Derrame pleural

Prévia do material em texto

Victória Portela Pereira 
Derrame pleural
“É o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural”
· Maioria dos casos são decorrentes de ICC (transudato), pneumonia (exsudato) e câncer; sendo que nos países em desenvolvimento, como o Brasil, as causas infecciosas ganham notoriedade, como a tuberculose (principalmente adulto jovem);
· A maioria deles são benignos, sendo o transudativo por ICC o principal; 
· Causas mais comuns: IC, cirrose hepática, pneumonia, neoplasia, EP, TB pleural; 
· Fisiopatologia 
· As membranas serosas que limitam o espaço pleural, também chamadas de pleuras, são recobertas por uma única camada de células mesoteliais; sendo que a camada parietal é a maior responsável por produzir o liquido pleural (0,1-0,2 ml/kg), na velocidade de 0,6 ml/h e absorvido em quantidade semelhante pelo sistema linfático pleural; 
· Sua formação depende do equilíbrio entre as pressões hidrostáticas opostas pelas pressões osmóticas contrabalanceadas;
· Os vasos linfáticos da pleura parietal também são os responsáveis por reabsorver o líquido da cavidade, podendo aumentar sua capacidade de drenagem cerca de 20x em resposta ao aumento da formação de líquido pleural; 
· Com isso, o derrame é formado quando a produção de fluídos superar substancialmente a capacidade dos vasos linfáticos de reabsorver liquido, devido a alta taxa de produção, reabsorção diminuída ou a combinação deles; 
1- Aumento da pressão nos capilares sanguíneos e/ou linfáticos subpleurais com escape de transudato: IC, obstrução de VCS, pericardite construtiva ou com derrame hipertensivo; 
2- Diminuição da pressão osmótica: cirrose hepática, síndrome nefrótica, desnutrição, síndrome perdedora de proteína, 
3- Invasão pleural: infecções, neoplasias e traumatismos; 
4- Aumento da pressão negativa intrapleural: atelectasia; 
5- Diminuição da drenagem linfática pleural: neoplasias, infecções crônicas, linfagioleiomiomatose; 
· Quadro clínico 
· Dor torácica do tipo pleurítica – ventilatório-dependente, bem localizada, em pontada e de moderada intensidade (decorrente do estímulo dos nervos intercostais); 
· Tosse
· Dispneia 
· Exame físico: diminuição da expansibilidade torácica, FTV reduzido, macicez/submacicez à percussão, MV diminuído/abolido no HT acometido
· Trepopneia: dispneia referida quando o indivíduo está virado para o decúbito lateral acometido; 
· Sinal de Signorelli: macicez à percussão da coluna torácica em um indivíduo com DP; 
· Sinal de Lemos Torres: abaulamento expiratório localizado nos últimos espaços intercostais, principalmente à expiração forçada nos pequenos e médios derrames; 
· Sinal de Litten: ausência de visualização da depressão intercostal inspiratória no hemitórax acometido;
Obs: sintomas específicos correlacionam-se com etiologia do derrame 
· Diagnóstico 
A- Rx tórax (PA, perfil e Laurell): a incidência mais sensível é Laurell, pois detecta pequenos volumes, enquanto PA é a menos sensível, detectando com um volume mínimo de 200 ml; 
· Achados: obliteração do seio costofrênico (principalmente, posterior, melhor detectado em perfil); elevação e alteração do diafragma, hipotransparência nas bases com formação de parábola com concavidade para cima; desvio contralateral do mediastino; 
· Espessura > 10 mm indica realização de toracocentese; 
· Laurell auxilia à detecção de derrames loculados ou não; 
B- TC de tórax: também permite diferenciar em livres ou loculados, capaz de detectar pequenos volumes (< 10 ml); 
· “Sinal da pleura divida” ou split pleural sign: espessamento das pleuras com reforço dessas serosas após a injeção de contraste venoso – indica um derrame exsudativo; 
· Pode auxiliar na avaliação do parênquima pulmonar e do território cardiocirculatório; 
C- USG tórax: point of care (POC) servindo como guia da toracocentese e biópsia pleural, além de reduzir os riscos de complicações. Tem elevada acurácia na avaliação de derrames complicados, empiema e espessamento pleural; 
· Toracocentese e análise do líquido pleural 
· Todos os pacientes com DP devem ser puncionados, desde que não haja contraindicações (infecção local de pele ou coagulopatias graves) ou caso o diagnóstico de base esteja muito bem esclarecido e sem sinais de alerta; 
· Sinais de alerta em pacientes com IC: dor pleurítica, febre, ausência de cardiomegaia, refratariedade ao tratamento, derrame bilateral com assimetria significativa ou predominante a esquerda; 
· Na presença de dispneia associada a derrame pleural volumoso, toracocentese de alívio está indicada. Retirada deve ser feita de forma gradual, em torno de 1500 ml/vez, pelo risco de edema de reexpansão (fatal), a qual tem íntima relação com a velocidade de retirada; 
· Não há necessidade de RX tórax de rotina após sua realização, exceto na presença de tosse, dispneia, dor torácica, saída de ar durante o procedimento ou redução do FTV, para avaliar uma possível ocorrência de pneumotórax ou outras complicações 
A- Macroscopia: sanguinolenta (neoplasia, TB, EP ou trauma); leitoso (quilotorax, pseudotorax); purulento (empiema); partículas alimentares (ruptura de esôfago); odor de urina (urinotórax); odor fétido (infecção por anaeróbios); turvo (presença de lipídeos, proteínas ou células); citrino (maiora – transudato ou exsudato); 
B- Bioquímica: auxilia a classificar em exsudato ou transudato, através dos critérios de Light - a presença de pelo menos um deles já o caracteriza como exsudativo (S = 98% e E = 83%); 
· Uso de diurético pode dar um falso-positivo e para isso, realiza-se o gradiente albumina sérico – pleural, que se > 1,2 g/dl afeta a possibilidade de exsudato; 
· Causas de transudatos: IC, cirrose hepática, síndrome nefrótica, desnutrição, diálise peritoneal, mixedema, atelectasia, urinotórax;
· Causas de exsudatos: PAC, CA, TB, quilotorax, síndrome de Meigs, pancreatite, ruptura de esôfago, doenças do tecido conectivo, medicamentos, exposição a asbesto, hemotórax; 
· TEP e sarcoidose podem ser tanto exsudatos como transudatos; 
· Caso seja um liquido exsudativo, novas análises devem ser feitas para auxiliar na etiologia
1- Glicose: normalmente, a glicose pleural e sérica são semelhantes. Se < 60 mg/dl favorecem para derrame parapneumônico, neoplasia, TB, AR (principalmente se < 30 mg/dl) e ruptura de esôfago; 
2- pH: muito bom para manejo do derrame parapneumônico, se < 7,2 indica uma abordagem mais agressiva. Em caso de neoplasias, se < 7,2 indica um pior prognóstico; 
3- ADA: se > 30/40 U apresentam uma sensibilidade > 95% para tuberculose, com especificidade de 80% em derrames linfocíticos. Além de TB, empiema e neoplasia também podem aumenta-la; 
4- Amilase: importante, principalmente, na suspeita de ruptura de esôfago, pancreatite (sobretudo no lado esquerdo), pseudocisto pancreático ou prenhez ectópica rota; 
5- Triglicerídeos: na suspeita de quilotórax, que fechará diagnóstico se > 110 mg/dl; 
6- Colesterol: auxilia DD com pseudoquilotórax, o qual estará > 200 mg/dl;
7- Citologia total e diferencial
· Neutrófilos (> 50%): processos agudos como derrame parapneumônico, TB em fase inicial, EP e pancreatite; 
· Linfócitos (> 50%): principalmente, tuberculose e neoplasia (linfoma ou tumor sólido), mas não podemos deixar de excluir AR e LES; 
· Eosinofílicos (10%): considerar presença de ar ou sangue na pleura, reação a drogas, doença neoplásica, infarto pulmonar (TEP) ou cardíaco, exposição a asbesto, vasculite ou doenças iinfecciosas; 
8- Citologia oncótica: seu rendimento varia de acordo com o tipo histológico, sendo que o adenocarcinoma tem um melhor rendimento; 
9- Bacterioscopia e culturas: suspeição clínica de infecção bacterina por micobactérias e fungos, mas não apresenta um rendimento tão bom; 
10- Hematócrito: se > 50% do sérico, diagnóstico de hemotórax, mas também pode estar presente nas neoplasias, no trauma ou na tuberculose; 
OBS: caso, ainda assim, o seu diagnóstico não tenha sido elucidado, indica-se realização de biópsia pleural; 
· Tratamento 
· Transudativo: baseia-se na síndrome edemigênica causadora; 
· Exsudativo: é de extrema importantea determinação etiológica; 
· Se tiver volume moderado a grande e paciente sintomático, independente da etiologia, deve ser drenado; 
· Etiologia
A- Parapneumônico: é a principal complicação da PAC (em até 50% dos casos). Cursa com um exsudato de predomínio de neutrófilos e aspecto macroscópico pode variar de citrino a fracamente purulento; 
· Não complicado: liquido claro, pH ≥ 7,2, DHL < 1000 UI/L, glicose > 40 mg/dl e sem bactérias no gram e cultura negativa. Nesses casos, mantém-se o esquema antibiótico habitual; 
· Complicado: liquido claro ou turvo, pH < 7,2, DHL > 1000 U/L e glicose < 40 mg/dl, além de gram e cultura positivas; Demandam drenagem 
· Empiema: liquido purulento, independente dos achados de laboratório (tende a ser mais loculado); 
· Fases de formação do empiema
1- Exsudativa estéril – pH > 7,2, glicose > 40 e DHL < 1000. Não há necessidade de drenagem cirúrgica, mantém o ATB e observação cllínica; 
2- Fibrinopurulenta – maior parte requer tratamento clínico e geralmente pH e glicose são normais; caso contrário, indica drenagem; 
3- Organização (empiema estabelecido) – pH < 7, glicose < 40 e DHL > 1000 
Se, após a drenage, haver persistência dos sintomas e exames de imagem mostrar coleções multiloculadas, septos grosseiros ou conteúdo espesso, pleuroscopia ou abordagem cirúrgica devem ser consideradas. 
Obs: causa mais comum de empiema pleural é a PAC. 
B- Tuberculoso: causa mais frequente de DP em jovens no Brasil. Trata-se de um exsudato ricamente proteico (> 4,0 g/dl), linfomonocitário (em geral, maior que 80%) e com ADA elevado, DHL costumam aumentar moderadamente e muitas vezes acompanhado de sintomas sistêmicos, e caso não tenha, demanda melhor investigação. BAAR e cultura do liquido pleural apresentam um baixo rendimento diagnóstico. A biopsia pleural pode apresentar um processo granulomatoso crônico, associado à necrose caseosa. Sua cultura pode ter uma sensibilidade de 60%. Seu tratamento consiste no esquema básico de TB pulmonar (2RHZE + 4RH)
· Seu grande diagnóstico diferencial é linfoma
· O exame de maior sensibilidade diagnóstica é a biópsia com cultura do fragmento; 
C- Malignidade: 90% dos casos são decorrente a doença metastática (pulmão, mama ou linfoma) ou pelas formas primárias (mesotelioma – raro, muito relacionado com asbesto, pacientes na 6ª década). 
· Derrames volumosos, exsudativos, linfocítico, sanguinolento e recidivante. Se pH < 7,2 indica um pior prognóstico, expectativa de vida próxima a 30 dias; 
· Podemos ter espessamento pleural (> 1cm) ou diafragmático (> 7 mm) e modularidade pleural; 
· Tratamento, em geral, é quimioterapia para neoplasia primária e toracocenteses de alivio repetidas. Caso haja 2 a 3 repetições, indica-se pleurodese (induz fusão dos folhetos);
D- TEP: 95% deles são unilaterais e podem ter dispneia desproporcional ao seu tamanho e, em sua maioria, não necessitam toracocentese, pois muitas vezes o diagnóstico já está estabelecido (angioTC). 80% são exsudativos e 20% transudativos. Seu tratamento consiste no próprio tratamento da TEP (anticoagulação); 
E- Associado a doenças do tecido conectivo
· Artrite reumatoide: é a forma extra-articular mais comum, acomete, principalmente mulheres. Tende a ser pequeno, unilateral (com predomínio à direita), exsudativo e linfocítico, com glicose extremamente baixa (geralmente, < 30 mg/dl), à citologia pode demonstrar células gigantes multinucleadas. Pode ser feita pesquisa de fator reumatoide no líquido pleural e títulos de 1:320 ou > 1:1000 ou maior que no sangue periférico são exclusivos de AR. Somente os derrames extensos ou sintomáticos demandam tratamento com corticoides sistêmicos ou outras drogas imunossupressoras; se crônicos, com espessamento da pleura visceral, sem interferir ventilação, não devem ser drenados. 
· LES: ocorre em mais da metade dos pacientes. Costuma ser bilateral e de pequeno a moderado volume, mas diferente do derrame por AR, a glicose pode ter níveis normais, complemento baixo (pleural/sérico < 0,6). Diagnosticado por exclusão e na presença de FAN e/ou anticorpo anti-DNA ou até mesmo por biópsia. Tratamento baseado em corticoides e, às vezes, azatioprina. 
F- Quilotórax: apresenta altos níveis de triglicerídeos, em função da passagem de conteúdo do ducto torácico para espaço pleural. De aspecto leitoso em até 50% dos casos, com contagem de linfócitos (>70%), proteína acima de 3 g/dl, nível normal de glicose e LDH baixo. Linfoma é sua principal causa não traumática, enquanto a lesão cirúrgica inadvertida do ducto torácico é a principal causa traumática, além de causas idiopáticas. 
· TG > 110 mg/dl confirma diagnóstica, se < 50 mg/dl exclui o diagnóstico. Entre 50-110 mg/dl, deve-se pesquisar quilomicrons, e sua presença confirma diagnóstico; 
· Pseudoquilotórax é a presença de colesterol > 200 mg/dl, podendo estar relacionado à tuberculose ou AR; 
· Tratamento pode ser feito com correção cirúrgica e dieta hipogordurosa rica em triglicerídeos de cadeia média nos casos iatrogênicos, e nos demais, a doença de base deve ser tratada; 
G- Pancreatite: geralmente unilateral à esquerda, de pequeno volume, muitas vezes inacessíveis à toracocentese. Muito sugestivo na presença de contexto clínico sugestivo e elevação de amilase (apesar de seu aumento não ser patognomônico)