pacientes hipotensos, com IC ou asma. 
• ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS: amitriptilina (12,5 a 75 mg a noite) ou 
nortriptilina (10 a 75 mg a noite) 
• ANTIDEPRESSIVOS DUAIS: venlafaxina (75-225 mg, 1 a 2 tomadas por 
dia); duloxetina (30 a 90 mg, 1 a 2 tomadas/dia) 
• ANTICONVULSIONANTES: ácido valpróico (250 a 1500 mg, 2 a 4 tomadas 
por dia), divalproato e topiramato ( 25-200 mg 2 tomadas por dia) . 
• AGONISTAS DE CANAL DE CÁLCIO: flunarizina , 5 a 10 mg a noite(reduz 
a síntese e liberação de NO, interfere na liberação de substância P e de peptídeo 
relacionado ao gene da calcitonina CGRP e aumenta o limiar para deflagração 
da depressão alastrante de Leão. 
• TOXINA BOTULÍNICA A 
• ERENUMABE: anticorpo monoclonal IgG antagonista de CGRP; tratamento 
direcionado à fisiopatogenia da doença. 
 
CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL 
Cefaleia primária que possui prevalência variável na população. Há indício de que 
possui uma fisiopatogenia muito semelhante à da enxaqueca. 
DIAGNÓSTICO DA CEFALEIA TENSIONAL: 
A. → Episódica infrequente: pelo menos 10 crises que ocorre em menos de 1 dia/mês; 
 → Episódica frequente: 10 crises que ocorrem em 1 dia ou mais, porém <15 
dias/mês durante pelo menos 3 meses. 
B. Cefaleia que dura de 30 minutos a 7 dias. 
C. Tem pelo menos 2 das seguintes característias: 
- Localização bilateral; 
- Dor em pressão/aperto (não pulsátil); 
- Intensidade fraca ou moderada; 
- Não é agravada por atividade física rotineira, como caminhar ou subir escadas. 
D. Ambos os seguintes critérios: 
- Ausência de náuseas e/ou vômit; 
- Fotofobia ou fonofobia (os dois não podem aparecer juntos). 
E. Descartadas possibilidades de cefaleias secundárias. 
 
TRATAMENTO 
• Tratamento agudo: para aliviar crises leves, deve-se utilizar paracetamol ou 
dipironas. Em crises episódicas moderadas, os mais indicados são aspirina, 
paracetamol, ibuprofeno, naproxeno e cetropofeno. É importante orientar o 
paciente a não exagerar no uso desses analgésicos, dada a chance de desenvolver 
cefaleia por abuso de analgésicos, principalmente a dipirona. 
• Tratamento crônico: os mais indicados são os antidepressivos tricíclicos, como 
amitroptilina e nortriptilina, e os antidepressivos de neuromodulação dual, como 
venlafaxina e duloxetina. 
 
 CEFALEIA EM SALVAS 
• Cefaleia primária; 
• Preferencialmente homens; 
• Idade média entre 20 e 40 anos. 
• É uma das formas mais intensas de cefaleia, podendo atingir a classificação de 
intensidade excruciante. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
A sua principal característica é a periodicidade do aparecimento das cefaleias. Entre 
esses momentos, destaca-se o período de salva (bout), época em que o paciente tem 
crises de dor e períodos de remissão, o que caracterizará a forma episódica, que cursa 
com remissão igual ou maior que 1 mês/ano, e a forma crônica, com remissão menos 
que 1 mês/ano. 
CARACTERÍSTICAS DAS CRISES: 
• Frequência das crises varia de 1 a 8/dia; 
• Dor súbita e unilateral nas regiões orbital, supraorbital e temporal; 
• Pode irradiar para a mandíbula e para a região cervical; 
• Associada ipsilateralmente a pelo menos um sinal autonômico: 
- hiperemia conjuntival; 
- lacrimejamento, 
- congestão nasal e rinorreia; 
- sudorese facial ou frontal; 
- miose, ptose e edema palpebral. 
• Dor de intensidade incapacitante a excruciante, de caráter agudo e ardente, por 
vezes latejante e penetrante; 
• Causa inquietude (o contrário da enxaqueca migrânea, em que o paciente tende a 
ficar relaxado e quieto, pois isso é fator de melhora); 
• Pode ser desencadeada por álcool, histamina ou nitroglicerina. 
FISIOPATOGENIA 
Ainda desconhecida, mas há hipóteses que a associam a algumas situações: 
• Possível envolvimento da primeira divisão do nervo trigêmeo (oftálmica), 
sobretudo devido às manifestações autonômicas associadas. 
• Processo inflamatório ou vasculítico ao redor do seio cavernoso (porém refutado 
pela existência da periodicidade, fator que marca a cefaleia em salva). 
• Envolvimento do hipotálamo devido ao caráter de periodicidade circadiana. 
 
TRATAMENTO AGUDO DAS CRISES 
Uso de medicamentos que causam alívio rápido e eficaz são os mais recomendados. 
Dessa forma, analgésicos como dipirona e os ergotamínicos, por agirem em 30 a 60 
minutos, são pouco utilizados. 
O tratamento mais eficaz e seguro é a inalação de oxigênio em másscara facial a 7 a 10 
L/min, durante 10 minutos 
O sumatriptano administrado logo no início da crise na forma de spray nasal também é 
um bom método de alivio. 
TRATAMENTO PROFILÁTICO 
É extramente necessário para a terapêutica da cefaleia em salva, devendo ser feito 
diariamente, durante os períodos de salvas na forma episódica e continuamente (mesmo 
fora dos períodos de salva) na forma crônica. 
PRINCÍPIOS: 
• Introduzir logo no início do período de salva; 
• Utilizar os medicamentos diariamente até atingir período de ausência de 
sintomas por pelo menos 2 semanas; 
• Ajustar a classe ideal de medicamento de acordo com a indicação individual de 
cada paciente. 
PRINCIPAIS FÁRMACOS: 
• Verapamil (principal escolha); 
• Carbonato de lítio; 
• Corticosteróides; 
• Valproato de sódio; 
• Ergotamina; 
• Tratamento transicional; 
• Tratamento cirúrgico (em pacientes refratários ao tratamento profilático 
medicamentoso). 
 
HEMICRANIA PAROXÍSTICA CRÔNICA 
Mais presente em mulheres, diferencia-se da cefaleia em salva por possuir maior 
frequência diária de crises, com menor duração, e tem um resposta rápida e absoluta à 
indometacina no controle das crises. O tempo da dor é de 3 a 3o minutos. 
SUNCT 
Sigla em inglês que significa: cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme com hiperemia 
conjuntival e lacrimejamento. É extremamente rara, causa crises fortes de dor, de 
duração de 2 a 4 minutos, podendo correr até 200 vezes por dia. 
 
OUTRAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS 
São indomectacina-responsivas! 
• CEFALEIA PRIMÁRIA EM FACADA; 
• CEFALEIA PRIMÁRIA DA TOSSE; 
• CEFALEIA PRIMÁRIA DO ESFORÇO FÍSICO; 
• CEFALEIA PRIMÁRIA ASSOCIADA À ATIVIDADE SEXUAL; 
• CEFALEIA HÍPNICA; 
• CEFALEIA EM TROVOADA PRIMÁRIA; 
• HEMICRANIA CONTÍNUA; 
• CEFALEIA PERSISTENTE E DIÁRIA DESDE O INÍCIO. 
 
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 
 
Como dito anteriormente, as cefaleias secundárias são parte de uma série de sintomas 
que se manifestam em síndromes e doenças específicas. Elas são importante, pois essas 
doenças podem ser potencialmente fatais e muitas vezes exigem um diagnóstico e uma 
intervenção rápidos. 
SINAIS DE ALARME 
O clínico, durante a anamnese e o exame físico deve-se atentar a algumas informações 
que direcionam seu raciocínio para a possibilidade de uma cefaleia secundárias. Esses 
alertas são: 
• Início súbito de cefaleia ou alteração das características da dor; 
• Piora da intensidade e frequência da cefaleia; 
• Persistência da cefaleia mesmo com analgesia adequada; 
• Sinais sistêmicos de outras doenças (febre e consumpção) ou história pregressa 
de neoplasia; 
• Alterações nos exames físico geral ou neurológico. 
Diante desses quadros sugestivos para uma cefaleia secundária, a investigação da 
doença de base é fundamental para resolver o problema. Por isso, exames 
complementarem são necessários: tomografia computadorizada (TC) de crânio com e 
sem contraste; avaliação do líquido cefalorraquidiano com manometria; ressonância 
magnética (RM), angiografia de vasos cerebrais etc. Cada caso específico demanda um 
exame complementar específico. 
 
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DAS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 
• Cefaleia atribuída a trauma cefálico e/ou cervical: pós-traumática aguda ou 
crônica; lesão em chicotada; hematoma intracraniano traumático; pós-
craniotomia; outros traumas encefálicos. 
• Cefaleia atribuída à doença vascular craniana ou cervical: AVE, AIT, hemorragia 
intracraniana; malformação vascular não rota; arterite (temporal 
principalmente); dor da artéria carótida ou vertebral; trombosevenosa cerebral; 
outros transtornos. 
• Cefaleia atribuída a transtornos intracranianos não vasculares: hipertensão 
liquórica; hipotensão liquórica; doença inflamatória não infecciosa; neoplasia 
intracraniana; injeção intratecal; crise epilética; malformação de Chiari tipo I. 
• Cefaleia atribuída a substâncias: abuso de analgésicos; álcool; componentes 
alimentares e aditivos; cocaína; maconha; histamina; peptídeo relacionado ao 
gene de calcitonina; hormonio exógeno etc. 
• Cefaleia atribuída a infecção: infecção intracraniana (meningite, encefalite, 
abscesso cerebral e empiema subdural; infecção sistêmica; HIV/aids; pós-
infecciosa. 
• Cefaleia atribuída a transtornos da homeostase: hipóxia e/ou hipercapnia; 
diálise; HA; hipotireoidismo; jejum; eventos cardíacos; outros distúrbios. 
• Distúrbios de estruturas da cabeça: osso craniano; pescoço; olhos; ouvidos; 
rinossinusite; dentes, mandíbula ou estruturas relacionadas, articulação têmporo-
mandibular (ATM) etc. 
• Distúrbios e transtornos psiquiátricos: transtornos de somatização e psicótico. 
 
ARTERITE TEMPORAL (DE CÉLULAS GIGANTES) 
Caracterizada por: dor intensa, pulsátil e na região temporal. O fator de melhora é a 
compressão da artéria carótida e o fator de piora é a compressão da artéria temporal. 
Está presente geralmente em mulheres com mais de 50 anos de idade e sua principal 
manifestação clínica é a turvação visual da artéria temporal, a qual se apresenta rígida e 
hipopulsátil (“traqueia de passarinho”), com amento de VHS e que pode evoluir para 
uma perda total da visão. 
 
NEURALGIAS E DORES FACIAIS 
São dores que se localizam acima do pescoço, abaixo da linha orbitomedial e anterior 
aos pavilhões auditivos; são oriundas de qualquer distúrbio dos órgãos do crânio ou do 
pescoço. As duas principais neuralgias são: 
• NEURALGIA DO NERVO TRIGÊMIO: dor paroxística unilateral de curta 
duração (1 segundo a 2 minutos), muito forte, semelhante à choques elétricos. E 
desencadeada, geralmente, por estímulos táteis, mas pode ser espontânea. 
Pode necessitar de exames complementares, como RM, para descartar outras hipóteses 
diagnósticas, como neoplasias compressivas. 
O Tratamento indicado é: carbamazepina (200 a 1200 mg/dia); oxcarbazepina (600 a 
1800 mg/dia); baclofeno (40 a 80 mg/dia). 
• DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPOROMANDIBULAR: dor 
atribuída à ATM ou à musculatura da mastigação (dor miofascial); pode ser 
derivada de traumas articulares, bruxismo, hábitos parafuncionais, estrógeno, 
ansiedade e stress; a dor na mandícula pode, ocasionalmente, ser irradiada para 
orelha, ombro e face.