MENINGITES BACTERIANAS PEDIÁTRICAS

Prévia do material em texto

MENINGITES BACTERIANAS 
PEDIÁTRICAS 
 
• Meningites bacterianas são processos agudos que 
comprometem as leptomeninges, provocando 
reação purulenta detectável no líquido 
cefalorraquidiano (LCR) em decorrência de um 
processo inflamatório do espaço subaracnóideo e 
das membranas que envolvem o encéfalo e a 
medula espinal; 
EPIDEMIOLOGIA 
• São responsáveis por morbimortalidade expressiva 
tanto em países em desenvolvimento quanto em 
países desenvolvidos; 
• As taxas de letalidade são variáveis, dependendo do 
agente infeccioso, da faixa etária, das características 
da população e de fatores de risco ao paciente; 
• Nos países mais pobres, a letalidade é cerca de 50%; 
• Nas duas últimas décadas houve a introdução de 
vacinas conjugadas, o que modificou 
consideravelmente a epidemiologia das meningites 
bacterianas; 
• No Brasil, a faixa de idade mais comum está entre 
o 3º mês e o 3º ano de vida; 
• No Estado de São Paulo, mais de 50% dos casos de 
meningite meningocócica ocorrem abaixo de 4 anos 
de idade, e cerca de 50% dos casos de meningite 
pneumocócica ocorrem em menores de 1 ano; 
PATOGÊNESE 
• O acesso dos micro-organismos ao SNC ocorre por 
via hematogênica a partir da colonização da mucosa 
da nasofaringe; 
• O mecanismo exato pelo qual estes patógenos 
atravessam a barreira hematoliquórica não está 
completamente esclarecido; 
o A barreira hematoencefálica, estrutural e 
funcional, é formada pelas células 
endoteliais da microvasculatura. A 
passagem dos micro-organismos por esta 
estrutura depende de sua interação com 
receptores do hospedeiro; 
o Os micro-
organismos 
também 
podem 
atingir o 
SNC por contiguidade, ou por inoculação 
direta; 
FISIOPATOLOGIA 
• Após penetrar o SNS, a bactéria multiplica-se 
rapidamente, liberando componentes da sua parede 
ou membrana celular (ácido lipoteicoico, 
peptidoglicans de bactérias Gram-positivas, ou 
lipopolissacárides de bactérias Gram-negativas); 
• Esse processo desencadeia uma intensa reação 
inflamatória no espaço subaracnóideo, pela 
ativação de vias inflamatórias do hospedeiro. 
 
ETIOLOGIA 
• As bactérias mais comuns são: Haemophilius 
influenzae, Streptococcus pneumoniae 
(pneumococo) e Neisseria meningitidis 
(meningococo); 
meningites bacterianas pediátricas 
• Período neonatal precoce (do nascimento até 3 
dias de vida): predominam bactérias do canal de 
parto materno - enterobactérias, Streptococcus 
agalactiae (estreptococo B), e a Listeria 
monocytogenes (pode determinar meningite nos 
três primeiros meses de vida); 
• Período neonatal tardio (de 4 a 28 dias de vida): 
além das bactérias já mencionadas, o 
Staphylococcus aureus, Staphylococcus 
epidermidis, outras bactérias Gram-negativas e a 
Pseudomonas aeruginosa também são agentes 
frequentes, principalmente em recém-nascidos que 
estão em ambiente hospitalar; 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Lactentes: como em qualquer doença infecciosa, 
apresentam quadro inespecífico; 
• Presença de febre alta, prostração, irritabilidade, 
alteração do estado de consciência, sonolência, má 
aceitação alimentar e presença de vômitos; 
• A criança pode apresentar crises convulsivas; 
• Abaixo de um ano: é infrequente o achado de 
sinais meníngeos ao exame físico (rigidez de 
nuca, sinais de Kernig e Brudzinski positivos); 
o Toxemia, letargia, má perfusão periférica, 
mesmo após controle de quadro febril; 
o Pode-se encontrar abaulamento de 
fontanela bregmática em lactentes mais 
jovens; 
o A ausência desses achados não descarta o 
diagnóstico de meningite bacteriana nesta 
faixa etária, incluindo a ausência de febre; 
• Em todos os casos de suspeita de 
meningite, deve ser realizada a 
punção liquórica; 
• A partir de 2 anos de idade: os 
sintomas e sinais são mais 
consistentes com o diagnóstico de 
meningite, com predomínio de 
febre alta, toxemia, cefaleia, alteração de 
consciência e vômitos em jato; 
o Dor em região da nuca, fotofobia, crises 
convulsivas, irritabilidade; 
o Ao exame físico, os sinais meníngeos são 
mais evidentes; 
o Meningocócica: toxemia grave, exantema 
macular e/ou petequial, sufusões 
hemorrágicas e choque; 
o Etiologia por pneumococo: presença 
de infecções em outros sítios - otite média 
aguda ou pneumonia; 
DIAGNÓSTICO 
• Para o diagnóstico de meningite ser 
firmado, deve haver alteração liquórica; 
• Contraindicações para a coleta de 
líquor: sinais de hipertensão intracraniana 
(assimetria de pupilas, opstótono, sinais de 
paralisia focal e respiração irregular) e infecção no 
local de punção; 
• Quando ocorre acidente de punção liquórica, há 
limitações na interpretação do quimiocitológico do 
líquor: utiliza-se a relação 1 leucócito/500 
hemácias, como auxiliar nessa interpretação; 
• O uso de antimicrobianos por via oral ou por via 
intramuscular previamente à punção liquórica 
também pode modificar o quimiocitológico do 
líquor, particularmente a celularidade liquórica, o 
que também traz limitações à sua interpretação; 
• O score de meningite bacteriana (bacterial 
meningitis score – BMS) classifica crianças com 
pleocitose liquórica (celularidade no líquor acima 
de 10 células/mm3), sem uso prévio de 
antimicrobianos, como “de muito baixo risco para 
meningite bacteriana”, se não são encontrados 
todos os itens abaixo: 
o Coloração de Gram no LCR positiva; 
o Celularidade liquórica ≥ 1.000 células/ 
mm3; 
o Proteinorraquia ≥ 80 mg/dL; 
o Neutrófilos no hemograma ≥ 10.000/ mm3; 
o Presença de convulsões na apresentação 
clínica; 
• O BMS não deve ser utilizado em crianças menores 
que dois meses de idade, com imunodeficiências, na 
presença de toxemia, tratamento prévio com 
antimicrobianos, presença de púrpura ou petéquias, 
presença de shunt ventriculoperitoneal, ou 
neurocirurgia recente; 
• Critérios para diagnóstico em crianças com mais 
de 28 dias de vida e adolescentes: 
o Cultura de líquor positiva, independente do 
resultado do quimiocitológico; 
o Outro exame bacteriológico positivo no 
líquor (bacterioscopia, detecção de 
antígenos e/ou reação em cadeia de 
polimerase), independente do 
quimiocitológico; 
o Hemocultura positiva para bactéria, com 
quimiocitológico do líquor alterado; 
o Quadro clínico com presença de petéquias 
e/ou sufusões hemorrágicas disseminadas, 
e quimiocitológico alterado; 
o Exames bacteriológicos negativos e líquor 
com número maior que 500 leucócitos/ 
mm3, com predomínio de 
polimorfonucleares, ou proteinorraquia 
maior que 100 mg/dL ou glicorraquia 
menor do que 2/3 da glicemia; 
o Exames bacteriológicos negativos e líquor 
com celularidade menor que 500 
leucócitos/ mm3, com predomínio de 
polimorfonucleares, proteinorraquia maior 
que 100 mg/dL e glicorraquia 
menor do que 2/3 da glicemia; 
o Exames bacteriológicos 
negativos e líquor com 
celularidade menor que 500 
leucócitos/ mm3, com 
predomínio de 
polimorfonucleares, 
independente da proteinorraquia 
e glicorraquia, quando o paciente 
apresenta toxemia e má perfusão 
periférica; 
• Em casos duvidosos, valoriza-se hemograma com 
leucocitose acima de 15.000 leucócitos/mm3 , 
neutrofilia acima de 10.000 neutrófilos/mm3 , e 
desvio à esquerda, além de proteína C reativa 
superior a 60 mg/dL, associado ao quadro clínico; 
TRATAMENTO 
• Uma vez feita a suspeita de meningite bacteriana, 
qualquer que seja o agente causador, deve ser 
instituído tratamento imediato, que envolve 
medidas de suporte e antibioticoterapia; 
• A monitorização do paciente e avaliação constante 
dos sinais vitais devem ser realizadas para o 
reconhecimento precoce do choque; 
• O início da antibioticoterapia deve ser imediato, e, 
não deve ser retardado para realização de punção 
liquórica ou exame de imagem especialmente 
quando há comprometimento neurológico e 
hemodinâmico; 
• Antibioticoterapia: deve levar em conta os dados 
clínico-epidemiológicos do caso;• Penicilina G ou ampicilina como droga de primeira 
linha não é mais recomendável - prevalência de 
isolados de Hib ampicilino-resistentes e S. 
pneumoniae resistente à penicilina (SPRP); 
• Hib ou S. pneumoniae como agente causal: 
iniciar o tratamento cefalosporina de 3a geração 
(CEF3); 
o Vancomicina: caso CEF não apresente 
sucesso; 
 
• A duração da antibioticoterapia de meningites sem 
complicação, depende do agente etiológico. Sugere-
se: 
o Meningococo: 5 a 7 dias; 
o Pneumococo: 10 a 14 dias; 
o Hib: 7 a 10 dias; 
o Listeria monocytogenes: 14 a 21 dias; 
o Bacilos Gram-negativos: 21 dias; 
o Agente desconhecido, criança com mais de 
28 dias de vida: 10 a 14 dias. 
• Quando o agente etiológico for identificado, assim 
como sua sensibilidade a antimicrobianos, o 
tratamento pode ser modificado. 
TRATAMENTO DE SUPORTE 
• Monitorização rigorosa de parâmetros vitais 
(frequência cardíaca, frequência respiratória, 
pressão arterial, e medida de pressão venosa central, 
quando possível) - euvolemia é sempre necessária; 
o Pressão arterial deve ser mantida em níveis 
suficientes para prevenção de hipoperfusão 
cerebral; 
• Reconhecimento precoce da deterioração do quadro 
clínico: instituir ressuscitação fluídica e drogas 
vasoativas; 
• Coleta de exames laboratoriais gerais: hemograma, 
gasometria, sódio e potássio séricos, ureia e 
creatinina, coagulograma, além de hemocultura e 
provas inflamatórias; 
• Sinais de perfusão tecidual pobre (alteração do 
nível de consciência e 
sinais de má perfusão 
periférica - toxemia, 
tempo de enchimento 
capilar maior que 2 
segundos, 
extremidades frias, 
taquicardia, taquipneia 
ou bradipneia, e PA 
sistólica menor ou 
igual a percentil 5 para 
a idade, diurese 
diminuída ou ausente): 
administrar 20 mL/kg 
de 
solução 
salina 
isotônica, oferecer oxigenoterapia, e 
seguir o fluxograma de choque; 
• Paralelamente a essas medidas, devem ser 
instituídas medidas para controle de hipertensão 
intracraniana - decúbito elevado a 30º, com a 
cabeça em posição neutra, hiperventilação para 
manter PaCO2 entre 30 e 35 mmHg acompanhada 
de monitoração da pressão intracraniana (PIC), 
sedação e analgesia para evitar dor e agitação e 
controle das crises convulsivas; 
• Mesmo em pacientes que estejam estáveis 
hemodinamicamente, não se preconiza restrição 
hídrica, garantindo uma boa perfusão tecidual, 
incluindo a perfusão cerebral; 
• Pacientes com crises epilépticas: administrar 
anticonvulsivantes imediatamente - evita-se hipóxia 
e hipermetabolismo; 
o Benzodiazepínicos, como o Diazepam; 
• Corticoterapia: 
o Efetividade na redução de sequelas 
auditivas em meningites por Hib; 
o Meningites por Hib: atua inibindo a 
cascata inflamatória desencadeada pela 
infecção no sistema nervoso central; 
o Meningites por meningococo: não há 
evidências de benefícios ou malefícios; 
o Meningites por pneumococo: 
preocupação com cepas de múltipla 
resistência a antimicrobianos, pela 
possibilidade de ocorrência de diminuição 
de sua penetração no sistema nervoso 
central; 
▪ Por outro lado, o uso do corticoide 
tem sido relacionado com a 
diminuição de mortalidade e 
sequelas; 
o Os guidelines internacionais atuais 
recomendam o uso de dexametasona em 
crianças e adultos com meningite 
bacteriana adquirida na comunidade em 
países desenvolvidos – principalmente em 
meningite por Hib; 
▪ Pode-se utilizar dexametasona na 
dose de 0,6 mg/kg/dia dividida a 
cada 6 horas, por quatro dias, ou 
0,6 a 0,8 mg/kg/dia, dividida de 12 
em 12 horas, por dois dias, em 
meningites purulentas, ou com 
quimiocitológico sugestivo de 
meningite bacteriana, assim que se 
estabelece seu diagnóstico, de 
preferência antes da primeira dose 
do antimicrobiano; 
▪ Seu uso não está indicado em 
crianças com menos de seis 
semanas de vida, e em meningites 
virais; 
▪ Há orientação de não utilizar a 
dexametasona se a primeira dose 
de antimicrobiano foi administrada 
há uma hora ou mais; 
• Outras medidas terapêuticas: uso de glicerol 
(objetivo de diminuição de pressão intracraniana), 
altas doses de paracetamol, associado à infusão 
contínua de antimicrobianos, hipotermia e 
terapêutica genética; 
EXAMES DE IMAGEM 
• Indicações de tomografia computadorizada de 
crânio ou ressonância magnética de crânio, em 
crianças com diagnóstico de meningite 
bacteriana: 
o Sinais neurológicos focais, aumento do 
perímetro cefálico, obnubilação 
prolongada, manutenção de crises 
convulsivas após 72 horas do início de 
antibioticoterapia; 
o Persistência de cultura de líquor positiva, 
apesar de antibioticoterapia apropriada; 
o Persistência de elevação de neutrófilos no 
líquor (mais que 30 a 40%) ao término da 
antibioticoterapia habitual, em casos 
selecionados em que essa coleta tenha sido 
realizada; 
o Meningite por bacilo Gram negativo; 
o Meningite recorrente; 
• Indicações de exame de imagem antes da coleta 
de LCR: coma; história de hidrocefalia; história 
recente de trauma do SNC ou neurocirurgia; 
presença de shunt liquórico; papiledema; déficit 
neurológico focal; 
o Nesses casos deve-se coletar hemocultura e 
iniciar antibioticoterapia empírica, antes do 
exame de imagem. 
o A coleta de LCR deve-se realizada assim 
que possível, se o exame de imagem não 
demonstrar contraindicação para a punção 
liquórica; 
COLETA DE LÍQUOR CONTROLE 
• Situações clínicas nas quais a coleta de líquor de 
controle durante a evolução é necessária: 
o Crianças com má resposta clínica, apesar de 
48 a 72 horas de antibioticoterapia 
apropriada; 
o Persistência de febre (após 5 a 6 dias do 
início da antibioticoterapia), ou recorrência 
da febre; 
o Após 2 a 3 dias do início do tratamento de 
crianças com meningite por bacilos Gram 
negativos, para definir duração do 
tratamento; 
o Período neonatal; 
COMPLICAÇÕES 
• Relacionadas com a idade, fatores de risco, agente 
etiológico, e demora no início da terapêutica 
adequada e efetiva; 
• Complicações do SNC: coleções subdurais, 
empiemas subdurais, acometimento de pares 
cranianos, necrose cortical, vasculite no SNC, 
trombose de veias corticais, ventriculites, abscessos 
cerebrais e hidrocefalia; 
• Alterações circulatórias: colapso da circulação 
periférica - meningococcemia; 
o Se o estado de choque não for tratado 
corretamente, pode apresentar evolução 
fulminante; 
o Pode ocorrer coagulação intravascular 
disseminada e gangrena de extremidades – 
meningocócica; 
• Inflamação articular pode decorrer de invasão da 
bactéria, evoluindo para artrite séptica (Hib), ou 
pode ser reativa à 
deposição de 
complexos antígeno-
anticorpo na 
articulação 
(meningococo); 
PROFILAXIA DE 
COMUNICANTES 
• A quimioprofilaxia 
(QP), embora não 
assegure efeito 
protetor absoluto e 
prolongado, tem sido adotada como medida eficaz 
na prevenção de casos secundários de doença 
meningocócica e da doença invasiva por hemófilos; 
• QP indicada para o paciente, 
no momento da alta, no mesmo 
esquema preconizado para os 
contatos próximos, exceto se o 
tratamento foi efetuado com 
ceftriaxone, pois há evidências 
de que essa medicação seja 
capaz de eliminar o 
meningococo da orofaringe; 
• Doença meningocócica: QP 
indicada para os contatos 
próximos; 
• Doença invasiva pelo Hib: 
QP indicada para os 
comunicantes domiciliares somente quando houver 
crianças menores de cinco anos residentes no 
domicílio; e em creches e pré-escolas, apenas a 
partir do segundo caso confirmado, quando houver 
comunicantes próximos menores de dois anos, 
independente da situação vacinal; 
o São considerados contatos próximos: 
moradores do mesmo domicílio, indivíduos 
que compartilham o mesmo dormitório, 
comunicantes de creches e pré-escolas (< 7 
anos) e pessoas diretamente expostas às 
secreções do paciente; 
• Rifampicina: medicamento de escolha para a QP;o Deve ser administrada em dose adequada e 
simultaneamente a todos os contatos 
próximos; 
• Pode-se utilizar ceftriaxone, e, para pacientes 
acima de 12 anos de idade, ciprofloxacina; 
• O início dessa medida deve ocorrer 
preferencialmente nas primeiras 24 horas após o 
diagnóstico do caso. Pode ser realizada até um mês 
após o diagnóstico; 
OUTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS 
• Vacina contra Hib; Vacina contra pneumococo 10-
valente conjugada e vacina contra meningococo C 
conjugada; 
 
SEGUIMENTO AMBULATORIAL 
• As crianças devem realizar avaliação auditiva de 
rotina, uma vez que a deficiência auditiva é muito 
comum; 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
LA TORRE, F. P. F.; CESAR, R. G.; PASSARELLI, 
M. L. B. Emergências em Pediatria – Protocolos da 
Santa Clara. 2. ed. São Paulo: Manole, 2013. 
MELO, Maria do Carmo. Atenção às urgências e 
emergências em pediatria. Belo Horizonte: Escola de 
Saúde Pública de Minas Gerais, 2005. 
Urgências e emergências em pediatria geral. Hospital 
Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: 
Editora Atheneu, 2015. 
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de 
Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017. 
Meningite Fúngica. National Center for Immunization 
and Respiratory Diseases. 25 de maio de 2021. 
Disponível em: < 
https://www.cdc.gov/meningitis/fungal.html>.