Bloqueio do Nervo Maxilar

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Bloqueio do Nervo Maxilar 
O bloqueio do nervo maxilar (segunda 
divisão ou V 2) é um método eficaz para 
produzir anestesia profunda de uma 
hemimaxila 
***Ele é útil em procedimentos 
odontológicos que envolvem 
quadrantes e em procedimentos 
cirúrgicos extensos 
Nervo Anestesiado: 
 Divisão maxilar do nervo 
trigêmeo 
Áreas Anestesiadas: 
 
 Anestesia pulpar dos dentes 
superiores no lado do bloqueio 
 Periodonto vestibular e osso 
sobrejacente a estes dentes 
 Tecidos moles e osso do palato 
duro e parte do palato mole, 
medialmente à linha média 
 Pele da pálpebra inferior, lateral 
do nariz, bochecha e lábio 
superior 
Indicações: 
 Controle da dor antes de 
procedimentos cirúrgicos 
extensos, periodontais ou 
restauradores que requeiram 
anestesia de toda a divisão 
maxilar 
 Casos em que uma inflamação 
ou infecção tecidual impede o 
uso de outros bloqueios 
regionais (ex., ASP, ASA, 
ASMA, P-ASA) ou da injeção 
supraperiosteal 
 Procedimentos diagnósticos ou 
terapêuticos para neuralgias ou 
tiques da segunda divisão do 
nervo trigêmeo 
Contraindicações: 
 Profissional inexperiente 
 Pacientes pediátricos 
1. Mais difícil devido às 
dimensões anatômicas 
menores 
2. O paciente deve ser 
cooperativo 
3. Geralmente desnecessário 
em crianças, devido à 
elevada taxa de sucesso de 
outras técnicas de bloqueio 
regional 
 Pacientes não cooperativos 
 Inflamação ou infecção dos 
tecidos sobrejacentes ao local 
da injeção 
 Casos em que há risco de 
hemorragia (ex., em um 
hemofílico) 
 No acesso ao canal palatino 
maior: incapacidade de 
conseguir acesso ao canal; 
obstruções ósseas podem estar 
presentes em 5% a 15% dos 
canais 
Vantagens: 
 Injeção atraumática pela 
abordagem da tuberosidade alta 
 Alta taxa de sucesso (> 95%) 
 A aspiração é positiva em menos 
de 1% dos casos (abordagem do 
canal palatino maior) 
 Minimiza o número de 
perfurações da agulha 
necessárias para uma anestesia 
bem-sucedida da hemimaxila 
(mínimo de quatro através do 
ASP, infraorbitário, palatino 
maior e nasopalatino) 
 Minimiza o volume total de 
solução de anestésico local 
injetada para 1,8 versus 2,7 ml 
 Tanto o acesso da tuberosidade 
alta quanto o do canal palatino 
maior são usualmente 
atraumáticos 
Desvantagens: 
 Risco de hematoma, 
principalmente com a 
abordagem da tuberosidade alta 
 A abordagem pela tuberosidade 
alta é relativamente arbitrária. É 
possível que haja introdução 
excessiva devido à ausência de 
pontos de referência ósseos, se 
não for seguida a técnica 
apropriada 
 Ausência de hemostasia: caso 
necessário deve-se aplicar na 
área da cirurgia uma infiltração 
de anestésico local contendo 
vasoconstritor 
 Dor: a abordagem do canal 
palatino maior é potencialmente 
(embora não usualmente) 
traumática 
Alternativas: 
Para se obter a mesma distribuição de 
anestesia presente num bloqueio do 
nervo maxilar, devem-se administrar 
todos os seguintes: 
 Bloqueio do nervo ASP 
 Bloqueio do nervo ASA 
 Bloqueio do nervo palatino maior 
 Bloqueio do nervo nasopalatino 
Técnica (Abordagem da 
Tuberosidade Alta) 
 
 Uma agulha longa de calibre 25 
é recomendada. Uma agulha 
longa calibre 27 é aceitável 
 Área de introdução: altura da 
prega mucovestibular acima da 
face distal do segundo molar 
superior 
 Área-alvo: 
1. Nervo maxilar, no ponto onde ele 
atravessa a fossa 
pterigopalatina 
2. Superior e medial à área-alvo do 
bloqueio do nervo ASP 
 
 Pontos de referência: 
1. Prega mucovestibular na face 
distal do segundo molar superior 
2. Tuberosidade da maxila 
3. Processo zigomático da maxila 
 
 Orientação do bisel: voltado para 
o osso 
Procedimentos: 
 Medir o comprimento de uma 
agulha longa da extremidade 
até o canhão (média de 32 mm, 
mas varia de acordo com o 
fabricante) 
 Assumir a posição correta: 
1. Para injeção alta na 
tuberosidade esquerda, um 
administrador destro deve 
sentar-se na posição 10 horas 
de frente para o paciente 
 
2. Para injeção alta na 
tuberosidade direita, um 
administrador destro deve 
sentar-se na posição de 8 horas 
de frente para o paciente 
 
 
 Colocar o paciente em posição 
supina ou em semissupina, para 
o bloqueio direito ou esquerdo 
 Preparar o tecido na altura da 
prega mucovestibular, na face 
distal do segundo molar superior 
1. Secar com gaze estéril 
2. Aplicar antisséptico tópico 
(opcional) 
3. Aplicar anestésico tópico 
 
 Abrir parcialmente a boca do 
paciente, puxar a mandíbula 
para o lado da injeção 
 Retrair a bochecha na área da 
injeção com seu dedo indicador 
para aumentar a visibilidade 
 Esticar e tensionar os tecidos 
com este dedo 
 Colocar a agulha na altura da 
prega mucovestibular sobre o 
segundo molar superior 
 Avançar a agulha lentamente 
para cima, para dentro e para 
trás 
 Avançar a agulha até uma 
profundidade de 30 mm 
1. Não deve ser encontrada 
resistência à penetração da 
agulha. Se for encontrada, o 
ângulo da agulha em direção à 
linha média está muito grande 
2. A esta profundidade (30 mm), a 
extremidade da agulha deve 
estar na fossa pterigopalatina, 
próxima da divisão maxilar do 
nervo trigêmeo 
 
 Aspirar em dois planos 
1. Rotacionar a seringa (bisel da 
agulha) um quarto de volta e 
aspirar novamente 
**Caso a aspiração seja negativa: 
1. Depositar lentamente (mais de 
60 segundos) 1,8 ml 
2. Aspirar várias vezes durante a 
injeção 
 
 Retirar a seringa 
 Proteger a agulha 
 Aguardar no mínimo 3 a 5 
minutos antes de iniciar o 
procedimento odontológico 
Técnica (Abordagem do Canal 
Palatino Maior): 
 
 Uma agulha longa de calibre 25 
é recomendada. Uma agulha 
longa de calibre 27 também é 
aceitável 
 Área de introdução: tecidos 
moles palatinos diretamente 
sobre o forame palatino maior 
 Área-alvo: o nervo maxilar, no 
ponto que atravessa a fossa 
pterigopalatina; a agulha 
atravessa o canal palatino maior 
para alcançar a fossa 
pterigopalatina 
 Pontos de referência: forame 
palatino maior, junção do 
processo alveolar maxilar e o 
osso palatino 
 Orientação do bisel: voltado para 
os tecidos moles palatinos 
Procedimentos: 
 Medir o comprimento de uma 
agulha longa da extemidade até 
o canhão (média de 32 mm, mas 
varia de acordo com o 
fabricante). 
 Assumir a posição correta: 
1. Para bloqueio maxilar através do 
canal palatino maior direito, 
sentar-se de frente para o 
paciente na posição de 7 ou 8 
horas 
2. Para bloqueio maxilar através do 
canal palatino maior esquerdo, 
sentar-se na mesma direção do 
paciente na posição de 10 ou 11 
horas 
 
 Pedir ao paciente, em posição 
supina, para: 
1. Abrir bem a boca 
2. Estender o pescoço 
3. Virar a cabeça para a esquerda 
ou direita (para melhorar a 
visibilidade) 
 
 Localizar o forame palatino 
maior: 
1. Colocar uma haste de algodão 
na junção do processo alveolar 
maxilar e do palato duro 
2. Começar na região do segundo 
molar e palpar comprimindo 
posteriormente os tecidos com 
a haste de algodão 
3. A haste de algodão “cairá” na 
depressão criada pelo forame 
palatino maior 
4. O forame está mais 
frequentemente localizado na 
face distal do segundo molar 
superior 
 
 Preparar os tecidos diretamente 
sobre o forame palatino maior 
1. Limpar e secar com gaze estéril 
2. Aplicar um antisséptico tópico 
(opcional) 
3. Aplicar anestésico tópico por 2 
minutos 
 
 Após 2 minutos de aplicação do 
anestésico tópico, movimentar a 
haste de algodão 
posteriormente, de modo que se 
situe logo posterior ao forame 
palatino maior 
1. Comprimir o tecido com a haste 
de algodão, seguro na mão 
esquerda (caso seja destro) 
2. Observar a isquemia no local da 
injeção 
 
 Direcionar a seringa para a boca 
a partir do lado oposto, com a 
agulha aproximando-sedo local 
da injeção num ângulo reto 
 
 Colocar o bisel contra os tecidos 
moles isquêmicos no local da 
injeção. A agulha deve estar 
bem estabilizada para evitar a 
perfuração acidental dos tecidos 
 Com o bisel localizado contra o 
tecido: 
1. Comprimir suficientemente para 
curvar levemente a agulha 
2. Injetar um pequeno volume do 
anestésico local. A solução será 
forçada contra a membrana 
mucosa, formando uma gotícula 
 
 Retificar a agulha e permitir que 
o bisel perfure a mucosa: 
1. Continuar a injetar pequenos 
volumes de anestésico durante 
todo o procedimento 
2. A isquemia se propagará pelos 
tecidos adjacentes à medida 
que o anestésico for depositado 
 
 Continuar a comprimir com a 
haste de algodão durante esta 
etapa do procedimento. O 
bloqueio do nervo palatino 
maior está agora completo 
 Sondar delicadamente o forame 
palatino maior 
1. O paciente não sentirá 
desconforto devido à solução de 
anestésico depositada 
anteriormente 
2. O ângulo da agulha e da seringa 
pode ser modificado, se 
necessário 
3. A agulha geralmente deve ser 
mantida em um ângulo de 45 
graus para facilitar a entrada no 
forame palatino maior 
 
 Após localizar o forame, 
avançar a agulha muito 
lentamente no canal palatino 
maior até uma profundidade 
de 30 mm. 
Aproximadamente 5% a 15% 
dos canais palatinos maiores 
apresentarão obstruções 
ósseas que impedem a 
passagem da agulha: 
1. Nunca tentar forçar a agulha 
contra resistência 
2. Se for encontrada alguma 
resistência, retirar ligeiramente a 
agulha e lentamente tentar 
introduzi-la em um ângulo 
diferente 
3. Se a agulha não puder avançar 
mais e a profundidade de 
penetração for quase 
adequada, continuar com as 
próximas etapas; no entanto, se 
a profundidade for 
consideravelmente deficiente, 
retirar a agulha e interromper a 
tentativa 
 
 Aspirar em dois planos: 
1. Rotacionar a agulha 
um quarto de volta e 
reaspirar novamente 
2. Se negativa, injetar 
lentamente 1,8 ml de 
solução durante, no 
mínimo, 1 minuto 
 
 Retirar a seringa 
 Proteger a agulha 
 Aguardar no mínimo 3 a 5 
minutos antes de iniciar o 
tratamento odontológico 
Sinais e Sintomas: 
 Subjetivos: pressão atrás da 
parte superior da maxila no lado 
da injeção; isto em geral 
desaparece rapidamente, 
progredindo para formigamento 
e dormência da pálpebra inferior, 
lateral do nariz e do lábio 
superior 
 Subjetivos: sensação de 
dormência nos dentes e nos 
tecidos moles vestibulares e 
palatinos no lado da injeção 
 Objetivos: uso do teste elétrico 
da polpa sem nenhuma resposta 
dos dentes à estimulação 
máxima (80/80) 
 Objetivos: ausência de dor 
durante o tratamento 
odontológico 
Aspecto de Segurança: 
Seguir cuidadosamente a técnica 
Precauções: 
 Dor à introdução da agulha, 
basicamente com a abordagem 
pelo canal palatino maior; 
previnir usando o protocolo de 
injeção palatina atraumática 
 Introdução excessiva da agulha: 
pode ocorrer em ambas as 
abordagens (embora seja muito 
menos provável na abordagem 
do canal palatino maior); 
prevenir seguindo 
cuidadosamente o protocolo 
 Resistência à introdução da 
agulha na abordagem pelo canal 
palatino maior; nunca tentar 
avançar a agulha contra a 
resistência 
Falhas da Anestesia: 
 Anestesia parcial: pode ser 
devido à pouca penetração da 
agulha. Para corrigir: reintroduzir 
a agulha até a profundidade 
apropriada e injetar novamente 
 Incapacidade de transpor o 
canal palatino maior. Para 
corrigir: 
1. Retirar levemente a agulha e 
corrigir o ângulo 
2. Reintroduzir cuidadosamente 
até a profundidade adequada 
3. Se não ultrapassar a obstrução 
facilmente, retirar a seringa e 
interromper a injeção (a 
abordagem da tuberosidade alta 
pode ser mais bem-sucedida 
nesta situação) 
 
 A abordagem pelo canal palatino 
maior é geralmente bem-
sucedida se a agulha tiver pelo 
menos dois terços de seu 
comprimento introduzidos no 
canal 
Complicações: 
 Um hematoma se desenvolve 
rapidamente se a artéria maxilar 
for puncionada durante o 
bloqueio do nervo maxilar, 
através da abordagem da 
tuberosidade alta 
 Pode haver a perfuração da 
órbita durante o acesso pelo 
forame palatino maior, se a 
agulha for avançada 
excessivamente; isso é mais 
provável de ocorrer em crânios 
menores do que o normal 
 As complicações produzidas 
pela injeção do anestésico local 
na órbita incluem: 
1. Deslocamento das estruturas 
orbitais por volume, produzindo 
tumefação periorbital e proptose 
2. Bloqueio regional do sexto nervo 
craniano (abducente), 
produzindo diplopia 
3. Bloqueio retrobulbar clássico, 
produzindo midríase, anestesia 
da córnea e oftalmoplegia 
4. Possível bloqueio do nervo 
óptico com perda transitória da 
visão (amaurose) e. Possível 
hemorragia retrobulbar 
5. Para se evitar uma injeção 
intraorbitária: seguir 
rigorosamente o protocolo e 
modificar sua técnica para o 
paciente menor 
 
 Penetração da cavidade nasal 
1. Se a agulha desviar-se 
medialmente durante a 
introdução através do canal 
palatino maior, a parede medial 
da fossa pterigopalatina fina-
papirácea será perfurada e a 
agulha entrará na cavidade 
nasal 
 
 Na aspiração, surge grande 
quantidade de ar no tubete 
 Na injeção, o paciente queixa-se 
de que a solução de anestésico 
local está escorrendo pela 
garganta 
 Para evitar: manter a boca do 
paciente bem aberta e tomar 
cuidado durante a penetração, 
para que a agulha permaneça no 
plano correto ao avançar 
 Para evitar: não force a agulha 
caso seja encontrada alguma 
resistência 
>>Obter anestesia clinicamente 
adequada na maxila raramente é um 
problema. O osso fino e poroso da 
maxila permite a rápida difusão do 
anestésico local até o ápice do dente a 
ser tratado 
>>Somente em raras ocasiões há 
dificuldade no controle da dor na maxila. 
A mais notável, evidentemente, é o 
dente com envolvimento pulpar, pois 
devido à infecção ou à inflamação, o uso 
da anestesia supraperiosteal está 
contraindicado ou é ineficaz 
>> Nos dentes sem comprometimento 
pulpar, os problemas mais comumente 
observados na obtenção de uma 
anestesia pulpar adequada por injeção 
supraperiosteal ocorrem no incisivo 
central (cujo ápice pode situar-se sob o 
osso mais denso e a cartilagem do 
nariz), no canino (cujo comprimento da 
raiz pode ser considerável, sendo a 
solução de anestésico local depositada 
abaixo do ápice), e nos molares 
superiores (cujos ápices das raízes 
vestibulares podem estar cobertos por 
osso mais denso do arco zigomático — 
um problema mais frequentemente 
observado em pacientes com idade de 6 
a 8 anos e cuja raiz palatina pode 
divergir em relação ao palato, tornando 
muito grande a distância para a difusão 
do anestésico local) 
>>A anestesia palatina, embora 
comumente considerada muito 
traumática, na maioria dos casos pode 
ser obtida com pequeno ou nenhum 
desconforto para o paciente 
**Indicações de anestesia local 
maxilar 
 
**Volumes de soluções 
recomendados para injeções 
maxilares