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Modelo de entrega Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados. Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa) Organização Método Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho? Porquê 1: Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho. Resposta do Porquê 1: Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho? Porquê 2: Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas. Resposta do Porquê 2: Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada? Porquê 3: Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua organização não tem dado a devida atenção para SST pela falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho. Resposta do Porquê 3: Porquê 4: Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4 Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5 Máquinas/Equipamentos Pessoa Falta de equipamentos adequados para a realização das atividades em altura com segurança O colaborador não seguiu a metodologia aplicada na APR, por conta própria, pois achou que possuía experiência suficiente. Porquê 1: Por que o funcionário achou que a experiência que possui, poderia isentá-lo de utilizar o EPI? Porquê 1: Por que o funcionário não seguiu o método aplicado na APR? Resposta do Porquê 1: O funcionário nunca foi devidamente treinado para a sua função, quais as ferramentas adequadas para a execução dos serviços, por isso ele achou que daria conta. Resposta do Porquê 1: Ao entrar em contato com a área de manutenção, foi informado que o equipamento necessário para a execução da sua atividade com segurança ainda estava em manutenção, sendo assim, Porquê 2: Por que o cinto de segurança não estava ancorado? Porquê 2: Por que o trabalhador não estava utilizando cinto de segurança? Resposta do Porquê 2: Porque não tinha local adequado para a ancoragem do cinto Resposta do Porquê 2: Porque não havia nenhum ponto para poder ancorar o cinto, por isso que a escada foi utilizada. Porquê 3: Por que não foi utilizado uma plataforma elevatória? Porquê 3: Por que o funcionário optou por utilizar a escada? Resposta do Porquê 3: Porque a plataforma elevatória estava em manutenção (atraso da equipe de manutenção). Resposta do Porquê 3: Porque como a plataforma elevatória estava em manutenção, ele achou que utilizando a escada daria certo, uma vez que possui treinamento na NR-35 e todos os demais colegas estavam executando suas atividades com escada também. Porquê 4: Por que foi utilizada uma furadeira que não possuía a opção de furar com impacto? Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Por que o funcionário somente percebeu isso, quando estava executando o serviço Resposta do Porquê 4 Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5 Ambiente Material Execução da atividade próximo da rede elétrica energizada O funcionário estava com o seu calçado (EPI) sem condições de uso. Porquê 1: Por que a rede elétrica estava energizada durante a execução da atividade? Porquê 1: Por que o funcionário estava utilizando um calçado desgastado? Resposta do Porquê 1: Foi solicitado o desligamento da rede, porém, a equipe de manutenção se atrasou. Resposta do Porquê 1: Porque a empresa não efetuou a troca do EPI. Porquê 2: Por que a equipe de manutenção se atrasou? Porquê 2: Por que a empresa não efetuou a troca do EPI? Resposta do Porquê 2: Porque há falta de funcionários na equipe Resposta do Porquê 2: Porque a empresa não possui uma periodicidade estabelecida para a troca dos EPIs Porquê 3: Por que o equipamento de aferição da rede elétrica não estava com a manutenção em dia? Porquê 3: Por que a empresa não ofereceu treinamento adequado em relação a troca do EPI? Resposta do Porquê 3: Porque a equipe de manutenção não dá conta da demanda de serviços, por conta do baixo número de funcionários. Resposta do Porquê 3: Porque a empresa não possu ações educativas em relação a troca do EPI. Porquê 4: Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4 Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5 Etapa 2 Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados. Causa raiz 1: FERRAMENTAS: Falta de ferramentas adequadas e em condições de uso para a realização do trabalho Causa raiz 2: PESSOA: Não seguir a metodologia adequada na APR por vontade própria e também, por conta da falta de ações educativas por parte da empresa. Causa raiz 3: MATERIAL: Falta do fornecimento dos EPIs adequados. Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz. Ação para correção da causa raiz 1: Compra e/ou manutenção de ferramentas que sejam adequadas para os vários tipos de serviços que a empresa executa Ação para correção da causa raiz 2: Implementação de treinamentos e ações educativas para evitar futuros acidentes e determinar a aplicação da APR sem modificações. Ação para correção da causa raiz 3: Entregar EPIs adequados e com qualidade para os funcionários periodicamente ou quando se fazer necessário.
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