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* HEMOGRAMA - SÉRIE BRANCA Profa. Jane M. Costa Medicina 5° Semestre Infectologia * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 Fémur Esternón Vértebras Saco vitelino Hígado Bazo M.O Meses de gestación Edad en años ACTIVIDAD HEMATOPOYÉTICA * O HEMOGRAMA NA CLÍNICA MÉDICA ANEMIA ? LEUCOCITOSE ? LEUCOCITOPENIA ? NEUTROCITOSE ? NEUTROCITOPENIA ? LINFOCITOSE ? LINFOCITOPENIA ? EOSINOCITOSE ? * * * * * * * * * * * HEMOGRAMA MANUAL AUTOMATIZADO EQUIPAMENTOS PRIMEIRA GERAÇÃO 3 PARÂMETROS SEGUNDA GERAÇÃO 5 PARÂMETROS TERCEIRA GERAÇÃO 18 A 24 PARÂMETROS * Eritropoese * Hemácias Hemácias: discos bicôncavos, vida média de 120 dias mantém a Hb no estado de transportadora de O2 durante todo esse tempo * SÉRIE VERMELHA - Eritrócitos: células não nucleadas com cerca de 7µ de diâmetro com formato bicôncavo, fortemente acidófila em função do seu teor de hemoglobina. Apresentam tempo de maturação de 4,5 dias dos quais o último é sob a forma de reticulócito, e uma vida média de 120 dias * * * * DEFINIÇÃO DE ANEMIA OPERACIONAL : diminuição da quantidade de eritrócitos, do hematócrito ou da concentração de Hb circulante. FISIOPATOLÓGICA : redução da capacidade de transporte de O2 do sangue. * * ANEMIA Definição : é a diminuição da concentração de hemoglobina circulante Etiologia: - déficit de produção - destruição aumentada - perda 3. Manifestações clínicas: dependem do mecanismo de produção da anemia e de sua velocidade de instalação * * * * * * * * * * * * * * Leucócitos Unidades móveis do sistema protetor Granulócitos e agranulócitos Formados pela medula óssea e tecido linfóide(linfócitos e plasmócitos) A maioria transportados pelo sangue * Descrição Sete diferentes tipos: polimorfonucleares neutrófilos; polimorfonucleares eosinófilos; polimorfonucleares basófilos; monócitos linfócitos plasmócitos megacariócitos (fragmentos = plaquetas) * * Gênese Células tronco Hematopoiéticas pluripotentes (2 linhagens): A mielocítica (formados unicamente na medula óssea). Ex: granulócitos e monócitos. A linfocítica (órgãos linfóides: linfonodos, baço...). Ex: linfócitos e plasmócitos. * * Tempo de vida Transportados pelo sangue para o tecido. Granulócitos: Sangue 4 a 8 horas Tecido 4 a 5 dias Os monócitos: Sangue 10 a 20 horas Tecido meses ou anos Linfócitos : Sangue tecido linfa semanas, meses ou anos * * Propriedade defensiva Deslocar pelos espaços teciduais por movimentos amebóides; São atraídos por quimiotaxia para o tecido inflamado; * Neutrófilos e macrófagos Os neutrófilos são células maduras que podem fagocitar bactérias e vírus até mesmo no sangue circulante. Os macrófagos começam como monócitos e ao entrarem no tecido crescem podendo até quintuplicar de tamanho e fagocitam até 100 bactérias e partículas maiores * Monócito e macrófago Os macrófagos podem ser fixos ou móveis e mesmo assim desempenham a função protetora de fagocitar vírus, bactérias tecidos necrosados ou partículas estranhas. * Posição anatômica dos Macrófagos Macrófagos dos linfonodos; Macrófagos dos alvéolos pulmonares; Macrófagos dos sinusóides hepáticos(células de Kupffer); Macrófagos do baço e da medula óssea; * O controle das respostas e do nº Cinco fatores principais: fator de necrose tumoral(FNT); interleucina(IL – 1); FEC – GM ; FEC – G; FEC – M; * LEUCÓCITOS FAGÓCITOS GRANULÓCITOS NEUTRÓFILOS EOSINÓFILOS BASÓFILOS MONÓCITOS IMUNÓCITOS LINFÓCITOS PLASMÓCITOS * * O número global dos leucócitos na circulação é estimado em 4.000 a 10.000/mm3 de sangue. Os valores superiores a 10.000 recebem o nome de leucocitose e abaixo de 4.000/mm3 de leucopenia. * * LEUCOGRAMA É a parte do hemograma onde são avaliados os leucócitos *qualitativamente *quantitativamente * Avaliação quantitativa-Leucograma Coleta matinal é a menos indicada, geralmente 5-10% inferior à contagem vespertina Após refeições copiosas também causa diminuição na contagem de leucócitos Contagem feita ao final da manhã ou entre as 15 e 18 horas é a preferida , sem exercício físico prévio ou trabalho braçal * Leucograma Ao contrário da contagem de leucócitos , que é muito variável na população , a proporção entre os tipos de leucócitos varia pouco de pessoa a pessoa Cada pessoa tem uma contagem própria de leucócitos, mas todas tem mais ou menos a mesma fórmula leucocitária, com amplo predomínio de neutrófilos(entre metade e dois terços do total) , alguns eosinófilos e monócitos, e a terça parte restante de linfócitos.Basófilos são raros, plasmócitos só ocasionalmente vistos * Leucograma Obs: neutrófilos totais são a soma de : * bastonados ( 0-5%) *segmentados * e formas mais jovens mielóides como metamielócito e mielócito Na infância há um predomínio de linfócitos sobre neutrófilos(7:3) até 6-7 anos, na puberdade há equivalência e a partir daí o hemograma do adulto como visto previamente * Leucograma Citopenias e citoses relativas nada significam se não acompanhadas de citopenias ou citoses absolutas. A única exceção em que o valor percentual tem significado interpretativo é no número de neutrófilos bastonados. * * * * * Papel dos Neutrófilos e dos Macrófagos na inflamação Efeito encapsulador da inflamação; 1ª linha de defesa macrófagos teciduais; 2ª linha de defesa neutrófilos (neutrofilia, por quimiotaxia quintuplica a quantidade destes); 3ª linha de defesa monócitos passam para o tecido inflamado e aumentam de tamanho; 4ª linha de defesa aumento do nº de granulócitos e monócitos produzidos pela medula que pode demorar de dias a semanas; * * * LEUCÓCITOS (GLÓBULOS BRANCOS) Esféricas e nucleadas Existem cerca entre 5 e 10 mil glóbulos brancos / mm3 Atuam na defesa orgânica * TIPOS GRANULOSOS (neutrófilos, eosinófilos(acidófilos) e basófilos) AGRANULOSOS (monócitos e linfócitos) * Leucocitose: Em geral quando se apresentam com número maior que 10.000 mm3, a causa mais freqüente é o aumento dos neutrófilos. * Leucocitose Neutrofílica: Infecções bacterianas piogênicas; Necrose e inflamações:Infarto agudo, isquemia, trauma e vasculite. Distúrbios metabólicos: Uremia, diabetes, gota, intoxicações, picada de insetos e acidose. * Terapêutica com corticóides: Hemorragias agudas, hemólises agudas, doenças mieloproliferativas, policitemia vera, mielofibrose, leucemia granulocítica crônica, neoplasias, queimaduras, hipersensibilidade a drogas. * NEUTRÓFILOS Núcleos trilobados Representam 60% a 70% dos leucócitos Fagocitam bactérias e outros microorganismos Realizam DIAPEDESE (capacidade de atravessar vasos) * Neutrófilos mieloblasto ▼ promielócito ▼ mielócito ▼ metamielócito ▼ bastões segmentados * Neutrófilos * MIELÓCITO * METAMIELÓCITO * BASTONETE * SEGMENTADO * Neutrófilos A distribuição dos neutrófilos na circulação é disposta na corrente circulatória, pool circulante, e outra parte adere ao endotélio dos vasos , pool marginal, sendo que esta última não é contada na avaliação quantitativa leucocitária * Neutrofilia É o aumento do número absoluto de neutrófilos no sangue ( acima de 7000 e 10-20% menos nas populações negras) Descargas adrenérgicas podem causar neutrofilia rápida e fugaz pela mobilização do pool marginal * Desvio à Esquerda É a quebra da hierarquia na liberação dos neutrófilos da reserva granulocítica medular para o sangue É a única eventualidade em que o valor percentual é o parâmetro a ser julgado na interpretação * Causas de Neutrofilia A neutrofilia é a expressão hematológica da resposta defensiva do organismo Pode ocorrer : *doenças infecciosas *doenças inflamatórias agudas e crônicas *IAM – neutrofilia com eosinopenia * fármacos- lítio, corticóide * após trauma severo *pós operatório *neoplasias * Leucograma Neutrofilia: é o aumento do número absoluto de neutrófilos no sangue. Desvio à esquerda : o número de neutrófilos bastonados varia entre 5- 7%. Em grandes desvios à esquerda , além dos neutrófilos bastonados, surgem metamielócitos e mielócitos na circulação. * * * * Neutropenia É a diminuição do número absoluto de neutrófilos Valores inferiores a 1500 são anormais em pacientes brancos , mas em pacientes negros apenas inferiores a 1200/µl Neutropenias entre 500-1000 são ditas moderadas , < 500-severas * Causas de Neutropenia Uso de fármacos: fenotiazinas, antitireoideos, clozapina, quimioterápicos Neoplasias ( invasão de M.O.) Doenças infecciosas Neutropenias crônicas: neutropenia cíclica, neutropenia crônica benigna, sínd. Genéticas ( ChediaK-Higashi...) * Alterações Qualitativas dos Neutrófilos A microscopia é indispensável para notar as alterações citoplasmáticas , nucleares e identificação de células imaturas da linhagem mielóide As alterações podem ser , principalmente: *reacionais *defeitos genéticos notados à microscopia * Alterações Reacionais Granulações Tóxicas Quando a granulopoiese é continuadamente exigida , pela extensão e duração de um foco inflamatório, há encurtamento do estágio intermitótico e diminuição dos prazos de maturação das células precursoras; sendo asssim , os neutrófilos chegam ao sangue periférico com granulações primárias, própria dos pró-mielócitos. São grânulos grandes, ricos em enzimas e coram-se em roxo-escuro. Quando tais granulações estão presentes em neutrófilos são ditas granulações tóxicas. O tratamento com filgrastima também pode causar o aparecimento de granulações tóxicas. * Granulações Tóxicas * Alterações Reacionais Vacuolização Citoplasmática Vacúolos citoplasmáticos ocorrem pela exocitose de material fagocitado e do conteúdo de conglomerados de lisossomos. São freqüentes em infecções. A conservação in vitro com EDTA causa vacuolização * Vacuolização Citoplasmática * Alterações Reacionais Hipersegmentação Nuclear Presença de neutrófilos com 5 ou mais lóbulos são ditos neutrófilos hipersegmentados É notada em: Defeito genético IRC Neutrofilias de longa duração Hematopoise megaloblástica SMD e SMP Tratamento com HU Queimaduras extensas- neutrófilos botrióides (neutrófilos com hipersegmentação nuclear bizarra, com aspecto em cacho de uva) * Hipersegmentação Nuclear * Leucograma Neutropenia: é a diminuição do número absoluto de neutrófilos. - Neutropenia moderada: neutrófilos 500-1000/μl - Neutropenia severa: neutrófilos < 500 * NEUTRÓFILOS NEUTROPENIA < 1.500/uL Neutropenia crônica benigna Neutropenia cíclica Medicamentos, produtos químicos, radiações Mielodisplasias Febre tifóide Febre paratifóide Infecções Intestinais por Salmonelas, Coli-invasora, Yersínia, Campilobacter Viroses * Neutropenia Diminuição de neutrófilos encontrada em: Infecções virais: parvovírus,hepatite, sarampo,rubéola. Infecções bacterianas: tifo, febre tifóide e paratifóide e influenza. Protozoonoses: calazar e malária. Induzidas por medicamentos: antiinflamatórios, * Antibacterianos, antitireoideanos, anti-convulsivantes e fenotiazinas. Congênita: cíclica Racial ou familiar: auto-imune, Síndrome de Felty e lupus. Insuficiência da MO: anemia aplástica, leucemia, mielofibrose. * Eosinófilos São células da linhagem mielóide podendo ser metamielócitos, bastonetes, segmentados que apresentam granulação grosseira em núcleo de cor negro-azulada e em citoplasma de cor vermelho-laranja * Eosinófilos * EOSINÓFILOS (ACIDÓFILOS) Núcleos bilobados, geralmente Representam 2% a 4% dos leucócitos Fagocitam microorganismos de grande porte (ex: vermes) Se associam com os parasitas liberando toxinas Realizam DIAPEDESE (capacidade de atravessar vasos) * Os eosinófilos Fixam-se aos parasitas e liberam substâncias que matam muitos deles; Acumulam-se em tecidos em que ocorrem reações alérgicas; Metabolizam muitas substâncias indutoras de inflamação * Eosinofilia: É o aumento acima de 400/mm3 . As causas mais comuns: Alergias, parasitoses, infecções, doenças de pele, hemopatias(Leucemia granulocítica crônica, leucemia eosinofílica, mielofibrose, anemia permiciosa) * Eosinopenia Diminuição dos eosinófilos - muito raro de se encontrar. A situação mais comum é o da fase aguda das infecções. Pacientes tratados com corticoesteróides também apresentam eosinopenia durante o tratamento. * Os Basófilos Tanto os basófilos como os mastócitos liberam heparina (substância que pode impedir a coagulação e também acelerar a remoção de partículas lipídica) no sangue; * Basófilos São células da linhagem mielóide podendo ser metamielócitos, bastonetes, segmentados que apresentam granulação grosseira de cor negro-azulada em núcleo e granulações violeta-escuro em citoplasma * BASÓFILOS Núcleo irregular Representam 0,5% a 1% dos leucócitos Liberam HISTAMINAS (provocam a permeabilidade dos vasos sanguíneos facilitando a saída de anticorpos) Responsável pelo inchaço (edema) e vermelhidão (eritema) Liberam HEPARINA (substância anticoagulante) * Leucograma Basófilos:produzem mediadores histamínicos. Causas de basofilia: - primária: LMC, PV e Mielofibrose. - reativas: mixedema, colite ulcerativa, Sd. Hipereosinofílica, doenças alérgicas. Causas de diminuição: - gravidez - hipertireodismo - durante a ovulação * Basófilos * * * LINFÓCITOS B Produzem imunoglobulinas (anticorpos) LINFÓCITOS T TIPOS AUXILIADORES (CD4) CITOTÓXICOS (CD8) LINFÓCITOS T e B São responsáveis pela imunidade. * * Alterações Reacionais Presença reacional de células mielóides imaturas (reação leucemóide) É a presença de células mielóides imaturas com predomínio de mielócitos reacional a determinadas patologias: Neutrofilia da gravidez Uso de fármacos: corticóide , filgrastima Neoplasias I nfecções graves Obs : a coloração da fosfatase alcalina dos leucócitos é útil no diagnóstico diferencial * Bastões de Auer-Rod Inclusões citoplasmáticas, presentes em mieloblastos e monoblastos, de cor vermelho-púrpura e forma de bastão , corresponde ao alinhamento de grânulos primários Ocorre em leucemias mielóides * Bastões de Auer . * Defeitos Genéticos Notados à Microscopia Anomalia de Pelger-Huët É um defeito genético autossômico dominante, sem significado patológico, da segmentação de neutrófilos , com presença apenas de bastonados e bissegmentados. Desvio à E constante , que é normal no caso do portador da anomalia. Poderá ser considerado pelo médico, se não for informado a característica da anomalia Nas SMD(freqüentemente) e SMP ( raramente), pode hever um defeito de segmentaçãodos neutrófilos que lembra a anomalia genética, os neutrófilos são ditos pelgeróides * Neutrófilos da anomalia de Pelger-Huët . * Defeitos Genéticos Notados à Microscopia Anomalia de Alder-Reilly Defeito recessivo raro da granulação de neutrófilos, sem significância patológica. Há uma granulação roxo-escura nos neutrófilos, semelhante as granulações tóxicas, mas mais abundante * Anomalia de Alder-Reilly * Defeitos Genéticos Notados à Microscopia Síndrome de Chediak-Higashi É um grave defeito genético recessivo. Há neutropenia e defeito funcional dos neutrófilos, pancitopenia progressiva, deficiência imunológica, albinismo óculo-cutâneo,alterações neurológicas e morte prematura. O hemograma mostra leucócitos com granulações gigantes, decorrentes da coalescência de lisossomos, coradas em vermelho ou pardo-escuro * Síndrome de Chediak-Higashi * LINFÓCITOS Núcleo arredondado Representam 20% a 30% dos leucócitos * Linfócitos Os linfócitos pequenos, que predominam no sangue , são células de 7-15µ cromatina densa que oculta os nucléolos, e escasso citoplasma hialino de cor azul-celeste a azul-escuro , geralmente sem grânulos relação N/C3:1. Os linfócitos grandes tem mais citoplasma, e o núcleo pode ter pequena chanfradura, que podem confundir-se com monócitos Normalmente 70-90% dos linfócitos sangüíneos são T e 5-20% são B * Linfócitos * Linfócitos atípicos Plasmócitos * Linfocitose É o aumento no número absoluto de linfócitos no sangue Causas : *Esplenectomia *Hemopatias malignas *Sífilis *Mononucleose infecciosa EBV,geralmente acompanhado de monocitose *CMV *HIV após incubação , com linfócitos atípicos * Infecções crônicas: tuberculose,sífilis e brucelose. Hemopatias: leucemia linfóide crônica, leucemia linfóide aguda, linfomas e linfocitose crônica de células T. Relativa: neutropenias e convalescença das infecções agudas. * Linfopenia É a diminuição do número de linfócitos abaixo de 1000/µl Causas : *Linfopenia passageira- estresse agudo (eixo hipófise –supra-renal) *Após radioterapia *Drogas imunossupressoras(globulina anti-linfocítica, corticóides em alta dose) *Linfoma de Hodgkin *LES *AIDS * * * * * * MONÓCITOS Maiores células sanguíneas Representam 3% a 8% dos leucócitos Transformam-se em MACRÓFAGOS (atuam na fagocitose de microorganismos e de células mortas) * Monócitos Os monócitos circulam brevemente no sangue e exercem suas funções nos tecidos, onde se localizam como macrófagos fixos É uma célula com cerca de 14-21µ com núcleo em forma de ferradura ou chanfrado, as vezes com imagens semelhantes a circunvoluções, relação N/C 1:1, sem nucléolos.Citoplasma azul-acinzentado, com numerosas granulações azuladas finas lembrando poeira, presença ocasional de vacúolos * MONÓCITOS MONOCITOSE > 800/uL Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios (mais tardia e persiste na convalescença). Endocardite Bacteriana Subaguda Tuberculose Brucelose Leishmaniose Mielodisplasia * Monócitos * * * Monocitose O aumento de monócitos é importante indicativo de: Infecções: tuberculose, endocardite bacteriana e brucelose. Malária, calazar, tripanossomose Hemopatias Neoplasias: doenças do colágeno, lupus, artrite reumatóide. * * * MONÓCITOS MONOCITOPENIA < 80/uL Incomum Tricoleucemia * LEUCOGRAMA DAS DOENÇAS INFECCIOSAS O leucograma das doenças infecciosas varia com: A localização e a extensão do processo A magnitude das manifestações sistêmicas O agente etiológico O grupo etário As condições imunológicas do paciente * * * PLAQUETAS (TROMBÓCITOS) Origem- Células megacariócitos Número normal- 300 mil/ mm3 * * Plaquetograma É a avaliação qualitativa e quantitativa das plaquetas Os contadores contam e medem as plaquetas pelo princípio de Coulter no mesmo canal de eritrócitos ,através do limiar de volume ,plaquetas<20 fl e eritrócitos>30 fl A exatidão ainda deixa a desejar Satisfatória com coeficiente de variação <10% em contagens entre 40.000 e 500.000 Insatisfatória nas baixas contagens , coeficiente de variação em torno de 50% entre 10.000 e 20.000 e em torno de 100% quando abaixo de 10.000 * Plaquetograma Causa de erro: Agregação plaquetária – EDTA atraso na coleta conservação in vitro Satelitismo plaquetário- é mediado por um fator plasmático ( IgG ou IgM), as plaquetas aderem in vitro aos neutrófilos, envolvendo-os como uma coroa * Agregação Plaquetária e Satelitismo * Plaquetograma Os contadores medem as plaquetas e fornecem um resultado médio do volume plaquetário ( VPM ) valores em torno de 7-10 fl Valores de referência da contagem plaquetária 130.000- 400.000/µl * Avaliação Qualitativa As plaquetas são vistas no sangue periférico como pequenos discos ou estruturas ovóides de 1-4µ Pode haver presença de macroplaquetas >4 µ notadas a microscopia sem alterar o VPM se em pequena quantidade Nas SMD e SMP é usual a presença de plaquetas gigantes e dismórficas Algumas síndromes genéticas são acompanhadas de plaquetas anormalmente pequenas como na S.Wiscott-Aldrich * Plaquetas normais * Macroplaquetas * Alterações Quantitativas TROMBOCITOSE – é o aumento na contagem de plaquetas TROMBOCITOPENIA- é a diminuição na contagem de plaquetas * PLAQUETAS TROMBOCITOSE > 600.000/uL Sindromes Mieloproliferativas Pós-Hemorragia Doenças Inflamatórias Crônicas Pós-Esplenectomia Anemia Ferropriva * Trombocitopenias Associadas à sindromes genéticas: S.Bernard Soulier- trombocitopenia com plaquetas gigantes (VPM >15)e agregação plaquetária defeituosa S. Wiscott-Aldrich- insufiência imunológica, trombocitopenia com microplaquetas TAR- trombocitopenia com ausência de rádio * Trombocitopenia Causas : Infecções virais Esplenomegalia Anemias hemolíticas microangiopáticas Heparina PTI aguda(idiopática ou não) PTI crônica Na gestação- pré eclampsia , HELLP, trombocitopenia gestacional * * Plasmocitose Plasmócitos tem cerca de 9-20µ, núcleo roxo-escuro, sem nucléolos, excêntrico, citoplasma azul-escuro e abundante, apresentando uma área clara junto ao núcleo Em pequeno número, são vistos no sangue na maioria das viroses e nas reações imunológicas Hepatite A – palsmocitose geralmente 2-6%, não há linfocitose Rubéola –plasmocitose de 3-30% + neutropenia e desvio à E Mieloma múltiplo-alguns plasmócitos podem ser notados no sangue * Plasmócitos * Plasmocitose O aumento de plamócitos no sangue é encontrado em: Infecções:sarampo,escarlatina, meningite benigna. Hemopatias. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
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