Infarto Agudo do Miocárdio e Angina Instável

Prévia do material em texto

ANGINA INSTÁVEL E IAM SEM SUPRADESNÍVEL DE ST
DEFINIÇÃO
- Dor torácica aguda 5 a 10% das causas de atendimentos na emergência.
- 25% dos pcts internados apresentam SCA.
- Pcts SEM supradesnível de ST e CONTÊM sintomas compatíveis com etiologia coronaria compões as Sds coronarianas SEM supra de ST.
- Dor torácica aguda ECG em 10min.
- SCA com supra de ST dor torácica aguda e supra persistente do ST ou BRE novo, condição relacionada com oclusão coronariana reperfusão imediatab
- SCA sem supra de ST dor torácica aguda sem supra do ST, associado ou não a outras alterações de ECG que sugerem isquemia miocárdica.
	- Angina instável sem alterações de marcadores de necrose miocárdica biomarcadores negativos.
	- IAM sem supra de ST há elevação de marcadores de necrose miocárdica.
ECG COM ISQUEMIA
- ECG que sugere isquemia
	- Elevação transitória do ST.
	- Infra transitório ou persistente do ST.
	- Onda T invertida e simétrica.
	- Alterações da onda T.
	- 50% ECG normal.
	- Depressão do ST >0,5mm em duas ou mais derivações contíguas, com concavidade superior.
	
DIAGNÓSTICO
- Lesão versus infarto do miocárdio.
- Toda elevação de troponina traduz lesão miocárdica, mas nem toda lesão é um IAM.
- O diagnóstico de IAMSSST é confirmado quando presença de isquemia na lesão miocárdica aguda, confirmada por elevação na troponina.
- Uma dessas alterações ligadas à elevação de troponina.
- Diferenciar causas isquêmicas ou não isquêmicas. Além de secundárias procedimentos CV, miocardite, arritmias, IC descompensada ou extracardíacas (choque, anemia, sepse, hipóxia).
ELEVAÇÃO DE TROPONINA
EPIDEMIOLOGIA
- IAM é a principal causa de morte no Brasil e mundo.
- Registro BRACE as SCASSST representam 46% das internações, sendo 2/3 por IAM e 1/3 por angina instável.
FISIOPATOLOGIA
- Principal característica instabilização da placa aterosclerótica, envolvendo erosão ou ruptura e formação de trombo oclusivo ou suboclusivo.
- Outros mecanismos vasoespasmo, embolia ou dissecção coronariana ou alterações entre a oferta e/ou o consumo de O2 miocárdico.
- Progressão da isquemia: subendocardio subepicardio.
ABORDAGEM INICIAL
- História clínica do pct com SCASSST desempenha importante papel na estratificação de risco.
- Caracterizar a dor torácica:
	- Localização retroesternal.
	- Tipo aperto ou peso.
	- Duração desconforto anginoso (<10min) ou SCA (>10min). Dor contínua prolongada (horas ou dias) ou efêmera tem menor probabilidade de ser anginosa.
	- Irradiação MSE, mandíbula, interescapular.
	- Sintomas associados sudorese, dispneia, náuseas ou síncope.
	- Fatores de piora aparece ou piora com esforço ou estresse emocional, sem relação com posição ou respiração.
	- Fatores de melhora uso de nitrato (<10min).
- Caracterizar a dor torácica:
	- Angina típica é mais comum em mulheres e idosos (>75 anos).
	- Equivalentes anginosos também é mais comum neles, assim como no DM, IRC e demência.
DIAGNÓSTICO
- Dados clínicos de maior probabilidade:
	- Idade avançada e sexo masculino.
	- Fatores de risco para aterosclerose tabagismo, diabetes, dislipidemia, HAS e IRC.
	- Antecedente familiar de DAC.
	- Aterosclerose prévia sintomática, tais como DAOP, doença carotídea, doença coronariana prévia, AVC.
	- Doenças inflamatórias crônicas, como LES ou AR.
EXAME FÍSICO
- Normal não afasta SCA.
- Identificar pessoas de maior risco com sinais de disfunção ventricular grave ou complicações mecânicas.
	- Sopro sistólico mitral, taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese, pulsos finos, B3 e estertores.
- Diagnóstico diferencial da dor torácica NÃO relacionada com SCA:
	- Cardíacas pericardite (atrito), tamponamento cardíaco (pulso paradoxal), EAo (sopro sistólico aórtico), miocardiopatia hipertrófica (sopro sistólico ejetivo paraesternal que aumenta com Valsalva).
	- Não cardíacas dissecção de aorta (divergência de pulso e P entre os braços), EP/infarto pulmonar (atrito pleural), pneumotórax (MV diminuído e timpanismo à percussão), musculoesquelética (dor à palpação).
ABORDAGEM INICIAL
- Suspeita de SCA e sinais de gravidade dor persistente, dispneia, palpitações e síncope) encaminhar para emergência com ambulância.
- Sem sinais de gravidade procurar serviço de emergência e fazer dosagem de biomarcodores e ECG.
- Avaliar o risco de complicações isquêmicas e hemorrágicas.
ECG
- ECG de 12 derivações é a primeira ferramente diagnóstica fazer em 10min da admissão.
- Normal em 50% seriar!
- ECG normal mesmo com oclusão da artéria circunflexa ou da ACD.
- Mais de 30% apresentam alterações características da SCA.
- Depressão do ST.
- Elevação transitória do ST.
- Inversão de onda T.
- BRE ou infra de ST >5mm PIOR prognóstico.
- Aumenta a acurácia se tem um ECG prévio para comparação.
BIOMARCADORES
- São úteis para diagnóstico e prognóstico maior risco de eventos adversos.
- Os resultados devem estar disponíveis em até 60min da coleta.
TROPONINAS
- PTns do complexo de regulação miofibrilar presentes no m. estríado cardíaco.
- Existem 3 subunidades T, I e C.
- A troponina C é coexpressa nas ff musculares esqueléticas de contração lenta inespecífica.
- TnIc tem sensibilidade e especificidade clínica de 90% e 97%.
- Permanecem elevadas por tempo mais prolongado, podendo permanecer elevadas por até 7 dias depois do IAM.
- Biomarcadores de primeira escolha na suspeita de IAM, pois apresentam acurácia diagnóstica superior.
- Quando a apresentação clínica não é típica de SCA, averiguar outras lesões cardíacas.
TROPONINAS DE ALTA SENSIBILIDADE
- Trop-US detecção de níveis mais baixos de troponina, em menor tempo após início do quadro.
- Troponina ultrassensível (trop-US) 10 a 100x mais poder.
- <3h do início do quadro são ainda mais sensíveis.
- Vantagens:
	- Aumento da sensibilidade e da acurácia.
	- Excluir precocemente o IAM.
- Desvantagem reduz especificidade e aumenta falsos positivos.
CREATINOQUINASE (CK-MB)
- Era o mais utilizado antes das Trop.
- Dosagem da concentração no plasma (CK-MB massa) demonstraram maior sensibilidade e especificidade para IAM.
- Limitação elevar-se após dano em outros tecidos não cardíacos 4% de falso-positivos.
- Deve-se basear a decisão clínica no resultado da troponina.
EXAMES NÃO INVASIVOS NA EMERGÊNCIA
- Diagnóstico em pct com ECG e biomarcador normal e na estratificação de risco HÁ SUSPEITA de SCA
- Realizar testes com imagem superiores ao ergométrico
TESTE ERGOMÉTRICO
- Baixo risco após 09h a 12h de observação, alta hospitalar mais precoce e segura.
- Indicações:
	- ECG basal e biomarcadores (necrose) sem alterações.
	- Ausência de sintomas (dor precordial ou dispneia).
	- Estabilidade hemodinâmica e condições adequadas para o esforço
- Contra-indicações alto risco de SCA, doenças agudas de aorta, TEP, miocardite e pericardite.
ECOCARDIOGRAMA
- Grande utilidade na avaliação da dor torácica na emergência avalia contratilidade segmentar e complicações (disfunção ventricular, miocardiopatia hipertrófica e doença pericárdica)
- Diagnóstico diferencial dissecção aórtica, EAo, MCH, doença pericárdica.
- Ecocardiografia de estresse pode ser usado para estratificação funcional em baixorisco.
- Desvantagens janela limitada e sensibilidade reduzida do estresse com dobutamina em pcts usando betabloqueador.
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCARDICA (CPM)
- Limitação de custo e disponibilidade.
ANGIOTOMOGRAFIA DAS CORONÁRIAS
- Alto valor preditivo negativo.
- Dor torácica aguda de risco baixo e intermediário, reduzindo o tempo para o diagnóstico correto e o tempo de internação.
- Abordagem do descarte triplo (SCA, aorta e pulmão), quando a avaliação clínica é incapaz de direcionar o diagnóstico.
- Desvantagens radiação ionizante, custo elevado, contraste iodado, limitação em pcts com FC acima de 80bpm ou que não possam usar BB e disponibilidade reduzida.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
- Espectro de gravidade e prognósticos variados
- Orienta a conduta
- Baixo risco não há benefício de estratégia invasiva(cateterismo)
- Alto risco apresenta diminuição de desfecho se houver cateterismo.
- TIMI avaliar óbito, reinfarto e isquemia recorrente
- Escore GRACE mais acurado na admissão como na alta.
	- Mais discriminatório que o TIMI pois inclui o exame físico.
	- Desvantagem precisa usar aplicativos de celular.
	- Avalia expectativa de óbito.
- No Brasil, usa-se o HEART:
	- Separa baixo, intermediário e alto risco.
	- Avalia infarto, morte e necessidade revascularização.
	- Identifica pcts de baixo risco também.
	
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE SANGRAMENTO
- Tratamento de SCA com anticoagulante e antiagregante aumenta o risco de sangramento.
- Reduzir sangramento pior prognóstico adverso na SCASSST.
- Escore CRUSADE
TRIAGEM DA DOR TORÁCICA
- Breve história clínica, EF, ECG em até 10min e biomarcadores.
- Identificar o pct de maior risco e de baixo risco.
- Monitorar para evitar alta inadvertida.
ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
- SCA de alto risco intervenção em até 2h em sala de hemodinâmica.
- Indicação de estratégia invasiva de urgência
- MOVA:
	- Monitor
	- Oxigênio
	- Veia
	- Aspirina
- Conduzir o pct para unidade de dor torácica
- Oxigenioterapia SaO2 < 90% ou sinais de desconforto respiratório.
- Dor continua e ansiedade predispõe taquiarritmias
- Usar sulfato de morfina em casos refratórios ou contraindicação aos nitratos ou BB (1ª opção)
- AINES não devem ser utilizados exceto AAS.
- Protocolos de controle glicêmico hiperglicemia acima de 180mg/dL
- Risco de hipoglicemia idosos, nefropatas e com efeito residual de hipoglicemiantes orais tolerar glicemia mais alta.
TERAPIA ANTIANGINOSA
- Reduzir consumo de O2, reduzir FC e contratilidade e aumentar O2.
- Nitratos:
	- Reduz RV, vasodilatação das coronárias, reduz agregação plaquetária reduz angina e congestão pulmonar.
	- Uso sublingual de nitroglicerina, dinitrato de isossorbida ou mononitrato de isossorbida não passar 3 comprimidos.
	- Nitroglicerina IV é mantido até 24~48h da última dor torácica.
	- Contraindicação hipotensão arterial importante (PAS<100mmHg) ou uso prévio de sildenafil nas últimas 24h ou tanafila nas 48h.
	
- Betabloqueadores:
	- Diminuem FC, PA e contratilidade, reduzindo o consumo de O2 pelo miocardio.
	- Pode aumentar incidência de choque cardiogênico com dose elevada de IV seguida de oral.
	- Não há superioridade.
	- Uso de BB oral se dor persistente e taquicardia (não compensatória de IC) e venoso.
	- FEVE < 40%: usar carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol em pcts SEM congestão pulmonar.
	- Doses:
	
	- Não usar no vasoespasmo por uso de cocaína durante intoxicação aguda.
	- Pcts com asma e DPOC contraindicação apenas em vigência de broncoespasmo.
- Abordar risco isquêmico x risco hemorrágico
- Antiplaquetários:
	- Dupla antiagregação com AAS e um fármaco inibidor de P2Y12 tienopiridínicos
	- Ex: AAS + clopidogrel
	- AAS fica como profilaxia secundária o resto da vida.
	- Não utilizar no pré-tratamento, apenas após identificar anatomia coronariana.
	- Reduz risco de trombose mas aumenta risco de sangramento relacionado ou não à CRVM INDIVIDUALIZAR tratamento.
	- Não existe claro benefício para pré-ttto, porém pode ser considerado nos pcts sem risco hemorrágico crítico.
	- Sala do cateterismo preferencial de prasugrel ou ticagrelor, fármacos de rápida ação e maior eficácia antitrombótica.
- Antagonistas dos rcp glicoproteicos IIB/IIIA
	- Apenas na sala de hemodinâmica, após processo complicado.
	- Abciximab (anticorpo monoclonal)
- Anticoagulantes:
	- O mais precoce possível.
	- Até revascularizar o pct ou 8 dias no mínimo ou até alta.
	- Optar por tto conservador inicial, com enoxaparina ou fondaparinux, mesmo no alto risco.
	- Heparina não fracionada não altera dose dependendo do clearance, ao contrário das outras.
	- Monitorar o fator anti-Xa em obesos ou alto clearance.
	
	
ABORDAGEM NA HOSPITALIZAÇÃO
- Quando pedir cateterismo (estratégia invasiva)?
- Invasiva se houver comorbidade com prognóstico reservado.
- Bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridinas (vasodilatadores anlopidino e nifedipino) e não-dihidropiridinas (cronotrópicos negativos diltiazem e verapamil)
- IECA captopril, enalapril
- BRA losartana, valsartana
- Espironolactona aldactone.
- Estatinas atua como hipolipemiantes e pleiotrópico (estabiliza palacas colesterol).
ORIENTAÇÕES APÓS ALTA
- Após efetivação de uma ICP, o pct deverá retornar à unidade coronariana e permanecer de 12 a 24h, se não houver complicações.
- Nos casos de revascularização miocárdica cirúrgica, o pct deverá permanecer em ambiente hospitalar até realizar a cirurgia.
- Medicamentos após alta ABCDI
- Mudança de estilo de vida.
- Prevenção secundária.
- Cessar tabagismo.
- Reduzir colesterol via alimentação.
- Fazer atv física e reabilitação cardiovascular.