Diabetes Mellitus tipo 1

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APG S2P1- Diabetes mellitus tipo 1-Ilana Maria Maia|4°Período, Medicina.
Diabete� mellitu� tip� 1
Objetiv�:
1-Revisar a anatomia, histologia e
fisiologia do pâncreas:
2-Compreender a etiologia e fisiologia
da diabetes mellitus tipo 1:
3-Conhecer as manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento da diabetes
mellitus tipo 1.
Anatomi�:
O pâncreas é uma glândula endócrina
( produz hormônios, liberam suas
secreções diretamente na corrente
sanguínea ou nos vasos linfáticos) e
exócrina ( pois não possuem canais
por onde saem as secreções).
→ É um órgão achatado,que mede
12,5 a 15cm de comprimento,
localiza-se na curvatura do duodeno,
primeira parte do intestino delgado,
formado por cabeça, um corpo e uma
calda
As células do pâncreas se unem e
formam grupos de ácinos, que são
responsáveis por produzir enzimas
que fluem para o S. digestório por uma
rede de ductos.
→ As Ilhotas pancreáticas ou ilhotas
de langerhans: são minúsculos grupos
de tecidos endócrinos (1 a 2 milhões),
que ficam espalhados entre os ácinos,
→ Tanto a parte exócrina e endócrina
são irrigadas por capilares
abundantes.
→ Cada ilhota pancreática
apresenta 4 tipos de células
secretoras de hormônio:
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Histologi�:
→ As Ilhotas de Langerhans são
micro-organismos endócrinos,
formados por grupos arredondados de
células de coloração menos intensa,
incrustados no tecido pancreático
exócrino.
→ São mais abundantes na região da
cauda do pâncreas.
→ São constituídas por células
poligonais, dispostas em cordões (em
volta dos quais existe uma abundante
rede de capilares sanguíneos com
células endoteliais fenestradas. Há
uma fina camada de tecido conjuntivo
que envolve a ilhota e a separa do
tecido pancreático restante.
→ A distinção das células que, em
virtude de suas afinidades pelos
corantes, são denominadas acidófilas
ou basófilas é feita por meio de
imunocitoquímica e por hibridização in
situ distinguem-se pelo menos cinco
tipos de células nas ilhotas: alfa, beta,
delta, PP e épsilon.
�siologi�
Mecanismo de ação desses
hormônios:
● Glucagon: eleva o nível
sanguíneo de glicose que se
encontra abaixo do normal e é
controlado pelo nível de glicose
sanguínea.
● Insulina:ajuda a reduzir o nível
de glicose sanguínea que se
encontra muito elevado, e é
controlada a secreção de
insulina via feedback negativo
● Somatostatina: vai agir de
maneira parácrina (acontece
quando um hormônio produzido
por uma célula, que age sobre
células vizinhas a ela)., inibindo
a liberação tanto de insulina
como de glucagon das cél Alfa
e Beta, pode agir como
hormônio circulante para
retardar a absorção de
nutrientes pelo S digestório,
além de inibir a secreção de
GH.
● Polipeptídeo pancreático:
inibe a secreção de
somatostatina, a contração da
vesícula biliar e a secreção de
enzimas digestivas pelo
pâncreas.
●
Controle da secreção de glucagon e
insulina:
Nível sanguíneo de glicose é o
principal controlador do glucagon e da
insulina.
→ Secreção de insulina: há diversos
hormônios e neurotransmissores como
a Acetilcolina, assim como digestão e
a absorção de alimentos contendo
tanto carboidratos quanto proteínas
são um forte estímulo à liberação de
insulina.
→ A secreção do glucagon: é
estimulada por atividade mais intensa
da parte simpática do SNA, como
acontece durante o exercício Elevação
dos aminoácidos sanguíneos quando
o nível sanguíneo de glicose está
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baixo, o que pode ocorrer depois de
uma após uma refeição contendo
principalmente proteína.
→ o glucagon estimula a liberação de
insulina de maneira direta; a insulina
exerce o efeito oposto, suprimindo a
secreção de glucagon.
Obs: o hormônio do crescimento
humano (GH) e o ACTH estimulam a
secreção de insulina porque atuam
para elevar a glicose sanguínea.
Respostas aos níveis sanguíneos
1- Hipoglicemia- Estimula a secreção
de glucagon pelas células. Alfas das
ilhotas pancreáticas.
2- O glucagon atua nos hepatócitos
acelerando o processo de
glicogenólise ( conversão de
glicogênio→ glicose) e promovendo
gliconeogênese (a formação de
glicose a partir de ácido láctico e de
determinados aminoácidos)
3- hepatócitos liberam glicose no
sangue + rápido e a glicemia ↑.
4-se a glicemia contínua ↑ , pode
causar uma hiperglicemia e inibir a
liberação de glucagon ( ocasionando o
feedback negativo), que estimula a
secreção de insulina pelas células
beta das ilhotas pancreáticas.
5-A insulina age em várias cel do
corpo para acelerar a difusão facilitada
da glicose nas células, para apressar
a Glicogênese, para intensificar a
captação de aminoácidos pelas cel e
aumentar a síntese de proteína e para
acelerar a síntese de ácidos graxos
(lipogênese) e para tornar mais lenta a
formação de glicose a partir de ácido
láctico e de aminoácidos
(gluconeogénesis)
6- Devido a isso ocorre a ↓ de glicose
no sangue.
7- Quando o nível sanguíneo de
glicose cai para abaixo do normal,
ocorre inibição da liberação
de insulina (feedback negativo) e
estímulo à liberação de glucagon.
Diabete� Mellitu�
Etiologi�:
Diabetes mellitus (DM) é uma doença
endócrino-metabólica de etiologia
heterogênea,
caracterizada por hiperglicemia
crônica, resultante de defeitos da
secreção ou da ação da insulina.
A doença pode cursar com
complicações agudas (hipoglicemia,
cetoacidose e síndrome
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hiperosmolar hiperglicêmica não
cetótica) e crônicas, micro (retinopatia,
nefropatia, neuropatia) e
macrovasculares (doença arterial
coronariana, arterial periférica e
cerebrovascular)
Fatores de risco: incluem crescente
urbanização e mudanças de hábitos
de vida (com maior ingestão calórica,
aumento do consumo de alimentos
processados, estilos de vida
sedentários, níveis crescentes de
obesidade).
Classificação:
→ Diabetes Mellitus tipo 1(DM1):
(pode ser autoimune ou, mais
raramente, idiopático e é resultante da
destruição das células beta
pancreáticas, resultando em
deficiência absoluta de insulina)
→ Diabetes Mellitus tipo 2(DM2):
(resultante de perda progressiva da
secreção adequada de insulina pelas
células beta, frequentemente
antecedida pela resistência à insulina)
→ Diabetes Melittus gestacional:
(hiperglicemia diagnosticada durante a
gravidez, geralmente surgindo a partir
da 24 a semana)
-->Tipos específicos de DM devido a
outras causas
( síndromes monogênicas de diabetes
(p. ex., diabetes melito neonatal [DMN]
e diabetes da maturidade dos jovens
[MODY]); doenças do pâncreas
exócrino (p. ex., pancreatite, fibrose
cística, carcinoma etc.); DM induzido
por fármacos (p. ex., glicocorticoides,
antipsicóticos atípicos, estatinas etc.) ou
produtos químicos.
Diabete� Mellitu� tip� 1 (DM1);
O DM do tipo 1 (DM 1) caracteriza-se
pela destruição das células beta
pancreáticas, determinando
deficiência absoluta de insulina, o que
torna essencial o uso de insulina como
tratamento, para prevenir cetoacidose,
coma, eventos micro e
macrovasculares e morte.
→ A destruição das células beta é
geralmente causada por processo
auto-imune, o qual pode ser detectado
pela presença de auto-anticorpos
circulantes no sangue periférico
(antidescarboxilase do ácido glutâmico
ou anti-GAD, anti-ilhotas e
anti-insulina). Em menor proporção, a
causa é desconhecida (idiopática). A
destruição das células beta
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geralmente é rapidamente
progressiva. O pico de incidência do
DM1 ocorre em crianças e
adolescentes, entre 10 e 14 anos, mas
pode ocorrer também, menos
comumente, em adultos de qualquer
idade. Nos adultos, o DM1 pode ter
desenvolvimento lento e progressivo
de acordo com a deficiência de
insulina.
Diabet� autoimun� (DM1A):
Forma mais frequente de DM1,
confirmada pela positividade de um ou
mais autoanticorpos
→ A deficiência absoluta na produção
de insulina, decorrente, na maioria dos
casos, de uma destruição autoimune
indolente das células beta (DM tipo 1A
[DM1A]) em indivíduos geneticamentesuscetíveis
obs: essa suscetibilidade genetica vai
ser causada pelo Polimorfismos no
complexo antígeno leucocitário
humano (HLA; human leucocyte
antigen), localizado no cromossomo 6,
seguidos de polimorfismos do gene da
insulina e, em terceiro lugar, por
polimorfismos no gene de uma
fosfatase específica dos linfócitos
(PTPN22; protein tyrosine
phosphatase nonreceptor 22)
→ A destruição autoimune das células
beta são feita por alguns
autoanticorpos, como: Os principais
são os auto anticorpos anti ilhotas
(ICA) e anti insulina (IAA),
antidescarboxilase do ácido glutâmico
(anti GAD), anti tirosina fosfatases IA 2
e IA 2b e anti transportador de zinco 8
(anti Znt8). Eles geralmente precedem
a hiperglicemia por meses a anos
(estágio pré diabético),
�siopatologi�:
→ Produção, pelos vírus, de
proteínas que mimetizam antígenos
das células β, com reação cruzada e
agressão às células do hospedeiro
→ Infecção viral precoce, seguida de
reinfecção por vírus relacionado que,
compartilhando com o primeiro certos
epítopos, desencadeariam resposta
imunitária contra as células das ilhotas
infectadas, configurando uma espécie
de déjà vu viral e explicando o período
de latência entre a infecção inicial e o
desenvolvimento de DM tipo 1
→ Lesão das ilhotas, seguida de
processo inflamatório com liberação
de antígenos sequestrados de células
β e ativação de células T
autorreativas.
Embora as manifestações clínicas do
DM tipo 1 surjam frequentemente de
forma abrupta, o processo autoimune
inicia-se muitos anos antes, com
queda progressiva das reservas de
insulina ao longo do tempo.
Hiperglicemia e cetose ocorrem
tardiamente, depois que mais de 90%
das células β são destruídas.
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→ DM1 idiopátic� o� DM tip� 1B (DM1B):
A denominação 1B, ou idiopática, é
atribuída aos casos de DM1 nos quais
os autoanticorpos não são detectáveis
na circulação. O diagnóstico apresenta
limitações e pode ser confundido com
outras formas de DM diante da
negatividade dos autoanticorpos
circulantes, de modo concomitante
com a necessidade precoce de
insulinoterapia plena. As
recomendações terapêuticas são as
mesmas do DM tipo 1A e não há
evidências de riscos distintos para as
complicações crônicas entre os
subtipos.
Diabete� autoimun� latent� e�
adult�(LADA):
É uma forma de diabetes autoimune
em que a velocidade da destruição
das células beta pancreáticas é mais
lenta do que a habitualmente
observada no DM1. Em geral, o
diagnóstico de LADA ocorre entre 30 e
50 anos de idade, independentemente
do uso de insulina, e apresenta
características clínicas mais
semelhantes aos indivíduos com DM2.
→ Trata-se, portanto, de uma forma
híbrida de DM que compartilha
características tanto do DM1 (p. ex.,
marcadores de autoimunidade) como
do DM2 (p. ex., excesso de peso e
resistência à insulina).
Fatores de risco:
● Ambientais:
incluem infecções virais (rubéola
congênita, enterovírus, parotidite e
sarampo), deficiência de vitamina D e
exposição precoce ao leite bovino e ao
trigo. Atualmente, apenas o papel da
rubéola congênita e dos enterovírus
está confirmado.
Manifestaçõe� Clínica�:
Possui clínica clássica e o diagnóstico
mais precoce devido às suas
manifestações agudas.
● Poliúria;
● Polidipsia;
● Polifagia;
● Emagrecimento;
● Enurese noturna e candidíase
vaginal podem aparecer em
crianças pequenas;
● Cansaço;
● Fraqueza.
Complicaçõe�:
● Perda da visão;
● Insuficiência renal em estágio
terminal;
● Amputação não traumática dos
membros inferiores;
● Infarto agudo do miocárdio;
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● Acidente vascular cerebral.
Diagn�tic�:
→ Para suspeita de DM1 o paciente
deve apresentar os sintomas clássicos
do DM
(poliúria, polidipsia e polifagia,
associadas à perda ponderal).
→ No caso DM2, cerca de 40 a 50%
dos pacientes desconhecem ter a
doença por serem assintomáticos ou
oligossintomáticos, apresentando mais
comumente sintomas inespecíficos,
como tonturas, dificuldade visual,
astenia e/ou cãibras.
O diagnóstico é feito com base nos
exames laboratoriais
→ Exames laboratoriais:
As categorias de tolerância à glicose
são definidas com base nos seguintes
exames:
• Glicemia em jejum: coletada em
sangue periférico após jejum calórico
de no mínimo 8 horas;
• TOTG: previamente à ingestão de 75
g de glicose dissolvida em água,
coleta-se uma amostra de sangue em
jejum para determinação da glicemia;
coleta-se outra, então, após 2 horas
da sobrecarga oral. Importante
reforçar que a dieta deve ser a
habitual e sem restrição de
carboidratos pelo menos nos 3 dias
anteriores à realização do teste.
Permite avaliação da glicemia após
sobrecarga, que pode ser a única
alteração detectável no início do DM,
refletindo a perda de primeira fase da
secreção de insulina;
• Hemoglobina glicada (HbA1c):
oferece vantagens ao refletir níveis
glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e
ao sofrer menor variabilidade dia a dia
e independer do estado de jejum para
sua determinação. Vale reforçar que
se trata de medida indireta da
glicemia, que sofre interferência de
algumas situações, como anemias,
hemoglobinopatias e uremia, nas
quais é preferível diagnosticar o
estado de tolerância à glicose com
base na dosagem glicêmica direta.
Outros fatores, como idade e etnia,
também podem interferir no resultado
da HbA1c.
→ Por fim, para que possa
Classificação e diagnóstico do
diabetes mellitus ser utilizada no
diagnóstico de DM, a determinação da
HbA1c deve ocorrer pelo método
padronizado no Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT)
confirmação do diagnóstico de DM
requer repetição dos exames
alterados, idealmente o mesmo exame
alterado em segunda amostra de
sangue, na ausência de sintomas
inequívocos
→ Exames usados para controle
glicêmico:
Glicemia
pós-prandial,frutosamina,1,5-anidroglu
citol e Albumina glicada
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Critéri� laboratoriai� par� diagn�tic� d�
normoglicemi�, pr� diabete� � diabete�
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Tratament�:
O tratamento da pessoa com DM 1
possui cinco componentes principais:
→ Tratamento não farmacológico:
orientar o paciente, a família do
paciente sobre o autocuidado,
mudança nos hábitos de vida,
alimentação saudável com baixo
índice glicêmico e a prática de
exercícios físicos.
→ Tratamento medicamentoso:
Através da insulinoterapia que é
obrigatória devido à deficiência
absoluta de insulina endógena e
medicamentos hipoglicemiantes orais
não são recomendados no tratamento
do DM 1.
Todos os pacientes com DM1 devem
receber insulinoterapia em esquema
basal-bolus com múltiplas doses de
insulina e com monitorização
frequente da glicemia capilar (no
mínimo antes das refeições e quando
suspeita de hipoglicemia)
O esquema de insulinização deve
incluir:
uma insulina de ação intermediária ou
lenta (insulina NPH humana ou
análogas de longa duração) e uma
insulina de liberação rápida ou
ultra-rápida (regular humana ou
insulina análoga de ação rápida), com
doses fracionadas em três a quatro
aplicações diárias, as quais devem
respeitar a faixa etária, peso do
paciente, gasto energético diário
incluindo atividade física e dieta,
levando-se em consideração possível
resistência à ação da insulina e a
farmacocinética desses medicamentos
Opção 1: Ultra rápida( ação dura não
dura + do que 5 hrs): Aspart, Lispro e
Glulisina com associação de uma
intermediária( NPH e lenta (duração
de 14-18h).
Opção 2:
ultra rápida + NPH (insulina ideal sem
pico e duração de 24h.
Opção 3: Rápida (ajuda a manter os
níveis de glicose estáveis após
ingestão de alimentos, aplicada 30min
antes das refeições) + NPH.
Opção 4: Rápida + lenta (glargina)
menor índice de glicemia noturna e
tempo de ação de 24h/sem picos.
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Referências:
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Bogliolo, patologia. In: Bogliolo,
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3-JUNQUEIRA, Luiz C.; CARNEIRO,
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reviews Disease primers , v. 3, n. 1,
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5-NEVES, C. et al. Diabetes Mellitus
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DERRICKSON, Bryan. Corpo
Humano-: Fundamentos de Anatomia
e Fisiologia. Artmed Editora, 2016.
7-VILAR, Lúcio et al. Endocrinologia
clínica. In: Endocrinologia clínica.
2001. p. 939-939.