anemia megaloblástica

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Anemia megaloblástica 
Referência: Tratado de pediatria Nelson 20°ed; Medcel 2020 
Obs: as doses estão de acordo com Nelson 20°ed 
A anemia megaloblástica descreve um grupo de distúrbios que são causados pela 
síntese de DNA prejudicada. A maioria dos casos de anemia megaloblástica da infância 
resulta de uma deficiência de ácido fólico ou vitamina B12 (cobalamina), vitaminas 
essenciais para a síntese do DNA. 
As células precursoras da hematopoese na medula óssea estão entre as que têm 
maior replicação no organismo humano e, portanto, são as mais sensíveis as alterações 
na síntese de DNA causadas pela deficiência de B12 e/ou folato. Ocorrem dois defeitos 
principais na hematopoese: a transformação megaloblástica, causada por defeito na 
divisão celular e que cursa com hemácias macrocíticas e neutrófilos hipersegmentados 
no sangue periférico, e eritopoese insuficiente, que ocorre quando existe morte 
prematura das células precursoras eritopoéticas da medula óssea (por fagocitose ou 
endocitose). 
O diagnóstico da deficiência B12 e de ácido fólico baseia-se na identificação de 
uma anemia com eritrócitos grandes e detecção de concentrações baixas de uma ou de 
ambas as vitaminas nos exames de sangue. O diagnóstico é confirmado por meio de 
uma amostra de medula óssea que revela precursores dos eritrócitos grandes e imaturos. 
Deficiência de ácido fólico 
A anemia megaloblástica como consequência da deficiência de folato tem seu 
pico de incidência aos 4-7 meses de idade, um pouco mais cedo do que a anemia 
ferropriva, embora ambas as condições possam estar presentes concomitantemente em 
lactentes com má nutrição. O folato está presente em alimentos de origem vegetal 
(folhas verde-escuras) e animal (fígado). É um comporto muito importante para o corpo 
humano, uma vez que age no núcleo celular para sintetizar purinas e pirimidinas que 
serão usadas na síntese do DNA. 
Obs: folato é a vitamina B9 
tiologia: 
-Ingestão inadequada de folato: 
 A anemia causada pela ingestão insuficiente de folato geralmente ocorre 
no contexto de necessidades aumentadas de vitamina associadas à 
gravidez, períodos de crescimento acelerado e/ou hemólise crônica; na 
gravidez ocorre passagem de ácido fólico para o feto, porém com o 
nascimento os bebês prematuros ou doentes e aqueles com certos 
distúrbios hemolíticos terão elevadas necessidades de folato; o leite 
humano, as fórmulas infantis e o leite de vaca pasteurizado fornecem 
quantidades adequadas de ácido fólico; a desnutrição é a causa mais 
comum de deficiência de ácido fólico em crianças mais velhas, com uma 
dieta livre de ácido fólico, a anemia megaloblástica acontecerá em 2-3 
meses (é recomendado suplementar ácido fólico na gestação até 12 
semanas para evitar defeitos na formação do tubo neural) 
 Fármacos anticonvulsivantes podem reduzir absorção de folato 
 Abuso de álcool também reduz absorção de folato 
 Diarreia crônica e doença inflamatória difusa também prejudicam 
 Cirurgia intestinal prévia 
-Anormalidades congênitas no metabolismo e transporte de folato 
 Má absorção hereditária de folato (MAHF): a pessoa tem uma 
mutação genética e por isso não tem um gene transportador de ácido 
fólico, fica com pouco ácido fólico sérico e também em líquido 
cefalorraquidiano, podendo ter anormalidades neurológicas do SNC 
como convulsões, atraso no desenvolvimento e retardo mental 
 Deficiência funcional de metionina sintase: pode causar anemia 
megaloblástica, nistagmo, cegueira e tônus muscular alterado 
-Anormalidades induzidas por drogas no metabolismo do folato: 
 Anticonvulsivantes, Metotrexato, Pirimetamina, Primetoprima 
Características clínicas: 
Além das características clínicas associadas à anemia, lactentes e crianças com 
deficiência de folato podem manifestar irritabilidade, diarreia crônica, e/ou ganho de 
peso insatisfatório. Hemorragias por trombocitopenia podem ocorrer em casos 
avançados. A má absorção congênita de folato e outras etiologias raras de deficiência de 
folato podem, ainda, estar associadas à hipogamaglobulinemia, infecções graves, 
insuficiência de crescimento, anormalidades neurológicas e atrasos cognitivos. 
Achados laboratoriais: 
Anemia macrocítica, variação na forma e no tamanho dos eritrócitos, contagem 
de reticulócitos baixa, e hemácias nucleadas com morfologia megaloblástica são 
frequentemente visualizadas no sangue periférico. Neutropenia e trombocitopenia 
podem estar presentes, particularmente em pacientes com deficiências graves e de longa 
duração. Os neutrófilos são grandes, alguns com hipersegmentação nuclear. A medula 
óssea é hipercelular devido à hiperplasia eritroide, e alterações megaloblásticas são 
proeminentes. Formas neutrofílicas grandes, anormais (metamielócitos gigantes) com 
vacuolização citoplasmática também são observadas. 
Nível baixo de ácido fólico (o normal seria 5-20 ng/mL, sendo que abaixo de 4 
é limítrofe e abaixo de 2 é baixo), sendo que para anemia crônica o melhor medidor é o 
nível eritrocitário de folato. 
Tratamento: 
Quando o diagnóstico da deficiência de folato é estabelecido, o ácido fólico pode 
ser administrado por via oral ou parenteral a uma dose de 0,5-1,0 mg/dia. Se o 
diagnóstico específico for duvidoso, doses menores (0,1 mg/dia) podem ser utilizadas 
durante uma semana como um teste diagnóstico, pois uma resposta hematológica pode 
ser esperada dentro de 72 horas. 
A terapia com ácido fólico (0,5–1,0 mg/dia) deve ser continuada durante 3-4 
semanas até que uma resposta hematológica definitiva tenha ocorrido. A terapia de 
manutenção com um multivitamínico (contendo 0,2 mg de folato) é adequada. 
Deficiência de vitamina B12 
A vitamina B12, um termo genérico que engloba todas as cobalaminas 
biologicamente ativas. A cobalamina é sintetizada exclusivamente por micro-
organismos e os seres humanos devem confiar em fontes alimentares para atender às 
suas necessidades. As cobalaminas participam de reações enzimáticas que são 
fundamentais para síntese de DNA, RNA e de proteínas (atua como cofator na reação 
que devolve o grupo metil ao tetra-hidrofolato, permitindo ser reutilizado como doador 
de carbono, a ação conjunt do folato e da vitamina B12 é fundamental para a síntese de 
purinas e pirimidinas que compõe do DNA). 
 A deficiência de vitamina B12 pode resultar da ingestão inadequada de 
Cobalaminal na dieta, da falta de fator intrínseco (proteína gástrica que se conjuga com 
a cobalamina no intestino para que ela possa ser absorvida), absorção intestinal 
deficiente de Cobalamina - Fator intrínseco ou ausência da proteína de transporte da 
vitamina B12. 
A vitamina B12 está presente em alimentos de origem animal, como carne 
animal, frutos do mar, ovos, leite e derivados; não está presente em alimentos de origem 
vegetal. Ultimamente a deficiência de B12 está muito atrelada a vegetarianos estritos 
que não fazem o devido acompanhamento com profissional nutricionista. 
Etiologia: 
- Ingestão inadequada de vitamina B12: 
 Durante o período fetal acontece transporte placentário ativo de B12, 
contudo os estoques de B12 não são repostos pelo leite materno em filhos 
de mães com deficiência dessa vitamina, por isso é importante a triagem 
para reposição precoce de b12, uma vez que com o tempo podem ocorrer 
deficiências permanentes. 

 Dieta vegetariana ou vegana restrita. 
- Absorção prejudicada: 

 Cirurgia gástrica ou medicamentos que prejudicam a secreção de ácido 
gástrico, insuficiência pancreática, enterocolite necrosante neonatal, doença 
intestinal inflamatória, doença celíaca, remoção cirúrgica do íleo terminal, 
supercrescimento de bactérias intestinais dentro de divertículos (nesses 
casos trata com antibiótico), duplicações do intestino delgado, tênia do 
peixe (Diphyllobothrium latum). 
 Deficiência hereditária do fator intrínseco (DHFI) é uma doença na qual 
ocorre falta de fator intrínseco gástrico ou fator intrínsecofuncionalmente 
anormal. 
 Síndrome de Imerslund-Grasbeck é uma doença pediátrica rara, hereditária 
recessiva resultante de uma má absorção seletiva de vitamina B12, é 
resultante de mutação genética 
 Anemia perniciosa clássica é uma doença na qual o paciente apresenta 
anticorpos contra fator intrínseco nas células gástricas (tem anticorpos 
contra outros elementos das células gástricas também). 
 Ausência de proteína de transporte transcobalamina (TC) é uma causa rara 
de anemia megaloblástica, observa-se insuficiência de crescimento, 
diarreia, vômitos, glossite, anormalidades neurológicas e anemia 
megaloblástica, contudo o paciente fica com B12 em nível normal por que 
80% da B12 é transportada no sangue por outra proteína, a HC. 
 Helucobacter pylori 
-Erros inatos do metabolismo de cobalamina 
Manifestações clínicas: 
Crianças com deficiência de cobalamina frequentemente apresentam 
manifestações inespecíficas como fraqueza, letargia, dificuldades de alimentação, 
insuficiência de crescimento e irritabilidade. Outros achados comuns incluem palidez, 
glossite, vômitos, diarreia e icterícia. Sintomas neurológicos podem incluir parestesia, 
déficits sensoriais, hipotonia, convulsões, atraso no desenvolvimento, regressão do 
desenvolvimento e alterações neuropsiquiátricas. 
Achados laboratoriais: 
Anemia macrocítica (VHS aumentado), neutrófilos grandes e hipersegmentados, 
neutropenia, trombocitopenia.Nníveis séricos de vitamina B12 estão baixos, e as 
concentrações séricas de ácido metilmalônico e homocisteína geralmente estão 
elevadas. As concentrações de ferro sérico e de ácido fólico sérico estão normais ou 
elevadas. A atividade da desidrogenase lática (DHL) sérica está acentuadamente 
aumentada, um reflexo da eritropoese ineficaz. 
A excreção excessiva de ácido metilmalônico na urina (quantidade normal, 0-3,5 
mg/24 h) é um indicador confiável e sensível da deficiência de vitamina B12. 
Diagnóstico: 
Fundamental medir o nível de B12 total e frações, o nível de ácido 
metilmalônico na urina (quantidade normal: 0-3,5 mg/24 h) também é um índice 
sensível de deficiência de vitamina B12. 
Tratamento: 
A causa da anemia é que dita a dose e o tempo do tratamento. A exigência 
fisiológica para vitamina B12 é de cerca de 1-3 μg/dia. 
 
 
 
 
Decifiência de ácido fólico Reticulócitos diminuídos; VCM 
aumentado; folato sérico diminuído; 
vitamina B12 normal 
Deficiência de vitamina B12 Reticulócitos diminuídos, VCM 
aumentado, vitamina B12 diminuida, 
folato normal