Patologia Médica I - Distúrbios da Coagulação

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Condições normais: equilíbrio entre a pressão hidrostática intravascular (sais e
água do vaso para o espaço intersticial) e a pressão osmótica do plasma (sais e
água para o interior dos vasos).
↑P hidrostática ou a ↓P osmótica plasmática 
= desequilíbrio
 
↑saída dos fluidos para fora dos vasos
(interstício)
 
Qtde de fluido extravascular > qtde de fluido
drenada pelos linfáticos.
 
EDEMA/EFUSÃO
"A perturbação da função cardiovascular, renal ou hepática geralmente leva ao
acúmulo de fluidos nos tecidos (edema) e cavidades corporais (efusão)."
 
Fluido do edema:
* inflamatório (exsudato) → rico
em proteínas (mediado pela
inflamação)
* não-inflamatório (transudato) →
pobre em proteínas (ex: ICC,
desnutrição)
patologia I
distúrbios da coagulação
edemas e efusões
↑P hidrostática: causada por condições que prejudicam o retorno venoso →
edema localizado (ex: TVP) ou difuso/sistêmico - anasarca (ex: ICC)
↓P osmótica plasmática: causada por condições que levam a redução da
síntese de proteína, sendo a principal proteína circulante, a albumina (ex: cirrose,
desnutrição proteica, síndrome nefrótica, etc)
Retenção de Sódio (sal) e Água:
Obstrução linfática:
Condições para a formação do edema
- Independente da causa, leva ao edema e diminuição do V intravascular. Sempre
que temos a diminuição do V intravascular, o rim interpreta como uma hipoperfusão
renal, já que ocorre a obstrução do fluxo nas artérias renais. Provocando assim, a
ativação do sistema angiotensina aldosterona, e o paciente desenvolve ao decorrer
da doença o hiperaldosteronismo secundário.
- causa ↑P hidrostática (expansão do fluido intravascular) e↓P osmótica (diluição).
- comprometimento da função renal = retenção de sal (ex: ICC → ativação do eixo
renina-angiotensina-aldosterona).
- pode ser causada por trauma, fibrose, tumores e infecções que comprometem os
linfáticos 
→ linfedema (ex: filariose/“elefantíase”, fibrose obstrutiva dos canais linfáticos e
linfonodos).
Ocorre com o ↑ volume de sangue nos tecidos
HIPEREMIA = processo ativo: dilatação das arteríolas → ↑ fluxo sanguíneo (tecido
de coloração avermelhada – eritema)
CONGESTÃO PASSIVA CRÔNICA: hipóxia crônica → lesão tecidual isquêmica e
cicatricial. Pode apresentar ruptura de capilares → focos de hemorragia.
Morfologia 
Congestão pulmonar aguda Congestão pulmonar crônica
Morfologia
hiperemia e congestão
hemostase
“Mecanismo essencial para a manutenção da vida, caracterizado pela coagulação
sanguínea/formação de coágulos, impedindo a perda sanguínea/hipovolemia”
 
O distúrbio variável da hemostase pode levar a desordens de 2 tipos:
Processo de alta precisão que envolve plaquetas, fatores de coagulação e o
endotélio, e induzido pela lesão vascular, levando a formação de coágulos que
previnem/limitam a hemorragia. Ocorre em uma sequência de passos:
Desordens hemorrágicas Desordens tromboembólicas
↓Homeostase → sangramento excessivo ↑Homeostase → trombose
1. VASOCONSTRIÇÃO ARTERIOLAR
Ocorre logo após a ↓ fluxo sanguíneo na
área da lesão, devido a perda de sangue.
Mediada pelos mecanismos de reflexo
neurogênico e pela secreção de
endotelina, causando a vasoconstrição,
tentando diminuir o volume sanguíneo da
região.
2. HEMOSTASE PRIMÁRIA
Rompimento do endotélio → exposição
do fator de von Willebrand (vWF) e
colágeno subendotelial para o fluxo
sanguíneo → adesão e ativação de
plaquetas → altera a forma das
plaquetas e libera grânulos secretores →
adesão de mais plaquetas
3. HEMOSTASE SECUNDÁRIA
Exposição do fator tecidual pelas células
subendoteliais → se liga ao fator VII
iniciando uma cascata de reações →
formação da trombina (responsável pela
transformação de fibrinogênio em fibrina)
4. ESTABILIZAÇÃO E REABSORÇÃO DO
COÁGULO:
- Contração do agregado de plaquetas
e fibrina → plug sólido e permanente. 
- Mecanismos contrarreguladores (ex:
ativador de plasminogênio tecidual – tPA)
limitam a formação do coágulo ou levam
à sua reabsorção e reparo tecidual.
Adesão plaquetária → interação com o vWF e colágeno subendotelial. 
Alteração da forma das plaquetas → de ‘disco’ para forma espiculada com
maior superfície e ↑ afinidade com fibrinogênio.
Secreção do conteúdo dos grânulos → libera ADP (que estimula novos ciclos de
ativação plaquetária) e produz tromboxano A2 que induz a agregação
plaquetária.
Agregação plaquetária → ligação do fibrinogênio forma ‘pontes’ entre as
plaquetas próximas. 
Plaquetas
formação do plug primário → “vedação” do defeito vascular 
Grânulos-α → adesão de P-selecinas de membrana, contêm proteínas da
coagulação (fibronectina, fator plaquetário 4, PDGF, etc).
Grânulos densos (δ) → contêm ADP, ATP, cálcio ionizado, serotonina e
epinefrina.
Após a lesão vascular, as plaquetas iniciam uma sequência de reações até a
formação do plug/ tampão plaquetário: 
A 1ª onda de agregação é reversível, mas a consequente ativação da trombina
estabiliza o plug de plaquetas, estimulando mais a ativação e agregação
plaquetária e formando o plug hemostático secundário.
Cascata de coagulação
“Sequência de reações enzimáticas amplificadas que culmina na formação de um
coágulo de fibrina insolúvel. Cada passo (reação) da cascata envolve uma enzima
(fator de coagulação ativado), um substrato (fator de coagulação na forma pró-
enzima inativa) e um cofator (acelerador da reação). Esses componentes são
montados em uma superfície fosfolipídica carregada negativamente, fornecida
pelas plaquetas ativadas.”
Tempo de pró-trombina (PT) → avalia a função das proteínas da via extrínseca
(fatores VII, X, V, II e fibrinogênio).
Tempo de tromboplastina parcial (PTT) → avalia a função das proteínas da via
intrínseca (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio)
Deficiência de protrombina → incompatível com a vida.
Deficiência de fator XII → trombose
Deficiência de fator XI → hemorragia leve
Deficiência de fatores V, VII, VIII, IX e X → hemorragia moderada a intensa. 
Conversão de fibrinogênio em fibrina insolúvel → amplifica a coagulação
Ativação Plaquetária → induz a agregação plaquetária
Efeitos pró-inflamatórios → ajuda no reparo tecidual e angiogênese
Efeito Anticoagulante → passa de um estado pró-coagulante para um estado
anticoagulante quando em contato com o endotélio normal.
- Tradicionalmente dividida em via intrínseca e via extrínseca.
- Exames:
VIII - hemofilia do tipo A
IX - hemofilia do tipo B
Trombina - funções:
 Fluxo sanguíneo e fosfolipídeos (´lava os fatores de coagulação´)
 Cascata Fibrinolítica (´limita o tamanho do coágulo´)
Efeito inibitório nas plaquetas → barreira, libera fatores (prostaciclina, óxido
nítrico, adenosina-difosfatase) que inibem a ativação/agregação plaquetária.
Efeitos anticoagulantes → protege os fatores de coagulação do fator tecidual,
expressa trombomodulina, receptor da proteína C e inibidor do fator tecidual;
Efeitos fibrinolíticos → síntese do t-PA que é ativa a via fibrinolítica.
sangramento maciço → ruptura de grandes vasos (ex: dissecção de aorta,
ruptura de aneurisma aórtico) → choque hipovolêmico
sangramento discreto → condições de stress hemostático (cirurgias,
menstruação, traumas, falência renal, etc.)
defeitos hereditários dos fatores de coagulação (hemofilias)
Fatores limitantes da coagulação:
Endotélio
Atividade antitrombótica/limita a coagulação: 
Defeitos primários e secundários na parede dos vasos, plaquetas ou fatores de
coagulação. Apresentação clínica variável: 
O significado clínico da hemorragia depende do volume, velocidade e localização
do sangramento!
desordens hemorrágicas
Defeitos da Hemostase Primária (plaquetas e vWF) → sangramentos pequenos na
pele e mucosas → petéquias e púrpuras, epistaxe, menorragia, etc. 
Defeitos da hemóstase secundária (fatores de coagulação) → sangramento nas
partes moles (músculo) ou articulações após pequenos traumas (ex: hemofilia). 
Defeitos generalizados dos pequenos vasos → púrpuras ´palpáveis´ e equimoses
(´contusões´) formando hematomas (ex: vasculites, amiloidose, escorbuto). 
Princípios do sangramentoanormal e suas consequências: 
Alterações primárias que levam a trombose - Tríade de Virchow
1.Lesão Endotelial
ativação plaquetária → formação do trombo no coração e artérias.
lesão profunda → exposição do vWF e fator tecidual.
inflamação → mudança da expressão gênica para padrão pró-trombótico.
Algumas alterações pró-trombóticas incluem: 
Alterações pró-coagulantes: regulam a atividade da trombomodulina (resulta em
uma atividade sustentada de trombina → ativação das plaquetas)
Efeitos anti-fibrinolíticos: secreção de inibidores do ativador de plasminogênio
(IAP’s) e expressa t-PA → limita a fibrinólise (favorece o trombo)
trombose
Primária (genética) → mutações do gene do Fator V de Leiden e protrombina,
causas de aumento de homocisteína.
Secundária (adquirida) → multifatorial (ICC, trauma, ACO, gravidez, neoplasia
tabagismo, obesidade) 
2. Alteração do Fluxo Sanguíneo
- turbilhonamento (´contracorrentes´)→ estase → trombose arterial/cardíaca (ex:
aneurisma aórtico, aterosclerose, endocardite, estenose da valva mitral).
- estase → trombose venosa (ex: hiperviscosidade – Policitemia Vera, anemia
falciforme).
- Ativa o endotélio → atividade pró-coagulante → adesão leucocitária 
- Altera o fluxo laminar → plaquetas em contato com o endotélio
- Impede a eliminação/diluição dos fatores de coagulação pelo fluxo
sanguíneo
3. Hipercoagulabilidade (´Trombofilia´) 
- Sd. da trombocitopenia induzida pela heparina → anticorpos que ativam e
estimulam a agregação e o consumo das plaquetas.
 - Sd. do Anticorpo Antifosfolipídeo → trombose recorrente, abortos de repetição,
vegetação das valvas cardíacas e trombocitopenia
Morfologia 
Trombo → qualquer lugar do sistema cardiovascular, tamanho e forma variáveis em
relação a etiologia. Se adere a superfície vascular adjacente no início da formação:
T. arterial → crescimento retrógrado
T. venoso → cresce na direção do fluxo sanguíneo.
em direção ao coração
Trombo arterial - Oclusivo (ex: coronárias, cerebral, femoral) 
Trombos venoso (´flebotrombose´) - quase sempre oclusivo (ex: veias dos MMII)
Porção ´em propagação´ pouco aderida → ↑ risco fragmentação → EMBOLOS
Linhas de Zahn → laminações/depósitos claros de plaquetas e fibrina que se
alternam com camadas escuras ricas em hemácias. 
– placa aterosclerótica.
- malha de plaquetas, fibrina, hemácias e leucócitos degenerados.
- > quantidade de hemácias (circulação venosa lenta) → trombo vermelho
Coágulo Postmortem
Vegetações
gelatinoso, com porção inferior vermelho
escuro (hemácias depositadas pela
gravidade) e uma porção amarela. Não se
adere a parede vascular adjacente. 
Trombos nas valvas cardíacas, por causas
infecciosas (endocardite infecciosa) ou
estéreis (hipercoagulação – endocardite
trombótica não-bacteriana).
Evolução/destino dos trombos:
Características clínicas: