Seminário - Atendimento Inicial ao Politraumatizado

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Atendimento Inicial ao Politraumatizado
Seminário Cirurgia Geral
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Acadêmica: Bianca Dantas
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Avaliação Primária 
A → Via aérea + Proteção da coluna cervical
B → Ventilação 
C → Circulação + Controle da hemorragia
D → Avaliação neurológica 
E → Exposição + Controle da Hipotermia 
Na prática, muitas dessas atividades ocorrem em paralelo ou simultaneamente.
E o XABCDE?
É mnemônico que padroniza o atendimento inicial ao paciente politraumatizado e define prioridades na abordagem ao trauma, no sentido de padronizar o atendimento.
As funções vitais do doente devem ser avaliadas rápida e eficientemente. O seu tratamento deve consistir em uma avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início do tratamento definitivo.
Uma rápida avaliação do A, B, C e D no doente traumatizado pode ser obtida quando você se apresenta, perguntando ao doente seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento grave da via aérea ( habilidade para falar claramente), a ventilação não está comprometida gravemente ( habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) e não há maior diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu). A falha na resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento urgentes. 
A sequência de prioridades é baseada no grau de ameaça à vida; assim, a maior anormalidade que ameaça a vida é manejada primeiro. 
O famoso mnemônico do trauma "abcde" ganhou na 9ª edição do PHTLS 2018 (Atendimento Pré- Hospitalar ao Trauma), no capítulo 6 , mais uma letra. O "x' de hemorragia exsanguinante ou seja hemorragia externa grave. Ainda não publicado oficialmente e não traduzido, mas já nos atualizamos. O APH sofreu uma substancial alteração, dando mais ênfase às grandes hemorragias externas, antes mesmo do controle cervical ou da abertura das vias aéreas.
Via Aérea e Imobilização da coluna cervical 
Avaliar permeabilidade/ Identificar sinais de obstrução de via aérea.
Manobras:
Chin lift
Jaw thrust
Se necessário, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva.
Colar cervical: considerar existência de lesão de coluna cervical em todo doente politraumatizado.
A
De nada adiante parar sangramento ou tranfundir se o paciente está morrendo por hipóxia. 
Essa rápida avaliação para identificar sinais de obstrução da via aérea deve incluir aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem resultar em obstrução da via aérea. Pacientes que conseguem verbalizar possuem via aérea pérvia. 
As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Como medida inicial para permeabilizar a via aérea é recomendada a manobra de elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust). 
Se o doente consegue comunicar-se verbalmente, é pouco provável que a obstrução da via aérea represente um risco imediato; no entanto, é prudente que a permeabilidade da via aérea seja avaliada a curtos intervalos de tempo. Cabe enfatizar que os doentes com trauma craniencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou portadores de um escore na escala de coma de Glasgow ( GCS) igual ou inferior a 8 habitualmente exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva.
Durante a avaliação e a manipulação da via aérea, deve-se tomar muito cuidado para evitar a movimentação excessiva da coluna cervical. A cabeça e o pescoço do doente não devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com o intuito de estabelecer ou manter a via aérea. Com base na história do trauma, deve-se presumir a perda de estabilidade da coluna cervical. Caso se faça necessária a retirada temporária do dispositivo de imobilização cervical, um dos membros da equipe de trauma deve encarregar-se de imobilizar manualmente a cabeça e o pescoço, mantendo-os alinhados. Considere a existência de uma lesão de coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos!!
Ventilação 
B
Permeabilidade da via aérea não garante ventilação adequada.
Inspeção,
Ausculta, 
Palpação,
Oximetria de pulso.
Oxigênio complementar. 
Uma boa ventilação exige um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. Cada componente deve ser avaliado e examinado rapidamente.
O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica. A ausculta deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação. A percussão do tórax também pode identificar anormalidades, mas no ambiente barulhento da reanimação, isso pode ser difícil ou levar a resultados não confiáveis. 
Todo paciente ferido deve receber oxigênio suplementar. Se o paciente não estiver intubado, o oxigênio deve ser fornecido por um dispositivo reservatório de máscara para obter oxigenação ideal. 
Ventilação 
B
Traumas com risco iminente de morte: Pneumotórax hipertensivo, Pneumotórax aberto, Hemotórax maciço, Lesão de árvore traqueobrônquica*.
 
Lesões potencialmente letais: Pneumotórax simples, Hemotórax simples, Lesão de diafragma e Tórax instável com contusão pulmonar*. 
Lesões que prejudicam significativamente a ventilação em curto prazo incluem pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e lesões de árvore traqueobrônquica. Essas lesões devem ser identificadas durante a pesquisa primária e muitas vezes requerem atenção imediata para garantir uma ventilação eficaz. 
Pneumotórax simples, hemotórax simples, costelas fraturadas, tórax instável e contusão pulmonar podem comprometer a ventilação em menor grau e costumam ser identificados durante o exame secundário. Um pneumotórax simples pode ser convertido em pneumotórax hipertensivo quando o paciente é intubado e ventilação com pressão positiva é fornecida antes da descompressão do pneumotórax com um dreno torácico.
Circulação
C
Volume Sanguíneo e Débito Cardíaco 
Hemorragia → principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis.
Nível de Consciência;
Cor de pele;
Pulso. 
O comprometimento da circulação no traumatizado pode resultar de muitas lesões diferentes. Os principais fatores circulatórios a considerar são volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia. 
Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. É essencial a avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do doente traumatizado. Os elementos clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos são o nível de consciência, a cor da pele e o pulso. 
Nível de consciência Quando o volume sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alteração do nível de consciência. Contudo, um doente consciente também pode ter perdido uma quantidade significativa de sangue. 
Cor da pele A cor da pele pode ser importante na avaliação de um doente traumatizado hipovolêmico. O doente traumatizado com pele de coloração rósea, especialmente na face e nas extremidades, raramente está criticamente hipovolêmico. Ao contrário, a coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de hipovolemia. 
Pulso Um pulso central de fácil acesso ( femoral ou carotídeo) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar sua qualidade, frequência e regularidade. Pulsos periféricos cheios, lentos e regulares são, usualmente, sinais de normovolemia relativa em doente que não esteja em uso de bloqueadores beta-adrenérgicos. Pulso rápido e filiforme é habitualmente um sinal de hipovolemia, embora possa ter outras causas. Uma frequência normal de pulsonão é garantia de que o doente esteja normovolêmico. Mas quando irregular, o pulso costuma ser um alerta para uma potencial disfunção cardíaca. A ausência de pulsos centrais, não relacionada a fatores locais, significa a necessidade de uma ação imediata de reanimação para restaurar o défice sanguíneo e um débito cardíaco adequado. 
Hemorragia 
Identificar fonte: 
Hemorragia Interna X Hemorragia externa 
Avaliação: 
Exame físico, 
Exames de imagem. 
Controle do sangramento.
Reposição de volume:
Solução cristalóide x Transfusão sanguínea
Circulação
C
Trauma de abdome é a principal causa de hemorragia externa - sempre deve ser descartada, mesmo que tenha outra fonte de hemorragia clara.
Deve-se identificar se a fonte de hemorragia é externa ou interna. A hemorragia externa deve ser identificada e controlada durante a avaliação primária. A hemorragia externa significativa deve ser tratada por compressão manual direta sobre o ferimento. Os torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões de extremidades, mas podem causar lesão isquêmica e devem ser utilizados quando a compressão direta não for efetiva. O uso de pinças hemostáticas pode lesar nervos e veias.
As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. A fonte de sangramento geralmente é identificada por exame físico e de imagem (por exemplo, radiografia de tórax, pelve ou avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma [FAST]). O tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica. 
O controle definitivo do sangramento é essencial, junto com a reposição adequada do volume intravascular. O acesso vascular deve ser estabelecido; normalmente, dois cateteres venosos periféricos de grande calibre são colocados para administrar fluido, sangue e plasma. Amostras de sangue para estudos hematológicos de base são obtidas, incluindo um teste de gravidez para todas as mulheres em idade reprodutiva e tipo de sangue e prova cruzada. Para avaliar a presença e o grau do choque, são obtidos os gases sanguíneos e / ou o nível de lactato. Quando os locais periféricos não podem ser acessados, infusão intraóssea, acesso venoso central ou corte venoso podem ser usados, dependendo das lesões do paciente e do nível de habilidade do médico. A ressuscitação volumétrica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia. Choque associado à lesão é quase sempre hipovolêmico na origem. Nesses casos, inicie a fluidoterapia IV com cristaloides. Se um paciente não responde à terapia inicial com cristaloides, ele deve receber uma transfusão de sangue. Os fluidos são administrados criteriosamente, pois a ressuscitação agressiva antes do controle do sangramento demonstrou aumentar a mortalidade e a morbidade.
*Choque no trauma 
Choque hemorrágico 
Choque não hemorrágico:
Choque obstrutivo,
Choque cardiogênico,
Choque distributivo (choque séptico e choque neurogênico). 
Tipos de choque que podemos encontrar no paciente politraumatizado. 
*Choque no trauma 
Choque hemorrágico 
Principal causa de choque no trauma.
Apresentação: Taquicardia, Perfusão inadequada
Conduta: Repor volume/ Transfusão + Controle da hemorragia.
*Hipotensão permissiva
Todo choque no paciente politraumatizado é consequência de hemorragia, até que se prove o contrário.
Devemos tratar todo doente em choque com reposição volêmica. A conduta inicial, consiste em dois acessos venosos calibrosos com infusão de 1l de cristalóide. A infusão deve ser controlada e rigorosa, com base na resposta clínica do doente, não podemos infundir muito volume de uma única vez sem antes reavaliar (hemodiluição). . 
Hipotensão permissiva: é aceitar uma PA abaixo do normal, a fim de evitar um sangramento maior. Indicado até a intervenção cirúrgica adequada. É contraindicada em casos de TCE. 
A transfusão costuma ser indicada em pacientes com choque hemorrágico graus III e IV e em pacientes qiue respondem transitoriamente ou não respondem a reposição de cirstalóide. . 
*Choque no trauma 
Choque cardiogênico 
Falência da bomba cardíaca.
Causa no trauma: Contusão miocárdica direta. 
Apresentação: Hipotensão, Arritmias, Dor torácica anginosa. 
Conduta: Repor volume/ Transfusão + Controle da hemorragia.
Choque obstrutivo
Redução de volume sistólico. 
Ausência de problemas no funcionamento do miocárdio. 
Causa no trauma: Pneumotórax hipertensivo, Tamponamento cardíaco. 
Conduta: Toracocentese de alívio/Drenagem torácica, Pericardiocentese.
O impacto direto na região pré- cordial é fundamental para levantar a suspeita diagnóstica (hematoma em região anterior do tórax, fratura de esterno, deformidade da direção em veículo automotor). 
Alteração de troponina pode estar presente. 
Pericardiocentese, se não existir um bloco cirúrgico disponível rapidamente/imediato (pericardiotomia). 
*Choque no trauma 
Choque distributivo → Choque neurogênico 
Lesões medulares altas. 
Perda do tônus simpático → vasoplegia + vasodilatação. 
Apresentação: Hipotensão + Bradicardia ou normocardia. 
Conduta: Uso cauteloso de vasopressores.
A infusão de fluidos não eleva a PA. 
Choque distributivo → Choque séptico
Causa tardia de choque. 
Causas no trauma: lesões de vísceras ocas ou traumas musculoesqueléticos. 
Lesão cervical ou torácica alta, acima de T6. 
Não ocorre taquicardia compensatória, pois houve perda do sistema simpático.
É a única indicação de fármaco vasoativo no trauma. 
Nível de Consciência;
Resposta pupilar;
Déficits motores. 
Ficar atento: uso de álcool, narcóticos e outras drogas.
Disfunção Neurológica 
D
Esta avaliação neurológica estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal. 
A GCS é um método rápido e simples para determinar o nível de consciência e que permite prever a evolução do doente (particularmente a melhor resposta motora).
O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão. Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas também podem alterar o nível de consciência do doente. No entanto, se excluídos os problemas mencionados, toda alteração do nível de consciência deve ser considerada originária de um trauma ao sistema nervoso central até que se prove o contrário. 
Paciente deve ficar completamente despido,
Busca e caracterização de possíveis lesões.
Prevenir hipotermia.
Exposição e Controle da Hipotermia 
E
Durante a pesquisa primária, tire a roupa completamente do paciente, geralmente cortando suas roupas para facilitar um exame e avaliação minuciosos. Nesse momento, devemos rodar o paciente em monobloco para buscar lesões no dorso, nádega e períneo. Avaliar escoriações que representem possível trauma. 
Após completar a avaliação, cubra o paciente com cobertores aquecidos ou um dispositivo externo de aquecimento para evitar que ele desenvolva hipotermia na área de recebimento do trauma. Fluidos calcinados antes de infundi-los e mantenha um ambiente aquecido. A hipotermia pode estar presente quando o paciente chega, ou pode se desenvolver rapidamente no pronto-socorro se o paciente estiver descoberto e for submetido à administração rápida de fluidos em temperatura ambiente ou sangue refrigerado. a hipotermia é uma complicação potencialmente letal em pacientes feridos, tome medidas agressivas para prevenir a perda de calor corporal e restaurar a temperatura corporal ao normal. A temperatura corporal do paciente é uma prioridade mais alta do que o conforto dos profissionais de saúde, e a temperatura da área de ressuscitação deve ser aumentada para minimizar a perda de calor corporal. Recomenda-se o uso de um aquecedor de fluidos de alto fluxo para aquecer fluidos cristalóides a 39 ° C (102,2 ° F). Quando aquecedores de fluido não estão disponíveis,um micro-ondas pode ser usado para aquecer fluidos cristalóides, mas nunca deve ser usado para produtos sangüíneos. 
Hipotermia → disfunção orgânica → coagulopatia.
Reanimação 
Ocorre simultaneamente a avaliação. 
Tratamento das lesões com risco iminente de morte.
Via aérea;
Ventilação, Respiração e Oxigenação;
Circulação e Controle da hemorragia;
Controle da hipotermia. 
A reanimação e o tratamento das lesões com risco para a vida logo que identificadas são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente. A reanimação também segue a sequência ABC e ocorre simultaneamente com a avaliação. 
A via aérea deve ser protegida em todos os doentes e garantida quando existe a possibilidade de seu comprometimento. A elevação do mento ou a tração da mandíbula pode ser suficiente como intervenção inicial. Se o doente estiver inconsciente e não tiver o reflexo de vômito, a utilização de um tubo orofaríngeo pode ajudar temporariamente. Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva (isto é, intubação). S e intubação não for possível, pode ser indicada a obtenção de uma via aérea cirúrgica. 
O pneumotórax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo agudo a ventilação e a circulação. Quando suspeitado, deve ser tratado imediatamente por descompressão torácica. Todo doente traumatizado deve receber oxigenioterapia suplementar. Se não for intubado, o doente deve receber oxigênio por meio de uma máscara com reservatório que garanta oxigenação máxima. O oxímetro de pulso deve ser usado para monitorar a adequação da saturação de hemoglobina. 
O controle definitivo da hemorragia é essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular. Deve-se inserir um mínimo de dois cateteres endovenosos (EV) calibrosos. A velocidade máxima dos fluidos administrados é determinada pelo diâmetro interno do cateter e é inversamente proporcional ao seu comprimento. Não degende do calibre da veia em que o cateter é colocado. E preferível iniciar por punções venosas periféricas nos membros superiores. O uso de outras veias periféricas, de dissecções e punções de veias centrais deve ser feito de acordo com as necessidades.
Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas amostras de sangue para tipagem sanguínea e prova cruzada e para os exames laboratoriais de rotina, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil. A gasometria e o nível de lactato devem ser obtidos para avaliar a presença e o grau do choque. 
A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia. O controle definitivo da hemorragia inclui cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica. 
Medidas auxiliares 
Monitorização eletrocardiográfica;
Sondas urinárias e gástricas;
Frequência respiratória e gasometria arterial;
Oximetria de pulso;
Pressão arterial. 
A monitoração eletrocardiográfica de todos os traumatizados é importante. A presença de arritmias, incluindo taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial, contrações ventriculares prematuras e alterações no segmento ST, pode indicar trauma cardíaco contuso. A atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando há bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles, deve-se suspeitar imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão. A hipotermia extrema também provoca essas arritmias.
Sondas Urinárias: O débito urinário é um indicador sensível da volemia do doente e reflete a perfusão renal. É é contraindicada nos casos em que se suspeita de lesão uretral. Deve-se suspeitar quando há: Sangue no meato uretral; Equimose perineal; Deslocamento cranial da próstata ou ela não é palpável ao toque retal. 
A sonda gástrica é indicada para reduzir a distensão gástrica, para diminuir os riscos da aspiração e avaliar a presença de hemorragia do trato gastrointestinal alto no trauma. Deve ser passada por via oral em caso de suspeita de fratura de base de crânio. 
A frequência respiratória e a gasometria arterial devem ser utilizadas para monitorar o processo respiratório.
.A pressão arterial deve ser aferida, embora o seu valor possa não traduzir o estado real da perfusão tecidual;
Exames de imagem e Procedimentos diagnósticos 
Raio X de Tórax AP e Pelve;
Tomografia Computadorizada;
LPD e FAST;
Laparotomia/Toracotomia/Cirurgias de emergência. 
Considerar estabilidade hemodinâmica e mecanismo do trauma.
A utilização de radiografias deve ser feita de maneira racional e de modo a não retardar a reanimação do doente. As radiografias anteroposteriores (AP) do tórax e da pelve podem oferecer informações úteis para guiar os esforços de reanimação nas vítimas de trauma fechado. A radiografia de tórax pode detectar lesões capazes de ameaçar a vida do doente e que exigem tratamento, e as radiografias pélvicas podem evidenciar fraturas que indicam a necessidade de transfusões sanguíneas precoces. 
A LPD e o F AST constituem instrumentos úteis para a detecção rápida de sangramento oculto intraabdominal. 
Avaliação secundária 
Apenas após o ABCDE → Paciente com tendência a normalização de suas funções vitais. 
 Avaliação mais detalhada das regiões do corpo e das lesões suspeitas. 
História; 
Exame Físico;
Exames complementares.
A avaliação secundária só deve .ser iniciada depoi's de completar a avaliação primária (ABCDE) e quando as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido adotadas e o ·d oente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais. Quando se dispõe de uma outra pessoa no atendimento, parte da avaliação secundária pode ser conduzida enquanto outra pessoa realiza a avaliação primária. Nesse cenário de condução, a avaliação secundária não deve interferir na avaliação primária, que é a prioridade.
A avaliação secundária é um exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história clínica e um exame físico completos, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. Cada região do corpo deve ser examinada por completo. A possibilidade de passar despercebida uma lesão ou de não se dar o real valor a uma lesão é grande, principalmente em doentes que não respondem a estímulos ou que se encontram instáveis.
No doente politraumatizado, o toque retal e vaginal fazem parte do exame físico. 
História 
Na chegada do paciente:
M: mecanismo e tempo do trauma;
I: Lesões encontradas e suspeitas;
S: Sinais e Sintomas;
T: Tratamento iniciado.
Na avaliação secundária:
A: alergia;
M: medicamentos de uso habitual;
P: passado médico / P: prenhez 
L: líquidos e alimentos consumidos recentemente;
A: ambiente e eventos relacionados ao trauma.
Os mecanismos de lesão podem sugerir a intensidade das lesões, assim como alertar para a ocorrência de traumas específicos, para os quais o doente deve ser avaliado.
Referências 
ATLS, 10° edição.
Obrigada!