SÍNDROME CORONARIANA AGUDA - APS

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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
CASO CLÍNICO
R.S.O., sexo masculino, 56 anos, hipertenso, dislipidêmico, obeso, tabagista e
sedentário, com histórico familiar materno de AVE aos 60 anos. Dá entrada na UBS,
acompanhado do seu agente comunitário, relatando que estava em seu trabalho há 2 horas,
após ter sofrido um assalto, iniciou quadro de dor precordial súbita, tipo pontada,
intensidade 8/10, irradiação para MSE e mandíbula, piora aos esforços, acompanhada de
dispnéia, náusea e sudorese.
M - PA MSD 156x102 mmHg e PA MSE 154x100 mmHg, FC 112 bpm, FR 24 irpm, Sat O2
89%, glicemia capilar 102 mg/dL
*Por que medir PA em ambos membros? Se houver grande diferença de PA (> 30 mmHg)
entre os membros e dor torácica tipo rasgando pode ser diagnóstico de dissecção de aorta
(abertura da aorta por fraqueza dos folhetos)
O - Necessidade de suplementação de O2 para manter Sat > 90 a 94%
V - Punção de 2 acessos venosos periféricos de jelco 18
E - coração com BRNF em 2 tempos sem sopros audíveis. Pulmão com MVP bilateralmente
com estertores crepitantes em bases. Extremidades sem edema, perfusão de 1s.
ECG:
Presença de supra de ST
Diagnóstico: Síndrome Coronariana Aguda
● Pessoa com fatores de risco: sem fator de risco, não há SCA
● Dor torácica típica ou atípica
● Eletro - classificação
FATORES DE RISCO
● HAS
● Tabagismo
● DM ou Pré-DM (resistência insulínica)
● Obesidade
● Dislipidemia: colesterol total > 190 mg/dL e/ou LDL > 115 mg/dL e/ou HDL < 40
mg/dL nos homens ou < 46 mg/dL nas mulheres; triglicerídeos > 150 mg/dL
● Sedentarismo
● História familiar de DCV em familiares de primeiro grau, Homens SCA/AVE < 55
anos; mulheres SCA/AVE < 65 anos
● Idade: homens > 55 anos, mulheres > 65 anos.
● Estresse e depressão
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
Com a suspeita clínica de SCA detectada, o médico deve realizar a avaliação,
diagnóstico, classificação e conduta dentro dos primeiros 10 minutos. O principal sintoma da
SCA é a dor torácica e é necessário caracterizá-la melhor durante a avaliação inicial,
permitindo aproximar ou afastar a hipótese diagnóstica dentre os diagnósticos diferenciais.
Além disso, é importante que o profissional se atente para alguns sinais de alerta de
instabilidade, como:
- Instabilidade hemodinâmica;
- PAS < 90 mmHg
- ICC aguda
- Rebaixamento do nível de consciência
- Sinais de choque
Dessa forma, conclui-se que o diagnóstico de SCA é clínico, sendo de extrema
importância a avaliação de todos os eixos do ECG para classificação do tipo e definição da
parede cardíaca acometida, bem como da artéria afetada.
DOR TORÁCICA
Dor típica: dor precordial em aperto, grande intensidade, irradiada para membro superior
esquerdo (ou direito), mandíbula, costas, acompanhada de sudorese, náusea e vômito.
Desconforto ou dor retroesternal, desencadeada pelo exercício ou estresse emocional e é
aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina. É prolongada (20 a 30 minutos), de forte
intensidade.
Pode ser acompanhada de palidez cutânea, sudorese, dispnéia, náusea e vômito.
Dor atípica: diabéticos (neuropatas) e idosos → sente epigastralgia, peso na região do
estômago, intensidade baixa. Dor leve a moderada, com sensação de empachamento.
Pode apresentar-se com dispnéia, síncope, fadiga, náusea ou confusão.
EXAME FÍSICO
A Síndrome Coronariana Aguda é localizada nos ventrículos, não afeta átrios:
VE: se grandemente necrosado deixa de ejetar sangue para o corpo (hipotensão), gerando
congestão pulmonar, se pouco necrosado pode tentar compensar, podendo ficar hipertenso
e taquicárdico por conta da dor.
VD: não vai quantidade adequada de sangue para pequena circulação e lado E do coração.
O pulmão não vai estar encharcado, pois não chega sangue nele. Vai ter estase jugular
(principalmente a 45o) já que haverá congestão do AD, das cavas e portanto das jugulares.
Fará taquicardia para compensar a hipotensão.
Portanto, o exame físico:
● Pode ser normal
● Hipertensão ou hipotensão
● Taquicardia ou bradicardia (lesão no nó sinusal)
● Sinais de alerta/instabilidade: PAS < 90 mmHg, ICC aguda, sinais de choque,
rebaixamento do nível de consciência.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Todo paciente com queixa de dor torácica precisa levar-se em consideração a
suspeita de SCA, entretanto é necessário descartar outras hipóteses diagnósticas também.
● Dissecção da aorta: pode ter pulsos assimétricos. PA sistólica diferente em 30
mmHg nos membros, NÃO PODE MEDICAR COM AAS.
● Embolia pulmonar: o sintoma mais forte é a dispneia. O paciente apresenta dispneia,
taquipnéia e cianose.
● Miocardiopatia hipertrófica: presença de 4a bulha e sopro sistólico. ECG mostra
hipertrofia ventricular esquerda, com ou sem alteração de ST.
● Angina estável
● Pericardite: pode ter febre, ausculta "ranger" nos folhetos (atrito pericárdico → sinal
patognomônico). Dor piora durante a respiração, decúbito ou deglutição e melhora
na posição sentado e inclinado para frente. ECG com supra de ST generalizado nas
derivações, exceto em AVR e V1.
● Estenose valvar aórtica: apresenta sopro na ausculta.
● Transtorno de ansiedade ou depressão: dor difusa e imprecisa.
● Dispepsia/úlcera gástrica: dor à palpação em região epigástrica
● Pneumotórax: pode observar desvio de traquéia, murmúrio vesicular abolido e
percussão timpânica em hemitórax acometido. Apresenta dor localizada no dorso ou
ombros e acompanhada de dispnéia. Melhora na posição sentada e inclinada para
frente.
● Pneumonia: história de tosse produtiva e dor ventilatória dependente
● Pleurite
● Mialgia
● Herpes zoster
● Trauma: digitopressão dolorosa.
CLASSIFICAÇÃO:
P: despolarização do átrio - sístole/contração
QRS: despolarização do ventrículo - sístole/contração + repolarização do átrio (não é vista -
repolarização = diástole)
T: repolarização do ventrículo - diástole/relaxamento
- Inversão de onda T: a onda T deveria estar sempre no mesmo sentido que o QRS,
ou seja, se o QRS é principalmente positivo a onda T também deve ser positiva,
nessa alteração a onda T se mostra invertida, ou seja, no sentido contrário do
QRS. Além disso, a onda T normalmente é assimétrica, sendo a área de sua subida
maior do que sua descida, nesta alteração a onda T será simétrica.
Segmento PR (do P ao QRS): linha de base. O Segmento ST deve estar sempre alinhado
com o PR.
Segmento ST (do S ao T): mais importante na Síndrome Coronariana Agudo
- Supra de ST: segmento ST acima de linha de base, portanto o início e toda a onda T
também fica mais alta → infarto mais grave, coronária totalmente entupida
- Infra de ST: segmento ST abaixo da linha de base, portanto o início e toda a onda T
também fica mais baixa
- Ponto J: angulação entre QRS e início do segmento ST → importante para verificar
supra e infra, 1 quadradinho para cima é supra, 0,5 quadradinho para baixo é infra.
SCA → DIAGNÓSTICO CLÍNICO → FATORES DE RISCO + DOR
1. SCA com supra ST
a) Supra do segmento ST (IAMcsST): placa aterosclerótica na coronária pode
ser estável ou instável. A placa estável ela ocupa parte da artéria, mas sem
rupturas no endotélio, neste caso quando parado o paciente não vai sentir
nada, mas quando está em atividade física o corpo exige mais O2, portanto
vai necessitar passar mais sangue pelo local parcialmente ocupado (pela
placa), gerando uma dor, neste caso a angina estável (placa não rompida).
Na SCA o endotélio por algum motivo é rompido, e a placa que estava
estável vai instabilizar, no momento que ela instabiliza forma-se um coágulo,
que obstrui a artéria, causando isquemia e morte do músculo cardíaco,
infarto. Quando há infarto, há presença de troponina e CKMB, enzimas de
necrose miocárdica. → SUPRA É SEMPRE INFARTO. Na derivação V2 e
V3, a supra deve ter acima de 1 quadrado e meio entre a linha e o ponto J
(para mulheres) e para homens, acima de 2,5 quadrados.
*Tríade de Virchow: haverá coagulação se houver alteração de fluxo, alteração de
endotélio ou sangue espesso.
*O supra é sempre soberano casa haja supra e infra no mesmo eletro, pois o supra
é mais grave
*ENM (enzimas de necrose miocárdica) são sempre positivas→ Estratificação de risco: apesar de ser de pouca aplicabilidade pois o tratamento
inicial é sempre agressivo, usa-se a classificação de Killip
Classificação Definição Mortalidade em 7 dias
I Sem congestão ou terceira bulha Risco baixo
II Com congestão pulmonar e/ou
terceira bulha
Risco moderado
III Com edema agudo de pulmões Risco moderado
IV Choque cardiogênico Risco elevado
Além da classificação de Killip, há o escore TIMI, em que avalia o risco de morte em
30 dias, sendo de 0,8% (0 pontos) a 36% (> 8 pontos):
Variáveis Pontuação
Idade > 75 anos 3
Idade entre 65 e 74 anos 2
História de angina, HAS ou DM 1
PAS < 100 mmHg 3
FC > 100 bpm 2
Killip II a IV 2
Peso < 67 kg 1
IAM de parede anterior ou bloqueio de ramo
esquerdo
1
Tempo até o tratamento > 4 horas 1
2. SCA sem supra ST
*Quando há ação dos mecanismos antitrombóticos vai recanalizar o coágulo, não
haverá supra, é menos grave. Tanto infra quanto inversão ocorrem neste caso de
reabertura na região do coágulo.
*Nem sempre as ENM estarão positivas.
*Pode ter feito a reabertura de forma rápida, não necrosando o miocárdio, portanto,
sem enzimas de necrose miocárdica → ANGINA INSTÁVEL
*A reabertura pode ter demorado, necrosando parte do miocárdio, por tanto, haverá
enzimas de necrose miocárdica → IAMssST.
a) Infra do segmento ST
b) Inversão de onda T
c) ECG normal
→ Estratificação de risco: utiliza-se a escala TIMI, em que mede o risco de morte,
novo IAM ou necessidade de revascularização em 14 dias: de 0 a 2 pontos há um risco
baixo. De 3 a 4 pontos, risco intermediário. De 5 a 7 pontos, risco elevado.
Variáveis Pontuação
Idade > 65 anos 1
Presença de 3 ou mais fatores de risco para DAC 1
Estenose coronariana significativa conhecida 1
Desvio de pelo menos 0,5 mm do segmento ST 1
Dois ou mais episódios anginosos nas últimas 24h 1
Elevação de MNM 1
Uso do AAS nos últimos 7 dias 1
Importante: repetir as enzimas com 2h e 6h do
evento, para ter certeza que elas não estão subindo com o tempo.
COMO REALIZAR O ECG?
V1: 4o EI na linha paraesternal D
V2: 4o EI na linha paraesternal E
V3: Entre V2 e V4
V4: 5o EI na linha hemiclavicular E
V5: 5o EI na linha axilar anterior
V6: 5o EI na linha axilar média
S epto interventricular - V1 e V2 (V1 - também garante visualização do VD)
A nterior - V3 e V4
L ateral - V5 e V6
Parede inferior: quando une-se as derivações
dos dois braços e da perna forma-se um
triângulo, formando 3 vetores:
● D1 do braço direito ao esquerdo → verá
parede lateral, parecido com V5 e V6
● D2 do braço direito a perna → parede
inferior lado esquerdo
● D3 do braço esquerdo a perna → parede
inferior lado direito
● Bissetriz saindo de D1: AVF → visão
total da parede inferior
● Bissetriz saindo de D3: AVR → visão dos átrios
● Bissetriz saindo de D2: AVL → parte alta da parede lateral do VE
Pode-se colocar ainda V3R e V4R para visualização do lado direito do coração.
Para visualizar a parede posterior pode-se colocar V7 na linha axilar posterior 5o EI e V8 na
ponta da escápula E. O V9 usa-se pouco, mas é posicionado paravertebral na altura do 5o
EI → fazer quando ver infra em V1, V2 ou V3 (imagem em espelho).
IMAGEM EM ESPELHO:
A imagem em espelho não significa uma lesão distinta, apenas se observa a
imagem em espelho da lesão soberana, que é a supra. Entretanto, devido a diferença de
força de lesão entre supra e infra, dificilmente haverá uma lesão infra com imagem em
espelho de supra, pois a lesão que causa a imagem de infra, não causa espelho.
- V5 e V6 → V7 e V8
- Se V4, V5 e V6 aparecerem com supra, a parede inferior (AVF, D2 e D3) aparece
com infra, já que são derivações opostas.
- Se infra em V1, V2 e V3 → supra V7, V8 e V9 (não visualizados nas primeiras 12
variações) - vetor afastando da parede anterior = vetor aproximando da parede
posterior
COMO LER O ECG?
1. Olhar a parede inferior - AVF, D2 e D3
a) Traçar linha de base, usando como referência a onda P identificando supra
ou infra.
b) A provável artéria acometida é a A. coronária direita ou coronária
esquerda/circunflexa → parede inferior
2. Olhar a parede septal (septo interatrial) - V1 e V2
a) Traçar linha de base, usando como referência a onda P identificando supra
ou infra
b) Para considerar que têm supra em uma das derivações, ela precisa estar
presente na outra também, pois ambas as derivações dizem respeito a uma
mesma estrutura do coração
c) A provável artéria acometida é a descendente anterior
3. Olhar a parede anterior - V3 e V4
a) Traçar linha de base, usando como referência a onda P identificando supra
ou infra
b) Para considerar que têm supra em uma das derivações, ela precisa estar
presente na outra também, pois ambas as derivações dizem respeito a uma
mesma estrutura do coração
c) A provável artéria acometida é a descendente anterior
d) A derivação V1 a V4 observa a parede anterosseptal
4. Olhar a parede lateral do VE - V5 e V6
a) Traçar linha de base, usando como referência a onda P identificando supra
ou infra
b) Depois observar D1 e AVL para identificar supra ou infra
Observação: para considerar o supra ele deve estar presente em pelo menos 2 das
derivações irmãs. (Ex: se lesão em parede inferior deve ter supra em pelo menos dois dos
seguintes: AVF, D2 ou D3)
IRRIGAÇÃO DO CORAÇÃO
As Aa. coronárias direita e esquerda são ramos da aorta ascendente, originam-se
dos seios aórticos direito e esquerdo na raíz da aorta e passam anteriormente (uma de cada
lado) a raiz do tronco pulmonar.
● ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA
- Origina-se no seio aórtico direito, corre no sulco coronário (entre aurícula D e VD),
passa para a borda inferior do coração dando origem ao ramo marginal direito,
depois volta-se para a esquerda entrando no sulco interventricular posterior onda
da o ramo interventricular posterior. → supre parede anterior do VD
- Ramo marginal direito: corre para o ápice do coração
- Ramo interventricular posterior ou A. descendente posterior: corre também
para o ápice do coração, suprindo ambos os ventrículos e se anastomosando com
ramo interventricular anterior no ápice do coração → supre parede posterior e
inferior do coração
- A. do nodo átrio ventricular: ocorre em 85% das pessoas, é oposta ao ramo
interventricular posterior e supre o nodo AV
- Resumo: A. coronária direita irá suprir o AD, VD, septo interatrial, incluindo os
nodos SA e AV. Pode suprir também parte do AE e VE.
- Se há um coágulo na A. coronária D será lesionado na seguinte ordem:
Parede anterior do VD → Parede posterior do coração → parede inferior do
coração
● ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA
- Origina-se no seio aórtico esquerdo, passa entre aurícula E e tronco pulmonar
atingindo o seio coronário. Se divide, então, em dois ramos terminais: o ramo
interventricular anterior e o ramo circunflexo.
- Ramo interventricular anterior ou A. descendente anterior: maior ramo da A.
coronária E, passa no sulco interventricular anterior e vai até o ápice do coração onde
se anastomosa com o ramo interventricular posterior. → supre parede anterior do VE
e septo interventricular
- Ramo circunflexo: menor ramo da A. coronária E, segue o sulco coronário ao redor
da borda E do coração, correndo para a face posterior do órgão, terminando no sulco
interventricular posterior, comumente se anastomosa com a A. descendente posterior.
→ supre a parede lateral do VE, AE, e base do VE inferiormente
- Resumo: A. coronária esquerda irá suprir a maior parte do VE e AE, septo
interventricular (incluindo o feixe interventricular).
Conclui-se que em lesão da parede inferior do coração podemos ter tanto coágulo
na A. descendente posterior (ou ramo interventricular posterior → A. coronária D) quanto na
A. circunflexa (ramo da A. coronária E). Como identificar de onde vem o coágulo? Observar
D2 e D3, D2 vê o lado esquerdo da parede inferior e D3 vê o lado direito da parede inferior,
portanto, deve-se observar no eletro qual o maior supra, em D2 ou D3. Caso o maior supra
seja em D2 a lesão vem da coronária E, caso o maior supra seja em D3 a lesão vem da
coronáriaD. Pode-se confirmar a lesão da coronária D observando V1, V3R e V4R.
RELAÇÕES:
● IAM anterior extenso: IAMcsST de V1 a V6 → artéria descendente anterior
● IAM septal: IAMcsST em V1 e V2 → artéria descendente anterior
● IAM anterior: IAMcsST em V3 e V4 → artéria descendente anterior
● IAM anteroseptal: IAMcsST em V1, V2, V3 e V4 → artéria descendente anterior
● IAM lateral: IAMcsST V5, V6, D1, AVL → artéria circunflexa
● IAM lateral alta: IAMcsST D1 e AVL → artéria circunflexa
● IAM de VD: IAMcsST V3R e V4R → artéria coronária D
● IAM inferior: IAMcsST D2, D3 e AVF → artéria coronária D ou artéria circunflexa
● IAM posterior: IAMcsST V7, V8, V9 = infra em V1, V2, V3 → artéria circunflexa ou
artéria descendente posterior
*Se A. circunflexa veremos supra em V5 e V6 (lateral), se entupimento da A.
coronária D há supra em V1, V3R e V4R. Caso não veja supra em nenhuma dessas
variações há entupimento em A. descendente posterior.
Evolução do eletro ao longo do tempo (csST):
- Primeiros 30 minutos após entupimento: vê-se poucas alterações, onda T apiculada
- De 30 minutos até 6h após entupimento: vê-se o supra
- Após 6h do entupimento: presença de onda Q (onda para baixo antes do R), e
aumenta nas próximas horas
- Após 24h do entupimento: inversão de onda T
- Após 1 semana do entupimento: regressão do supra
- Muitas pessoas podem ter inversão de onda T e permanência da onda Q para o
resto da vida como cicatriz de infarto anterior
TRATAMENTO:
A conduta medicamentosa deve ocorrer dentro dos 10 primeiros minutos do primeiro
contato médico → “tempo é músculo”.
● AAS: antiagregante plaquetário, evita formação do coágulo, mas não quebra
coágulo formado
- Usado na atenção primária
- Dose de 200 a 300 mg VO
- Mastigar de 2 a 3 comprimidos
Cuidados:
- Cuidado com dissecção de aorta!! Se houver diferença de PAs > 30
mmHg entre os membros superiores, NÃO DAR AAS OU CLOPIDOGREL
● Clopidogrel 75mg: antiagregante plaquetário
- Unidades Básicas de São Paulo
- Dose de 300 mg VO
- Engolir 4 comprimidos
Cuidados:
- Cuidado com dissecção de aorta!! Se houver diferença de PAs > 30
mmHg entre os membros superiores, NÃO DAR AAS OU CLOPIDOGREL
- Idosos acima de 75 anos só toma 1 clopidogrel
● Nitratos: fazem vasodilatação das coronárias, aliviando a dor do paciente (ex:
isordil, sustrate -2a opção-). Ao vasodilatar as coronárias, também vasodilatam as
outras artérias do corpo, tendo queda de pressão.
- Pode repetir até 3x com intervalos de 5min
- Dose de 5 mg ou 10 mg sublingual. A dinitrato de isossorbida tem dose
máxima de 15 mg e o propilnitrato é de 30 mg.
- Se persistir o sintoma após 3 nitratos: administrar morfina 2 a 4 mg EV lento,
até efeito colateral
- Contraindicação: lesão em VD (IMPORTANTE), PA baixa, idoso em uso de
viagra nas últimas 24 a 48h. Bradicardia, taquicardia, PAS < 90 mmHg, uso
de inibidor da fosfodiesterase, sildenafil nas últimas 24h, tadalafil nas últimas
48h, vardenafil.
● Morfina: pode ser usado junto do nitrato para alívio da dor. Mesmas
contraindicações dos nitratos. A administração da morfina deve ser diluída em
solução decimal (aspirar 1 mL de solução, com concentração de 10 mg/mL e
adicionar 9 mL de água destilada). Aplica-se de 2 a 4 mL da solução a cada 5
minutos, até atingir o máximo de 25 a 30 mg ou até o paciente ter algum efeito
colateral.
● O2 em cateter nasal: 1 a 6 L/min se saturação estiver menor ou igual a 90 ou 94%
● Volume: uso em lesão de VD com hipotensão, o sangue chega via cava inferior no
AD e tem maior volume para chegar no VE → de 1 a 2L
● Push dose de adrenalina: uso em lesão de VD - 1 mg de adrenalina dentro da
bolsa de soro fisiológico de 100 mL, mexe, pega este preparado e oferta 1 mL dele a
cada 1 min para o paciente
● Trombolíticos: único medicamento capaz de quebrar trombos (ex: tenecteplase), só
é feito se houver supra no eletro → uso em até 12h após o episódio de entupimento
O tratamento deve ser realizado sempre em caso de SCAcsST e SCAssST de
intermediário e alto risco. As contraindicações relativas são: úlcera gastrintestinal com ou
sem hemorragia ou outros sangramentos ativos. O uso de AAS e clopidogrel é obrigatório
para o paciente com SCA.
O uso de heparina é feito apenas ao chegar ao hospital, já que esta não está
disponível na APS.
PRIMEIRAS 24H DO TRATAMENTO
1. Betabloqueador: indicado para pacientes com sintomas isquêmicos persistentes
após o uso de nitrato e morfina, elevação pressórica ou arritmias ventriculares
recorrentes. Contraindicado em caso de hipotensão, bradicardia intensa, congestão
pulmonar, DPOC e asma.
O tratamento é feito por VO, com dose de 20 a 80 mg, a cada 6 ou 8h → propanolol.
Ou EV, com metoprolol 5 mg, com 1 mg/min até o máximo de 15 mg, se necessário.
2. IECA: enalapril de 2,5 a 5 mg de 12/12h, se não houver uso prévio.
3. Estatinas: atorvastatina 80 mg 1x/dia.