APG 18 - CHUVAS DE VERÃO

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Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
APG 17 – “BAGAGEM EXTRA.” 
Abertura: 06/04/2021 
Devolutiva: 09/04/2021.
Objetivos: 
1. DISCUTIR A SAZONALIDADE DA DENGUE 
-> épocas do ano e seus índices; fatores 
ambientais. 
2. CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS. 
ciclo de vida, fatores biológicos/químicos; 
transmissão. 
3. COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA, SINAIS 
E SINTOMAS, FATORES DE RISCO DA 
DENGUE CLÁSSICA E HEMORRÁGICA. 
fisiopatologia (clássica e hemorrágica); 
sinais e sintomas (clássica e hemorrágica); 
fatores de risco (clássica e hemorrágica). 
4. DELINEAR A RELAÇÃO DE AINES COM A 
DENGUE. 
 
Fatores de risco 
 
Embora haja relatos de transmissão em áreas rurais, a 
dengue é considerada uma doença, sobretudo, de 
foco antropúrgico, cuja ocorrência está associada 
ao modo de organização das populações humanas 
no ambiente urbano, onde estão reunidos os 
elementos fundamentais para a sua ocorrência (o 
homem, o vírus, o vetor e, principalmente, as 
condições políticas, econômicas e culturais 
favorecedoras da cadeia de transmissão) 
(Marzochi 1994). 
No Brasil, a forma caótica pela qual a urbanização 
das cidades vem se processando nos últimos 40 anos 
criou condições ideais para reintrodução do Aedes 
sp. e reemergência da dengue no Brasil na década 
de 80 (Gómez-Dantés & Willoquet 2009; Tauil 2001). 
Historicamente, as transformações no cenário urbano 
brasileiro tiveram início na segunda metade do 
século XX com os intensos fluxos migratórios para as 
cidades, processo decorrente das transformações 
tecnológicas no campo associadas à incapacidade 
política de implementação de projetos de reforma 
agrária (Sabroza et al. 1992). Esse novo fluxo 
migratório foi determinante para a configuração do 
ambiente urbano atual nas cidades da América 
Latina, onde fenômenos políticos, sociais e culturais 
se expressam em iniquidades socioespaciais 
condicionantes da saúde das populações (Mott et 
al. 1990; Davis 2006). 
A medida em que a expansão urbana se processa 
desvinculada de políticas sociais e de infraestrutura 
habitacional, cria-se um quadro sanitário complexo 
onde o acesso desigual aos serviços de 
abastecimento de água, coleta de lixo e habitações 
adequadas geram impactos negativos nos perfis de 
morbidade e mortalidade da população (Santos 
1979). 
Essa nova configuração dos centros urbanos 
brasileiros condicionada pela especulação 
imobiliária e excessiva valorização do solo, impeliu os 
grupos menos favorecidos à viverem em espaços 
desprovidos de infraestrutura habitacional e 
saneamento básico. É nesse espaço limitante que 
esses grupos desenvolveram estratégias 18 de 
sobrevivência e práticas de enfrentamento de seus 
problemas cotidianos que, de certa forma, 
favorecem em maior ou menor escala a 
produção/reprodução de doenças infecciosas, em 
particular a dengue (Donalisio 1995; Tauil 2001). 
Neste contexto, ganham destaque os hábitos 
domésticos de armazenamento de água como 
forma de compensar a ausência ou intermitência 
desse serviço. Adicionalmente, os novos padrões de 
consumo impostos pela indústria moderna em que se 
privilegia embalagens plásticas descartáveis, cujo 
destino inadequado em quintais, terrenos baldios e 
vias públicas, favorece a proliferação de vetores e 
disseminação do vírus. Da mesma forma, o 
crescimento vertiginoso da indústria automotiva nas 
últimas décadas tem proporcionado o aumento de 
pneus usados descartados de forma inadequada no 
ambiente, configurando potenciais criadouros de 
Aedes aegypti (Donalisio 1995; Tauil 2001; Teixeira et 
al. 1999). 
É nesse ambiente transformado pelo homem em que 
são estabelecidas as condições urbanas de 
vulnerabilidade à infecção e adoecimento pela 
dengue, onde se processa a maioria das epidemias 
Carlos Caique Araujo Mendes 
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das cidades brasileiras (Sabroza 2004). No entanto, 
em cidades como o Rio de Janeiro por exemplo, a 
heterogeneidade espacial permite que bairros 
vizinhos com diferentes níveis de urbanização e 
condições socioeconômicas compartilhem riscos 
semelhantes de infecção e adoecimento pelo 
dengue, ainda que as particularidades de cada um 
exijam abordagens e ações de controle vetorial 
específicas (Luz et al. 2003; Teixeira et al. 2009). 
Por outro lado, determinados parâmetros ambientai s 
do clima tropical brasileiro, como por exemplo alta 
precipitação, umidade relativa do ar, radiação solar 
e temperatura, afetam a demografia e 
comportamento da população de mosquitos, 
favorecendo a densidade vetorial e a circulação do 
vírus. Da mesma forma, o destino inadequado do lixo 
durante épocas chuvosas contribui para a formação 
de criadouros potenciais, favorecendo a densidade 
vetorial e, consequentemente, o risco de ocorrência 
de epidemias 
(SouzaSantos 1999; Guzman & Istúriz 2010; Kuno 1995;
 Singhi et al. 2007). No ambiente domiciliar 
e peridomiciliar, alguns estudos desenvolvidos na 
América Latina e Ásia vêm discutindo sua 
importância para a ocorrência de criadouros do 
vetor. Sob este aspecto, o padrão e a estrutura das 
habitações, assim como as 19 condições do quintal 
parecem influenciar não só na disponibilidade de 
criadouros, como também na sua produtividade 
(Thammapalo et al. 2008; Ko et al. 1992; Rodriguez et 
al. 1995). 
Em estudo realizado em Queensland, na 
Austrália, Tun-Lin et al. (1995) concluíram que casas 
cujos quintais são muito sombreados e descuidados 
(presença de lixo e entulho) têm maiores chances 
(2,6 e 2,5) de apresentar criadouros positivos para 
Aedes aegypti quando comparados a domicílios 
cujos quintais são ensolarados e com boa 
organização e limpeza. Da mesma 
forma, Thammapalo e colaboradores (2008) 
encontraram associação positiva entre incidência 
de dengue clássica (DC)/febre hemorrágica (FHD) e 
casas cuja acomodação de lixo é precária nos 
distritos urbanos do sul da Tailândia. O mesmo foi 
observado para estabelecimentos comerciais e 
casas feitas de tijolo, sendo que para estas últimas, a 
plausibilidade biológica da associação pode ser 
explicada pela temperatura amena e maior 
umidade no interior das residências, fatores que 
funcionam como atrativos para descanso e repasto 
do vetor. Vale ressaltar que a compreensão da 
dinâmica de produção da dengue sob uma 
perspectiva que inclua suas relações particulares 
com o contexto ambiental, social e econômico, 
permissivos a proliferação do vetor em áreas 
urbanas, constitui uma ferramenta de extrema 
importância para o desenvolvimento de estratégias 
mais eficazes de controle da doença (Teixeira & 
Medronho 2008; Lima et al. 2005). 
 
CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS. 
ciclo de vida, fatores biológicos/químicos; 
transmissão. 
 
 
EXPLICANDO A IMAGEM: O ciclo de vida do vírus da dengue e as fontes 
de antígenos são mostrados. Os vírions da dengue se ligam aos receptores 
da superfície celular (não foram completamente caracterizados) e os vírions 
são internalizados por endocitose. A acidificação da vesícula endocítica 
leva ao rearranjo da glicoproteína do envelope de superfície (E), fusão das 
membranas viral e vesicular e liberação de RNA viral no citoplasma. O RNA 
genômico viral é então traduzido para produzir proteínas virais em 
estruturas de membrana derivadas do retículo endoplasmático (ER), e as 
proteínas virais e o RNA viral recém-sintetizado se reúnem em vírions 
imaturos dentro do lúmen ER. A clivagem da proteína da membrana 
precursora viral (pré - M) pela enzima furina da célula hospedeira leva à 
formação de vírions maduros, que são secretados pela célula. Além 
disso, parteda proteína não estrutural sintetizada 1 (NS1) é expressa na 
membrana plasmática da célula ou segregada, e alguns vírions são 
secretados em uma forma imatura. Os vírions maduros e imaturos induzem 
respostas de anticorpos à proteína E, e esses anticorpos podem funcionar 
na neutralização ou no aumento da infecção dependente de anticorpos. Os 
vírions imaturos também induzem respostas de anticorpos à proteína pré-
M. Os anticorpos específicos para NS1 podem interagir com NS1 ligado à 
membrana e causar lise dependente do complemento de células infectadas 
por vírus. Os vírions imaturos também induzem respostas de anticorpos à 
proteína pré-M. Os anticorpos específicos para NS1 podem interagir com 
NS1 ligado à membrana e causar lise dependente do complemento de 
Carlos Caique Araujo Mendes 
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células infectadas por vírus. Os vírions imaturos também induzem respostas 
de anticorpos à proteína pré-M. Os anticorpos específicos para NS1 podem 
interagir com NS1 ligado à membrana e causar lise dependente do 
complemento de células infectadas por vírus. 
(Painel B) A estrutura do ectodomínio da glicoproteína E do vírus da dengue 
e as características dos anticorpos específicos da proteína E são 
mostradas. Os três domínios da proteína E são coloridos em vermelho 
(domínio I), amarelo (domínio II) e azul (domínio III). 
(Painel C) São apresentados os mecanismos de neutralização e 
intensificação por anticorpos específicos para o vírus da dengue. Em altos 
níveis de ocupação do epítopo, os anticorpos podem bloquear a ligação de 
vírions ao receptor celular ou podem bloquear a fusão em um estágio de 
pós-ligação. Em níveis mais baixos de ocupação do epítopo, os anticorpos 
podem aumentar a absorção de vírions nas células, interagindo com os 
receptores de imunoglobulina (Fc). 
 
Os vírus da dengue são membros da família Flaviviridae, 
gênero Flavivirus . Eles são pequenos vírus com envelope 
contendo um genoma de RNA de fita única de polaridade 
positiva [ 2 ]. Os vírus da dengue infectam uma ampla 
variedade de tipos de células humanas e não humanas in 
vitro. A replicação viral envolve as seguintes etapas: 
●Anexo à superfície da célula 
●Entrada no citoplasma 
●Tradução de proteínas virais 
●Replicação do genoma de RNA viral 
●Formação de vírions (encapsidação) 
●Liberte-se da célula 
A ligação dos vírions da dengue às células, que é mediada 
pela glicoproteína do envelope viral principal (E), é crítica 
para a infectividade. A determinação das estruturas 
tridimensionais da glicoproteína E da dengue e do vírion 
intacto tem facilitado o entendimento desse processo [ 3-
5 ]. Os vírus da dengue se ligam através da glicoproteína 
E aos receptores virais na superfície celular, que podem 
incluir sulfato de heparana ou lectinas como DC-SIGN e 
CLEC5A [ 6-8 ]; eles também podem se ligar aos 
receptores de imunoglobulina da superfície celular na 
presença de anticorpos para a glicoproteína E ou proteína 
precursora da membrana (pré-M), conforme descrito mais 
adiante [ 9 ]. 
Após a fusão das membranas virais e celulares em 
vesículas endocíticas acidificadas, o RNA viral entra no 
citoplasma. As proteínas virais são então traduzidas 
diretamente do RNA viral como uma única poliproteína, 
que é clivada para produzir as três proteínas estruturais e 
as sete não estruturais [ 2 ]. A clivagem de várias proteínas 
virais requer uma protease viral funcional codificada na 
proteína não estrutural NS3. A proteína não estrutural NS5 
é a RNA polimerase dependente de RNA viral, que se 
reúne com várias outras proteínas virais e várias proteínas 
do hospedeiro para formar o complexo de replicação. Este 
complexo transcreve o RNA viral para produzir RNA viral 
de fita negativa, que serve como molde para a produção 
do RNA genômico viral. 
A montagem e brotação dos vírions descendentes ainda 
são mal compreendidos. A proteína estrutural pré-M é 
clivada por uma enzima celular, a furina, como uma das 
etapas finais na maturação dos vírions da progênie [ 2 ]. A 
clivagem da proteína pré-M aumenta a infectividade dos 
vírions 100 vezes. 
 
 
 
O vírus dengue é classificado como um arbovírus mantendo-se na 
natureza pela multiplicação em mosquitos hematófagos do gênero 
Aedes . Pertencem a família Flaviviridae, a mesma do vírus da 
febre amarela. Existem quatro sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-
3 e DENV-4, e todos podem causar tanto a forma clássica da 
doença quanto formas mais graves 
Embora existam relatos da doença desde meados do século XIX e 
início do século XX no Brasil, a circulação dos vírus dengue só foi 
comprovada laboratorialmente em 1982, quando foram isolados os 
sorotipos DENV-1 e DENV-4, em Boa Vista (RR) ficando o país sem 
notificação de casos por quatro anos. Em 1986, foi isolado o DENV-
1 no Estado do Rio de Janeiro causando epidemia e dispersão desse 
sorotipo para diversas regiões do Brasil. Em seguida, com a 
introdução do DENV-2, também no Estado do Rio de Janeiro, 
confirmou-se o primeiro caso de dengue hemorrágico por esse 
sorotipo, com o aparecimento de formas graves também em outras 
regiões. Em janeiro de 2001, foi isolado o DENV-3 no município de 
Nova Iguaçu (RJ). Em 2010, o DENV-4 foi isolado a partir de casos 
detectados no estado de Roraima e no Amazonas. Em janeiro de 
2011, foi isolado no Pará e, em março do mesmo ano, os primeiros 
casos de DENV-4 no Rio de Janeiro foram confirmados pelo 
Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz). 
Transmissão e multiplicação 
O ciclo de transmissão da dengue se inicia quando o 
mosquito Aedes aegypti, vetor da doença no Brasil, pica uma 
pessoa infectada. O vírus multiplica-se no intestino médio do vetor 
e infecta outros tecidos chegando finalmente às glândulas 
salivares. Uma vez infectado o mosquito é capaz de transmitir 
enquanto viver. Não existe transmissão da doença através do 
contato entre indivíduos doentes e pessoas saudáveis. Após a 
picada do mosquito, inicia-se o ciclo de replicação viral nas células 
estriadas, lisas, fibroblastos e linfonodos locais, a seguir ocorre a 
viremia, com a disseminação do vírus no organismo do indivíduo. 
Os primeiros sintomas como febre, dor de cabeça e mal-estar 
surgem após um período de incubação que pode variar de 2-10 
dias. Uma vez infectada por um dos sorotipos do vírus, a pessoa 
adquire imunidade para aquele sorotipo especifico. 
 
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/2
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/3-5
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/3-5
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/6-8
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/9
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/2
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/2
Carlos Caique Araujo Mendes 
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Salmos 23. 
 
 
➔ CARACTERÍSTICAS ‘DETALHADAS’ 
 
Causada por vírus de genoma RNA de cadeia única 
de aproximadamente 11 kilobases (Kb) de 
comprimento, a dengue pode ocorrer em infecções 
sequenciais pelos sorotipos do vírus DENV1, DENV2, 
DENV3 e DENV4, pertencentes à família Flaviviridae, 
gênero Flavivirus, que inclui 68 espécies e 8 grupos 
sorológicos distintos (Nogueira et al. 
2000; Gubler 1998). 
Os quatro sorotipos identificados até o momento não 
induzem proteção imunológica cruzada e, 
teoricamente, uma pessoas pode ser infectada 
pelos quatros sorotipos. A infecção por um 
determinado sorotipo confereimunidade duradoura 
somente contra o sorotipo em questão, porém, para 
infecções heterólogas posteriores, a imunidade é 
transitória e parcial 
(Guzman & Istúriz 2010; Wichmann et al. 
2004; Singhi et al. 2007). 
Embora antigenicamente distintos, há evidências de 
possíveis sub-complexos sorológicos dentro de cada 
grupo. O sequenciamento genético desses sorotipos 
vem permitindo uma visualização mais clara das 
relações genéticas entre eles, reunindo-os em grupos 
genômicos ou subgrupos (Araújo et al. 2007). 
Estruturalmente, o vírus dengue é esférico, tem 40-50 
nanômetros de diâmetro e seu genoma se apresenta 
envolto por 
um nucleocapsídeo icosaédrico recoberto por um 
envelope lipídico derivado das membranas das 
células hospedeiras. O vírus é ainda composto por 
três proteínas estruturais (a proteína C localizada no 
capsídeo, a proteína M 27 associada à membrana e 
a proteína E do envelope viral), além de sete 
proteínas não estruturais (NS1, NS2a, NS2b, NS3, 
NS4a, NS4b, e NS5). Acredita-se que a proteína 
estrutural E seja a responsável pelas principais 
propriedades biológicas do vírus, 
incluindo hemaglutinação dos eritrócitos, 
neutralização de anticorpos e 
resposta imunoprotetora (Gluber & Kuno 1997; Singhi
 et al. 2007). 
De forma geral, os arbovírus são mantidos na 
natureza por ciclos silvestres com transmissão entre 
animais vertebrados e, entre os próprios artrópodes, 
por transmissão transovariana, mecanismo de 
transmissão intrapopulacional em que o vírus é 
transmitido verticalmente da fêmea infectada para 
toda sua prole, incluindo os machos (Rosen et al. 
1983; Rosen 1987; Singhi et al. 2007). 
A importância da transmissão vertical da infecção 
como mecanismo de manutenção endêmica do 
vírus foi evidenciada em alguns estudos, como por 
exemplo o realizado por Kow et al. (2001) em 
Singapura, no qual foram encontradas proporções 
de machos de Aedes aegypti e 
Aedes albopictus naturalmente infectados (1,33% e 
2,16% respectivamente). Cabe ressaltar que a 
contribuição dos mosquitos machos para a 
persistência do vírus na natureza não está 
completamente elucidada, uma vez que não se 
sabe se a transmissão sexual do vírus para as fêmeas 
é possível (Castro 2005). 
 
COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA, SINAIS E 
SINTOMAS, FATORES DE RISCO DA DENGUE 
CLÁSSICA E HEMORRÁGICA. 
fisiopatologia (clássica e hemorrágica); sinais e 
sintomas (clássica e hemorrágica); fatores de risco 
(clássica e hemorrágica). 
 
 
 
EXPLICANDO A IMAGEM: Modelo proposto pelo qual o vírus da 
dengue (DV) produz uma síndrome de vazamento 
capilar. Acredita-se que os monócitos (Mo) sejam o principal 
alvo celular para DV. Anticorpos de reatividade cruzada de 
sorotipo (Ab), presentes no momento da segunda infecção DV, 
ligam-se a vírions sem neutralização e então aumentam a 
entrada do vírus em células monocíticas que expressam 
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receptores de imunoglobulina (FcγR), como mostrado no lado 
esquerdo da imagem. Os sorotipos de células T de memória com 
reatividade cruzada, também presentes no momento da 
infecção secundária de DV, reconhecem antígenos virais no 
contexto de moléculas do complexo principal de 
histocompatibilidade (MHC) de classe I e II. Essas células T 
produzem citocinas, como interferon-gama (IFNγ) e fatores de 
necrose tumoral (TNF) alfa e beta, e lise monócitos infectados 
com DV. O TNF-alfa também é produzido em monócitos em 
resposta à infecção por DV e / ou interações com células T. Essas 
citocinas têm efeitos diretos nas células endoteliais (CE) para 
induzir vazamento de plasma. O interferon-gama ativa os 
monócitos para aumentar a expressão de moléculas de MHC e 
receptores de imunoglobulinas e a produção de TNF-alfa. A 
cascata do complemento, ativada por complexos vírus-
anticorpo e por várias citocinas, libera as anafilatoxinas C3a e 
C5a do complemento, que aumentam ainda mais a 
permeabilidade capilar. A interleucina-2 pode contribuir 
facilitando a proliferação de células T. libera as anafilatoxinas 
C3a e C5a do complemento, que aumentam ainda mais a 
permeabilidade capilar. A interleucina-2 pode contribuir 
facilitando a proliferação de células T. libera as anafilatoxinas 
C3a e C5a do complemento, que aumentam ainda mais a 
permeabilidade capilar. A interleucina-2 pode contribuir 
facilitando a proliferação de células T. 
 
 
ARTIGO UPTODATE: 
Existem lacunas substanciais na compreensão abrangente da 
patogênese das infecções pelo vírus da dengue. Em grande 
parte, essa limitação está relacionada à falta de um modelo 
animal adequado da doença [ 1 ]. Os macacos Rhesus 
desenvolvem um padrão de viremia semelhante ao dos 
humanos após o desafio do vírus da dengue, mas não 
desenvolvem a doença clínica. Estudos epidemiológicos e 
experimentais cuidadosos em humanos forneceram 
informações valiosas sobre a infecção pelo vírus da dengue, mas 
dados detalhados sobre a distribuição do vírus in vivo estão 
disponíveis apenas para um pequeno número de pacientes com 
doença mais grave, manifestações incomuns ou estágios 
posteriores da infecção. Poucas informações patogenéticas 
estão disponíveis sobre infecções mais leves, que constituem a 
grande maioria dos casos. 
 
CURSO DE INFECÇÃO: 
O curso da infecção pelo vírus da dengue é caracterizado por 
eventos precoces, disseminação e a resposta imune e 
subsequente eliminação viral 
 
 
Eventos iniciais - o vírus da dengue é introduzido na pele 
quando um mosquito infectado, mais comumente Aedes 
aegypti , se alimenta de sangue de um hospedeiro 
suscetível. A disseminação do vírus logo após a injeção 
subcutânea foi estudada em macacos rhesus [ 10 ]. Durante as 
primeiras 24 horas, o vírus só pôde ser isolado no local da 
injeção. O principal tipo de célula infectada não foi 
definido; Tanto as células de Langerhans quanto os fibroblastos 
dérmicos foram propostos como células-alvo da infecção pelo 
vírus da dengue na pele. Um estudo usando células dendríticas 
da pele humana demonstrou a expressão de antígenos do vírus 
da dengue após a exposição in vitro, sugerindo que essas células 
são permissivas à infecção viral da dengue [ 11] Em macacos 
rhesus, o vírus foi detectado em nódulos linfáticos regionais 24 
horas após a infecção [ 10 ]. Em um estudo usando um modelo 
de camundongo deficiente em receptores de interferon tipo I e 
tipo II (IFN), macrófagos e células dendríticas demonstraram ser 
alvos celulares precoces para infecção [ 12 ]. 
 
Disseminação - A viremia começa em macacos rhesus entre 
dois e seis dias após a injeção subcutânea e dura de três a seis 
dias. Em humanos infectados com o vírus "natural" da dengue, 
a viremia começa aproximadamente um dia depois do que nos 
macacos, mas a duração da viremia é semelhante [ 13 ]. A 
viremia é detectável em humanos 6 a 18 horas antes do início 
dos sintomas e termina próximo ao período de resolução da 
febre [ 14 ]. 
Em macacos rhesus durante o período de viremia, o vírus foi 
freqüentemente detectado em nódulos linfáticos distantes do 
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/10
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/11
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/10
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/12
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/13
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/14
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local da inoculação e menos comumente no baço, timo, pulmão 
e medula óssea [ 10 ]. O vírus também foi isolado de leucócitos 
do sangue periférico no final do período virêmico e às vezes até 
um dia depois. 
A distribuição do vírus em humanos foi estudada em amostras 
de sangue, biópsia e autópsia de pacientes com infecção natural 
pelo vírus da dengue. A infecção de células mononucleares do 
sangue periférico persiste além do período de viremia 
detectável [ 15-17 ]. Dados conflitantes foram publicados a 
respeito do principal tipo de célula infectada no sangue 
periférico. Um estudo mais antigo relatou isolamento mais 
frequente de vírus infecciosos da população de células 
aderentes do que a população não aderente, sugerindo que os 
monócitos são a célula-alvo primária para a infecção [ 15 ]. Uma 
conclusão semelhante foi alcançada em um estudo usando 
citometria de fluxo, que relatou a detecção do antígeno viral da 
dengue em uma porcentagem muito alta de monócitos 
circulantes [ 17] No entanto, um estudo anterior usando 
citometria de fluxo relatou que a maioria dos vírus associados a 
células estava contida na fração CD20 + (linfócito B) [ 16 ]. Outro 
estudo usando a reação em cadeia da polimerase encontrou os 
níveis mais altos de RNA viral da dengue em células B, mas não 
pôde excluir a ligação passiva como explicação [ 18 ]. 
A produção do vírus da dengue em tecidos obtidos na autópsia 
geralmente tem sido baixa. No entanto, em um estudo usando 
as técnicas mais sensíveis para isolamento de vírus, o vírus foi 
isolado com mais frequência (4 de 16 casos) do tecido hepático 
[ 19 ]. A coloração com antígeno sugeriu que os tipos de células 
infectadas predominantes são macrófagos na pele [ 20 ] e 
células de Kupffer no fígado [ 21,22 ]; antígenos virais da 
dengue também foram detectados em hepatócitos em alguns 
casos [ 23 ]. 
 
 
Resposta imune e eliminação viral - As respostas imunes 
inatas e adaptativas induzidas pela infecção pelo vírus da 
dengue provavelmente desempenham um papel na eliminação 
da infecção [ 24 ]. A infecção de células humanas in vitro induz 
respostas antivirais, incluindo a produção de interferons 
[ 25 ]. Consistente com essas observações, níveis séricos 
elevados de IFN-alfa foram demonstrados em crianças com 
dengue [ 26 ]. 
O papel dessas respostas de citocinas é incerto. O interferon 
inibe a infecção pelo vírus da dengue in vitro. Além disso, as 
células infectadas pelo vírus da dengue são suscetíveis à lise por 
células natural killer in vitro [ 27 ]. No entanto, as proteínas 
virais da dengue são capazes de inibir tanto a produção de 
interferons quanto sua função antiviral em células infectadas 
[ 28,29 ]. Em vários estudos, a expressão de genes associados à 
sinalização do interferon tipo I foi significativamente menor em 
pacientes com síndrome do choque da dengue (DSS) do que em 
pacientes sem DSS [ 30,31 ]. Não se sabe se as respostas 
atenuadas do interferon são o resultado ou a causa da doença 
grave da dengue. 
A resposta do anticorpo à infecção pelo vírus da dengue é 
dirigida principalmente aos determinantes específicos do 
sorotipo, mas há um nível substancial de anticorpos reativos ao 
sorotipo (Figura 2) E, membrana precursora (pré-M) e NS1 são 
as principais proteínas virais que são direcionadas. In vitro, os 
anticorpos específicos da proteína E podem mediar a 
neutralização da infecção, direcionar a lise mediada pelo 
complemento ou citotoxicidade celular dependente de 
anticorpos de células infectadas pelo vírus da dengue e bloquear 
a ligação do vírus aos receptores celulares [ 2 ]. Anticorpos 
específicos pré-M apenas se ligam a vírions que não 
amadureceram totalmente e que possuem proteína pré-M não 
clivada remanescente. NS1 não é encontrado no vírion; Os 
anticorpos específicos para NS1 são, portanto, incapazes de 
neutralizar a infecção do vírus, mas podem direcionar a lise 
mediada pelo complemento de células infectadas [ 32 ]. 
A base da neutralização do vírus por anticorpos não é bem 
compreendida. A neutralização requer claramente um nível 
limite de anticorpos; quando a concentração de anticorpos está 
abaixo desse limite, a absorção do vírus ligado ao anticorpo 
pelas células que expressam receptores de imunoglobulina (Ig) 
é paradoxalmente aumentada, um processo denominado 
aumento dependente de anticorpos (ADE) da infecção 
[ 33,34] Como os monócitos, os supostos alvos celulares da 
infecção pelo vírus da dengue in vivo, expressam receptores de 
imunoglobulina e manifestam ADE in vitro, acredita-se que esse 
fenômeno seja altamente relevante nas infecções naturais do 
vírus da dengue (ver abaixo). Em macacos rhesus, a 
transferência passiva de baixos níveis de soros humanos imunes 
à dengue ou um anticorpo monoclonal específico do vírus da 
dengue de chimpanzé humanizado resultou em um aumento de 
2 a 100 vezes nos títulos de viremia da dengue-2 ou dengue-4 
em comparação com os animais de controle [ 35,36 ]. Um 
aumento nos títulos virais no sangue e tecidos e aumento da 
doença também foram observados após a transferência passiva 
de baixos níveis de anticorpos específicos para o vírus da dengue 
em camundongos sem receptores de interferon [ 37] A entrada 
do vírus da dengue via ADE também foi encontrada para 
suprimir as respostas imunes inatas em monócitos infectados in 
vitro [ 9 ]. 
Um estudo caracterizou 301 anticorpos monoclonais específicos 
para o vírus da dengue humana [ 38 ]. Os anticorpos pré-M-
específicos representaram uma fração maior dos anticorpos 
monoclonais detectados do que os anticorpos direcionados a E 
ou NS1. Anticorpos pré-M-específicos mostraram baixa 
neutralização da infecção in vitro, mas podem mediar ADE. 
A resposta dos linfócitos T à infecção pelo vírus da dengue 
também inclui respostas específicas para sorotipos e reativas 
cruzadas entre sorotipos [ 39 ]. Células T CD4 + e CD8 + 
específicas do vírus da dengue podem lisar células infectadas 
pelo vírus da dengue in vitro e produzir citocinas como IFN-
gama, fator de necrose tumoral (TNF) -alfa e linfotoxina. In vitro, 
o IFN-gama pode inibir a infecção de monócitos pelo vírus da 
dengue. No entanto, o IFN-gama também aumenta a expressão 
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/10
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/15-17
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/15
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/16
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/18
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/19
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/20
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/21,22
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/23
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/24
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/26
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/27
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/28,29
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/30,31
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F122397&topicKey=ID%2F3029&search=dengue&rank=2%7E103&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/2
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/32
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/33,34
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/35,36https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/37
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/9
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/38
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/39
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de receptores Ig, que podem aumentar o aumento da infecção 
dependente de anticorpos 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
 
Vetor 
A dengue é transmitida por mosquitos fêmea do 
gênero Aedes (Stegomya), sendo a espécie 
Aedes aegypti a de maior importância 
epidemiológica no Brasil (SVS-MS 2010). A 
espécie é de origem africana e foi introduzida no 
país no início do século XIX durante o período 
colonial, provavelmente por ocasião do tráfico 
de escravos (Santos & Augusto 2005). 
Ao encontrar condições muito favoráveis à sua 
sobrevivência e reprodução, estabeleceu 
estreita relação de dependência com os 
humanos e com o ambiente urbanizado, 
expandindo progressivamente sua ocupação e 
colonização pelo território brasileiro (Chieffi 1985; 
Castro 2005). Por outro lado, o 
Aedes albopictus é uma espécie de origem 
asiática considerada de importância 
epidemiológica secundária e está associada à 
transmissão no meio rural 20 ou semiurbano 
naquele continente (Braga & Valle 2007). 
Embora a habilidade para transmitir os sorotipos 
dengue sob condições laboratoriais já tenha 
sido demonstrado em cepas brasileiras 
de Ae. albopictus (Mitchell & Miller 1990), no 
Brasil sua participação na transmissão de 
sorotipos do vírus da dengue não foi 
comprovada. Contudo, uma vez que sua 
distribuição geográfica no país se sobrepõe às 
áreas onde há registros de ocorrência de 
epidemias de dengue, a atuação da 
vigilância virológica/entomológica se faz 
imprescindível, de forma que seja possível a 
detecção imediata de infecções naturais que 
indiquem a atividade vetorial nessa espécie 
(Castro 2005). 
Por ser vetor da febre amarela urbana, o Aedes 
aegypti foi intensamente combatido e chegou a 
ser considerado erradicado do território nacional 
entre as décadas de 1950 e 1960, após a 
realização da campanha de erradicação da 
forma urbana da febre amarela, coordenada 
pela Organização Panamericana de Saúde 
(OPAS), da qual faziam parte o Brasil e mais 17 
países (Pontes et al. 2000; Tauil 2002; Gómez-
Dantés & Willoquet 2009). 
Na época, foram implementados eficientes 
programas de controle vetorial em todos os 
países participantes. No Brasil, a estratégia 
centralizada e verticalizada de combate vetorial 
da campanha contou com a hierarquia e a 
rígida disciplina militar, que de certo modo 
contribuíram para seu relativo sucesso no 
decorrer da década de 1950. No entanto, 
devido a falhas na vigilância epidemiológica e 
intensas transformações sociais decorrentes da 
urbanização acelerada, a reinfestação da 
espécie no país foi constatada em 1976 (Souza-
Santos 1999; Tauil 2002; Braga & Valle 2007). 
A reintrodução do Aedes aegypti inicialmente 
por Belém (PA) e sua posterior dispersão por 
diversas localidades até os grandes centros 
urbanos do sudeste, foi então acompanhada 
da reemergência e ascensão da dengue no 
início da década de 80 em várias cidades 
brasileiras, intensificando o processo de 
circulação dos sorotipos dengue, com 
ocorrência de epidemias explosivas associadas 
a dispersão do vetor. Até o presente momento a 
espécie já foi reportado em mais de 70% dos 
municípios brasileiros (Chieffi 1985; Braga & Valle 
2007). 
O Aedes aegypti reúne diversas características 
que contribuem para o sucesso da transmissão e 
que o tornam um meio extremamente eficaz de 
disseminação para vírus. A espécie desenvolveu 
ao longo de sua trajetória evolutiva um exímio 
comportamento 21 antropofílico, sendo 
reconhecida dentre os culicídeos como a mais 
associada ao homem, compartilhando o mesmo 
ambiente e os mesmos horários de atividade 
(hábito hematofágico diurno). A disponibilidade 
de hospedeiros e de locais que funcionem como 
criadouros para postura de ovos são os principais 
condicionantes da dispersão vetorial (Tauil 2002; 
Natal 2002; Castro 2005). 
A espécie utiliza preferencialmente depósitos 
artificiais de água limpa para a postura de ovos; 
estes, por sua vez, conseguem permanecer 
viáveis no ambiente por até 450 dias na ausência 
de água sem dessecar. O 
comportamento hematofágico intermitente, 
demonstrado sob condições laboratoriais, 
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permite que a fêmea de Aedes aegypti faça 
múltiplos repastos durante um único 
ciclo gonotrófico, potencializando a transmissão 
viral. Adicionalmente, a espécie é uma das mais 
bem adaptadas ao meio urbano e, de maneira 
geral, tem boa resiliência e se adapta 
bem à situações ambientais desfavoráveis. Há 
relatos de sua presença em altitudes elevadas e 
reprodução em água poluída 
(SouzaSantos 1999; Castro 2005; Mackenzie et al. 
2004; Tauil 2002). 
Ao picar uma pessoa infectada durante a fase 
de viremia (duração de até 5 dias após o início 
dos sintomas) o mosquito fêmea ingere o sangue 
contendo o vírus, dando início ao processo de 
replicação viral no organismo do vetor 
(esquema 1) 
 
Após um período de incubação extrínseco de 
aproximadamente 8-14 dias, a fêmea do Aedes 
aegypti se torna apta a infectar outros 
hospedeiros suscetíveis até o fim de sua 22 vida 
(Castro 2005; Guzman & Istúriz 2010). 
Após a picada do mosquito e infecção do novo 
hospedeiro suscetível, tem início o período de 
replicação do vírus no organismo humano 
(incubação intrínseco), cuja duração pode 
variar em média de 4 a 7 dias. Após esse período, 
o hospedeiro infectado pode apresentar sinais e 
sintomas inespecíficos (WHO 1997) (esquema 1). 
Após a inoculação no hospedeiro, o processo de 
replicação viral se dá preferencialmente nas 
células do sistema mononuclear fagocitário, 
incluindo células estriadas, lisas, fibroblastos e 
linfonodos locais, culminando na viremia, 
quando então ocorre a disseminação do vírus 
por todo o organismo do indivíduo (Singhi et al. 
2007; Morens et al. 1991). 
 
 
Suscetibilidade do vírus 
A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A 
imunidade é permanente para um mesmo sorotipo 
(homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada 
(heteróloga) existe temporariamente. 
A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção 
aguda por dengue pode ser primária e secundária. 
A resposta primária se dá em pessoas não expostas 
anteriormente ao flavivírus e o título de anticorpos se 
eleva lentamente. A resposta secundária se dá em 
pessoas com infecção aguda por dengue, mas que 
tiverem infecção prévia por flavivírus e o título de 
anticorpos se eleva rapidamente em níveis bastante 
altos. A suscetibilidade em relação à Febre 
Hemorrágica da Dengue (FHD) não está totalmente 
esclarecida. 
Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua 
ocorrência: 
• teoria de Rosen – relaciona o aparecimento de FHD 
à virulência da cepa infectante, de modo que as 
formas mais graves sejam resultantes de cepas 
extremamente virulentas; 
• teoria de Halstead – relaciona a FHD com 
infecções sequenciais por diferentes sorotipos do 
vírus da dengue. Nessa teoria, a resposta 
imunológica, na segunda infecção, é exacerbada, o 
que resulta numa forma mais grave da doença; 
• teoria integral de multicausalidade – tem sido 
proposta por autores cubanos, segundo a qual se 
aliam vários fatores de risco às teorias de infecções 
sequenciais e de virulência da cepa. Ainteração dos 
fatores de risco, a seguir listados, promoveria 
condições para a ocorrência da FHD: 
› fatores individuais – menores de 15 anos e lactentes, 
adultos do sexo feminino, raça branca, bom estado 
nutricional, presença de enfermidades crônicas 
(alergia, diabetes, hipertensão, asma brônquica, 
anemia falciforme), preexistência de anticorpos, 
intensidade da resposta imune anterior; 
› fatores virais – sorotipos circulantes e virulência das 
cepas; 
› fatores epidemiológicos – existência de população 
suscetível, circulação simultânea de dois ou mais 
sorotipos, presença de vetor eficiente, alta 
densidade vetorial, intervalo de tempo calculado de 
3 meses e 5 anos entre duas infecções por sorotipos 
diferentes, sequência das infecções (DEN-2 
secundário aos outros sorotipos), ampla circulação 
do vírus. 
 
Aspectos clínicos 
 
ARTIGO UPTODATE: 
Síndrome de vazamento capilar - vazamento de plasma, 
devido a um aumento na permeabilidade capilar, é uma 
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característica fundamental da febre hemorrágica da dengue 
(FHD), mas está ausente na febre da dengue (DF). A 
permeabilidade capilar aumentada parece ser devido à 
disfunção da célula endotelial e não à lesão, pois a microscopia 
eletrônica demonstrou um alargamento das junções endoteliais 
apertadas [ 83 ]. O vírus da dengue infecta células endoteliais 
humanas in vitro e causa ativação celular [ 84] Além disso, foi 
relatado que a proteína NS1 solúvel, que pode ser detectada no 
soro durante a infecção aguda, se liga às células endoteliais, 
para ativar as células por meio da sinalização do receptor 4 do 
tipo toll, para induzir a permeabilidade endotelial e interromper 
o glicocálice e para servir como um alvo para a ligação do 
anticorpo e ativação do complemento [ 85-87 ]. No entanto, os 
efeitos sobre a função das células endoteliais durante a infecção 
são considerados mais prováveis de serem indiretamente 
causados pela infecção pelo vírus da dengue pelas seguintes 
razões: 
●Os estudos histológicos mostram poucos danos estruturais aos 
capilares [ 88 ]. 
●A infecção das células endoteliais pelo vírus da dengue não é 
aparente nos tecidos obtidos na autópsia [ 22 ]. 
●O aumento da permeabilidade capilar é transitório, com 
resolução rápida e sem patologia residual. 
A maioria das investigações tem se concentrado na hipótese de 
que os fatores circulantes induzem o aumento transitório da 
permeabilidade capilar. É provável que vários mediadores 
estejam envolvidos in vivo, e as interações entre esses 
diferentes fatores foram demonstradas em animais 
experimentais. O óxido nítrico foi associado ao aumento da 
permeabilidade vascular e dengue grave em dois estudos 
prospectivos na Ásia [ 89,90 ]. No entanto, os mediadores mais 
importantes ainda são pensados para incluir fator de necrose 
tumoral (TNF) -alfa, interferon (IFN) -gama, interleucina (IL) -2, 
IL-8, fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e 
complemento (Figura 3) [ 91 ]. As fontes dessas citocinas 
foram propostas para incluir monócitos infectados por vírus, 
células dendríticas e mastócitos, plaquetas ativadas e linfócitos 
T CD4 e CD8 específicos para o vírus da dengue. 
Níveis séricos elevados de TNF-alfa, IL-8, IFN-gama, IL-2 e VEGF 
livre foram observados em pacientes com ICD [ 91 ]. Outros 
estudos encontraram níveis séricos reduzidos das proteínas do 
complemento C3 e C5 em pacientes com ICD, com um aumento 
correspondente nas concentrações séricas das anafilatoxinas 
C3a e C5a [ 92,93 ]. 
É difícil detectar níveis elevados de citocinas na circulação, 
devido à meia-vida curta dessas moléculas. A análise de 
marcadores mais estáveis de ativação imune forneceu suporte 
adicional, embora indireto, para o modelo de imunopatogênese 
de vazamento de plasma. Vários estudos mostraram que 
crianças com DHF têm níveis circulantes elevados das formas 
solúveis de CD8, CD4, receptores de IL-2 e receptores de TNF 
[ 91] Verificou-se que o aumento das concentrações 
plasmáticas do receptor II solúvel do TNF se correlacionava com 
o desenvolvimento subsequente e com a magnitude do 
vazamento de plasma para o espaço pleural. A intensidade da 
resposta imune pode, em última análise, ser determinada pelo 
nível de replicação viral, entretanto, como um estudo descobriu 
que o título de viremia plasmática foi o fator independente mais 
forte que se correlacionou com o vazamento de plasma [ 26 ]. 
 
A dengue - DF (também conhecida como "febre quebra-
ossos") é uma doença febril aguda definida pela presença de 
febre e dois ou mais dos seguintes, mas não satisfaz a definição 
de caso de febre hemorrágica da dengue [ 4 ] (ver 'Dengue 
febre hemorrágica ' abaixo): 
●Dor de cabeça 
●Dor retro-orbital ou ocular 
●Mialgia e / ou dor óssea 
●Artralgia 
●Irritação na pele 
●Manifestações hemorrágicas (por exemplo, teste do 
torniquete positivo, petéquias, púrpura / equimose, epistaxe, 
sangramento gengival, sangue em vômito, urina ou fezes ou 
sangramento vaginal) 
●Leucopenia 
 
 
Febre hemorrágica da dengue - A característica principal 
da FHD é o vazamento de plasma devido ao aumento da 
permeabilidade vascular, conforme evidenciado pela 
hemoconcentração (aumento ≥20 por cento no hematócrito 
acima da linha de base), derrame pleural ou ascite [ 4 ]. A DHF 
também é caracterizada por febre, trombocitopenia e 
manifestações hemorrágicas (todas as quais também podem 
ocorrer no contexto de DF) [ 4 ]. (Consulte 'Dengue' acima.) 
No cenário de FHD, a presença de dor abdominal intensa, 
vômito persistente e inquietação ou letargia acentuada, 
especialmente coincidindo com defervescência, deve alertar o 
clínico para uma possível SCD iminente 
[ 18 ]. (Consulte 'Síndrome do choque da dengue' abaixo.) 
Os critérios para ICD compreendem uma definição restrita que 
não abrange todos os pacientes com infecções clinicamente 
graves ou complicadas por dengue 
[ 5,19 ]. (Consulte 'Esquemas de classificação' acima.) 
De acordo com as diretrizes, um diagnóstico de dengue 
hemorrágica exige que todos os itens a seguir estejam 
presentes: 
●Febre ou história de febre aguda com duração de 2 a 7 dias, 
ocasionalmente bifásica 
●Tendências hemorrágicas evidenciadas por pelo menos um dos 
seguintes: 
•Teste do torniquete positivo - O teste do torniquete é realizado 
inflando um manguito de pressão arterial no braço até um 
ponto intermediário entre as pressões sistólica e diastólica por 
5 minutos. Um teste é considerado positivo quando são 
observadas 10 ou mais petéquias por 2,5 cm (1 polegada) 
quadrada. O teste pode ser negativo ou ligeiramente positivo 
durante a fase de choque profundo. Geralmente torna-se 
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/83
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/84
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/85-87
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/88
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/22
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/89,90
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F75407&topicKey=ID%2F3029&search=dengue&rank=2%7E103&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/91
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/91
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/92,93
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/91
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-pathogenesis/abstract/26
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-diagnosis/abstract/4https://www.uptodate.com/index.html#H129991018
https://www.uptodate.com/index.html#H129991018
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-diagnosis/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-diagnosis/abstract/4
https://www.uptodate.com/index.html#H1647699899
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-diagnosis/abstract/18
https://www.uptodate.com/index.html#H2113002363
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-diagnosis/abstract/5,19
https://www.uptodate.com/index.html#H3997742967
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positivo, às vezes fortemente positivo, se o teste for realizado 
após a recuperação do choque. 
•Petéquias, equimoses ou púrpura. 
•Sangramento da mucosa, trato gastrointestinal, locais de 
injeção ou outros locais. 
•Hematêmese ou melena. 
●Trombocitopenia (100.000 células por mm 3 ou menos) - Este 
número representa uma contagem direta usando um 
microscópio de contraste de fase (o normal é 200.000 a 500.000 
por mm 3 ). Na prática, para pacientes ambulatoriais, uma 
contagem aproximada de um esfregaço de sangue periférico é 
aceitável. Em indivíduos saudáveis, 4 a 10 plaquetas por campo 
de imersão em óleo (100x; a média das leituras de 10 campos 
de imersão em óleo é recomendada) indica uma contagem de 
plaquetas adequada. Uma média de 3 plaquetas por campo de 
imersão em óleo é considerada baixa (ou seja, 100.000 por 
mm 3 ). 
●Evidência de vazamento de plasma devido ao aumento da 
permeabilidade vascular manifestada por pelo menos um dos 
seguintes: 
•Aumento do hematócrito igual ou superior a 20% acima da 
média para idade, sexo e população. 
•Uma queda no hematócrito após o tratamento de reposição 
de volume igual ou superior a 20 por cento da linha de base. 
•Sinais de vazamento de plasma, como derrame pleural, ascite 
e hipoproteinemia. 
 
 
 
 
Após a infecção pela picada do mosquito e um 
período de incubação intrínseco que pode durar em 
média de 4 a 7 dias, o hospedeiro infectado pode 
apresentar sinais e sintomas inespecíficos. O espectro 
clínico da dengue é amplo e imprevisível, podendo 
variar de uma infecção assintomática, ou ainda se 
apresentar como uma doença febril aguda clássica 
de evolução benigna ou evoluir para suas formas 
graves e fatais de febre hemorrágica com choque. A 
maioria dos pacientes se recupera 
espontaneamente, ou após terapia de reposição de 
eletrólitos e fluidos. Porém, em casos mais graves, 
quando a perda de plasma é crítica, o quadro de 
choque se instala decorrente do aumento da 
permeabilidade vascular, seguida 
de hemoconcentração e falência circulatória (WHO 
1997). 
Caracterizam a doença: o aparecimento súbito de 
febre alta, dor de cabeça, dor 28 retro-orbital, 
artralgia, mialgia, náuseas, vômito, anorexia e 
desconforto abdominal; a febre pode ser bifásica 
com duração de 2 a 7 dias e eritemas 
maculopapular podem ser detectados. Apesar de 
incomuns nas formas brandas, as manifestações 
hemorrágicas podem ocorrer em alguns indivíduos 
(Gubler 1998). Os sintomas iniciais são comuns a 
todos os pacientes, porém, as manifestações clínicas 
nas formas graves evoluem rapidamente: 
hepatomegalia, insuficiência circulatória incluindo 
hipotensão e choque, edemas cavitários (pleurais, 
abdominais e cardíacos) e fenômenos hemorrágicos 
internos (Gubler 1998). O extravasamento de plasma 
da luz do vaso para o interstício tissular, resultando 
em hemoconcentração e consequentemente 
valores crescentes do hematócrito, constitui a 
principal alteração fisiopatológica que diferencia a 
gravidade da enfermidade de suas formas brandas 
clássicas (Okay 1991). Os dados laboratoriais 
associados à dengue incluem neutropenia com 
linfocitose subsequente, marcada pela presença de 
linfócitos atípicos. A trombocitopenia também é 
comum, 34% de pacientes com dengue possuem 
contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm3 
(Gubler 1998; WHO 1997). 
Em geral, são descritas três fases na progressão da 
doença: fase febril, fase crítica ou defervescência e 
a fase de recuperação. Febre, mialgia, cefaleia, 
artralgia, exantema, caracterizam a fase febril inicial, 
comum a todas as formas clínicas. Após a fase febril 
(virêmica), o paciente pode se recuperar ou avançar 
para a fase crítica da febre hemorrágica da dengue 
(FHD). Esta por sua vez, inicia-se em média 
na defervescência (final da fase febril), entre o 
terceiro e sétimo dia, e é marcada pela queda súbita 
da febre associada a manifestações clínico-
laboratoriais de disfunção endotelial, quando 
podem surgir sinais de extravasamento plasmático e 
de distúrbios circulatórios de graus variados 
(hipotensão e choque de início hipovolêmico, 
derrames serosos). A queda abrupta na contagem 
de plaquetas e a leucopenia progressiva precedem 
o extravasamento plasmático. 
A hemoconcentração evidenciada pela elevação 
progressiva do hematócrito reflete a perda de 
volume para o terceiro-espaço. Na fase de 
recuperação ou convalescença, a reabsorção do 
fluido extravascular e estabilização das plaquetas 
indicam a recuperação progressiva da disfunção 
endotelial. Em geral, essa fase se prolonga por várias 
semanas, acompanhada de grande debilidade 
física e certo grau de apatia (Singhi et 29 al. 
2007; Verdeal et al. 2011; WHO 1997). 
Por ser uma doença de notificação compulsória, 
todos os casos suspeitos da doença atendidos em 
qualquer nível do sistema de saúde (primário, 
secundário e terciário) em unidades de saúde 
públicas ou privadas devem ser notificados pelo 
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
Sistema de Vigilância Epidemiológica. Para os casos 
de febre hemorrágica, a notificação deve ser 
imediata (WHO 1997). Através de uma ficha de 
investigação padronizada, são coletadas 
informações sobre o caso (nome completo, 
endereço, idade, sexo), exames realizados, data de 
aparecimento dos sintomas, necessidade de 
hospitalização, se apresentou sintomas de 
gravidade, classificação final (Febre Hemorrágica da 
Dengue, Síndrome do Choque da 
Dengue, Dengue com Complicações, Dengue 
Clássica, ou ainda descartado) e evolução do caso 
(óbito ou cura) (SVS-MS 2010). 
Febre hemorrágica da dengue 
As manifestações clínicas iniciais da dengue 
hemorrágica são as mesmas descritas nas formas 
clássicas de dengue. Entre o terceiro e o sétimo dia 
do início da doença, quando da defervescência da 
febre, surgem sinais e sintomas como vômitos 
importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia 
dolorosa, desconforto respiratório, letargia, derrames 
cavitários (pleural, pericárdico, ascite), que alarmam 
a possibilidade de evolução do paciente para 
formas hemorrágicas da doença. Em geral estes 
sinais de alarme precedem as manifestações 
hemorrágica espontâneas ou provocada (prova do 
laço positiva), e os sinais de insuficiência circulatória 
que podem existir na FHD. O paciente pode evoluir 
para instabilidade hemodinâmica, com hipotensão 
arterial, taquisfigmia e choque. 
Dengue com complicações 
É todo caso grave que não se enquadra nos critérios 
da OMS de FHD e quando a classificação de dengue 
clássica é insatisfatória. Nessa situação, a presença 
de um dos achados a seguir caracteriza o quadro: 
alterações graves do sistema nervoso; disfunção 
cardiorrespiratória; insuficiência hepática; 
plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3 
; hemorragia digestiva; derrames 
cavitários; leucometria global igual ou inferior a 
1.000/mm3 ; óbito. Manifestaçõesclínicas do sistema 
nervoso, presentes tanto em adultos como em 
crianças, incluem: delírio, sonolência, coma, 
depressão, irritabilidade, psicose, demência, 
amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, 
polineuropatias, síndrome de Reye, síndrome de 
Guillain-Barré e encefalite. Podem surgir no decorrer 
do período febril ou mais tardiamente, na 
convalescença. 
 
ULTIMO OBJETIVO 
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) representam um grupo de 
fármacos cuja finalidade é combater a dor, inflamação e febre, estão 
entre os medicamentos mais prescritos no mundo. Essa classe 
heterogênea de fármacos inclui a aspirina e vários outros agentes 
inibidores da ciclo-oxigenasse (COX), seletivos ou não. Os AINEs não 
seletivos são os mais antigos, e designados como tradicionais ou 
convencionais. Os AINEs seletivos para a COX-2 são designados 
COXIBEs, que além de apresentarem grande especificidade, atuam 
com maior precisão nos alvos infectados, eliminando quadros 
sintomáticos e combatendo os antígenos, e são menos tóxicos que os 
tradicionais. Por possuírem a capacidade comum a três tipos de 
sintomas clínicos, são bastante indicados e utilizados no tratamento de 
doenças tropicais, que são doenças infecciosas presentes unicamente 
nas regiões tropicais e subtropicais, que apresentam altos índices 
epidemiológicos de infectados e óbitos em todas estas regiões, 
especialmente nas mais pobres. No Brasil, muitos casos são 
registrados anualmente, principalmente as virais, como a dengue, que 
já fez milhões de vítimas, no ano de 2015 outras doenças virais 
afetaram o país causando uma enorme epidemia, doenças que até 
então eram desconhecidas nesta região, e pouco estudadas, que é o 
caso da zika, e da febre chikungunya, o país também registra surtos do 
vírus Influenza (gripe) constantemente. Por não possuírem fármacos 
específicos para estas enfermidades, o tratamento é sintomático, ou 
seja, são utilizados medicamentos para alívio dos sintomas e 
consequentemente elevar a imunidade que fica comprometida na 
presença destas infecções patológicas.