Parada Cardiorespiratória (PCR) - BLS e ACLS

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PCR – PARADA CARDIORESPIRATÓRIA:
Por ano, 6,5 a 8,5 milhões de pessoas sofrem PCR, e metade delas tem menos de 65 anos. 70% são extra-hospitalares e 80% apresentam fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVsp), que são ritmos chocáveis. A maioria das PCR intra-hospitalar se apresenta como atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia. A principal etiologia da PCR é o IAM. 16% das PCR extra-hospitalares (PCR-ExH) são por emergências neurológicas.
Fisiopatologia: 3 fases da PCR:
· Fase elétrica: primeiros 4 a 5 minutos. Necessário desfibrilação imediata e RCP de alta qualidade.
· Fase hemodinâmica: 4 a 10 minutos após PCR (depleção de substratos metabólicos). Necessário desfibrilação imediata e RCP de alta qualidade.
· Fase metabólica: após 10 minutos de PCR (acidose e disfunção celular graves). Necessário instituir cuidados pós-parada, como hipotermia terapêutica.
Resposta do organismo a PCR: aumento de citocinas e endotoxinas, coagulopatia, insuficiência adrenal (com baixos níveis de cortisol durante e após a PCR).
Diagnóstico:
1. Ausência de resposta/inconsciente
a. Após chamado e toque vigoroso nos 2 ombros
b. Na ausência de resposta já posso começar o pedido de ajuda 
2. Ausência de respiração ou respiração irregular (gasping)
3. Ausência de pulso central
a. Checar pulso carotídeo ou femoral
b. Se houver dúvida ou o pulso não for detectado em até 10s, a RCP deverá ser iniciada
OBS: Caso a vítima se encontre com pulso presente, mas a respiração normal, apenas aguarde o serviço de emergência
Diagnosticada a PCR, chame ajuda e monitore o ritmo cardíaco (com DEA – automático ou não). O OBJETIVO É IDENTIFICAR RITMOS CHOCÁVEIS.
Etiologias
No exame físico e história pregressa: 
· Pacientes portadores de fístulas arteriovenosas podem sugerir hipercalemia como causa da PCR. 
· Cicatriz de esternotomia pode sugerir possibilidade de coronariopatia. 
· O aspecto geral (palidez) e a distensão abdominal (ex, aneurisma de aorta abdominal roto) podem indicar hemorragia e, portanto, hipovolemia como causa. 
· Distensão jugular pode indicar TEP, tamponamento cardíaco ou pneumotórax hipertensivo. 
· Via aérea com secreções pode indicar obstrução de via aérea superior. 
· Queimaduras de região distal de membros indicam eletrocussão. 
· Medicações em uso
· Exercício físico
· Comorbidades
Causas não traumáticas:
Tratamento:
BLS:
único socorrista: RCP
1. Segurança da cena!
2. Verifique se a vítima responde: “senhor, senhor”
3. Passe a mão no tórax para ver se ele se move, observar se paciente respira
4. Checar pulsos carotídeo ou femoral
5. Acionar o serviço médico de emergência, diga que ele não está respondendo e nem respirando e busque um desfibrilador (192 SAMU; 193 Bombeiros)
6. Iniciar RCP de alta qualidade: 
· 30 compressões para 2 ventilações
· Profundidade de 5 a 6 cm para permitir o retorno total do tórax entre as compressões (diástole)
· Posicione-se sobre o paciente
· Ritmo de 100 a 120 compressões por minuto
· Minimize qualquer interrupção nas compressões torácicas a 10 segundos ou menos. Isso inclui qualquer pausa para administrar ventilações ou durante a carga do desfibrilador externo automático
7. 2 ventilações de 1 segundo cada
Posicionamento das mãos: a mão não dominante por cima da mão dominante, com os dedos entrelaçados e braços completamente estendidos, perpendiculares ao tórax do paciente. Ambas posicionadas na metade inferior do esterno (2 dedos acima do processo xifoide). Pessoa fica do lado direito do paciente. Comprimir com região hipotênar da mão dominante.
Posicionamento da máscara no rosto do paciente: colocar a máscara sobre o rosto usando a ponte nasal como guia. A melhor maneira é formando um C com o indicador e o polegar de uma mão no alto da máscara na ponte nasal. Esse movimento mantém a máscara firme contra o rosto. Coloque o polegar da outra mão na borda inferior da máscara e abra a via aérea com inclinação da cabeça e elevação do queixo. Eleve a mandíbula e pressione a máscara firme no rosto para vedar. Depois faça 2 ventilações observando se o tórax se eleva. Se posicionar atrás do paciente.
Obs: Compressões acima de 120/min aumentam a chance de inadequada profundidade torácica, e profundidade acima de 6 cm está associada ao aumento de lesões intratorácicas
2 socorristas: RCP + DEA
1. Segurança da cena!
2. Verifique se a vítima responde: “senhor, senhor”
3. Passe a mão no tórax para ver se ele se move, observar se paciente respira
4. Checar pulsos carotídeo ou femoral
5. Acione o serviço médico de emergência, diga que ele não está respondendo e nem respirando e busque um desfibrilador (192 SAMU; 193 Bombeiros)
6. Iniciar RCP de alta qualidade
7. DEA chegou: para as compressões, posiciona as pás (região infraclavicular direita e ápice cardíaco), ligar desfibrilador, fazer compressões enquanto analisa o ritmo, afastar-se para aplicar o choque, retornar as compressões.
A desfibrilação elétrica tem o objetivo de interromper a fibrilação e restaurar o ritmo sincronizado em todo o miocárdio a partir do foco sinusal.
Posicionamento das pás: 
· Posição anteroapical: uma pá em ápice cardíaco, e a outra pá em região infraclavicular direita. É a posição de escolha para pacientes em posição supina. 
· Posição anteroposterior: uma pá em região paraesternal esquerda e a outra pá em região infraescapular esquerda. 
· Posição posteroapical: uma pá em região precordial e a outra pá em região infraescapular esquerda.
Obs: Estudos sugerem pior desfecho neurológico e menor chance de sobrevida nos pacientes submetidos à colocação de uma via aérea avançada durante a PCR pré-hospitalar. Existe apenas uma indicação absoluta para a IOT na PCR: ventilação ineficiente com BVM. Havendo a decisão pela IOT, esta deve ser realizada sem a interrupção das compressões torácicas. Os dispositivos supraglóticos são alternativa benéfica à IOT, pois minimizam as interrupções nas compressões por serem de fácil e rápida colocação.
· Após estabelecimento de uma via aérea avançada, as compressões torácicas devem ser realizadas continuamente e simultaneamente às ventilações (de 1 segundo cada), com 1/3 do volume do AMBU ligado a fonte de oxigênio a 15L/min, que devem ser realizadas a cada 6 segundos, ou seja, de forma assíncrona.
A aquisição de um acesso venoso periférico se faz necessária na medida em que a correção de possíveis causas reversíveis dependem de medicações ou volume. Após a infusão da medicação pelo AVP, realizar flush com 20 mL de soro fisiológico 0,9% e elevação do membro.
Situações especiais:
· Gestante:
· deslocamento lateral do útero para a esquerda (preferível) ou posicionamento em decúbito lateral esquerdo. 
· RCP por 4 minutos
· Ritmo chocável desfibrilação 
· Obs: não utilizar antiarrítmicos
· Após 4 min de RCP sem RCE em gestantes com > 23 semanas cesárea perimortem que deve ser realizada enquanto a RCP acontece.
· Normalmente, após a cesárea perimortem, a RCE ocorre imediatamente, com melhores chances de sobrevivência ao feto.
· Excesso de pelo na região torácica:
Nessa situação, os eletrodos colam nos pelos e não na pele. Por isso, o aparelho não tem uma aderência suficiente para fazer a análise do ritmo e o choque não é deflagrado. É preciso raspar a área para depois posicionar os eletrodos.
· Pacientes que usam marcapasso:
Em pacientes com marca-passo manter pelo menos 12,5 cm de distância entre as pás e o dispositivo.
· Crianças:
 
ACLS:
Ritmos:
 
FV/TV SEM PULSO: ritmos chocáveis
· 1- Choque (desfibrilação)
· 2- RCP 2minutos/ acesso IV
· 3- Checa o ritmo:
· Se RCE: cuidados pós-PCR
· RCE = pulso e PA
· Aumento abrupto prolongado na PETCO2 > 40 mmHg
· Ondas da PA espontânea com monitoramento intra-arterial
· Não chocável: manejo de assistolia ou AESP
· Chocavel: FV (chocar direto) ou TVsp (checar pulso antes de chocar)
· Choque
· Adrenalina 1mg a cada 3 a 5 minutos
· Considerar via aérea avançada
· IOT ou via aérea extraglótica avançada
· Capnografia ou capnometria para confirmar posicionamento do tubo ET
· Se via aérea avançada, administrar 2ventilações a cada 6 segundos com compressões contínuas.
· RCP 2 minutos
· Checar ritmo
· Se RCE: cuidados pós-PCR
· Não chocável: manejo de assistolia ou AESP
· Chocavel: FV ou TVsp
· Choque
· Amiodarona ou lidocaína
· Amiodarona: 1- 300mg EV bolus; 2- 150mg EV
· Lidocaína: 1-1,5 mg/kg IV
· RCP 2 minutos
· Tratar causas reversíveis
· Checar ritmo
· Continuar até RCE ou decisão de finalizar esforços 
ASSISTOLIA/AESP: ritmos não chocáveis
· 1- Confirmar a ausência de qualquer ritmo
· Protocolo da linha reta: “CAGADA” 
· CA: checar cabos e conexões
· GA: aumentar o ganho (zoom)
· DA: mudar a derivação
· 2- Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 minutos
· 3- RCP 2minutos/ acesso IV
· Considerar via aérea avançada
· IOT ou via aérea extraglótica avançada
· Capnografia ou capnometria para confirmar posicionamento do tubo ET
· Se via aérea avançada, administrar 2 ventilações a cada 6 segundos com compressões contínuas.
· Checar ritmo:
· Se RCE: cuidados pós-PCR
· Chocável: manejo de FV ou TVsp
· Não chocável: assistolia ou AESP
· RCP 2 minutos
· Tratar as causas reversíveis
· Checar ritmo
· Se RCE: cuidados pós-PCR
· Chocável: manejo de FV ou TVsp
· Não chocável: assistolia ou AESP
· RCP 2 minutos
· Tratar as causas reversíveis
· Checar ritmo
· Continuar até RCE ou decisão de finalizar esforços 
Obs: “pseudo-AESP” vs “AESP” verdadeira
· "pseudo-AESP" ou "pseudo dissociação eletromecânica” (há contração cardíaca no USG; não há pulso central palpável) (há fluxo pulsátil que não pode ser detectado à palpação).
· Em geral, produz taquicardia com ondas P e QRS estreito e deve ser considerada como um retorno da circulação espontânea, devendo o manejo priorizar a expansão volêmica ou uso de vasopressores e inotrópicos.
· Dissociação eletromecânica ou AESP verdadeira (não há contração mecânica; não há pulso). 
· Em geral, produz bradicardia com QRS largo e ausência de ondas P e, portanto, não palpamos pulso centrais e não vemos contração no USG.  Na maioria dos casos, a progressão natural da “pseudo-AESP” é a AESP verdadeira.
US point-of-care: útil para identificação de causas reversíveis de PCR como TEP, tamponamento e pneumotórax hipertensivo. O exame CASA (Cardiac Arrest Sonographic Assessment) foi criado para o uso do ultrassom sem interromper as compressões torácicas, devendo ser realizada no momento da checagem de pulso em <10 segundos. 3 avaliações: 
1. Tamponamento cardíaco (avalia a presença de derrame pericárdico e colapso diastólico do VD)
2. TEP (avalia dilatação do VD)
3. Presença ou ausência de atividade mecânica cardíaca (diferencia AESP verdadeira ou pseudo-AESP)
Obs: também pode ser usado concomitante a RCP para avaliar presença de pneumotórax hipertensivo.
TORSADE DE POINTES: TV polimórfica sustentada
· Desfibrilação
· 1 a 2 g IV de sulfato de magnésio IV em bolus em 10ml de SG 5% administrado em 1 minuto
TODOS OS RITMOS DE PCR:
Tratar as causas reversíveis: 
Identificar e corrigir as causas da PCR
	5 Hs
	5 Ts
	Hidrogênio (Acidose)
	TEP
	Hiper/Hipocalemia 
	Tóxicos
	Hipovolemia
	Tamponamento cardíaco
	Hipotermia
	Tensão pneumotórax
	Hipóxia
	Trombose coronariana (IAM)
· TEP: 5 a 13% das causas inexplicáveis de PCR são decorrentes de TEP maciço.
· TEP suspeita Tratamento de emergência: trombólise
· TEP confirmada Tratamento de emergência: trombólise, embolectomia cirúrgica e embolectomia mecânica
Trombólise: Alteplase (trombolítico) – 50 mg IV em bolus, podendo ser repetida após 15 minutos, independente do ritmo. Obs: não trombolizar IAM.
· Tamponamento cardíaco: diminui volume sistólico e débito cardíaco, podendo levar a hipotensão e PCR.
· Diagnóstico: US point of care
· Conduta: Pericardiocentese guiada por ultrassom
· Tóxicos:
Intoxicação por opioides: depressão respiratória e do SNC
· Intoxicação confirmada ou suspeita: Antídoto naloxano 
· 1- dose empírica de 0,04 a 0,4mg IV ou IM
· 2- repetir a dose ou escalonar para 2mg IV ou IM caso a dose inicial não obtenha sucesso.
Intoxicação por anestésicos locais: principalmente bupivacaína
· Terapia com emulsão lipídica intravenosa
· 1,5ml/kg IV em 1 minuto seguida de infusão de 0,25ml/kg/min por 30-60minutos.
Intoxicação por antidepressivos tricíclicos:
· 1- 1-1,5 mEq/kg IV bicarbonato de sódio
· 2- metade da dose a cada 5-15 minutos, se necessário
· Trombose coronariana: 
· Intervenção coronariana percutânea (angioplastia coronária)
· Tensão pulmonar: Pneumotórax:
· Punção de alívio e posterior drenagem de tórax.
· Acidose metabólica
· 1- 1-1,5 mEq/kg IV bicarbonato de sódio (se acidose grave)
· 2- metade da dose a cada 5-15 minutos, se necessário
· Hipercalemia:
· Gluconato de cálcio 10%
· Bicarbonato de sódio 8,4%
· Glicose + insulina
· Hipocalemia:
· KCl 19,1%
· Hipóxia: oferecer suporte ventilatório com O2 a 100%.
Afogamento grau VI:
· Retirar da água
· A- abrir a via aérea
· B- checar se há respiração espontânea
· Se não houver, realizar primeiro 2 ventilações de resgate.
· C- checar pulso
· Se ausente, iniciar BLS/ACLS
· Hipovolemia:
· Perda de fluidos corporais: reposição volêmica com cristaloides
· Hemorragia: transfusão de hemocomponentes
· Hipotermia:
· Cobertores/mantas térmicas
· SF 0,9% aquecido
· Considerar irrigação peritoneal e pleural com SF 0,9% aquecido
· Considerar ECPR como primeira escolha, se possível 
Monitorização da RCP:
· Dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO2): parâmetro confiável que indica o débito cardíaco durante a PCR, tendo boa relação com a PPC e a perfusão cerebral. Valores de capnografia > 10 mmHg traduzem adequada compressão torácica. Após 20 minutos de RCP, se a capnografia < 10mmhg, é sinal de pior prognóstico. O RCE é esperado após elevação brusca para valores > 35-40 mmHg de ETCO2.
· Pressão de perfusão coronariana (PPC): raramente factível. Uma adequada PPC deve ter no mínimo 15 mmHg para se atingir a RCE.
· Pressão arterial diastólica (PAD): menos confiável que a PPC. Valores mínimos de PA diastólica de 20-25 mmHg possuem boa correlação com adequado fluxo sanguíneo
· Saturação venosa central de oxigênio (ScvO2): é aferida mediante passagem de um cateter venoso central multi lúmen. Valor normal varia de 60 a 80%, porém durante a PCR, os valores normais são de 25-35% (devido ao alto consumo de O2 pelos tecidos). A incapacidade de alcançar valores > 40% predizem negativamente RCE em praticamente 100%.
ECPR (ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea):
Não é uma realidade no Brasil. É uma ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) aplicada a PCR. Tem o objetivo de manter a perfusão orgânica enquanto ganha tempo para resolução da causa da PCR. Deve ser considerada precocemente, sendo considerada em pacientes selecionados em que a provável etiologia é potencialmente reversível, durante período de tempo limitado de suporte mecânico cardiorrespiratório. O desmame da ECPR leva de 2 a 5 dias. Complicações comuns: coagulopatia, hemorragia, isquemia de membro, lesão vascular, terapia de substituição renal, AVC.
Decisão de finalizar os esforços: 
PCR extra-hospitalar: avaliar variáveis que predizem mortalidade em até 30 dias após o evento:
· Não houve RCE no extra-hospitalar
· Ritmo inicial não chocável
· PCR não testemunhada
· Numero de choques entregues > 10
PCR intra-hospitalar: decisão multifatorial
· Tempo total de PCR (com e sem RCP) geralmente de 20 a 30 minutos
· Idade e comorbidades idades mais jovens geralmente compensa ficar mais tempo na RCP
· Ritmo e provável causa da parada
· Valores/decisão prévia do paciente e família
· Hipotermia
· Capnografia incapacidade de obter valores de CO2 > 10 mmHg após 20 minutos de RCP
Cuidados pós-PCR:
Adultos:
 
Crianças: