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PARASITOLGIA RESUMO II PROVA LHEISMANIAS, CHAGAS, ESQUISTOSSOMOSE, FASCÍOLA HEPÁTICA E EPIDEMIOLOGIAS Leishmaniose Tegumentar Americana . Zoonose, acomete o homem e diversas espécies de animais silvestres e domésticos; . Enfermidade polimórfica e espectral da pele e das mucosas; . Forma cutânea localizada e caracterizada por lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas; . Forma cutaneomucosa é caracterizada por lesões mucosas agressivas que afetam as regiões nasofaríngeas; . Forma disseminada apresenta múltiplas úlceras cutâneas por disseminação hematogênica ou linfática; . Forma difusa com lesões nodulares não ulceradas. Histórico e importância . Antiga doença do homem; . 1,5 milhão e meio de novos casos/ano; . 600 mil oficialmente declarados; . Elevada taxa de subnotificações decorrentes do descaso das autoridades públicas em todo o mundo, com relação à leishmania; . Alta incidência da doença, com grande número de indivíduos com lesões incapacitantes, desfigurantes e algumas vezes fatais, como nas leishmanioses viscerais, levaram a OMS a incluir esta doença entre as seis mais importantes do mundo; . As mudanças socioeconômicas comportamentais decorrentes do processo de globalização dificultam não só o controle como aumento o número de vítimas mantenedoras do ciclo vicioso da pobreza e da miséria; Aspectos Biológicos Agente etiológico . Protozoário digenético que tem seu ciclo biológico realizado em dois hospedeiros, um vertebrado e um invertebrado (heteróxeno); . Os hospedeiros invertebrados são insetos da ordem Díptera, família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomya Morfologia . Formas amastigota: - ovoides ou esféricas; - único núcleo, também esférico ou ovoide, disposto em geral em um dos lados da célula - cinetoplasto em forma de um bastão pequeno situado na maioria das vezes próximo do núcleo . Formas promastigotas: - alongadas - flagelo livre - núcleo assemelha-se ao da forma amastigota, situando-se na região anterior da célula . Formas paramastigotas: - ovais ou arredondadas com o cinetoplasto margeando o núcleo posterior a este e um pequeno flagelo livre; - encontradas aderida ao epitélio do trato digestivo do vetor pelo flagelo Reprodução . Binária; . Reprodução das amastigotas ocorre no interior dos fagossomas de macrófagos; Hospedeiros Invertebrados . No Brasil as espécies envolvidas são: - Lutzomyia sp. Vertebrados . A dispersão da doença nas mais variadas regiões do Brasil tem como fator a grande variedade de hospedeiros vertebrados que epidemiologicamente comportam-se como reservatórios; Ciclo biológico . As formas amastigotas de Leishmania são encontradas parasitando células do sistema monocelular fagocitário (SMF) do hospedeiro vertebrado, principalmente macrófagos residentes na pele. Sobrevivem e multiplicam-se nesta célula que é especializada na destruição de agentes estranhos; . Formas promastigotas e paramastigotas são encontradas no tubo digestivo dos flebotomíneos livres ou aderidas ao epitélio intestinal, respectivamente; Ciclo no vetor . Fêmea pica o vertebrado para exerce o repasto sanguíneo e juntamente com o sangue ingere macrófagos parasitados por formas amastigota => no estômago os macrófagos se rompem liberando as amastigotas => divisão binária e transformação em promastigotas + divisão no sangue ingerido => podem seguir dois caminhos => formas promastigotas diregem-se para o intestino => transformam-se em paramastigotas (aderidas ao epitélio intestinal) => transformação em promastigoas => migração sentido faringe => metaciclogênese (migraçãoo leva o vetor à um estágio infectivo (formas metacíclicas infectantes)) - => formas promastigotas multiplicam-se livremente ou aderentes às paredes do estômago => migração para a região anterior do estômago onde transforma-se em paramastigotas (colonização esôfago e faringe) => diferenciação em promastigotas metacídicas (semelhantes ao desenvolvimento anterior Ciclo no vertebrado . No processo de alimentação do flebotomíneo é que ocorre a transmissão; . Formas promastigotas são introduzidas no local da picada; . A saliva do flebotomíneo possui vasodilatadores que atuam facilitando a alimentação do inseto e ao mesmo tempo imunossuprimindo a resposta do hospedeiro vertebrado; . O macrófago faz a fagocitose do vetor; . As formas promastigotas, raidamente, transforma-se em amastigotas que são encontradas 24 horas após a fagocitose; . Multiplicação via divisão binária até ocupação total do citoplasma => rompimento => liberação de amastigotas no tecido => novo processo fagocítico + reação inflamatória no local; . O curso da infecção é altamente variável, sendo dependente da espécie de Leishmania; Mecanismo de transmissão . Ocorre via picada de insetos hematófagos pertencentes ao gênero Lutzomyia, conhecido como birigui, mosquito-palha e tatuquira; . No repasto são inoculadas as formas promastigotas metacídicas; Aspectos imunológicos . São desenvolvidas respostas celulares e humorais; Patogenia . Certos macrófagos são capazes de destruir os parasitos diretamente, enquanto outros necessitam de estímulo; . Ao serem fagocitadas, as promastigotas, transformam-se em amastigotas e iniciam reprodução por divisões binárias sucessivas; mais macrófagos são atraídos ao síti, onde fixam-se e são infectados; . Lesão inicial é manifestada por um infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e de macrófagos na derme, estando estes últimos abarrotados de parasitas; . Incubação variável entre 2 – 3 semanas; Evolução . Lesões iniciais semelhantes; . Forma inicial pode regredir espontaneamente após um breve curso abortivo, pode permanecer estacionária ou evoluir para um nódulo dérmico chamado “histiocitoma”, localizado no sítio da picada no vetor infectado; . Os estágios iniciais da infecção, são histologicamente caracterizados pela hipertrofia do extrato córneo e da papila, com acúmulo de histiócitos nos quais o parasito se multiplica; . Gradualmente forma-se um infiltrado celular circundando a lesão, consistindo principalmente em pequenos e grandes linfócitos, entre os quais alguns plasmócitos, formando-se no local uma reação inflamatória do tipo tubérculoide, ocorrendo também necrose resultando da desintegração da epiderme e da membrana basal que culmina com a formação de uma lesão úlcero-crostosa; . Após a perda da crosta, observa-se uma pequena úlcera com bordas ligeiramente salientes e fundo recoberto por exsudato seroso ou seropurulento, tal lesão progride, desenvolvendo-se em uma típica úlcera leishmaniótica, sendo esta, uma úlcera de configuração circular, bordos altos (em moldura), cujo fundo é granuloso, de cor vermelha intensa, recoberto por exsudato seroso ou seropurulento, dependendo da presença de infecções secundárias; . Podem assumir, outras formas menos características: seca e hipercerastósica, vegetativa framboesiforme, com exsudato seropurulento, lembrando a framoesia (bouba). Simultaneamente, ou em seguida ao aparecimento da lesão inicial, pode ocorrer disseminação linfática ou hematogênica, produzindo metástases cutânea, subcutânea ou mucosa; . Seguido a um tratamento com sucesso, forma-se no local, em substituição à úlcera, uma cicatriz característica. Em geral a área cicatricial está despigmentada, com uma leve depressão na pele, com uma fibrose sob a epiderme, que está fina; Formas clínicas . Variando de uma lesão auto-resolutiva a lesões desfigurantes (intimamente ligada ao estado imunológico do paciente e às espécies de Leishmania); . Formas clínicas variáveis, embora, em geral, possam agrupar-se em: - LC – Leishmaniose cutânea - LCM – Leishmaniose cutaneomucosa - LCD – Leishmaniose cutânea difusa Leishmaniose cutânea . Caracterizada pela formação de úlceras únicas ou múltiplas na derme, com a epiderme ulcerada; . resultam em úlceras leishmanióticas típicas, ou, então, evoluem para formas vegetantes verrucosas e framboesiformes; . A densidade de parasitos nos bordos da úlcera formada é grande nas fases iniciais da infecção, com tendência à escasseznas úlceras crônicas; . A leishmaniose cutâneo-disseminada é uma variação da forma cutânea e geralmente está relacionada com pacientes imunossuprimidos (AIDS) . No Brasil, as espécies que tem sido encontradas parasitando o homem são: - L. brasiliensis – úlceras de Bauru, ferida brava, ferida seca e bouba. Lesões primárias usualmente únicas, ou em pequeno número, mas frequentemente de grandes dimensões com úlceras em forma de cratera. O curso da infecção é geralmente irregular e crônico; e a tendência para cura espontânea, que depende em parte do tipo e da localização das lesões, varia grandemente de uma região geográfia para outra. Responsável pela forma cutânea mais destrutiva dentre as demais conhecidas; - L. guyanensis – pian bois (tipo de lesão). Forma úlcera única do tipo “cratera de lua”, e frequentemente dissemina-se dando origem a úlceras similares pelo corpo. Metástases linfáticas, apresentando-se inicialmente como nódulos subcutâneos móveis, aderem mais tarde à pele e ulceram (forma nodular-ulcerada). Linfagite e linfadenopatia são relativamente frequentes em indivíduos parasitados por esta espécie. Podem também ocorrer formas verrucosas vegetativas. Em muitos casos podem ocorrer úlceras múltiplas em decorrência de também múltiplas picadas do inseto vetor,, que é encontrado em grande número e com alta taxa de infecção na natureza; - L. amazonenses – lesões ulceradas simples e limitadas, contendo numerosos parasitos nos bordos da lesão. Não é um parasito comum do homem devido provavelmente aos hábitos noturnos do vetor; - L. laisonsi – nova espécie, isolada recentemente, produz úlcera cutânea únca e não há evidências de envolvimento nasofaringeo Leishmaniose Cutaneomucosa (LCM) . Espúndia e nariz de tapir ou de anta; . Agente etiológico é a L. braziliensis; . Curso da infecção nas fases iniciais ocorre omo já visto anteriormente na forma cutânea por este parasito; . Aspecto mais típico é a frequência com que o parasito produz, meses ou anos após a lesão inicial primária, lesões destrutivas secundárias envolvendo mucosas e cartilagens. Processo lento, de curso crônico. Podem ocorrer por extensão direta de uma lesão primária ou então através da disseminação hematogênica; . As regiões mais comumente afetadas pela disseminação metastásica são o nariz, a faringe, a boca e a laringe. O primeiro sinal de comprometimento é o eritema e discreto infiltrado inflamatório no septo nasal, resultando em coriza constante e posteriormente em um processo ulcerativo. A destruição do septo nasal provoca mudança anatômica e aumento do ógão, que se constiui no chamado nariz de anta. Em muitos casos ocorre completa destruição de toda a estrutura cartilaginosa do nariz; . Pode atingir os lábios e propagar-se pela face Leishmaniose cutânea difusa (LCD) . Formação de lesões difusas não ulceradas por toda a pele, contendo grande número de amastigotas; . Provocada no Brasil, pela L. amazonenses; . Envolve amplas áreas da pele, particularmente extremidades e outras partes expostas, onde numerosas erupções papulares ou nodulares não-ulceradas são vistas; . O curso da infecção inicial, se processa, como como visto anteriormente, com a formação de uma úlcera única. A multiplicidade das lesões não é devida a repetidas picadas do vetor, mas sim ao resultado de metástases do parasito de um sítio para outro através de vasos linfáticos na migração de macrófagos parasitados; . A LCD está estreitamente associada a uma deficiência imunológica do paciente em que a resposta imune do paciente está deprimida com relação à antígenos de Leishmania; . A doença caracteriza-se por curso crônico e progressivo por toda a vida do paciente não respondendo aos tratamentos convencionais Epidemiologia . Enzootia de animais silvestres; . Transmissão do homem ocorre quando este penetra em áreas onde a doença ocorre, passando a ter um caráter zoonótico; . Hospedeiros mamíferos agem agora não somente como suporte para fornecer sangue para estes insetos, mas também como fonte de infecção das amastigotas localizadas na pele ou no sangue desses animais; . No hospedeiro mamífero, considerado o reservatório natural do parasito, raramente a Leishmania produz doença. A infecção usualmente permanece benigna e inaparente, sugerindo uma antiga e bem balanceada relação parasito-hospedeiro; . As espécies que parasitam o home estão distribuídas em vastas áreas do mundo acometendo parcela significativa da população humana; . No mesmo ecótopo estão presentes o vetor e o hospedeiro reservatório, assim, o ciclo epidemiológico de algumas espécies de Leishmania ocorre no topo das árvores entre animais arborícolas e vetores ali presentes e, que destes se alimentam, enquanto em outras espécies do parasito o ciclo ocorre na base das árvores no nível do chão entre roedores terrestres e vetores aí existentes; Distribuição geográfica . No Brasil, ocorre em todos os estados, com maior incidência na Região Norte. Em algumas zonas a população exposta ao risco de infeção pode ser numerosa, incluindo crianças, enquanto em outras localidades a enfermidade está restrita a grupos ocupacionais, como os que trabalham em zonas florestais. Geralmente é mais comum em zonas rurais do que em urbanas; Leishmania braziliensis . Devido à ampla distribuição geográfica esta espécie, ocorrem algumas variações peculiares em algumas áreas; . A principal característica de disseminação é a destruição das florestas primárias e, como consequência a invasão por parte dos vetores do ambiente peridoméstico. O homem tem adquirido a doença apos a devastação das florestas, fato que tem causado drásticas mudanças no meio ambiente; . Acomete com maior frequência jovens e adultos que expõem-se à infecção durante o trabalho campesino e ao entrarem nas matas para apanhar lenha. Nestas áreas, a transmissão também ocorre no peridomicílio, onde é comum a plantação de bananas, podendo se estender para dentro do domicílio; . Logo, os flebotomíneos originalmente silvestres, estão cada vez mais aproximando-se do peridomicilio como é caso da Lu whitmani, que na Amazônia restringe-se aos troncos de árvore, mostrando pouca inclinação a picar o homem e em áreas do Nordeste, Udeste e sul do Brasil onde é considerada importante vetor, tanto no ambiente silvestre, quanto no peridomicílio; . Especula-se portanto o papel desses animais como reservatório doméstico pois sua importância não foi devidamente esclarecida Leismania guyanensis . Ocorre na cobertura da floresta amazônica, no topo das árvores, cujo ciclo de transmissão é mantido à noite entre animais arborícolas; . As fêmeas ávidas destes flebotomíneos descem para ovipor e migram de volta ao topo para posteriores repastos sanguíneos sobre seus hospedeiros arborícolas. Tais migrações resultam em grandes concentrações de fêmeas sobre a base de árvores de grande porte, particularmente nas primeiras hras do dia; . Os flebotomíneos não estão inclinados a picar o homem, mas quando são perturbados por sua atividade (derrubada de árvores ou simplesmente enconstar-se nestas) atacam-no avidamente; . Variações na epidemiologia: na área periurbana de Manaus o homem entra e destrói a floresta estabelecendo conjuntos habitacionais cujas casas são construídas ao lado da mata, onde o ciclo de transmissão já está estabelecido Leishmania amazonenses . É relativamente rara no homem devido à atividade noturna Profilaxia . Controle difícil nas vastas áreas florestais do Brasil, e no presente momento, é insolúvel; . O uso em larga escala, de inseticidas nas florestas apresenta perigo do ponto de vista biológico. A detetização do ambiente domiciliar e peridomiciliar também não reduz a incidência da doença; . O desmatamento das florestas para o desenvolvimento da agricultura e pecuária reduz indubitavelmente as áreas endêmicas de leishmaniose, mas determina o aparecimento de grande número de casos durante este processo; . Proteção individual, com utilização de repelentes e utilização de mosquiteiros de malha fina são medidas que evitam a picada; . Em áreas de colonizaçãorecente, próximas a florestas, recomenda-se a construção das casas a uma distância mínima de 500 m da mata, pois os flebotomíneos, raramente ultrapassam esta distância devido à baixa capacidade de voo que possuem; . Trabalhadores (engenheiros, geólogos, militares, etc.) devem tomar medidas de proteção individual aqui citadas; . A solução ideal seria a produção de vacinas; Diagnóstico Clínico . Feito com base na característica da lesão que o paciente apresenta, associado à anamnese, na qual os dados epidemiológicos são de grande importância; . Deve ser feito o diagnóstico diferencial de outras dermatoses granulomatosas que apresentam lesões semelhantes à LTA e que podem ser confundidas, como tuberculose cutânea, hanseníase, infecções por fungos, úlcera tropical e neoplasmas; Diagnóstico laboratorial Pesquisa de parasito . Pode ser feita do material obtido da lesão através de: - Exame direto do esfregaço corado: biópisa ou curetagem nos bordos da lesão. Retira-se fragmento com o qual é feito o esfregaço em lâmina o exame histopatológico – encontro de amastigotas ou de um infiltrado inflamatório compatível pode definir ou sugerir o diagnóstico, respectivamente o cultura o inóculo em animais Pesquisa do DNA do parasito . PCR feito nas biópsias Métodos imunológicos Teste de Montenegro . Intradérmico; . Inóculo de 0,1 ml de antígeno intradermicamento na face interna do braço => verifica-se o estabelecimento de uma reação inflamatória local formando um nódulo ou pápula, que atinge o auge em 48 – 72 hrs, regredindo então; . Interpretação: - forma cutânea simples => reação inflamatória variando de acordo com a evolução da doença, sendo maior nas úlceras crônicas; - forma mucosa => reação inflamatória intensa a ponto de provocar fictemas e necrose, devido ao estado hiper-reativo do paciente; - forma difusa => negativa devido ao estado anérgico do paciente; - em pacientes tratados, instala-se uma imunidade celular duradoura, permanecendo, teste positivo, durante muitos anos e, em alguns casos, indefinidamente IF . Podem ocorrer reações cruzadas com outros tripanossomatídeos; . Em áreas onde há dificuldade na realização da pesquisa do parasito, o diagnóstico pode ser feito com base na avaliação clínico-epidemiológica associada ao teste de Montenegro; Tratamento . Glucantine, e em casos de resistência pode ser utilizado o isotianato de pentamidina ou a anfotericina B; Leishmaniose Visceral Americana . Doença causada por parasitos do complexo Leishmania donovani; . Crônica, grave, de alta letalidade se não tratada e apresenta aspectos clínicos e epidemiológicos diversos e característicos para cada região onde ocorre; . Endêmica em 62 países; . Fatores de risco para o desenvolvimento da doença incluem a desnutrição, o uso de drogas imunossupressoras e a co-infecção com HIV Agente etiológico . L. chagasi Importância . Doença infecciosa sistêmica de evolução crônica, caracterizada por febre irregular de intensidade média e de longa duração, esplenomegalia, hepatomegalia, acompanhada dos sinais biológicos de anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipergamaglobulinemia e hipoalbulinemia. A linfodenopatia periférica é comum em alguns focos da doença; . O emagrecimento, o edema e o estado de debilidade progressiva contribuem para a caquexia e o óbito, se o paciente não for submetido ao tratamento específico; . Existem pessoas que contraem a infecção e nunca desenvolvem a doença, recuperando-se espontaneamente, ou mantendo o equilíbrio da infecção e apresentando sempre como assintomáticas; . No fim dos anos 90, ocorreu franco processo de expansão das áreas endêmicas clássicas rurais, para as suburbanas e urbanas, acompanhadas de recordes de casos da doença. No Brasil 54 % dos casos ocorrem em menores de 10 anos; . A AIDS e outras condições imunossupressoras aumentam o risco da infecçãoo por Leishmania e a co-infecção por HIV é extremamente séria devido às dificuldades de diagnóstico e do tratamento de pessoas infectadas; . Também são associados casos ao uso de drogas injetáveis, devido ao hábito entre alguns grupos de usuários de compartilhamento de seringas e agulhas descartáveis, levando à expansão tal tipo de transmissão e mudando o perfil epidemiológico clássico da transmissão, que passa a ocorrer na ausência do inseto vetor e do reservatório canino Biologia . Morfologia semelhantes às demais espécies; . Nos hospedeiros vertebrados as formas amastigotas são encontradas parasitando células do sistema mononuclear fagocitário (SMF) principalmente macrófagos. No homem, localizam-se em órgãos linfoides como medula óssea, baço, fígado e linfonodos, que podem ser encontrados densamente parasitados. O parasitismo pode envolver outros órgãos e tecidos, como os rins, placas de Peyer no intestino, pulmões e a pele. Raramente as amastigotas podem ser encontradas no sangue, no interior de leucócitos ,rins, placenta e timo; . No hospedeiro invertebrado, Lutzomyia longipalpis, são encontradas no intestino médio e anterior nas formas paramastigotas, promastigota e promastigota metacíclica; . A infecção de L. longipalpis por Leishmania ocorre quando as fêmeas, hematófagas, cumprindo necessidade biológica se alimentam em hospedeiro vertebrado infectado, e ingerem com o sangue macrófagos e monócitos parasitados; . No estômago rapidamente ocorre a ruptura das células liberando as formas amastigotas, que após divisão binária se transformam em promastigotas arredondadas e de flagelo curto, que se dividem intensamente, ou alongadas com um flagelo longo e cujo processo de divisão é bem menos intenso => as formas promastigoas migram pra o intestino anterior => no esôfago são encontrados paramastigotas, promastigotas (longas e curtas) => as promastigotas metacíclicas são infectantes para o hospedeiro vertebrado => a transmissão ocorrem durante o repasto sangueno; . A saliva de L. longipalpis é inoculada com as formas do parasito; . As formas promastigotas metacíclicas são rapidamente internalizadas através da fagocitose mediada por receptores por células do SMF, principalmente macrófagos => o parasito diferencia-se em amastigota para a sua sobrevida fisiológica e inicia o processo de sucessivas divisões binárias => rompimento dos macrófagos =>novos amastigotas parasitam novos macrófagos Mecanismos de transmissãoo . Importância epidemiológica universal ocorre normal através da picada da fêmea de L. longipalpis; . Devemos ainda considerar: - uso de drogas injetáveis; - transfusão sanguíneas o portadores de HIV são alvo de cuidado o processo requer que o parasito esteja presente no sangue periférico do doador, e sobreviva ao processo de estocagem no banco de sangue); - congênita e acidentes de laboratório (ambos raros) Relação hospedeiro-parasito Imunidade . A leishmaniose visceral é caracterizada pela incapacidade do macrófago em destruir as amastigotas; . A produção de anticorpos, principalmente IgG, é muito elevada; . Esses eventos perpetuam a infecção, tornando a doença progressiva e eventualmente letal, se não controlada; Patogenia . Parasito de células do SMF< principalmente do baço, fígado, linfonodo e medula óssea, porém pode acometer outros órgãos e tecidos como: intestino, sangue, pulmões, rins e pele *; * Nos casos mais avançados das doenças são raros os órgãos onde não encontra-se o parasito; . A inoculação é acompanhada da saliva do inseto vetor, ricam em substâncias com atividade inflamatória, muito importante para o aumento de células fagocitárias neste local e crucial para a instalação da infecção. Alguns indivíduos podem desenvolver uma lesão nodular local, principalmente nas infecções por Leishmania donovani. Ocorre, o sinal de porta de entrada é transitório e representado por reação inflamatória que determina a formação de um nódulo, o leishmanioma. Na infecção via L. chagasi o local de inoculação normalmente passa desapercebido; . O processo pode evoluir para a cura espontânea ou, a partir da pele, ocorrer a migração dos parasitos, principalmente para os linfonodos, seguida demigração para as vísceras; . Nas vísceras, induzem uma infiltração focal ou difusa de macrófagos não-parasitados, além de infiltrados de linfócitos e células plasmáticas, com focos de plasmacitogênese. As alterações mais particulares são descritas nos tecidos esplênico, sanguíneo, pulmonar e renal; . A via de disseminação pode ser hematogênica e/ou linfática. . Leishmania chagasi raramente tem sido encontrada no sangue periférico humano de indivíduos considerados imunocompetentes, no entanto em cães ou raposas este achado é frequente; Alterações esplênicas . Esplenomegalia é o achado mais importante e frequente no calazar; . Fase inicial a espelnomegalia pode estar ausente ou ser pouco acentuada, porém na doença estabelecida e crônica torna-se uma característica invariável; . Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células do SMF e macrófagos e as células plasmáticas podem ser observados densamente parasitados na polpa branca e vermelha; Alterações hepáticas . Hepatomegalia é outra característica marcante no clazar; . A grave desproteinemia que ocorre nos pacientes são devido as patologias hepáticas. Os baixos níveis de albumina associados a fatores vasculares locais podem levar a formação de edema dos membros inferiores; Alterações no tecido hemocitopoético . Hiperplasia e densamente parasitada, é a afecção da medula óssea; . A eritropoese e granulopoese são normais no início do processo infeccioso; . Ocorre em um geral: - hiperplasia no setor histiocitário => hipoplasia no setor formador de sangue => aplasia . A anemia é o achado mais frequente nos indivíduos doentes, entre os mecanismos envolvidos encontra-se a destruição eritrocitária no baço, a fagocitose e a hemólise que podem ser imunologicamente mediadas; . Também é frequente a ausência de eosinófilos e basófilos e, marcadamente reduzida, a presença de neutrófilos, caracterizando a leucopenia; . Plaquetopenia, nos quadros graves e letais, principalmente nas fases mais adiantadas da doença, o que facilita a gênes de hemorragias; . Plamsocitose também observada; Alterações renais . Principal alteração relacionada com a presençaa de imunocomplexos circulantes e também glomerolonefrite proliferativa e nefrite intersticial; . Albuminúria, em cerca de metade dos pacientes, além de elevados níveis de creatinina, uréia e hematúria são vistos nos caos terminais; Alterações nos linfonodos . Encontram-se frequentemente aumentados; Alterações pulmonares . Frequentes pneumonites intersticiais com o espessamento dos septos pulmonares; . Como resultado do envolvimento pulmonar, pacientes apresentam como principal sintoma a tosse seca; . Em consequência desse quadro de pneumonia intersticial associada a infecções secundárias, o paciente pode desenvolver broncopneumonia que é uma importante causa de óbito na doença; Alterações no aparelho digestivo . Edema e alongamento de vilosidades; Alterações cutâneas . Podem, por vezes, ser encontrados na pele normal, também podendo acometer descamação e queda de cabelos; Quadro clínico . Pode ter desenvolvimento abrupto ou gradual; . Sinais sistêmicos típicos estão associados a febre intermitente, palidez das mucosas, esplenomegalia, associada ou não a hepatomegalia, e progressivo emagrecimento com enfraquecimento geral do hospedeiro; . A tosse não produtiva, a diarreia e a dor abdominal são queixas frequentes na fase aguda da infecção: . No curso da doença, o paciente pode apresentar anemia, epistaxes, hemorragia gengival, edema, icterícia e ascite; . A anorexia e a desnutrição aumentam a debilidade do paciente; . As hemorragias digestivas e a icterícia são sempre indicadoras de gravidade; . Na doença abrupta e nos pacientes HIV positivos, o óbito pode ocorrer, antes que os sintomas sejam desenvolvidos. Os sinais mais frequentes são as hemorragias gástricas e a icterícia Forma assintomática . Sintomatologias pouco específicas, que se manifestam por febre baixar recorrente, tosse seca, diarreia, sudorese, prostração e aprsentar cura espontânea ou manter o parasito, sem nenhuma evolução clínica por toda a vida; . O diagnóstico pode ser acidental ou epidemiológico; . Acredita-se que esta, represente a maior parcela da população infectada em área endêmica; . O equilíbrio apresentado por estes indivíduos pode, ser rompido pela desnutrição ou por um estado imunossupressivo (AIDS, ou pós transplante); Forma aguda . Período inicial da doença; . Febre alta, palidez de mucosas e hepatoesplenomegalia discretas; . Evolução de no máximo dois meses; . Pode apresentar tosse e diarreia; . Confundia clinicamente com febre tifoide, malária, esquistossomose, doença de Chagas aguda, toxoplasmose aguda, histoplasmose, entre outras doenças febris agudas que apresentam hepatoesplenomegalia; . Altos títulos de IgG; . Parasitismo mais frequente no fígado e no baço e em menor número na medula; Forma sintomática crônica ou Calazar clássico . Evolução prolongada; . Febre associada ao contínuo agravamento dos sintomas; . Emagrecimento progressivo e conduz o paciente para desnutrição protéico-calórica, caquexia acentuada, mesmo com apetite preservado; . Hepatoesplenomegalia associada à ascite determinam o aumento do abdome; . Também comuns: edema generalizado, dispneia, cefaleia, dores musculares, perturbações digestivas, epistaxes e retardo da puberdade; . Doença de caráter debilitante e imunodepressivo, as infecções bacterianas são especialmente importantes na determinação do óbito; . Comuns: - pneumonia e broncopneumonia - tuberculose fulminante - diarreia e disenteria; - otite média, gengivite, estomatite e cancrum oris; - infecções concomitantes por Plasmodium ou Schistossoma, principalmente em áreas one há concomitância de distribuição destas endemias; . É considerada oportunista para indivíduos com AIDS e em portadores de HIV; Leishmaniose dérmica pós-calazar . Manifestação cutânea da leishmaniose causada pela L. donovani, que ocorre após o tratamento da forma visceral; . Embora parasitismo cutâneo seja intenso, a medula óssea e vísceras em geral são negativas e não há febre ou outro sintoma de envolvimento visceral; Diagnóstico . Baseia-se nos sinais e sintomas clínicos, em parâmetros epidemiológicos, e na grande produção de anticorpos; . A confirmação ainda é realizada pelo encontro do parasito em amostras biológicas de tecidos do paciente; Diagnóstico clínico . . Baseia-se nos sinais e sintomas associados à história de residência em área endêmica; . Especial atenção para outras doenças que apresentam sintomatologia semelhante como malárias, toxoplasmoses, brucelose, tuberculose e esquistossomose, principalmente em áreas onde ocorre a superposição na distribuição das doenças; . Pacente com AIDS, portadores do HIV e doenças malignas (linfomas, lúpus eritematoso sistêmico, etc.) bem como em pacientes submetidos a transplante ou em uso de drogas contra a rejeição, os sinais e sintomas do calazar podem ser influenciados e modificados de forma que as manifestações clínicas não mantenham as suas características; . Em particular, nos pacientes com AIDS, os sintomas mais relatados são as lesões de pele, manifestações hemorrágicas gastrointestinais e respiratórias, por vezes, na completa ausência de febre e esplenomegalia; Laboratorial Pesquisa de parasito . Observação direta do parasito em preparações de material obtido de aspirado de medula óssea, baço, fígado e linfonodo, através de esfregaços em lâmina de vidro, inoculados em meio de cultura ou em animais de laboratório; . Quando obtidos por biópsia podem ser elaborados cortes histológicos de fragmentos dos órgãos para a pesquisa do parasito; . A punção de medula óssea é a técnica mais simples e representa menos risco para o paciente. No adulto é realizada na medula do esterno no nível do segundo espaço intercostal e em crianças, na crista ilíaca. O cultivo do aspirado pode melhorar a positividade do resultado e a segurançaa do diagnóstico, entretanto é raramente usado na rotina da prática clínica, pois o crescimento dos parasitos podem levardias ou semanas; . A biópsia hepática oferece resultados questionáveis, em virtude da menor expressão do parasitismo o fígado. A punção do baço apresenta riscos, podendo levar à ruptura do órgão e a hemorragias fatais. Por serem métodos de risco e muito invasivos, tendem a ser substituídos; . PCR onde utilizamos pequena quantidade do material biológico para o diagnóstico de Leishmania no sangue periférico, o que torna o diagnóstico menos dependente de intervenções invasivas. Porém é muito pouco usado atualmente; Métodos imunológicos . Altos níveis de anticorpos produzidos pelos pacientes permitem a aplicação de uma variedade de técnicas sorológicas para o diagnóstico; . Devem ser a escolha imediata na suspeita clínica da doença, principalmente, pela ausência de riscos para o paciente; . Requer cuidado na interpretação de resultados; . Pode também, em algumas circunstâncias, ser aplicado no controle de resposta terapêutica, entretanto como controle de curo os resultados devem ser cuidadosamente analisados; . Os testes que procuram identificar IgG e IgM, dirigidos contra o parasito, são os mais utilizados; RIFI . Utiliza como antígeno formas promastigotas fixadas em lâmina; . Alta sensibilidade na detecção de casos de leishmaniose visceral, porém fornece reações curzadas com outros tripanossomatídeos; . No calazar, os títulos de anticorpos são muito mais altos durante a doença; . É o teste mais usado, inclusive na avaliação de resposta a terapêutica; ELISA . Antígenos utilizados são solúveis e o teste mostra sensibilidade muito alta na detecção de casos de calazar; . Mostra reações cruzadas com outros tripanossomatídeos Tratamento . Arsenal terapêutico é limitado, sendo a droga de escolha o Glucantime Epidemiologia . Doença própria de zonas rurais, sendo endêmica; . No Brasil, ocorre mais de 90 % dos casos relatados na América Latina, especialmente na Região Nordeste; . Embora seja tipicamente rural, a doença pode ser adquirida em vilas ou em subúrbios de grandes cidades, onde as condições ambientais são apropriadas para o desenvolvimento do vetor; . Os principais focos conhecidos estão localizados nas regiões semi-áridas que ocupam a maior parte do Nordeste e parte do Sudeste brasileiro; . Apresentam dois tipos epidemiológicos clássicos, antroponose e zoonose, de acordo com a presença ou ausência de reservatório animal; . A presença do parasito em uma região depende de pelo menos dois fatores: a presença do inseto vetor e de um hospedeiro vertebrado susceptível; . No Brasil a importância epidemiológica da Lutzomyia langipalpis, como vetor do cão doméstico e da raposa, como fonte de infecção e manutenção da doença. Ficou demonstrado que o calazar ocorre em ciclos epidemiológicos distintos: silvestre, peridoméstico de característica rural e ciclo doméstico periurbano. Hoje já é observado em condições absolutamente urbanas. A superposição destes ciclos pode ocorrer; Vetor . O inseto tem ampla distribuição geográfica e está sempre presente onde há transmissão da doença; . Sem dúvida é a espécie mais importante na epidemiologia da doença. Sua distribuição inclui áreas silvestres, rurais, suburbanas e urbanas; . L. longipalpis alimenta-se sobre numerosas espécies de mamíferos e aves, incluindo o homem, cão e raposas, conhecidas fontes de infecção. Provavelmente, esta característica alimentar, contribuiu para sua adaptação e colonização em ambientes diferentes; . No ambiente peridomiciliar muitos focos de flebotomíneos são mantidos próximos de galinheiros, onde as galinhas tornam-se alvos de repastos sanguíneos consecutivos, mantendo aí o ciclo bioógico do inseto. O homem e o cão são alvos preferidos dos flebotomíneos peridomiciliares e são picados especialmente no início da noite, dentro ou fora das casas; Reservatórios . As raposas são reservatórios silvestres primitivos, onde é vista com frequência no peridomicílio de áreas rurais, representando uma fonte contínua de realimentação de focos da infecção; . Os cães são os reservatórios domésticos, encontrados infectados em todos os focos da doença humana, são considerados o principal elo na cadeia de transmissão do calazar; . A proporção comparativa de humanos infectados com relação aos cães infectados nos diferentes focos é muito variável, entretanto os relatos mostram que na população canina a prevalência tende a ser sempre superior; . Nos reservatórios animais (cão e raposa) o parasitismo cutâneo é geralmente intenso e não é raro isolamento de parasitos no sangue. São excelentes fontes de infecçãoo para flebotomíneos, mantendo o cliclo da doença no ambiente domiciliar e silvestre, respectivamente; A doença humana . Embora a leishmaniose visceral seja uma doença de notificação compulsória, acredita-se que muitos casos não sejam informados ao Ministério da Saúde, portanto o número real de casos pode ser ainda maior que os apresentados; . A doença é mais frequente em crianças menores de 10 anos, tais dados indicam maior exposição ao inseto vetor no domicílio e peridomicílio; . A desnutrição é fator associado ao risco de contrair a infecção e, em crianças, é ainda fator determinante para o desenvolvimento da doença grave; . Tem sido considerada infecção oportunista em portadores do vírus HIV/AIDS. A superposição das áreas de distribuição dessas duas doenças pode determinar mudanças no perfil epidemiológico de transmissãoo. Os pacientes imunossuprimidos apresentam grande número de macrófagos circulantes parasitados; Sua exposiçãoo ao inseto vetor pode determinar a infecção e transferência homem a homem, pouco considerada no contexto do calazar neotropical Profilaxia e controle . Tríade: - diagnóstico e tratamento dos doentes - eliminação de cães com sorologia positiva - combate as formas adultas do inseto vetor . As condições político-econômicas do país ao longo do tempo, tem sofrido e assim mostrado-se insuficientes para o controle dessa endemia; . O processo de expansão e principalmente de urbanização da transmissão tem desenhado novos perfis epidemiológicos para a doença; . A associação da desnutrição como fator de risco para a infecção, principalmente nos bolsões de pobreza onde a doença é endêmica; . A identificação de indivíduos portadores do parasito, residentes em área endêmica, na ausência de sintomas, é uma questão que pode influenciar as medidas de controle; . A co-infecção com o vírus HIV, e o risco para contrair AIDS, para populações de área endêmica é preocupante diante das alterações de relação parasito-hospedeiro, que podem estabelecer o homem como reservatório importante na transmissão da doença; . A eliminação de cães soro reativos, aplicada por todos os anos, encontra no ambiente urbano, resistência maior que nas áreas rurais, onde a doença canina foi diagnosticada quando já estavam instaladas verdadeiras epidemias humanas; . A comprovação parasitológica da infecção canina não é tarefa simples, principalmente nas grandes cidades dado o número de animais que é inexequível. Logo, o convencimento do proprietário da necessidade do sacrifício do animal não tem sido tarefa fácil nas grandes cidades. A ausência de educação da população para a saúde, o modelo de combater à transmissão da doença, isolado de outras ações de saúde pública, as relações afetivas de proprietários com os animais, o papel social do cão na segurança e companhia, dentre outros fatores, têm possibilitado comportamento pouco recomendável na sociedade. Proprietários que não concordam com a medida do sacrifício do cão, transportam seus animais de áreas endêmicas, por vezes, para regiões onde não existe a doença, porém com a presença do transmissor. Estas ações dificultam o controle da doença, contribuindo para o surgimento de novos focos e favorecendo ainda mais a sua expansão; . O combate ao inseto vetor é direcionado exclusivamente para as formas adultas e por isso tem como base a aplicação de inseticidas de ação residual intra, peridomiciliar e nos anexos das residências; . A urbanização da transmissão da doença se apresenta como novo desafido, do pontode vista epidemiológico, a única via de transmissão importante é a vetorial, no entanto, o volume de inseticida necessário para a cobertura integral das residências de certas áreas, associado à mão-de-obra necessária ao trabalho, praticamente inviabiliza a aplicação de tal medida; . Surgem então outras estratégias cmo o uso de coleiras impregnadas por inseticidas, tentando controlar a infecção canina, quer seja pela ação letal sobre as fêmeas dos flebotomíneos, pela ação repelente ou por ambas; Outras medidas . A possibilidade da aplicação de uma vacina eficaz contra a leishmaniose canina deverá se constituir em eficiente método de controle, tanto da doenças humana como da canina. Porém, em primeiro momento deverá ser restrito à clínicas veterinárias, afim de observar o impacto no controle do calazar endêmico; . Também deve existir-se controle rigoroso de cães vadios, o que contribuiria para a redução de sua população errante e de possíveis fontes de infecção; . As ações de controle voltadas para o tratamento humano, identificação e sacrifício de cães soropositivos e controle da população de flebotomíneos devem ser aplicadas voltadas para as condições locais de transmissão e em conjunto para que sejam eficazes, porém devem integrar outras ações de promoção da saúde, acompanhadas de sólida vigilância epidemiológica e de processo de educação de população para a saúde e bem-estar social Leishmaniose visceral canina – Calazar canino . Do ponto de vista epidemiológico, o calazar canino, no Brasil, é considerado mais importante que a doença humana, pois além de ser mais prevalente, o grande contigente de animais infectados com parasitismo cutâneo servindo como fonte de infecção para o inseto vetor L. longipalpis, caracteriza o cão como o principal elo doméstico na cadeia da transmissão da doença; . O calazar canino é sistêmico; . Os animais infectados são incluídos em duas categorias clínicas: sintomáticos e assintomáticos; Assintomáticos . Infecção é determinada pela resposta sorológica positiva na pesquisa de anticorpos, principalmente IgG; . São clinicamente normais, saudáveis e ativos; Sintomáticos . Podem apresentar desde sintomas discretos, principalmente relacionados com a pele, passando por quadros de crescente comprometimento do organismo, até o estado final de caquexia e morte; . As primeiras manifestações clínicas são descamação da pele, perda de apetite e peso, opacificação do pelo e, não raramente, alopecia com espessamento localizado na extremidade da orelha; . Na evolução, a alopecia pode se estender para toda a cabeça e de forma acentuada para a região periorbital ou generalizada para o focinho e extremidades do corpo; . Emagrecimento progressivo e crescimento das unhas anormal (devido ao estímulo da matriz ungueal pelo pró. Edema de patas, paresia das patas posteriores, ascite, epistaxes, hemorragia gastrointestinal, diarreia, onicogrifose e úlceras de decúbito Diagnóstico . Realizado considerando0se a origem epidemiológica e conjunto de sintomas apresentados; . Baseia-se na demonstração do parasito, abundante em órgãos linfoides; . Na pele, esta intensidade varia bastante, sendo que o exame de esfregaços deve ser feito com cautela. Pode ainda ser demonstrado em esfregaço de material obtido de punção, de linfonodo ou de medula óssea; . Métodos sorológicos podem ser usados, principalmente RIFI e ELISA; Tratamento . A questão em torno de quem deve e quando deve ser tratado é polêmica e pouco consensual, sob a ótica da Saúde Pública, visando ao controle da doença entre animais e o homem, esta é uma possibilidade inviável por várias razões dentre elas pelo custo e volume de animais a ser envolvido no processo. Do ponto de vista do clínico veterinário o tratamento é factível. No entanto a cidadania e o respeito público devem nortear a decisão, quando a doença é uma ameaça para outros cães e para o homem; Profilaxia e controle . As medidas de controle da infecção devem ser voltadas para o transmissor; . Medidas de proteção do ambiente onde vivem os animais, através do uso de inseticidas residuais devem ser eficazes, entretanto, nem sempre podem ser eficientemente aplicadas devido aos hábitos dos animais nas diversas funções que eles desempenham; . Animais que vivem fora das residências são mais expostos à contaminação. Assim, as medidas de controle dos insetos centradas no próprio animal podem ser mais eficazes, como uso de coleiras impregnadas com inseticidas, banhos periódicos ou ainda uso de produtos pour on com bases inseticidas e/ou repelentes; . A vacinação, será sem dúvida, a forma mais eficaz de proteção para esses animais. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas . O Trypanosoma cruzi é um protozoário agente etiológico da doença de Chagas (tripanossomíase americana ou esquizotripanose) que constitui uma antroponose; .Trata-se de um problema médico-social grave; . No Brasil, esta endemia atinge cerca de oito milhões de habitantes, principalmente populações pobres que residem em condições precárias; . Constitui uma das principais causas de morte súbita que pode ocorrer com frequência na fase mais produtiva do cidadão; . O chagásico é um indivíduo marginalizado pela sociedade, muitas vezes não lhe é dada uma possibilidade de emprego mesmo que adequado à sua condição clínica, que quase sempre não é devidamente avaliada, por isso a doença de Chagas, constitui um grande problema social e sobrecarga para os órgãos de prevalência social, com um montante de aposentadorias precoces nem sempre necessárias; Morfologia . Várias formas evolutivas Hospedeiro vertebrado . São encontradas intracelularmente as formas amastigotas e extracelularmente as formas tripomastigotas presentes no sangue circulante; . As formas amastigotas e tripomastigotas são infectantes para vertebrados; . Possuem cinetoplasto; . Os tripomastigotas sanguíneos apresentam variações morfológicas denominadas “polimorfismo” que guardam correlações importantes com outras características fisiológicas do parasita; Hospedeiro invertebrado . São encontradas inicialmente formas arredondadas com flagelo circundando o corpo, denominadas esferomastigotas, presente no estômago e intestino do triatomíneo; formas epimastigotas presentes em todo o intestino e tripomastigotas presentes no reto; . O tripomastigota metacíclico constitui a forma mais natural da infecção para o hospedeiro vertebrado; Biologia . Ciclo heteroxênico, passando o parasito por uma fase de multiplicação intracelular no hospedeiro vertebrado e extracelular no inseto vetor (triatomíneo); Ciclo biológico no hospedeiro vertebrado . Amastigotas, epimastigotas e tripomastigotas, interagem com células do hospedeiro vertebrado e apenas as epimastigotas não são capazes de nelas desenvolver-se e multiplicar-se; . Tripomastigotas eliminados nas fezes e urina do vetor (repasto sanguíneo) => penetração (local da picada) => interação com céls. SMF (pele ou mucosas) => transformação tripomastigotas em amastigotas => divisão binária simples => diferenciação amastigotas em tripomastigotas => liberação céls. hospedeira p/ interstício => corrente circulatória => => outras céls. => órgão (novo ciclo celular) => destruição humoral => ingestão por triatomíneos (ciclo extracelular) . Início da infecção => elevada parasitemia => morte do hospedeiro (principalmente crianças); . Resposta imune eficaz => � parasitemia => tendência à cronificação . Na fase crônica o número de parasitas é pequeno na circulação, só sendo detectados por métodos especiais (xenodiagnóstico, hemocultura e inoculaçãoo em camundontos); . A evolução e o desenvolvimento das diferentes formas clínicas da fase crônica da doença de Chagas ocorrem lentamente após 10, 15 anos ou mais; Ciclo biológico no hospedeiro invertebrado . Infecção do triatomíneo ao ingerir formas tripomastigotas presentes na corrente circulatória do hospedeiro vertebrado durante o hematofagismo => transformação em formas arredondadas e epimastigotas (estômago) => divisão binária simples (intestino) => diferenciação em tripomastigotas,infectantes para os vertebrados (reto) => eliminação nas fezes ou urina Mecanismos de transmissão . Transmissão pelo vetor – é o que tem maior importância epidemiológica. Ocorre pela pelentração de tripomastigotas metacíclicas (eliminados nas vezes ou na urina de triatomíneos durante o hematofagismo) em solução de continuidade da pele ou mucosa íntegra; . Transfusão sanguínea – segundo mecanismo de importância epidemiológica. É mais importante nas grandes cidades, onde é alta a prevalência da infecção. Tem adquirido mais importância à medida que o Ministério da Saúde tem realizado, em nível nacional, um combate exaustivo de vetores domiciliares, e que o controle em bancos de sangue é deficiente; . Transmissão congênita – ocorre quando existem ninhos de amastigotas na placenta, que liberariam tripomastigotas que chegariam à circulação fetal. Diagnóstico diferencial é feito pelo encontro do T. cruzi na placenta ou pesquisa de anticorpos IgM anti-T. cruzi no soro do recém-nascido pela IRFI ou ELISA; . Acidentes de laboratório – pode dar-se por contato do parasito com a pele lesada, mucosa oral ou ocular ou auto-inoculação. É necessário trabalhar bem com todas as condições de segurança; . Transmissão oral – amamentação, pessoas ingerindo alimentos contaminados com fezes ou urina de triatomíneos infectados. A penetração do parasito em todos estes casos, pode ocorrer pela mucosa da boca íntegra ou lesada; . Transplante – mecanismo pode desencadear fase aguda grave, pois o indivíduo, que recebe um órgão transplantado infectado, toma drogas imunossupressoras e, consequentemente, torna-se menos resistente à infecção; . Ainda pode-se citar os caçadores com as mãos feridas podem infectar-se ao lidar com caça recém-abatida infectada A doença Fase aguda . Sintomática ou assintomática, sendo esta, a mais frequente; . Amas relacionadas com o estado imunológico do hospedeiro; . Há predomínio da forma aguda sintomática na primeira infância, levando à morte em cerca de 10% dos casos devido principalmente à miocardite aguda difusa; . Fase aguda inicia-se através das manifestações locais quando o T. cruzi penetra na conjuntiva (sinal de Romaña) ou na pele (chagoma de inoculação). Aparecem em 50% dos casos agudos dentre de 4 – 10 dias após a picada do barbeiro, regredindo em um ou dois meses; . Linfonodos-satélites são comprometidos e no conjunto forma-se o complexo cutâneio e ou conjuntivo-linfonodal; . O sinal de Romaña caracteriza-se por edema bipalpebral unilateral, congestão conjuntival, linfadenite-satélite, com linfonodos pré-auriculares, submandibulares e outros aumentados de volume, palpáveis, celulite do tecido gorduroso periórbitario e palpebral e presença de parasitos intra e extracelulares em abundância; . Comlexo cutâneo-linfonodal, caracteriza-se pelo aparecimento, em qualquer parte do corpo, do chagoma primário e da linfadenite-satélite, sendo o primeiro pela inflamação aguda local na derme e hipoderme, no ponto de inoculação do parasito; . Manifestações gerais: febre, edema localizado e generalizado, poliadenia, hepatomegalia, esplenomegalia e, às vezes, insuficiência cardíaca e perturbações neurológicas; . Alguns pacientes apesar de apresentarem diminuição da parasitemia, desaparecimento dos edemas e dos sinais de porta de entrada, não normalizam o ECG, apresentando continuamente alguma sintomatologia cardíaca de maior ou menor grau; . As perturbações neurológicas são raras e consequência de meinogoencefalite que ocorre apenas em crianças muito jovens e em pacientes imunossuprimidos; Fase crônica assintomática Forma indeterminada . Longo período assintomático (10 – 30 anos), caracterizada pelos seguintes parâmetros: - positividade de exames sorológicos e/ou parasitológicos; - ausência de sintomas e.ou sinais da doença; - ECG normal; - coração, esôfago e cólon radiologicamente normais; . Metade dos pacientes com fase aguda apresentam esta forma de doença e casos qu tiveram morte súbita e/ou que foram autopsiados devido a outras causas (morte violenta, atropelamentos, etc.) do ponto de vista anatomopatológico, mostram lesões muito semelhantes às da fase aguda; . Há diferença quanto à intensidade das lesões: cardite muito discreta ou intensa denervação do SNA; . Esta forma parece estar em atividade, dada a presençaa constante de anticorpos líticos. Apesar de assintomáticos, e de apresentarem lesões muito discretas, tem sido registrado morte súbita de pacientes com esta forma da doença; Fase crônica sintomática . A sintomatologia relacionada a diversos sistemas, pode ocorrer ao longo do tempo. . A completa mudança e fisionomia anatômica do miocárdio e do tubo digestivo; observa-se reativação intensa do processo inflamatório, com dano destes órgãos, nem sempre relacionada com o parasito, que encontra-se extremamente escasso nesta fase Forma cardíaca . Cerca de 20 – 40% dos pacientes; . Principal fato clínico: ICC (devido à diminuição da massa muscular que encontra-se muito destruída devido à substituição por áreas de fibrose interrompendo fibras e fascículos); . À destruição do SNA simpático e parassimpático e ao próprio exsudato inflamatório em atividade são os responsáveis pelos sintomas; . Outro fator responsável pelas arritmias é a lesão vorticilar ou aneurisma de ponta – lesão encontrada no ápice dos ventrículos, na qual há pobreza de células musculares com consequente herniação do endocárdio; . São frequentes os fenômenos tromboembolíticos, devido ao retardamento da circulação e da hipóxia; . O comprometimento do sistema autônomo regulador das contrações cardíacas traz como consequência uma grande variedade de perturbações, tanto na formação como na propagação de estímulos; . Quando o mecanismo cardíaco torna-se incapaz de superar as deficiências de sua força de contração, surge o quadro de ICC, que traduz-se clinicamente por dispneia de esforço, insônia, congestão visceral e edema dos membros inferiores evoluindo em dispneia contínua anasarca e morte; Forma digestiva . As manifestações digestivas são representadas pelos megas, onde aparecem alterações morfológicas e funcionais importantes, como por exemplo, a incoordenação motora, caracterizando o megaesôfago e megacólon. . Megaesôfago – maioria dos casos observáveis entre 20 – 40 anos, mais constante no sexo masculino e mais frequente em zona rural endêmica. Tem como principais sintomas a disfagia, odinofagia, dor retroesternal, regurgitação, pirose, soluço, tosse e sialose; . Megacólon – mais frequentes no adulto 30 – 60 anos e homens. As complicações mais graves são obstrução intestinal e perfuração que leva a peritonite Forma nervosa . Presente naqueles pacientes cujuo quadro clínico, dominante são as manifestações neurológicas, diferenciando assim das lesões neurológicas que participam da evolução dos megas Doença de chagas transfusional . Fase aguda é muito semelhante ao observado em pacientes que adquiram a infecção pelos triatomíneos, exceto a ausência do chagoma de inoculaçã; . Período de incubaçãoo: 20 – 40 dias . Febre é o sintoma mais frequente, e às vezes único; . Muitas vezes é mal diagnosticado sendo confundida com infecções bacterianas que não responde ao tratamento de antibióticos; . Linfadenopatia e esplenomegalia são sintomas frequentes; . A morte pode acontecer em casos mais graves não-tratados e principalmente nos pacientesi munossuprimidos; . Em pacientes não-tratados o desaparecimento dos sintomas pode ocorrer entre 6 – 8 semanas, mas pode estender-se até quatro meses; . A doença pode evoluir para a forma indeterminada ou para a fase crônica sintomática cardíaca e/ou digestiva; Doença de Chagas congênita . Transmissão pode ocorrer em qualquer momento da gravidez causando abortamentos, partos prematuros com nascimentos de bebês com baixo peso e também natimortalidade; . A cepa do parasito e possivelmente, lesões prévias da placenta, facilitam a penetração do mesmo. Logo, o T. cruzi pode atingir a circulação fetal chegando a qualquer célula e órgão do feto; . Macroscopicamente a placenta pode apresentaralterações, como aumento de volume de peso e de coloração; . Microscopicamente as lesões podem ser abundantes e disseminadas; . A criança evolui bem sem nenhum sintoma da doença ou pode ter peso reduzido, hepatoesplenomegalia, abdome distendido, meteorismo, alterações da crase sanguínea e às vezes sinais de ICC; . Nos natimortos, há hidropsia e maceração do feto, hidrotórax, hidroperitônio, hepatoespenomegalia e micropoliadenia. As causas da morte são meningoencefalite, miocardite e infecções intercorrentes; . Diagnóstico pode ser feito pela pesquisa de IgM no soro do RN; Doneça de Chagas no paciente imunossuprimido . Adquirindo a doença aspectos clínicos muito mais graves do que nas formas agudas resultantes de transmissão por triatomíneos ou pós-transfusionais; . O envolvimento do SNC é o fato mais marcante e grave; . O diagnóstico pode er feito por métodos de detecção de imagem que podem sugerir também a toxoplasmose sendo necessário fazer-se diagnóstico diferencial, sendo a ausência da resposta ao tratamento desta, a sugestão de doença de Chagas; . O tatamento no imunossuprimido torna-se mais complexo devido à toxicidade das drogas e à gravidade de seus efeitos colaterais. É de fundamental importância que tanto o diagnóstico como o tratamento sejam feitos precocemente para facilitar um maior sucesso terapêutico; Sinopse da patogênese e patologia da doença de Chagas Fase aguda . A partir da porta de entrada, qualquer célula pode ser parasitada; . O macrófago deve ser a célula que tem mais chances de adesão, sendo nesta fase, o a parasito pode multiplicar-se, sofrer regeneração com liberação do mesmo no interstício, seja no formato de amastigota, epimastigota ou tripomastigota; . Surge então uma inflamação aguda focal estabelecendo-se, já na 2a semana, uma imunidade. Porém, os parasitos não são detidos, indo parasitar aleatoriamente qualquer órgão; . O coração pode ser intensamente lesado. A miocardite surge em correspondência com os ninhos rompidos; o exsudato inflamatório que predomina é o de células mononucleadas (linfócitos, macrófagos e granulócitos neutrófilos e eosinófilos). A presença de focos inflamatórios é proporcional aos ninhos de parasitas presentes, desse modo a inflamação de início focal, pode estender-se a todo órgão, tornando-se difusa, grave e podendo levar à morte como acontece por exemplo na miocardite chagásica aguda ou meningoencefalite; . Macroscopicamente há aumento na área cardíaca devido ao hidropericárido e ao próprio coração, que mostra-se globoso, flácido e muito congesto em consequência da inflamação que acomete simultaneamente os três folhetos: pericárdio, miocárdio e encocárdio; Fase crônica . Indeterminada – podem permanecer assintomáticos por vários anos ou durante toda sua vida . Cardíaca - 20 – 30 anos após a infecção apresentar a cardiopatia chagásica crônica (CCC) sintomática que pode leva-lo à morte - macroscopicamente o cardiomegalia o congestão com espessamentos nodulares branco-peroláceos o hipertrofia das paredes ventriculares e atriais o dilataçãoo dos anéis das válvulas tricúspide e mitral o aneurisma de ponta - histologicamente o miocardite crônica fibrosante em focos sistematizadas e uma fibrilopoese difusa intersticial interfascicular o despopulação neuronal grave o fenômenos regressivos intensos das miocélulas o raros ninhos de amastigotas . Digestiva - primeiros sinais de incoordenação motora acompanhados de laterações da secreção e absorção; - nos casos mais graves 10 – 20 anos após a infecção inicial - megacólon e megaesôfago - macroscopicamente o dilatação permanente o espessamento das musculares o alterações da mucosa o porção terminal sem lesão aparente - microscopicamente o parasitismo acentuado na fase aguda das células musculares e dos plexos nervos (raros na fase crônica o miosite periganglionite, ganglionite , perineurite e neurite o fibrilopoese focal e difusa o hipertrofia das células musculares íntegras o inflamação crônica da mucosa e da submucosa Imunidade humoral . Parasito promove a ativação inespecífica de macrófagos e céls. natural killer acompanhado da ativação de linfócitos T e B resultando numa produção de imunoglobulinas; . Surgimento de IgM e IgG são precoces (7 – 15 dias após a infecção) atingindo níveis elevados a partir da 5a semana de infecção coincidindo esta elevação com o aumento da parasitemia detectável ao exame a fresco. Alguns meses após a infecção (3 ou mais) e depois da queda da parasitemia, os níveis de IgM diminuem progressivamente até desaparecerem. São raros os casos de IgM positiva durante a fase crônica da infecção. Por outro lado, anticorpos IgG aumentam por mais alguns meses e depois decrescem lentamente estabilizando-se em níveis variáveis de hospedeiro para hospedeiro podendo ser facilmente detectáveis pelo teste sorológicos ao longo da infecção; Diagnóstico Clínico . Origem do paciente, presença dos sinais de porta de entrada (Romaña ou Chagoma de inoculação) acompanhadas de febre irregular ou ausente, adenopatia satéliteou generalizada, hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizada ou dos pés fazem suspeitar de fase aguda da doença de Chaga; . As alterações cardíacas acompanhados de sinais de insuficiência cardíaca confirmadas pelo ECG e alterações digestivas e do esôfago e cólon, fazendo-se suspeitar de fase crônica da doença; . Entretanto em ambos os casos, há necessidade de confirmação do diagnóstico por métodos laboratoriais Laboratorial . Diferentes resultados se aplicados na fase aguda ou crônica. . Fase aguda: alta: - alta parasitemia - presença de anticorpos inespecíficos e início de formação de anticorpos específicos (IgM e IgG) que podem atingir níveis elevados . Nesta fase, recomenta-se pesquisa direta e, se necessário, pesquisa indireta do parasito; . Fase crônica: - baixíssima parasitemia - presença de anticorpos específicos (IgG) - presençaa de IgM discutida, só sendo discutida, só sendo detectada esporadicamente em baixos títulos . Recomendam-se métodos sorológicos (IF, ELISA, hemaglutinação indireta, fixação de complemento) ou a pesquisa do parasito por métodos indiretos (xenodiagnóstico, hemocultura oou inoculação em animais de laboratórios). Estes métodos tornam-se especialmente necessários qualdo a sorologia é duvidosa ou quando se deseja verificar a eficácia de tratamento; Fase aguda . Exames parasitológicos: - sangue a fresco – com gota de sangue colocada entre lâmina e lamínula - sangue em gota espessa – mais chances de detectar o parasito que o método anterior por concentrar maior quantidade de sangue em um mesmo espaço - esfregaço sanguíneo – oferece vantagem por permitir observar a morfologia do parasito, mas só será possível em casos de parasitemia muito elevada - cultura de sangue ou material de biopsia (linfonodos) – em meios próprios como LIT ou NNN ou meios difásicos de ágar sangue - inoculação de sangue - métodos de concentração – deixar o sangue coagular e retrair o coágulo. Os parasitos são retirados do coágulo à medida que este se retrai, concentrando-se no soro, que pode ser centrifugado para exame do sedimento ou inoculaçãoo em animais de laboratório - xenodiagnóstico – são métodos muito sensíveis na fase aguda, podendo chegar a 100% de positividade, porém não são normalmente indicadas, uma vez que nestes métodos os exames e obtenção dos métodos , ocorrem apos 30 dias. . Qualquer um dos métodos citados, mas principalmente os três primeiros são também empregados para o diagnóstico da transmissão congênita e transfusional; Exames sorológicos . Reação de precipitação - mais usada no passado na fase aguda, porém não tem sido recomendado . Reação de imunofluorscência indireta - alta sensibilidade a partir do 15o dia de infecção detectando anticorpos da classe IgM, que raramente ocorrem na fase crônica da doença, mas que são constantes na fase aguda, com títulos elevados. É de escolha para o diagnóstico de fase aguda da doença; . ELISA - indicada para o diagnóstico de fase aguda da doença, utilizando-se conjugado anti-IgMFase crônica . Xenodiagnóstico - método de diagnóstico indireto de escolha quando se quer detectar o parasito na fase crônica da doença; - pode ser natural, conforme instruções detalhadas em seguida, ou artificial; - em geral, realiza-se nos pacientes o natural, colocando-se os triatomíneos para sugar o braço do paciente; - o artificial é indicado quando o paciente é sensível q picada de barbeiros ou quando se deseja fazer estudos com triatomíneos e o parasito fora do hospedeiro - há necessidade de empregar-se espécies bem adaptadas às cepas locais de T. cruzi. Em geral, as que apresentam melhor susceptibilidade são: T. infestans, Panstrongylus megistus, T. braziliensis e T. pseudomaculata; - os passos são: o criação de barbeiros de laboratório (triatomíneos alimentados por aves) separam-se quatro lotes de dez ninfas de 3o, 4o ou 5o estádio, conforme o tamanho da espécie de barbeiro considerada. Cada lote é colococado em uma caixinha apropriada e tampada com filó, para assim ser adaptada ao antebraçoo do paciente em repouso por 30 minutos para que as ninfas se alimentem. Rotular as caixas com o nome do paciente e a data, após os insetos estarem ingurgitados de sangue do paciente são mantidos em condições adequadas. Aos 30, se necessários aos 60 e 90 dias, examinar o conteúdo intestinal dos barbeiros, prendendo os triatomíeos pelo tórax com uma pinça e com outra, comprime-se a ampola retal para colher gotas de fezes. As fezes são colhidas sobre uma lâmina de microscópio adicionada de uma gota de salina, homogeneizada e examinada ao microscópio em objetiva de 40X. O encontro de formas epimastigotas ou tripomastigotas indica resultado positivo. A sensibilidade do xenodiagnóstico pode ser aumentada dissecando-se o inseto e examinado-se todo o conteúdo do trato intestinal - Schistosoma mansoni . Classe Trematoda, família Schistomatidae; . Apresentam sexos separados e são parasitos de vasos sanguíneos de mamíferos e aves; . A subfamília Shistossomatinae apresenta um dimorfismo sexual nítico e suas espécies parasitam o homem e animais; . Asespécie do gênero que tem maior importância epidemiológica é o Schistosoma mansoni Sambon; . É o agente da esquistossomose intestinal ou moléstia de Pirajá da Silva e é a única existente em nosso meio; . No Brasil, a doença é popularmente conhecida como “xistose”, “barriga-d’água” ou “mal do caramujo”, atingindo milhões de pessoas, numa das maiores regiões endêmicas dessa doença em todo o globo; . Chegaram as Ámericas durante o tráfico de escravos e com os imigrantes orientais e asiáticos; Morfologia . Várias fases que podem ser encontradas em seu ciclo biológico adulto – macho e fêmea -, ovo, miracídio, esporocisto e cercaria; . macho: - mede cerca de 1 cm - cor esbranquiçada - segumento recoberto de minúsculas projeções - corpo dividido em duas porções: anterior e posterior, onde, respectivamente, encontramos a ventoasa oral e a ventosa ventral e o canal ginecóforo - apresenta esôfago que bifurca-se no nível do acetábulo e funde-se depois, formando um ceco único que irá terminar na extremidade posterior . fêmea: - mede cerca de 1,5 cm; - cor mais escura devido ao ceco com sangue semidigerido - ventosa oral e acetábulo presente na metade anterior - vulva, útero e ovário - glândulas vitelinas na metade posterior . ovo: - oval e na parte mais larga apresenta um espículo voltado para trás; - ovo maduro com presençaa de um miracídio formado, visível pela transparência da casca; - usualmente encontrado nas fezes . miracídio: - forma cilíndrica - apresenta células epidérmicas onde implantam-se os cílios (que permitem o movimento no meio aquático) - possui células-flama (aparelho excretor) . cercaria: - cauda bifurcada - duas ventosas presentes (oral e ventral) - através das ventosas que fixa-se na pele do hospedeiro durante o processo de penetração Biologia . Os vermes adultos vivem no sistema porta; . Os esquistossomas quando chegam ao fígado apresentam um ganho de biomassa exponencial e apos atingirem a maturação sexual (25 dias), migram para os ramos terminais da veia mesentérica inferior, principalmente na altura da parede intestinal do plexo hemorroidário, onde se acasalam e em média, 35 dias, as fêmeas iniciam a postura dos ovos; . Fase adulta: - alcança as veias mesentérica (principalmente mesentérica inferior) => migração contra corrente circulatória => fêmeas fazem postura no nível da submucosa (400 ovos/dia) na parede de capilares e vênulas * => ovo matura-se (6 dias) podendo ficar presos na mucosa intestinal ou serem arrastados para o fígado => na luz intestinal atingem o exterior junto com o bolo fecal ** => ao alcançarem a água ocorre a liberação de miracídios => ao encontrarem caramujos da família Biomphalaria fazem a infecção do mesmo => o miracídio transforma-se em um saco com paredes cuticulares, contendo a geração de células germinativas ou reprodutivas (esporocisto) => esporocisto II => esporocistos III => liberação de cercarias *** => ⇨ penetração na pele do homem (preferentemente entre folículos pilosos) OU ingestão com água (somente as que penetram na mucosa bucal desenvolvem-se normalmente => circulação => coração direito => pulmões => => via sanguínea: arteríolas pulmonares => capilares alveolares => veias pulmonares => coração esquerdo => aorta => sistema porta hepático => => via transtissular: alvéolos pulmonares => perfuração ativa no parênquima pulmonar => travessia da pleura, diafragma, cápsula peritoneal, cápsula e parênquima hepático => sistema porta hepático => => sistema porta hepático => desenvolvimento em machos e fêmeas (25 – 30 dias) => migração acasalados para a veia mesentérica inferior -> oviposição **** => fezes (42 dias) . Vida média é de cinco anos, embora possam atingir até 30 anos de eliminação de ovos; . Ovos colocados nos tecidos levam cerca de uma semana para tornarem-se maduros; * Submucosa chegam a luz intestinal. Alguns fatores promovem esta passagem: - reação inflamatória (processo mais importante já que em animais imunossuprimidos ocorre acúmulo de ovos nas paredes intestinais); - “bombeamento” (pressão dos ovos que são postos atrás) - enzimas proteolíticas produzidas pelo miracídio, lesando os tecidos; - adelgaçamento da parede do vaso, provocado pela distensão do mesmo com a presença do casal na sua luz; - perfuração da parede venular, já debilitada pelos fatores anteriormente citados e auxiliada pela descamação epitelial provocada pela passagem do bolo fecal, e os ovos ganham o ambiente externo ** expectativa de vida é de 24 hrs à 5 dias, respectivamente para, fezes líquidas e formadas *** um único miracídio pode gerar de 100 a 300 mil cercarias **** ocorre em torno do 35o dia, imaturos, e a formação do miracídio demanda seis dias Transmissão . Penetração ativa das cercarias na pele e mucosa; . Penetram mais frequentemente nos pés e nas pernas por serem áreas do corpo que mais ficam em contato com águas contaminadas; . Horário de maior atividade entre 10 – 16 horas com a luz solar e calor mais intensos; . Locais mais frequentes são os focos peridomiciliares (valas de irrigação de horta, açudes – reservatórios de água e local de brinquedo de crianças -, pequenos córregos onde lavadeiras e crianças costumam ir, etc. Imunopatologia . Uma doença que decorre da resposta inflamatória granulomatosa que ocorre em torno dos ovos vivos do parasito; . O processo da formação do granuloma deve ser considerado nas fases aguda e crônica da doença; . Na fase aguda a reação granulomatosa é exacerbada e atinge volume considerável\ Patogenia . Ligada a vários fatores, como cepa do parasito, carga parasitária adquirida, idade, estado nutricional e resposta imunitária da pessoa; . Em populaçãoo com a média do número de ovos nas fezes muito elevada, é mais frequente a forma hepatoesplênica e as formas pulmonares; . As alterações cutâneas (dermatites) e hepáticas são grandemente influenciadas pela resposta imunológica do paciente, frente aos antígenos dos esquistossômulos e dos ovos; Cercária. Dermatite cercariana ou dermatite do nadador pode ocorrer quando as cercarias penetram na pele do homem; . Caracterizada por “sensação de comichão, erupção urticariforme e é seguida, dentro de 24 horas , por eritema, edema, pequenas pápulas e dor”; . Mais intesna nas reinfecções (hipersensibilidade) nas quais há interferência de mastócitos; Esquistossômulos . Cerca de três dias após a penetração das cercarias na pele os esquistossômulos são levados aos pulmões e a partir da segunda semana após a infecçãoo, podem ser encontrados nos vasos do fígado e, posteriormente, no sistema porta intra=hepático (nesta fase, pode haver, linfadenia generalizada, febre, aumento volumétrico do baço e sintomas pulmonares); Vermes adultos . Após a maturação dos vermes adultos nos ramos intra-hepáticos do sistema porta, os mesmos miram principalmente para a veia mesentérica inferior; . Permanecem por longos anos e não produzem lesões de monta. Porém os vermes mortos podem provocar lesões extensas embora circunscritas que ocorrem principalmente no fígado, para onde os parasitos são arrastados pela circulação porta Ovos . São elementos fundamentais da patogenia da esquistossomose; . Em pequeno número de ovos viáveis conseguem atingir a luz intestinal, as lesões produzidas são mínimas com reparações teciduais rápidas; . Em grande número, podem provocar hemorragias, edemas da submucosa e fenômenos degenerativos, com formações ulcerativas pequenas e superficiais; . Os ovos que atingem o fígado, lá permanecem e causam as alterações mais importantes da doença; . O antígeno solúvel excretado pelos poros do ovo vivo, provocarão a reação inflamatória granulomatosa, portanto a deposição dos ovos do parasito nos tecidos do hospedeiro é o evento fundamental de um complexo fisiopatológico que promoverá a formação do granuloma; . Os granulomas apresentam, durante o seu desenvolvimento, as seguintes fases: - necrótica-exsudativa: aparecimento de uma zona de necrose em volta do ovo - produtiva ou de reação histiocitária: início da reparação da área necrosada - fase de cura ou fibrose: granuloma endurecido (nódulo) - em seguida poderá haver calcificação do ovo ou mesmo absorção e desaparecimento do granuloma . Essas lesões são as principais responsáveis pelas variações clínicas e pelas complicações digestivas e circulatórias vistas; Esquistossomose aguda Fase pré-postural . Sintomatologia variada; . 10 – 35 dias após a infecçãoo . Pode ser assintomática ou gerar mal-estar, com ou sem febre, problemas pulmonares (tosse), dores musculares, desconforto abdominal e um quadro de hepatite aguda, causada, provavelmente, pelos produtos da destruição dos esquistossômulos; Fase aguda . 50 dias podendo durar até cerca de 120 dias após a infecção; . Disseminação miliar de ovos, principalmente na parede do intestino, com áreas de necrose, levando a uma enterocolite aguda e no fígado a formação de granulomas simultaneamente caracterizando a forma toxêmica que pode apresentar-se como doença aguda febril, acompanhada de sudorese, calafrios, emagrecimento, fenômenos alérgicos, diarreia, disenteria, cólicas, tenesmo, hepatoesplenomegalia discreta, linfadenia, leucocitose com eosinofilia, aumento das globulinas e alterações discretas das funções hepáticas; . Pode haver até a morte do paciente na fase toxêmica ou, então, como ocorre com a maioria dos casos, evoluir para a esquistossomose crônica, cuja evolução é lenta; . As lesões hepatoesplênicas são devidas principalmente a uma hipersensibilidade do hospedeiro aos antígenos solúveis secretados pelos ovos; Esquistossomose crônica . Pode apresentar grandes variações clínicas, dependendo de serem as alterações predominantemente intestinais, hepatointestinais ou hepatoesplênicas; Intestino . Diarreia mucossanguinolenta, dor abdominal e tenesmo; . Pode haver fibrose da alça retossigmóide, levando à diminuição do peristaltismo e constipação constante; . A maioria dos casos crônicos é benigna, com predominância de alguns granulomas nodulares, e o paciente queixando-se, algumas vezes, de dores abdominais, como fase de diarreia mucossanguinolenta e, outras de constipação intercaladas de longos períodos normais; . A diarreia mucossanguinolenta é devida à passagem simultânea de ovos para a luz intestinal, ocasionando pequenas hemorragias e edema; Fígado . As alterações hepáticas típicas surgem a partir do início da oviposição e formação de granulomas; . No início, o fígado apresenta-se aumentado de volume e bastante doloroso à palpação. Os ovos, prendem-se nos espaços porta, com a formação de numerosos granulomas Esplenomegalia . Hiperplasia do tecido reticular e dos elementos do sistema monocítico fagocitário (SMF); Varizes . Desenvolvimento da circulação colateral anormal intra-hepática (shunts) e de anastomoses no nível do plexo hemorroidário, umbigo, região inguinal e esôfago, numa tentativa de compensar a circulação portal obstruída e diminuir a hipertensão portal; . A formação de varizes esofagians pode gerar hemorragia fatal caso ocorra rompimentos; Ascite . Visto nas formas hepatoesplênicas mais graves e decorre das alterações hemodinâmicas, principalmente a hipertensão; Outras localizações . Origem `granulomas que podem levar a consequências pulmonares: - dificuldade na pequena circulaçãoo causando o aumento do esforço cardíaco que poderá chegar até à insuficiência cardíaca tipo cor pulmonale - viabilizando ligações arteriovenosas (shunts) que permitem a passagem de ovos do parasito para a circulação geral e encistamento dos mesmos em vários órgãos com formação de granulomas, inclusive no SNC Diagnóstico Clínico . Deve levar-se em conta a fase da doença; . É fundamental a anamnese detalhada do caso do paciente, origem, hábitos, contato com água – pescarias, banhos, trabalhos, recreação, esportes, etc. Diagnóstico parasitológico ou direto . Os métodos parasitológicos ou diretos se fundamentaram no encontro dos ovos do parasito nas fezes ou tecidos do paciente Exame de fezes . Sedmentação ou centrifugação com base na alta densidade dos ovos, ou por método de concentração por taização (Kato e Kato-Katz); . Carga parasitárias médiasou alta, todos estes métodos de exame dão resultados satisfatórios; . Baixas cargas parasitárias, apontam necessidade de repetição do exame; . A fêmea elimina cerca de 200 ovos por fezes; . O controle de cura por exames de fezes, deve ser feito após três meses da administração da droga devendo-se considerar a possibilidade de reinfecções; . Para levantamentos epidemiológicos, recomenda-se a técnica quantitativa de Kato-Katz; Biópsia ou raspagem da mucosa retal . Depende de pessoal treinado e resulta em inegável desconforto para o paciente; . A principal vantagem da técnica é a maior sensibilidade e a verificação mais rápida do efeito da quimioterapia. Como se sabe, os ovos depositados nos tecidos levam cerca de seis dias para formar o miracídio e, se uma semana depois do tratamento forem encontrados só ovos maduros, pode-se inferir que as fêmeas não estão realizando postura. Este resultado não significa necessariamente cura, pois as fêmeas podem não ter sido mortas, mas somente cessado temporariamente a postura de ovos. Assim, a interpretação do resultado deve ter em conta essa ressalva; . Só justifica-se procurar ovos em tecido hepático quando existem suspeitas de outras etiologias que demandem biópsia hepática, neste caso, um pequeno fragmento poderia ser enviado para o exame parasitológico; Ultrassonografia . Diagnostica as alterações hepáticas determinando com precisão o grau de fibrose, ainda assim, quando a fibrose é pouco extensa, pode ser confundida com outras etiologias (hepatite, salmoneloses, tuberculoses); Métodos imunológicos ou indiretos . Não permitem a certeza absoluta do parasitismo, a exemplo do encontro de ovos na biópsia ou no exame de fezes, pois ocorrem reações cruzadas dando falso-positivos; . Os resultados negativos não permitem certeza da ausência do parasitismo, já que ocorrem também reações falso-negativas; ELISA