Leucemias: Conceitos e Tipos

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Leucemias Júlia Souza
Agudas e Crônicas 4º semestre 
Conceitos Iniciais 
O que é?
Tumor na medula óssea com acúmulo de células brancas. É um câncer que começa na medula e pode ir para linfonodo. 
LINFOMA x LEUCEMIA
Linfoma é diferente começa no linfonodo e pode ir para medula. Leucemia começa já na medula, são duas doenças diferentes que tem caminhos opostos.
Leucemia, se começa na medula, temos que ir até a medula e ver o que acontece lá. 
O processo de hematopoiese começa com a célula tronco (é como se fosse uma folha de papel em branco, essa célula pode formar a célula que ela quiser, frente a um determinado estímulo na medula), e ela faz um diferenciação importantíssima de um lado a linhagem mielóide e de outro a linhagem linfóide. 
Se houver acúmulo de célula linfóides vai ser leucemia linfóide que pode ser aguda e crônica, se acumular células de origem mielóide vai ser uma leucemia mielóide e também pode ser aguda e crônica.
LEUCEMIA AGUDA x LEUCEMIA CRÔNICA
Na leucemia aguda você tem uma doença nas células progenitoras, nos bebês da hematologia, nos blastos.
Na leucemia crônica você tem uma doença de células já maduras, mas elas se replicam de forma adoidada.
É por isso que as duas tem evoluções diferentes, na aguda, você acumula o bebê hematológico, que é o blasto, que é uma célula imatura, ela não tem função, a não ser causar a doença, ela vai matar muito rápido.
Na crônica, você acumula uma célula que tem função de célula, você pode por exemplo, acumular um neutrófilo que funciona de alguma forma, então você convive bem com uma célula que você já é acostumada a ter, que tem uma função orgânica específica.
Por isso que a leucemia aguda quando acontece ela tem uma evolução mais rápida, já na crônica é um pouco mais perene.
Quem são?
·	leucemia mieloide aguda
·	leucemia linfoide aguda ou leucemia linfoblástica aguda (LLA)
·	leucemia mieloide crônica
·	leucemia linfocítica crônica ou leucemia linfóide crônica 
Por quê o paciente cursa com leucemia?
MUTAÇÃO -> ONCOGENESE -> LEUCEMIA
O que acontece inicialmente, é uma mutação cromossomial. O cromossomo nada mais é que o seu material genético, o seu DNA todo empacotado, enovelado e forma o cromossomo.
Quando fala em câncer como leucemia, e até outros cânceres falamos em alterações cromossomiais. 
E existem duas alterações específicas que podem acontecer. Um humano "normal" tem 46 cromossomos, mas pessoas com leucemias podem ter um número supranumerário de cromossomos, que sofreu algum tipo de lesão daquelas células, alguma radiação ionizante, e por alguma razão este cromossomo aumentou de número, e isso causou a leucemia.
Outra coisa que pode acontecer, é a perda de um pedaço do cromossomo, isso chamamos de deleção, isso também é outra causa de leucemia, leva uma alteração genética diferente e tem característica de multiplicação, expressa protooncogenese e começa a multiplicar.
A leucemia mielóide crônica, a alteração genética, tem que saber com muito detalhe. Os outros tipos de leucemia, pouco importa qual é o tipo de mutação.
Resumindo: surge uma mutação, aquela célula neoplásica que é o clone leucêmico, que expressa oncogenese e multiplica a leucemia.
Visão Geral das Leucemias Agudas
Leucemia Aguda
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É uma doença dos blastos (bebês da hematologia), e não serve para fazer o papel de célula adulta, só serve para causar problema. Estes blastos, que sofreram mutação, eles começam a ocupar a medula e causar problema, não tendo espaço para hemácia saudável, paciente vai cursar com anemia, não tem espaço para plaqueta e daí o paciente faz trombocitopenia, não tem espaço para leucócito adulto. 
Todos nós temos um pouco de blasto na medula, isso é normal, mas em grande quantidade já é um problema.
O problema é o seguinte, o blasto ele fica na medula, e ele só sai pra ir na circulação quando ele amadurece, para fazer seu trabalho de célula adulta. Chega um hora que estes blastos acumulados na medula, e abarrotados eles extravasam para a circulação, e o sangue começa a ficar viscoso, e pode ter complicação de leucostase e podem começar a fazer infiltração tecidual e a doença começa a ficar sistêmica, infiltra fígado e baço, causando hepatoesplenomegalia, infiltra SNC. 
Essa doença ela tem início, meio e fim, e ao longo dessa história, existem manifestações clínicas. Ela tem fases: PROLIFERAÇÃO, LEUCEMIZAÇÃO E INFILTRAÇÃO.
PROLIFERAÇÃO
pancitopenia / dor óssea / febre
No momento inicial da leucemia aguda, existe a pancitopenia, é aquele blasto doente que começa a se multiplicar, começa a ocupar o espaço da medula, causando pancitopenia (de tanta ocupação de blastos, as células adultas não aparecem no sangue periférico), cursando com anemia, plaquetopenia (equimose, gengivorragia, petéquias) e leucocitose as custas de blastos.
Excesso de blasto na medula possui fator fibrosante e piora ainda mais a disfunção da medula.
Alguns pacientes fazem dor óssea, pois é uma célula neoplásica, se expandindo na medula e isso vai doer.
E a febre que pode ser por infecção oportunista ou pelo próprio clone se multiplicando.
LEUCEMIZAÇÃO (muito blasto na medula)
leucocitose por blastos e leucostase
é quando a doença vai para a corrente sanguínea, e tem um detalhe muito importante, a pessoa vai continuar tendo anemia, plaquetopenia, mas quando olhar a contagem de leucócitos, a máquina que conta as células do hemograma ela reconhece esse blastos como leucócitos, por que são, mesmo que bebês. Mas quando for ver o diferencial na leucometria vai ter um percentual muito alto de blastos na corrente sanguínea. 
O sangue fica viscoso, pois o blasto é uma célula bojuda e pouco maleável, que começa a entupir os capilares e entope o capilar do sistema pulmonar, dificultando troca gasosa fazendo dispneia, entope capilar do SNC, daí faz rebaixamento de sensório, faz sintoma neurológico como cefaléia, ou então pode entupir capilar do sistema geniturinário, as vezes o paciente faz priapismo (ereção não intencional dolorosa), quadro grave que é uma urgência urológica, tudo isso é a síndrome de leucostase, o sangue mais paradão com uma viscosidade aumentada. Lembrando que isso, não é obrigatório que aconteça, vai acontecer quando essa chegada de blastos for muito exagerada, 200 mil,500 mil de blastos, isso pode acontecer.
INFILTRAÇÃO
hepatoespleno / gengiva / SNC / linfonodo...
Essa célula fica na periferia ela vai causar leucostase, mas em algum momento, ela começa ter um tropismo por determinado tecido, vai ter célula que vai pro fígado, baço, algumas leucemias fazem gengivorragia, SNC e linfonodo.
Como analisar a medula?
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·	ASPIRADO OU MIELOGRAMA (é o padrão-ouro): morfologia (blasto e suas linhagens), imunofenotipagem(proteínas de superfície), citogenética (alterações cromossomiais)... para dar o diagnóstico tem que ir na medula e saber como acessar essa medula, então faz-se um aspirado ou mielogramano osso da pelve na crista ilíaca
·	BIÓPSIA DE MEDULA: "arrancar um pedaço para estudo histopatológico", ela tem uma agulha específica, é um exame um pouco mais grosseiro roda, roda e puxa. Para ver se tem muito blasto na medula. Você pode documentar que o paciente tem muito blasto na medula, mas não vê na periferia, isso é quando o paciente tem uma leucemia aleucemíca.
Se houver 20% ou mais de blastos na medula, isso vai dar o diagnóstico de leucemia aguda, então são dois exames muito importantes, a biópsia tem uma percepção inicial que tem muitos blastos, mas eu tenho que saber que tipo de blasto é esse para dar o diagnóstico se mielóide ou linfóide, e quem consegue ver a forma individual da célula é o aspirado de medula.
> 20% de blastos, pelo critério da OMS ou > 30% de blastos pelo critério da FAB.
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Leucemia Mielóide Aguda
Acomete mais idosos
Manifestações Clínicas "Gerais da leucemiaaguda"
- tríade da pancitopenia: laboratorialmente ou com manifestações clínicas como: astenia (anemia), febre (leucopenia), equimoses (plaquetopenia);
- síndrome de leucostase: sangue viscoso, que pode cursar com sintomas neurológicos, pulmonares e geniturinários pela viscosidade;
- infiltração de órgão e tecidos: hepatoesplenomegalia e infiltração de pele
Manifestações específicas da leucemia mielóide aguda:
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isso não é para decorar e sim para entender os subtipos, que a depender do tipo de célula mielóide que for acometida, vai ter uma particularidade clínica
- subtipo M2: cloroma, local de infiltração da órbita, onde fica o globo ocular
- subtipo M3: é o que mais aparece em prova de residência, onde acumula pró-mielócito, tem uma complicação, CNVD- coagulação intravascular disseminada, estes blastos do subtipo M3 libera uma susbtância que ativa coagulação e consome fator de coagulação e o paciente faz coagulação intravascular disseminada e a expressão laboratorial disso é o alargamento das provas de coagulação (TTP, RNI, TAP), para formar coágulos acaba consumindo muita fibrina e fibrinogênio e com isso redução do CNVD.
- subtipo M4 e M5: hiperplasia gengival.
Diagnóstico:
Tem que fazer um aspirado de medula e quando encontra > ou = 20% de blastos mieloides na medula.
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Característica que aponta que o blasto é mieloide, este é o bastonete de Auer, que é patognômonico de leucemia mieloide aguda, porém pode não estar presente em todas as leucemias mielóides aguda.
Na imunofenotipagem reconhece algumas proteínas de superfície, que são os CD´s [Cluster of Differentiation (Grupo de Diferenciação). São proteínas encontradas na superfície das células do sistema imunológico e de outros tipos de células, que servem como marcadores para identificar e classificá-las].
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Não precisa ter todos os CD´s basta 1, para atestar a natureza mielóide.
DIAGNÓSTICO: > ou = 20% de blastos MIELÓIDES na medula.
Morfologia: bastonetes de Auer
Imunofenotipagem: CDs (34,33,14,13)
Citogenética: t(8,21); t(15,17); inv (16) in=inversão do cromossomo t=translocação do cromossomo
Tratamento:
Quimioterapia/ Ácido transretinoico (ATRA) se subtipo M3
Medidas de suporte: anemia, plaquetopenia e neutropenia febril
Ponto de corte para anemia: Hb< 12, plaquetopenia= <150000 e leucopenia: <4500, não servem para definir transfusão.
Ponto de corte mínimo que o médico precisa de manter a Hb, para que ele fique estável até do ponto de vista cardiovascular.
Então, o alvo de Hb>ou=6 a 7, ou seja caiu de 7 vai receber transfusão. No cardiopata> ou = a 8 a 9, vai receber transfusão.
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A cada pacote de sangue (concentrado de hemácia) sobe 1g/dL de Hb.
Valor de plaquetopenia para transfundir:
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Leucopenia < 4500
A neutropenia febril,é muito grave e é uma emergência médica
neutropenia neutrófilos <500 e febril >38,3ºC
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Síndrome de lise tumoral: " a prevenção acaba sendo o melhor remédio..", pois é necessário prevenir antes de tratar, pois se for o contrário pode causar lise da célula causando outros problemas. Este tratamento de lise tumoral serve para LLA e linfoma.
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A célula cancerígena passeia pela circulação sanguínea que possui em seu interior o material genético + íons que é o potássio + fosfato ( tem até 4 vezes que as células normais) e aí com o tratamento essa célula vai ser destruída e o conteúdo do interior vai cair na circulação, o paciente vai fazer hipercalemia e hiperfosfatemia, o cálcio que esta ali ja na circulação vai captar o fosfato (hipocalcemia) e forma cristais de fosfato de cálcio, que vão se depositar no rim do paciente. E o material genético que foi para a corrente sanguínea vai ser metabolizado em ácido úrico (hiperuricemia), que também vira cristais e causa problemas no rim. O paciente cursa com disfunção renal, pela injúria renal aguda, seja por ácido úrico, seja por fosfato de cálcio ou pela hipercamelia.
Prevenção: -hidratação vigorosa "lavar" os cristais nos túbulos renais
- hipouricemiante= alopurinol (impede a formação do ácido úrico) e rasburicase (degrada o ácido úrico que já foi formado).
Leucemia Linfóide Aguda
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É uma leucemia típica de criança, o pico de faixa etária é de 2 a 5 anos. 
Manifestações específicas (vão sugerir que seja LLA, porém o diagnóstico é com o aspirado de medula): dor óssea, linfadenopatia ( se a leucemia é linfóide, ela vai atras de linfonodo infiltrá-los) e infiltração de testículo (essa células gostam de esconder no testículo e SNC) e SNC.
Diagnóstico:
> ou = 20% de blastos LINFÓIDES na medula. 
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é uma célula grandalhona, tem pouco citoplasma e núcleo gigantesco.
Na imunofenotipagem vai diferenciar se é da linhagem B ou T.
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Imunofenotipagem: Linhagem B (CDS 10,19,20) e T (CDs 3 e 7)
Citogenética: t(12,21), hiperploidia/ t (9,22), t(4,11)
O SNC é encarado como um santuário pelos blastos linfóides, então eles infiltram essa região, daí o tratamento pode não conseguir atravessar a barreira hematoencefálica e o paciente faz uma remissão do SNC = meningite leucêmica. 
Para evitar isso, faz-se uma profilaxia intratecal*, injeta o metrotexato para destruir os blastos linfóides no SNC.
*injeta dentro do líquor.
Visão Geral das Leucemias Crônicas
O que é comum nas leucemias crônicas?
Se acumula células maduras na medula, sejam elas da linhagem linfóide ou mielóide.
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Vai ter uma leucocitose de células adultas= do mielócito para frente é tudo neutrófilo. Só o pró-mielócito é bebê hematológico. Então, mielócito, metamielócito, bastão são jovens adultos e segmentados já está muito adulto e todos eles citados são células adultas. A célula considerada jovem é pró-mielócito.
Entendendo o desvio a esquerda e para direita...
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É para ter na periferia mais neutrófilo maduro, mas pode aparecer bastão, metamielócito, mielócito. Os desvios diz respeito apenas a população adulta de neutrófilo. 
Desvio para a esquerda, é ter uma concentração maior do que a esperada de bastão, metamielócito e mielócito. Ocorre em infecções graves iniciais.
Desvio para a direita, é um termo muito pouco utilizado, que é quando você tem um número muito maior de segmentados, do que o esperado. Ocorre em fases mais tardias do processo infeccioso.
De repercussão pro paciente, a célula madura não faz grande ocupação de medula, pois a célula ela já esta pronta para ir para a corrente sanguínea, então a gente não espera pancitopenia, porém tem a fase de leucemização e infiltração de baço e de fígado. E quando fizer um exame de sangue, vai encontrar uma leucocitose de células maduras.
Em fases..
PROLIFERAÇÃO - acontece agora, de células maduras, não fica na medula, ela cai na circulação.
LEUCEMIZAÇÃO - leucocitose "real" e síndrome de leucostase.
INFILTRAÇÃO - é muito comum o paciente fazer hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia.
Leucemia Mieloide Crônica
Leucemia Linfocítica Crônica
idoso