ABDOME - PALPAÇÃO PROFUNDA

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NATÁLIA INGRID - MEDICINA
Palpação pr�funda do Abd�me
Investiga-se: órgãos contidos na cavidade
abdominal, massas e tumorações palpáveis.
Condições normais:
Não distinguível: Estômago, duodeno,
intestino delgado, vias biliares e os cólons
ascendente e descendente. Alterações estruturais
como aumento de volume e alteração de
consistência podem torná-los palpáveis.
Facilmente palpáveis: Ceco, cólon
transverso e cólon sigmóide.
À presença de órgãos, massas palpáveis ou
“tumorações” deve-se analisar:
1. Localização;
2. Forma e Volume;
3. Sensibilidade;
4. Consistência;
5. Mobilidade;
6. Pulsatilidade;
1. Localização:
Utiliza-se as divisões clínicas do abdome, seja em
quadrante ou em 9 regiões, a depender do caso.
2. Forma e Volume:
Variam em amplos limites;
Utiliza-se designações comparativas: Tamanho de
azeitona, limão, laranja etc.
3. Sensibilidade:
Refere-se à sensibilidade dolorosa;
É subjetivo, depende da lesão e da personalidade do
paciente;
Analisa-se a intensidade, a localização exata e o
comportamento da dor à palpação.
4. Consistência:
É a sensação tátil sentida ao palpar uma massa ou
uma tumoração;
Pode ser:
● Cística: Bexiga cheia, cistos no ovário,
vesícula biliar distendida e abcessos
hepáticos.
● Borrachosa: Fígado gorduroso (esteatose
hepática).
● Dura ou pétrea: Neoplasias.
A consistência pode variar a depender do órgão ou
da massa;
5. Mobilidade:
Observar se:
● Ocorre com os movimentos
respiratórios: Observadas nas tumorações
intraperitoneais do andar superior do
abdome;
○ Tumorações retroperitoneais são
fixas.
○ Tumorações intraperitoneais
tornam-se fixas quando há aderências
entre elas e as estruturas vizinhas.
● Depende da palpação;
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○ Grande mobilidade à palpação: Indica
a presença de um pedículo que
possibilita o deslocamento da massa.
6. Pulsatilidade:
Inicialmente, deve-se diferenciar pulsações próprias
e pulsações transmitidas;
Tumorações superpostas à aorta ou a seus grandes
ramos tornam-se pulsáteis pela transmissão da
pulsações desse vasos .
Massas palpáveis, quase sempre tumores, podem ser
confundidas com rim palpável, principalmente o rim
direito, isso porque o rim desloca-se de sua posição
retroperitoneal com a respiração.
Em pessoas idosas é comum palpar a bexiga
distendida, indicando retenção urinária.
Palpação do Fígado, da Vesícula Biliar, do
Ceco, do Cólon transverso, do Sigmóide e
dos Rins.
FÍGADO
Paciente: Decúbito dorsal, relaxando a parede
abdominal;
Procedimento fundamental: Palpar o
hipocôndrio direito, o flanco direito e o epigástrio,
partindo do umbigo até o rebordo costal.
Em seguida: Palpar junto à reborda costal,
coordenando com os movimentos respiratórios da
seguinte forma: Na expiração o examinador ajusta
as mãos na parede abdominal sem fazer pressão e
sem movimentar; Na inspiração a mão do
examinador comprime e movimenta para cima ao
mesmo tempo, a fim de detectar a borda hepática.
Técnicas para aproximar o fígado da parede
anterior do abdome:
1. Colocar a mão esquerda no nível da loja renal
direita, forçando-a para cima.
2. Coloca-se o paciente em decúbito semilateral
esquerdo e o examinador fica do lado direito
voltado para os pés do paciente. O
examinador coloca as mãos no hipocôndrio
direito com os dedos no formato em garra e
coordena a palpação com os movimentos
respiratórios: Na inspiração, quando o
fígado desce, tenta-se reconhecer sua borda.
Semiotécnica que facilita o exame:
1. Realizar a palpação com a face radial do
indicador ou com a face ventral dos dedos e
polpas digitais do mínimo, médio e anelar. Em
ambas as posições, a mão do examinador se
posiciona transversalmente, acompanhando o
rebordo costal direito, coordenando a
palpação com os movimentos respiratórios.
Características semiológicas da análise da
borda e da superfície hepática:
1. Quanto à borda, analisar:
Distância do rebordo costal: Em centímetros
ou em dedos transversos (Ponto de referência:
LHCD).
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Espessura: Fina ou Romba;
Superfície: Lisa ou nodular;
Consistência: Diminuída, normal ou aumentada;
Sensibilidade: Indolor ou Dolorosa;
2. Quanto à superfície:
Pode ser lisa ou nodular;
Se nodular, observar:
Número;
Consistência: Dura ou Cística;
Sensibilidade: Dolorosa ou indolor.
As formações nodulares podem ser: Nódulos,
cistos ou abcessos:
Nódulos: São formações arredondadas e
endurecidas; isolados, esparsos ou difusos por toda a
superfície hepática.
Cirrose: Nódulos difusos;
Metástases: Esparsos;
Câncer primitivo do fígado: Único.
Quanto ao diâmetro podem ser micronódulos (<2
cm) ou macronódulos (>2 cm).
Cistos e Abcessos: Não são endurecidos e
causam sensação de flutuação à palpação.
Sensibilidade dolorosa na superfície
hepática é causada pelo estiramento agudo e
rápido da cápsula de Glisson (cápsula de tecido
conjuntivo que recobre o fígado e o hilo).
Exemplos clássicos: Aumento do fígado na
insuficiência cardíaca e o surgimento de metástases
que crescem rapidamente.
OBS.: Nas hepatomegalias crônicas não há dor,
apenas um desconforto, pois a cápsula se adapta à
medida que o fígado aumenta de volume.
Hepatomegalia: É o aumento do volume hepático;
Graduação das hepatomegalias:
1. Pequenas hepatomegalias: Fígado
ultrapassa o rebordo costal em até dois
dedos transversos no fim da inspiração;
2. Hepatomegalias médias: Fígado
ultrapassa o rebordo costal mais de 4 dedos,
podendo alcançar a cicatriz umbilical ou o
quadrante inferior direito.
Toda hepatomegalia é palpável, mas nem todo fígado
palpável tem hepatomegalia;
Pessoas magras: Fígado palpável no fim da
inspiração em até 1 cm do rebordo costal;
Pacientes visceropitóticos: fígado palpável.
Causas mais frequentes:
1. Insuficiência cardíaca direita;
2. Colestase extra-hepática (obstrução dos
ductos biliares);
3. Cirrose;
4. Fibrose Esquistossomótica;
5. Hepatite;
6. Esteatose;
7. Neoplasia;
8. Linfoma.
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VESÍCULA BILIAR
Só é palpável em condições patológicas.
Precisa ocorrer:
1. Alteração na consistência das suas paredes,
como no câncer vesicular;
2. Aumento da tensão no seu interior por
dificuldade de escoar em consequência da
obstrução do ducto cístico ou do ducto
colédoco;
A obstrução do ducto cístico geralmente tem
natureza calculosa ou inflamatória, e a vesícula fica
distendida pelo acúmulo da sua própria secreção,
constituindo a vesícula hidrópica.
A obstrução do ducto colédoco pode ser
calculosa ou tumoral. Geralmente, não provoca um
aumento da vesícula a ponto de torná-la palpável,
principalmente pelas pessoas idosas.
Regra de Curvoisier: Vesícula biliar palpável em
paciente ictérico sugere neoplasia pancreática
maligna, geralmente na cabeça do pâncreas.
Sinal de Murphy: Vesícula impalpável com
paciente apresentando dor à compressão sob a
reborda costal direita, nos casos de colelitíase e
colecistite crônica .
BAÇO
Região examinada: Quadrante superior esquerdo;
Paciente na Posição de Schuster:
1. Decúbito lateral direito;
2. Perna Direita estendida;
3. Coxa esquerda fletida sobre o abdome em um
ângulo de 90º;
4. Ombro esquerdo elevado, colocando o braço
correspondente sobre a cabeça.
Semiotécnica:
Mão esquerda com uma leve pressão
sobre a área de projeção do baço como se quisesse
deslocar para baixo.
Mão direita faz a palpação se coordenando
com os movimentos respiratórios do paciente,
avançando a mão em direção ao rebordo costal
durante a inspiração do paciente.
OBS.: Cuidado para não confundir a última costela
flutuante com o baço.
Característica semiológica importante:
Distância do rebordo costal à extremidade inferior do
baço, em centímetros ou dedos transversos, usando
como referência a LHCE.
Em geral:
Aumentado: Quando torna-se palpável
(esplenomegalia); para isso ele deve alcançar o
dobro de seu tamanho.
Esplenomegalia:
Pequenas: É possível palpar o polo inferior
abaixo do rebordo costal esquerdo;
Grandes: A extremidade inferior alcança a
cicatriz umbilical. Causam abaulamentos no flanco
esquerdo,vistos à inspeção, principalmente por sua
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mobilidade com os movimentos respiratórios.
Causadas por: Esquistossomose mansoni, cirrose
hepática, calazar (causada por protozoário) e
leucemia mielóide crônica.
OBS.: Todo baço aumentado é percutível, mas nem
sempre palpável.
A esplenomegalia pode levar a alterações no
hemograma, como anemia, leucopenia e
trombocitopenia.
Hiperesplenismo: Ação do baço sobre os
componentes do sangue periférico. Pode ser:
Seletivo: Acomete apenas um dos
elementos sanguíneos;
Global: Quando há pancitopenia (diminuição
de todas as três linhagens de células sanguíneas).
É confirmado por meio do mielograma (exames para
avaliação da medula óssea), que mostra hiperplasia
celular e aumento dos reticulócitos.
Periesplenite desperta sensação dolorosa à
palpação do baço.
OBS.: Na maioria dos casos, a esplenomegalia está
associada à hepatomegalia, formando a
hepatoesplenomegalia.
CECO
Localização: Fossa Ilíaca Direita.
Semiotécnica: Deslizar as polpas digitais da mão
palpadora ao longo da linha que une a cicatriz
umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior.
A borda interna do ceco possui uma súbita elevação.
Para analisar a mobilidade: Deslizar as polpas
digitais da borda interna do ceco até a espinha ilíaca
anterossuperior, sem retirar a mão, examinador
encurva os dedos e repete o movimento contrário,
tentando deslocar o ceco para dentro. Essa manobra
deve ser feita mais de uma vez.
Borborigmos: São ruídos hidroaéreos produzidos à
palpação dessa área.
Indivíduos obesos ou paredes abdominais
espessas: Dificultam a palpação.
Se houver dificuldade na palpação, utiliza-se a
manobra auxiliar: Palpar com a mão direita e
pressionar o cólon ascendente com a mão esquerda,
a fim de preencher o ceco.
Sensibilidade ou presença de massas palpáveis na
região podem indicar processos inflamatórios
crônicos da região ileocecal ou tumores do ceco.
CÓLON TRANSVERSO
Pode ser reconhecido à palpação, principalmente em
pessoas magras ou com parede abdominal flácida.
Semiotécnica: Deslizar uma ou as duas mãos de
cima para baixo e de baixo para cima do abdome.
Localização: Variável, porém mais reconhecido no
mesogástrio, como uma corda de direção transversal
que rola sob os dedos do examinador.
SIGMÓIDE
Segmento mais fácil de palpar.
Localização: Quadrante inferior esquerdo.
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Assemelha-se a uma corda de consistência
firme e pouco móvel.
Megassigmóide: A alça dilatada se alonga e se
desloca para a direita e para cima.
A consistência varia de pastosa à pétrea se contiver
fezes.
RINS
Polo inferior do rim direito é facilmente palpável em
pessoas magras e mulheres delgadas com parede
abdominal flácida.
Semiotécnica:
Preferencialmente, utilizar o método bimanual -
Uma mão transversalmente na região lombar
exercendo uma pressão suave, para projetar o rim
para frente, e a outra longitudinalmente sobre a
parede abdominal na altura do flanco. Pode ser feita
em decúbito lateral sobre o lado oposto ao que se vai
examinar e com os membros inferiores em
semiflexão.
Mão palpadora deve ser a mesma do lado que está
sendo palpado. Ex.: Rim direito - Mão direita.
Paciente deve respirar tranquila e profundamente;
Procedimento de “Captura do Rim”:
Na inspiração procura-se sentir a descida do rim
com as pontas dos dedos - superfície lisa,
consistência firme e contorno arredondado.
No fim da inspiração e início da expiração
deve-se aumentar a pressão feita pelas duas mãos -
percebe-se a subida do rim.
Manobra do “Choque Lomboabdominal”:
Impulsiona com a extremidade dos dedos da mão
que comprime a lombar em direção à mão palpadora,
que recebe a sensação de choque do rim ao ser
empurrado para frente.
Rins palpáveis sem uso de técnicas nos casos
de: Nefroptose, tumor renal, hidronefrose,
malformações congênitas e ectopia renal.
MANOBRAS ESPECIAIS
1. Palpação Bimanual para avaliar
defesa localizada da parede do
abdome:
Indicação: Em suspeita de maior resistência em
uma área do abdome;
Semiotécnica: Examinador colocar as duas mãos
longitudinal e paralelamente e palpa com uma mão a
região suspeita e com a outra mão a região
homóloga alternadamente, no sentido craniocaudal.
Quando uma mão comprime a outra descomprime.
Assim, é feita a comparação das áreas examinadas.
Presença de defesa localizada pode indicar afecção
na parede ou na cavidade abdominal (peritonite
localizada).
2. Manobra de Rechaço
Semiotécnica: Comprime a parede abdominal
com a palma da mão e faz uma impulsão rápida com
a face ventral dos dedos e com as polpas digitais
sem descomprimir a parede.
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Há rechaço quando logo depois da impulsão
percebe-se um choque na mão, que significa a
presença de um órgão ou tumor sólido flutuando em
um meio líquido (ascite).
Indicação: Abdome globoso em ascite de grande
volume.
3. Manobra de descompressão súbita
Semiotécnica: Comprime vagarosamente e
progressivamente uma região do abdome que na
palpação geral tenha se mostrado dolorido. Na
compressão a dor aumenta, mas o paciente tolera.
Ao chegar em um limite é feita a descompressão
rápida e a dor se exacerba ainda mais.
Sinal de Blumberg: Dor exacerbada à
descompressão rápida de uma região. Constitui um
sinal de peritonite.
4. Pesquisa de Vascolejo:
Pode ser feita de duas maneiras:
1ª) Prende o estômago com a mão direita,
movimenta de um lado para o outro e procura-se
ouvir ruídos hidroaéreos.
2ª) Patinhação: Repousa a mão na região
epigástrica e faz rápidos movimentos compressivos
com a face ventral dos dedos e as polpas digitais,
sem deslocar a palma da mão. Se for possível ouvir
líquido balançando diz-se que há vascolejo.
Indica: Presença de líquido no interior do
estômago.
Levanta suspeita de: Estase líquida em um
estômago atônico ou quando há estenose pilórica
Desaparece quando o paciente vomita.
5. Sinal de Gersuny
Encontrado em casos de fecaloma (massa de fezes
endurecida e seca que pode ficar acumulada no reto
ou na porção final do intestino, impedindo a saída
das fezes e resultando em inchaço abdominal, dor e
obstrução crônica do intestino).
Semiotécnica: Palpar o “tumor” fecal no sigmóide.
Quando positivo ouve-se ligeira crepitação por
causa do ar entre a parede intestinal e o fecaloma.