Estudo das queimaduras

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1. CARACTERIZAÇÃO DA QUEIMADURA + DIFERENÇAS ENTRE AS QUEIMADURAS E 
OUTROS TIPOS DE LESÕES 
❖ Elas se caracterizam pela ação direta ou indireta de calor sobre o corpo, em razão do contato com chamas, 
líquidos aquecidos, frio extremo, substâncias químicas, corrente elétrica e radiação; 
❖ A diferença entre as queimaduras e outros tipos de lesões são as consequências que elas podem provocar, 
uma vez que a progressão da queimadura está intimamente relacionada com a extensão da sua resposta 
inflamatória (ou seja, quanto mais profunda a queimadura, maior o processo inflamatório do indivíduo 
acometido). 
 
2. CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS 
 
2.1 DE ACORDO COM A PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA 
➢ Assim, podemos classificar a queimadura de duas maneiras. A primeira maneira é de acordo com o grau 
da sua profundidade, levando em consideração que efeitos fisiopatológicos e metabólicos das 
queimaduras podem atingir as camadas da epiderme, derme e/ou subcutâneo nessas situações de trauma, 
podendo ser: 
a) Queimadura de primeiro grau, quando atinge a epiderme; 
b) Queimadura de segundo grau, podendo ser superficial ou profunda. Nas superficiais, acomete-se 
a epiderme e o terço superior da derme, enquanto nas profundas atinge-se a epiderme e a derme; 
c) Queimadura de terceiro grau: a pele é totalmente destruída, incluindo a epiderme, a derme e o 
subcutâneo, podendo atingir ossos, articulações e cavidades. 
 
OBSERVAÇÃO: SOBRE A PELE 
✓ A pele íntegra reveste o corpo humano protegendo contra agressões externas (como fungos, bactérias e fatores 
ambientais), e é responsável por múltiplas funções como a homeostase e o controle da perda de líquidos e 
eletrólitos e a termorregulação; 
✓ De um modo geral, em pequenas lesões, a queimadura pode acometer exclusivamente o tegumento cutâneo, 
com alterações relacionadas à fisiopatologia da cicatrização e mínimas repercussões ao organismo. Porém, 
em lesões mais extensas e profundas, pode acarretar a perda das funções principais do tegumento e o 
surgimento de mecanismos de resposta inflamatória sistêmica com choque hipovolêmico, insuficiência de 
múltiplos órgãos e óbito, nos casos mais extremos. 
✓ A pele é formada por três camadas sobrepostas, a epiderme, a derme e a hipoderme: 
a) Epiderme é a camada mais superficial, que forma uma barreira protetora sobre o corpo; 
b) Derme é a camada intermediária da pele, que confere tonicidade, elasticidade e equilíbrio à pele pela 
presença das fibras de colágeno, elastina e gel coloidal; 
c) Hipoderme ou subcutâneo é um tecido grosso subcutâneo formado por células de gordura, responsável 
pelo deslizamento da pele sobre as estruturas onde se apoia. 
✓ Assim, o trauma provocado pela queimadura resulta em efeitos fisiopatológicos e metabólicos nessas 
camadas; 
✓ Diante disso, as queimaduras podem ser classificada nas maneiras mencionadas acima; 
✓ Algumas literaturas consideram as queimaduras de quarto grau, quando, além de acometer todas as 
camadas da pele, ossos, articulações e cavidades, também costumam deixar a vítima carbonizada; 
✓ Nomes das áreas das queimaduras: 
a) Área de coagulação: ao centro, área de contato com o agente da queimadura; 
b) Área de estase: adjacente à área de contato, apresenta perfusão sanguínea reudizda; 
c) Área de hiperemia: aumento local da perfusão. 
 
2.2 DE ACORDO COM A SUPERFÍCIE CORPORAL ATINGIDA 
➢ A outra maneira de classificar a queimadura é de acordo com a porcentagem de superfície corpórea 
atingida com o trauma, levando em consideração a área total queimada. Assim, dividindo 
anatomicamente as regiões corporais, cada uma delas corresponde a um percentual queimado, diferindo-
se quantitativamente entre adultos e crianças; 
a) Num adulto: a cabeça corresponde a 9% da área queimada, sendo 4,5% para a face anterior e 4,5% 
para a face posterior; um braço corresponde a 9%, sendo 4,5% para cada face e totalizando 18% para 
os dois braços; uma perna corresponde a 18%, sendo 9% cada face e totalizando 36% para ambas as 
pernas; o tórax corresponde a um total de 36%, sendo 18% para cada face e 9% para cada face 
superior e inferior. Por fim, a região do períneo corresponde a 1%; 
b) Nas crianças: para as crianças, o tamanho da cabeça dobra, correspondendo a 18% da área 
queimada, sendo 9% para cada face e, além disso, o tamanho da perna também se altera, sendo 13,5% 
para cada perna, totalizando 27% ambas as pernas. As outras regiões apresentam os mesmos valores 
percentuais para adultos e crianças. 
➢ Para os adultos, as grandes queimaduras ocorrem quando esse percentual é superior a 30%, enquanto, 
nas crianças, superior a 20%. Essas grandes queimaduras podem ser associadas a fraturas ou lesões 
graves dos tecidos moles, podendo ser decorrentes, principalmente de queimaduras elétricas e 
queimaduras químicas profundas, podendo afetar o paciente com outras doenças subjacentes, como a 
cardiopatia. 
 
3. MANIFESTAÇÕES DAS QUEIMADURAS 
❖ As queimaduras podem se manifestar de duas maneiras no corpo, tanto de maneira local, como de maneira 
sistêmica, quando afetam múltiplos órgãos. 
 
3.1 MANIFESTAÇÕES LOCAIS 
➢ No caso das manifestações locais, podemos observar: 
a) A ausência de sudorese; 
b) Dores intensas, que podem progredir para uma manifestação sistêmica (o choque); 
c) Destruição de tecidos; 
d) Escara (tecido duro e morto causado por queimaduras profundas), cicatrizes e contraturas (resultados 
da cura de queimaduras profundas. Dependendo da extensão da queimadura, deformidades por 
contratura podem aparecer nas articulações. Se a queimadura estiver próxima às articulações, 
a função pode ser gravemente comprometida; 
e) A perda de líquidos corporais também pode ocorrer; 
f) Em resposta à lesão térmica, também ocorre liberação de agentes vasoativos (como a histamina, a 
serotonina, a bradicina e os leucotrines, que são fatores ativadores de plaquetas → mediadores 
químicos da inflamação). 
 
CONSIDERAÇÕES 
✓ Queimaduras por calor provocam desnaturação das proteínas (perdem sua forma e função em temperaturas 
muito elevadas). Como consequência, ocorre a necrose por coagulação; 
✓ Ao redor do tecido queimado, agregam-se plaquetas, vasos se contraem e o tecido marginal perfundido 
(conhecido como zona de estase) pode necrosar; 
✓ Na zona de estase, há hipermia (aumento do fluxo sanguíneo nessa região) e inflamação do tecido. 
✓ Danos à barreira epidérmica normal permitem: 
a) Invasão bacteriana; 
b) Extravasamento de líquidos; 
c) Comprometimento da regulação térmica; 
✓ Os tecidos lesados costumam ficar edematosos, aumentando ainda mais a perda de volume. A perda de 
temperatura pode ser significante, uma vez que a termorregulação da derme danificada é prejudicada, 
especialmente em ferimentos expostos. 
 
3.2 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS 
➢ Já, no caso das manifestações sistêmicas, podemos observar: 
a) Hipovolemia, causando hipoperfusão nos tecidos queimados, como resultado da perda de líquidos ou 
do dano direto aos vasos sanguíneos; 
b) Edema no corpo todo por perda de volume intravascular para o interstício e célula; 
c) Infecções, uma vez que o tecido queimado apresenta um meio de cultura favorável para as bactérias 
e para os fungos, já que as defesas orgânicas estão prejudicadas e os tecidos desvitalizados. Os 
patógenos mais comuns são estreptococos e estafilococos nos primeiros dias de queimadura, e 
bactérias gram-negativas após 5 ou 7 dias (apesar da flora ser sempre mista). 
d) Anormalidades metabólicas; 
e) Hipotermia pode resultar da grande quantidade de líquidos frios intravenosos e de prolongada 
exposição da superfície corporal ao ambiente frio do serviço de emergência. 
 
OBSERVAÇÃO: ANORMALIDADES METABÓLICAS 
✓ Anormalidades metabólicas podem englobar a hipoalbuminemia, decorrente da hemodiluição (secundária à 
reposição de líquidos) ou da perda de proteínas para o espaço extravascular através dos capilares danificados; 
✓ Deficiências de eletrólitospela diluição podem se desenvolver, incluindo hipomagnesemia, hipofosfatemia 
e hipotassemia; 
✓ Acidose metabólica pode resultar de choque; 
✓ Rabdomiólise ou hemólise podem resultar de queimaduras térmicas ou elétricas profundas dos músculos ou 
da isquemia muscular decorrentes de cicatrizes constritivas. A rabdomiólise pode causar mioglobinúria ou 
hemólise com hemoglobinúria podem resultar em necrose tubular aguda ou lesão renal aguda. 
 
4. SINAIS E SINTOMAS 
❖ Os sinais e os sintomas dependem da profundidade da queimadura: 
a) Queimadura de primeiro grau: avermelhada, dolorosa e frágil, embranquece de forma acentuada e 
ampla à leve pressão. Não há desenvolvimento de bolhas ou vesículas. Não há sangramento, pode haver 
hiperemia local e a média de recuperação é de 3 a 4 dias. Não há comprometimento hemodinâmico nem 
necessidade de internamento do paciente; 
b) Queimadura de segundo grau superficial: embranquece à pressão, dolorosa e sensível. Ocorre 
formação de vesículas e bolhas em 24 horas. A média de renovação é 15 dias; 
c) Queimadura de segundo grau profunda: avermelhada, esbranquiçada ou matizada em vermelho e 
branco. Não embranquece e é menos dolorosa e sensível que a superficial. Pode haver formação de bolhas 
e vesículas; 
d) Queimadura de terceiro grau: sem formação de bolhas e vesículas, pode ser esbranquiçada e maleável, 
escurecida e carbonizada, marrom e coriácea ou vermelho-brilhante em razão da fixação da hemoglobina 
da região subcutânea. É hipoanestésica ou anestésica, não costuma desenvolver vesículas e bolhas, ocorre 
destruição das camadas e precisa ser reparada com intervenção cirúrgica. 
 
5. RESPOSTA METABÓLICA E PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO 
❖ As queimaduras apresentam de maneira inicial processos fisiopatológicos semelhantes ao fenômeno da 
cicatrização de qualquer ferida, todavia com maior intensidade, visto que a morte celular acarreta lesões locais 
mais prolongadas e repercussões sistêmicas. Frente às funções da pele, a queimadura possui um aspecto mais 
específico do que as demais feridas, principalmente por ser a pele o maior tecido do corpo humano e do qual 
dependemos para a regulação térmica, homeostase hidroeletrolítica e proteção contra micro-organismos; 
❖ Entre as alterações mais importantes, a perda de líquidos e eletrólitos é, geralmente, a mais acentuada nos 
momentos subsequentes ao trauma. Entretanto, diversos outros mecanismos fisiopatológicos desencadeiam-
se em graus e momentos variados. 
 
5.1 RESPOSTA INICIAL 
➢ Imediatamente após a queimadura, há redução acentuada da velocidade do metabolismo, e o débito 
cardíaco reduz entre 50 e 60% dos valores basais e há uma baixa no consumo de oxigênio; 
➢ Além disso, a característica do paciente queimado está associada ao edema tissular; 
➢ Nas queimaduras mais extensas, os mediadores de inflamação provocam respostas sistêmicas (aumento 
da concentração de cortisol e citocinas); 
➢ Ocorre também a perda de líquidos e eletrólitos, bem como a liberação de substâncias vasoativas. 
Recomenda-se a reposição volêmica e a estabilização do quadro cardiocirculatório. 
 
5.2 RESPOSTA INTERMEDIÁRIA 
➢ Com a reanimação cardiocirculatória pela reposição volêmica (que se presume ter ocorrido de maneira 
eficiente), a taxa metabólica cresce de maneira acentuada (por volta do 7° a 12° dia de cicatrização), 
caracterizando um estado hipermetabólico. Essa resposta hipermetabólica após grandes queimaduras é 
caracterizada por resposta hiperdinâmica com aumento da temperatura corporal, aumento do 
consumo de glicose e oxigênio, aumento da formação de CO2, glicogenólise, lipólise e proteólise e, 
além disso, também provoca a imunodepressão e um retardo na cicatrização das feridas; 
➢ Este estado hipermetabólico resulta em severo catabolismo proteico, porque ocorre uma grande liberação 
de hormônios como as catecolaminas (estimulando a glicogenólise hepática, a mobilização de gorduras e 
a gliconeogênese) e cortisol (havendo uma mobilização de aminoácidos dos músculos). Isso provoca uma 
diminuição da imunidade e, consequentemente, retardo na cicatrização da ferida. A demanda aumentada 
de oxigênio exige muitas vezes uma suplementação para que ocorra adequada cicatrização; 
➢ Em queimados com área de superfície corpórea pequena, o edema pode circunscrever-se ao próprio ponto 
da ferida. Nos queimados maiores, acima de 10% de área corporal total, os mediadores da inflamação 
resultam em respostas sistêmicas, caracterizadas por aumento significativo da concentração de cortisol 
e aumento das citocinas na mediação do processo inflamatório; 
➢ Ocorre diminuição desde a fase mais precoce da queimadura nas taxas de hormônios anabólicos (GH e 
testosterona). A baixa na taxa de testosterona perdura por meses depois de iniciado o tratamento, que 
tem interferência no anabolismo proteico. Advoga-se que a administração de testosterona restaura o 
anabolismo das proteínas da musculatura esquelética, com diminuição da perda de nitrogênio orgânico no 
paciente queimado; 
➢ Após o trauma por queimaduras, os mediadores da inflamação liberados nos locais da ferida promovem 
grande edema. Os mediadores da inflamação no local são compostos por radicais livres de oxigênio, 
metabólitos do ácido araquidônico e complemento; 
➢ Quando ocorre quebra da integridade da derme, com comprometimento de todas as camadas, com 
queimaduras acima de 40% da área total corporal, a possibilidade de infecção ocorre por muitos 
agentes bacterianos. Isto, por causa do desarranjo da resposta imunológica tanto pelos fatores específicos 
(mediadores celulares e humorais) como pelos não específicos (leucócitos polimorfonucleares, 
macrófagos). A liberação de histamina no sítio da queimadura leva a ativação do complemento, 
aumentando a liberação da xantina oxidase, com ativação das células inflamatórias. Concomitantemente, 
ocorre aumento da permeabilidade capilar com aumento de edema na área queimada que se segue nas 24 
horas seguintes, acometendo toda área corporal, inclusive, a área não queimada; 
➢ Ocorre aumento das citocinas pró-inflamatórias (interleucina 1, 6 e fator de necrose tumoral), que fazem 
a captura de aminoácidos hepáticos, a quebra muscular e a gliconeogênese; 
➢ No metabolismo lipídico, ocorre o aumento da lipólise e da mobilização de ácidos graxos livres, porém 
com redução da oxidação (a maior parte é reesterificada no fígado); 
➢ Nessa fase, também ocorre uma grande liberação de glucagon, o que pode levar a uma resistência 
periférica à insulina, já que o glucagon inibe a insulina. Assim, os riscos de hiperglicemia nessa fase são 
altos e, portanto, um dos protocolos de monitoramento do paciente é em relação ao seu índice glicêmico; 
➢ Ocorre aumento das demandas de glicose e da gliconeogênese; 
➢ Pode ocorrer infecção secundária; 
➢ Recomenda-se o suporte nutricional, com fornecimento calórico principalmente com carboidratos, 
evitando o desvio de aminoácidos para a gliconeogênese. 
 
5.3 FASE TARDIA 
➢ Paciente apresenta equilíbrio hidroeletrolítico e metabólico (caso tenha feito o tratamento adequado nas 
fases anteriores); 
➢ Nas queimaduras de segundo grau, há reepitelização completa da queimadura e o fechamento da ferida; 
➢ Mas, para que este processo ocorra, há a necessidade de intenso gasto calórico e metabólico do organismo 
e cuidados básicos com as feridas a partir do final da fase inicial, após o equilíbrio hemodinâmico; 
➢ Nas queimaduras de terceiro grau, habitualmente realiza-se o tratamento cirúrgico. Nesta fase, também se 
realiza a avaliação das repercussões funcionais e estéticas e a programação cirúrgica de maneira eletiva. 
 
6. TRATAMENTO 
❖ A primeira fase é o tratamento pré-hospitalar, tornando-se necessária a avaliação das vias aéreas, da 
respiração, circulação, avaliação neurológica e exposição do trauma; 
❖ Na sequência, há aplicação dos líquidos intravenosos para pacientes que tiveram grande perda de líquido e 
quetiveram mais de 10% da superfície corpórea atingida; 
❖ Depois, deve haver os cuidados locais com o ferimento, relacionados à limpeza. A ferida deve ser limpada 
com água e sabão e todos os fragmentos soltos devem ser removidos. Queimaduras superficiais devem ser 
tratadas com tratamento tópico, enquanto as profundas devem ser tratadas com excisão e enxerto; 
❖ O suporte nutricional deve incluir o fornecimento calórico principalmente com carboidratos, evitando o 
desvio de aminoácidos para a gliconeogênese. Os níveis glicêmicos devem ser monitorados por causa do risco 
de hiperglicemia (devido a resistência periférica à insulina). O suporte proteico também é recomendado, uma 
vez que pode haver perda de 2g a 3g de proteína por superfície corpórea por dia no paciente queimado; 
❖ Por fim, deve ser avaliada a necessidade de hospitalização e, na sequência, a transferência ou recomendação 
de pacientes selecionados para centros especializados em tratamento de queimados. Nos casos mais graves, 
cirurgia e fisioterapia são indicadas. 
 
7. EXAMES 
❖ Os exames realizados por pacientes em situação de trauma estão mais relacionados à avaliação do estado 
nutricional que o indivíduo vai estar e, consequentemente, um tratamento baseado nas possíveis alterações 
dos exames; 
❖ Assim, os principais exames são os bioquímicos. 
 
7.1 EXAMES LABORATORIAIS 
➢ Deve-se pedir exames de rotina como: 
a) Hemograma: mostra alterações na quantidade de células que compõe o sangue (leucócitos, hemácias, 
plaquetas); 
b) Eletrólitos: em razão da perda de líquidos e eletrólitos provocada pelo trauma (provoca um 
desequilíbrio hidroeletrolítico → desequilíbrio metabólico), deve-se avaliar os níveis, principalmente, 
de sódio, potássio, bicarbonato e cloreto; 
c) Proteinograma: exame de eletroforese de proteínas, que avalia as proteínas totais e as frações para a 
avaliação do estado nutricional do paciente: 
• Albumina; 
• Globulina; 
• Transferrina. 
d) Coagulograma: avaliação do processo de coagulação do sangue; 
e) Creatinina: verificação da saúde dos rins; 
f) Glicemia de jejum: controle da hiperglicemia; 
g) Parcial de urina: identificação de alterações nos sistemas urinário e renal 
h) Gasometria arterial: avaliar o funcionamento do metabolismo; 
i) Exame de ureia: medição da quantidade de ureia na urina. 
➢ Exames específicos devem ser solicitados somente quando houver uma indicação; 
 
➢ Proteína C reativa: detectar a presença exacerbada de doenças inflamatórias. No caso das queimaduras, 
deve ser avaliado o grau do processo inflamatório, que varia, também, de acordo com o grau de 
profundidade da lesão. 
 
7.2 EXAME CLÍNICO DIÁRIO 
➢ Balanço hídrico; 
➢ Grau de hidratação; 
➢ Ausculta cardíaca; 
➢ Ausculta pulmonar; 
➢ Avaliação da anemia; 
➢ Edema em área não queimada.