Radiografia de Tórax

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1 Marcela Oliveira - 2021 
Radiografia de Tórax 
1. PROJEÇÕES 
PA ERETO 
Paciente em inspiração profunda (para poder ver as alterações mais visíveis e, além disso, na 
inspiração o coração fica do tamanho ideal). 
Lembrar-se de olhar a lateralidade do RX. 
O estudo em PA (parte posterior mais próxima do tubo), o coração/mediastino fica do tamanho 
mais próximo do real. 
Já em AP (parte anterior mais próxima do tubo) o coração/mediastino fica mais distante do filme 
e o tamanho fica maior, mais distante da realidade. 
 
Primeiro sinal de Insuficiência cardíaca no RX: inversão do gradiente da trama vascular 
pulmonar, ou seja, é para os vasos de baixo serem mais calibrosos do que os de cima, que 
devem ser quase imperceptíveis. 
Quando o paciente está em pé, consegue-se fazer uma manobra para retirar a escapula do 
campo. No entanto, em pacientes deitados em AP é possível notar a presença das escapulas. 
 
PA AP 
 
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Por que ereto? 
GÁS – PNEUMOTÓRAX 
Isso porque o gás sobe, sendo mais fácil ver pneumotórax. 
O ar que está no tórax sobe e podemos ver ele no ápice pulmonar e no gradil costal. Para ver 
um pneumotórax, procure a borda do pulmão e observe até onde os vasos se ramificam, no 
lugar onde não encontra mais os vasos, vê se tudo homogêneo podemos dizer que é um 
pneumotórax. 
 
GÁS - PNEUMOPERITÔNIO 
O gás se tiver no tórax vai subir. Se tiver no abdome sobe e fica debaixo da cúpula 
diafragmática, podendo ver pneumoperitônio. Lembrando que o pneumoperitonio é laminar, 
enquanto a bolha gástrica é bolhosa. 
Azul: pneumoperitônio Vermelho: bolha gástrica 
 
LÍQUIDO – DERRAME PLEURAL 
O aspecto clássico do derrame pleural de se acumular obliterando o seio costofrênico, 
formando o sinal chamado e Parábola de Damoiseau ou Sinal do Menisco ele só é visto se o 
paciente estiver ereto ou pelo menos sentando, pois ele depende da gravidade para descer. 
 
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Quando o paciente está supinado o liquido vai se espalhar posteriormente no tórax do paciente. 
Isso faz com que no lado com que o derrame pleural acontece fica mais branco. 
 
VASOS 
Quando o paciente está supinado os vasos do lobo superior aparentam está mais calibrosos do 
que realmente estão. Isso pode levar uma interpretação equivocada de uma inversão da trama 
indicando uma insuficiência cardíaca. 
OUTRAS PROJEÇÕES 
 LATERAL – PERFIL 
Pedir sempre que possível. Normalmente o lado esquerdo fica do lado do filme, pois o coração 
fica do tamanho normal. 
O perfil é o único capaz de dizer a localização, ou seja, em qual lobo está a patologia. 
 
PA diz o lado PERFIL diz o lobo. 
GRADIENTE DE COLUNA: no perfil eu consigo ver melhor o gradiente da coluna. 
A coluna encima é mais branca e mais embaixo fica mais transparente. Quando por algum 
motivo a parte inferior da coluna fica 
mais branca eu digo que houve uma 
perda do gradiente normal da 
coluna, e normalmente isso está 
relacionado a uma alteração. 
 
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 AP/SUPINO: 
Não posso falar da área e do mediastino, pois eles vão parecer maiores do que realmente são. 
Também não é ideal que eu fale da trama vascular, pois vai parecer estar alterada. 
 ÁPICO-LORDÓTICA: 
Nessa projeção as clavículas permitem ver claramente o ápice pulmonar. Antigamente era 
bastante utilizada para saber tuberculose, pois esta se instalava mais no ápice superior. Portanto 
é uma ótima projeção para avaliar os ápices. 
 
 OBLIQUIA 45º: 
Consegue enxergar melhor as costelas, pois não vai ter sobreposição. É pedida quando não é 
possível fazer uma TC, visto que fratura de costela é melhor vista na TC. 
 
QUEBRANDO REGRAS 
PA EXPIRATÓRIA – QUANDO PEDIR? Toda vez que estiver procurando ar preso 
 Pneumotórax 
 Obstrução crônica 
PERFIL EM DECÚBITO – funciona como uma expiração forçada (utilizada em crianças pequenas) 
 Derrame duvidoso 
 Obstrução brônquica 
 
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ANATOMIA DO TÓRAX NO RX 
1. LATERALIDADE: 
Todo RX deve vim indicando a lateralidade; 
Observe que o paciente normocárdico tem a ponta do coração para esquerda. Assim como a 
bolha gástrica é presente no lado esquerdo. 
 
 
 
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2. PULMÕES 
Fissura longitudinal e fissura horizontal 
A fissura horizontal só está presente à direita, 
porque o lobo médio só está presente na 
direita. 
A região esquerda vai ter a língula que faz 
parte do lobo superior. 
A língula espelha o lobo médio do lado direito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. MEDIASTINO 
É tudo que está entre os pulmões. Isso inclui 
traqueia, esôfago, N. frênico, N. vago, Timo, 
Linfonodos, Coração, grandes vasos, C. 
simpática. D. torácico. 
O mediastino deve ser estreito e alarga no 
coração. 
Por isso, esse pedículo vascular deve ser < 7 cm. 
Mas às vezes, mesmo menor do que 7 cm, se o 
mediastino está globoso já temos uma alteração 
mediastinal, frequentemente massas, neoplasias 
ou linfonodomegalia. 
Um tubo de ar 
transparente (preto) no 
meio do mediastino é a traqueia. Ocorre a bifurcação na carina 
separando os brônquios. Por isso devemos sempre procurar o ângulo 
carinal. 
 
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Existe outro ângulo entre o brônquio direito e a tranqueia 
que vamos ter uma estrutura importante que é a sombra da 
veia Azicos. Se esta estiver mais globosa pode ser indicio de 
insuficiência cardíaca. 
Divisão do mediastino 
ANTERIOR: linha que passa pela parede da traqueia e 
borda posterior do coração; 
MÉDIO/POSTERIOR: o que está entre as duas regiões. 
REGIÃO PARAVERTEBRAL: linha 1 cm após os corpos 
vertebrais. 
4. VASOS 
Os inferiores são mais calibrosos do 
que os superiores. 
Mas o vaso vai reduzindo de 
calibre do centro para a periferia 
também. 
5. TRAQUEIA 
Tem que estar centrada. 
Geralmente passa sobre os 
processos espinhosos. 
Atentar sempre para as clavículas 
para não estar rodado o exame. 
O normal do ângulo da carina é 
<90º. Se estiver maior ela está 
alterado. 
6. ESÔFAGO 
O esôfago não é visto, porque ele tem 
a mesma densidade das outras 
estruturas e está passando por trás. 
 
 
 
 
 
 
 
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7. AORTA 
No rx vemos apenas a curva do arco da aorta. Temos que 
lembrar que a parte descendente da aorta faz uma sombra 
descendo o coração. 
8. HILOS 
PULMONARES 
O que a gente ver do hilo 
pulmonar normal são os 
vasos pulmonares. Ele 
deve ser fino, quase 
transparente e ter ângulos agudos. Não pode ser gordinho, 
muito branco. 
9. DIAFRAGMA 
Temos que olhar as cúpulas, verificando a altura de dos dois 
lados, não pode ter mais que 1,5 cm de diferença entre 
elas. Elas têm um aspecto convexo. 
O seio costofrêmico é o encontro do diafragma e do 
arcabouço costal. 
Enquanto o seio cardiofrenico é o encontro do coração com o diafragma. 
 
10. CLAVÍCULA 
Elas costumam atrapalhar a visualização do ápice pulmonar. 
11. COSTELAS 
São 10 arcos posteriores e 6 arcos anteriores. 
 
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As costelas anteriores a gente não vê ela até o esterno, pois o que chega lá é cartilagem. 
Enquanto a costela posterior chega até o meio toda formada por osso. Ou seja, se encostou no 
esterno é arco posterior. 
Quando for contar as posteriores, uma dica é começar contando pelo primeiro arco anterior. 
 
 
ANATOMIA NO PERFIL 
Primeiro lugar que eu vejo derrame pleural no rx de perfil é no seio costofrênico posterior. 
 
ANATOMIA DO CORAÇÃO NO RX 
No rx o lado direito do coração é o Átrio Direito. Já no lado esquerdo quem aparece é o 
Ventrículo Esquerdo. 
Então, lado direito temos AD e VCS. 
Já lado esquerdo temos a maior 
parte do VE, aurícula esquerda, 
tronco da pulmonar e tronco 
aórtico. 
 
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Já no PERFIL a gente consegue ver 
melhor o Átrio esquerdo e Ventrículo 
Direito. Quem encosta-se ao esterno é 
o ventrículo direito. Já o átrio esquerdoestá junto na carina. 
A artéria pulmonar que sai do VD é 
possível de ver. 
 
Padrões de Lesão no RX de tórax 
 Densidade no RX 
 
SINAIS IMPORTANTES 
 SINAL DA SILHUETA: quando você tem estruturas com a 
mesma densidade (líquidos, músculos, partes Mole) se elas se 
tocarem eu não enxergo a borda entre uma e outra. Então se 
o fígado está encostado no diafragma eu vejo uma coisa só. 
A mesma coisa é no pulmão, que eu consigo diferenciar 
pulmão e diafragma por conta do ar do pulmão. Mas uma 
vez que esse ar sai, eu não consigo mais diferenciar onde 
está o diafragma. Portanto, esse sinal acontece quando 
perdemos o contorno das estruturas devido a densidade 
semelhante. 
 
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BRONCOGRAMA AÉREO: normalmente todos tem ar dentro do 
brônquio. Só que a densidade do ar dentro do brônquio é a 
mesma dos alvéolos, então a gente não enxerga onde tem 
brônquio e onde tem alvéolos. Uma vez que o alvéolo é 
preenchido com pus, liquido ele começa a ficar branco, só 
que o brônquio não está doente. E ai vemos o ar de brônquio 
sadio no meio dos alvéolos ao redor doentes. Isso é um sinal 
de doença alveolar (ex: pneumonia). 
 
 
1. Consolidação 
É a redução da transparência do pulmão, ou seja, ele fica mais branco, pois ocorre o 
preenchimento dos alvéolos. Ocorre sem perda de volume. Característico de 
broncopneumonias. 
E a consolidação não tem um limite muito definido a não ser que ela encoste-se à fissura, mas 
como ela é coisa dentro do alvéolo, ela não está puxando nem empurrando ninguém. 
 Pode ser lobar: pegando um lobo todo. Está mais associado as pneumonias lobares 
bacterianas. 
 Pode ser difusa: pegando praticamente todo o pulmão. 
 E pode ser Multifocal, 
pegando alguns 
pontos. Esse tipo está 
muito associado às 
Broncopneumonias 
(Tuberculose/COVID). 
 
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2. Reticulação 
É uma coisa que diminui a transparência do pulmão, mas não é 
uma coisa tão homogênea. São linhas, como se estivesse 
colocando um rendilhado sobre o pulmão. 
Portanto, são opacidades lineares irregulares. Ocorre uma 
alteração do interstício pulmonar. 
 Reticulação fina: linhas mal delimitadas, parecendo uma sujeira. Pode ser uma fase inicial 
da doença fibrosante; pulmão encharcado. 
 Reticulação grosseira: parece uma sujeira maior. Típica da fibrose pulmonar. 
 Reticulo-nodular: podem ser reticulação e pequenos nódulos ou só reticulações que estão 
bastante entremeados. Você vê vários pontinhos que você não sabe se é linha ou pontos. 
Típica de doenças fibrosantes. (Tuberculose miliar). 
A diferença dela para consolidação é que na consolidação a densidade é mais alta, ou seja, a 
mesma do vaso, então faz sinal da silhueta no vaso. Isso faz com que a gente não enxergue o 
vaso. Já na reticulação você consegue ver o vaso passando. 
No RX não vamos ver uma coisa opaca igual na consolidação. É como se fosse uma sujeira, 
linhas mal delimitadas. 
 
 
3. Atelectasia 
 Diferente da consolidação, apesar da atelectasia fazer uma opacidade homogegenia, se ela 
for grande o suficiente, ela tende a tracionar o pulmão, ou seja, ela mexe na anatomia do 
pulmão. 
Portanto, a atelectasia reduz a transparência e tem perda de volume pulmonar. Ocorre um 
colapso dos alvéolos, e com isso sobra espaço e as coisas veem para junto do pulmão 
colapsado. Geralmente é uma lesão triangular. 
 Segmentar: fica mais fácil de ver através da TC um aspecto triangular. Esse tipo não mexe 
nas estruturas. 
 
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 Lobar: ela pode desviar a traqueia, elevar hilo pulmonar, tracionar cúpula diafragmática e 
mais comum é tracionar a fissura horizontal. 
 Completa: não só desvia fissura, traqueia, mediastino, ela vai apagar o pulmão 
completamente, deixando todo branco. Essa opacidade completa é seguida de desvio 
de traqueia. 
 
 
4. Nódulos e massas 
São lesões que reduz a transparência do pulmão só que são opacidades arredondadas e muito 
bem definidas. 
Se for menor < do que 3 cm vai ser chamado de nódulo. 
Se for maior > do que 3 cm vai ser chamado de Massa. 
Se um nódulo ou massa em seu centro não for homogêneo branco, tem ar no meio dele está 
escavado. Portanto, escavação é algo que parece um nódulo, mas o centro é ar. 
Para não confundir com outras coisas observe que eles são bem arredondados. 
 Solitário: 
 Múltiplos: típico de metástase pulmonar. (CA de próstata). 
 
 
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5. Hipertransparência 
As lesões que vão fazer uma hiperteransparencia são aquelas que temos uma obstrução da 
saída do ar (DPOC, asma), ou o ar esta se acumulando no pulmão porque a parede dos 
alvéolos está sendo destruída (Enfisema). 
O pulmão fica mais escuro, com vasos em menor numero e de menor calibre. 
 Localizada: 
 Difusa: 
 
 
ABCDE do tórax 
A primeira coisa a fazer quando pega um RX é: 
 Que? Rx de tórax em PA 
 Quem? D. Jaci 
 Quando? 23/01/20 
 Qualidade? Rodado? Inspirado? Penetrado? 
 Rotação: olha as clavículas vendo a sua distancia 
até o processo espinhoso, que deve ser equidistante. 
 Inspiração: é a contagem das costelas para saber se está bem inspirado. 
 Penetração: a coluna vertebral deve ser razoável bem vista até o botão da aorta, se 
estiver assim está bem penetrado. 
 
 
 
 
 
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A) AÉREAS (OU “AR”) 
O que avaliar? Olhe para a traqueia, siga a traqueia. 
A traqueia deve ser reta, passar sobre os processos espinhosos e não deve ter nenhuma 
barriguinha para os lados. 
 
b) BORDAS DOS PULMOES 
O que avaliar? Percorra as bordas dos pulmões. Depois checa a simetria da transparência 
pulmonar. 
 
C) Coração e centro 
O que avaliar? Olho o coração e olho o centro, que é o mediastino, hilos, vasos da base. 
Calcula o Índice Cardiotorácico: veja a distancia maior entre os lados do coração. Depois mede 
a distancia entre a margem interna do arcabouço costal. Agora divide um valor pelo outro, esse 
será o IC. O valor normal é <0,5. Se um coração não cabe em meio tórax ele está aumentado. 
Olha se o mediastino tá alargado, globoso, denso. 
 
 
 
 
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D) DIAFRAGMA 
SO que avaliar? Olha para o diafragma, cúpulas, seios, derrames e hérnias (diafragmática e 
hiatal). 
 
 
 
 
 
 
A hérnia hiatal volta pelo caminho do esôfago, com nível hidroaéreo passando pelo coração. 
Hérnia diafragmática atravessa a cúpula jogando conteúdo intestinal dentro do pulmão. 
 
E) ESQUELETO E ESQUECIDOS 
O que avaliar? Esqueleto (procure fraturas), Corpos estranhos, Zonas esquecidas (hipocôndrio, 
ombros, transição cervico-torácica, gordura lateral); Ar fora do lugar (pneumoperitônio, enfisema 
subcutâneo). 
Osso não tem biquinho, se tiver é fratura. 
A sombra do coração tem que ser 
homogênea. 
 
 
 
 
 
 
17 Marcela Oliveira - 2021 
 
Caso 01: tosse e perda de peso há 6 meses. 
Caso 02: paciente trabalhava com jateamento de areia e evolui com insuficiência respiratória 
crônica. 
Caso 03: paciente RN, cursando com Insuficiência respiratória desde o nascimento. 
Caso 04: HIV positivo, perda de peso e febre. Não acompanha CD4.