Hiperparatireoidismo Primário - TBL 11

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Adriana Ferreira 
P3 - 2020.1 
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO  
(TBL 11) 
 
FISIOLOGIA  
 
Aula Ícaro: 
A gente viu que o ​PTH promove a reabsorção óssea e 
joga o cálcio na circulação​, e também promove a 
ativação da vitamina D no rim que vai estimular a 
absorção intestinal de cálcio. 
 
 
 
Agora nós vamos ver que o PTH promove reabsorção 
do cálcio no néfron. O PTH faz com que o canal de 
cálcio se insira na membrana apical (luminal) do ​túbulo 
contorcido distal​. O cálcio entra na célula e é 
transportado pela proteína calbindina-D até a membrana 
basolateral, onde vai cair no espaço intersticial. 
O PTH em nível de néfron faz com que o transportador 
de cálcio se insira na membrana da célula para que o 
cálcio seja reabsorvido, dessa forma, reabsorve o cálcio 
urinário. 
Em situações de hipercalemia siginifiativa, essa 
reabsorção que o PTH promove não vai ser suficiente, 
ocasionando cálcio na urina também. Em HPTP é 
comum ter hipercalciúria. 
 
Em relação ao fósforo, é o contrário do cálcio. Enquanto 
o PTH promove a reabsorção de cálcio, ele vai 
promover excreção de fosfato. 
O fosfato também possui transportadores a nível de 
néfron. Tem tipo 1, tipo 2 (2A e 2B - o 2B atua no 
intestino) e tipo 3. 
O PTH faz com que a célula internalize o transportador 
2A que será destruído pelos lisossomos. Dessa forma, o 
fosfato não consegue ser reabsorvido (aumenta a 
excreção de fosfato). 
Logo, o PTH estimula a fosfatúria e promove a 
reabsorção de cálcio. 
 
HPTP 
 
O Hiperparatireoidismo primário (HPTP), distúrbio que 
resulta da ​hipersecreção do hormônio da paratireóide 
(PTH) ou paratormônio​, é a causa mais comum de 
hipercalcemia diagnosticada ambulatorialmente. Mais 
frequente entre os 40 e 65 anos. Predomina no sexo 
feminino. É uma doença relativamente comum, 1 a 7 
casos por 1.000 adultos. 
 
Uma apresentação clínica mais recente foi descrita na 
última década: O HPTP é caracterizado por 
concentrações normais de cálcio sérico total e ionizado 
e níveis elevados de PTH. 
 
CARACTERÍSTICAS E FUNÇÕES DAS       
PARATIREOIDES E DO PTH 
 
As paratireóides são pequenas glândulas do sistema 
endócrino, com tamanho de uma ervilha, que estão 
geralmente localizadas atrás da tireóide. Em geral, há 4 
paratireóides. 
Existem dois tipos de células nas paratireóides: as 
Eosinófilas (células principais) são menores de secretam 
PTH, já as Oxifílicas são maiores, mais basófilas e têm 
função desconhecida. A função principal das 
paratireóides é manter a o nível de Cálcio no sangue 
dentro do estreito limite adequado ao funcionamento dos 
sistemas nervoso e muscular. Receptores do sensor de 
cálcio (CaSR) nas glândulas são ativados quando esse 
elemento alcança determinado nível, liberando PTH na 
corrente sanguínea. 
 
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Ca++ e fósforo são os principais constituintes do osso 
(juntos constituem 65% do peso ósseo), e 99% do cálcio 
corporal encontram-se nos ossos. No sangue, cerca de 
50% do cálcio total está ligado a proteínas, 
principalmente albumina e globulinas. A fração livre de 
Ca++ constitui o cálcio ionizado. A regulação do cálcio 
ionizado é efetuada pela secreção do PTH. A secreção 
do PTH é, por sua vez, regulada negativamente pelo 
CaSR, localizado na superfície das células principais 
paratireóides, bem como pelo aumento do sangue do 
cálcio e da vitamina D (calcitriol). 
O PTH mantém o cálcio sérico ionizado, principalmente 
por intermédio de três mecanismos: 
-Estimulação da reabsorção de cálcio no túbulo distal do 
rim; 
-Estímulo da reabsorção osteoclástica no osso; 
-Ativação da 1α-hidroxilase 25(OH) vitamina D3 no 
túbulo proximal renal, levando a síntese do calcitriol, que 
por sua vez, promove a absorção de cálcio no intestino 
delgado. 
Paratireoides, ossos, rins e intestino são, portanto, 
órgãos essenciais para homeostase do cálcio. 
 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE  
 
Adenomas solitários das paratireoides são 
responsáveis por cerca de 85 a 90% dos casos de 
HPTP. Hiperfunção em múltiplas glândulas paratireoides 
(uma categoria ampla que inclui hiperplasia e adenomas 
múltiplos) ocorre na maior parte dos casos restantes. 
Doenças em múltiplas glândulas representa o achado 
mais comum em indivíduos com as síndromes de 
hiperparatireoidismo familiar. Raramente, adenomas e 
carcinomas de paratireoide podem cursar sem 
hiperparatireoidismo. 
Hiperparatireoidismo pode estar associado também a 
terapia crônica com lítio, irradiação externa do pescoço 
e em indivíduos expostos à radiação em função do 
acidente nuclear em Chernobyl. 
 
ASPECTOS CLÍNICOS  
 
A maioria dos pacientes tem a forma assintomática, 
sendo o HPTP um achado quando se diagnostica 
hipercalcemia em exames de rotina, ao passo que 
cálculos renais (Nefrolitíase) são vistos em 15 a 20% 
dos pacientes, e doença óssea acomete menos de 5% 
deles. A deficiência de vitamina D pode exacerbar a 
gravidade do envolvimento esquelético. Dores ósseas, 
fraturas patológicas e fraqueza muscular são as queixas 
mais frequentes relacionadas à doença óssea. Outras 
manifestações incluem osteopenia generalizada, 
deformidade ósseas, desmineralização “em sal e 
pimenta” do crânio e os chamados tumores marrons ou 
osteoclastomas. Estes últimos representam um 
processo reativo não neoplásico, devido à reabsorção 
óssea e lesão óssea localizada, induzido pelo PTH. 
 
NEOPLASIAS ENDÓCRINAS MÚLTIPLAS 
 
NEM 1: 
Hiperparatireoidismo primário, adenoma em hipófise 
anterior, tecido enteropancreático. 
 
NEM 2: 
Hiperparatireoidismo primário, feocromocitoma, CA 
medular de tireóide. 
 
NEM 2-B (ou 3): 
CA medular de tireóide, feocromocitoma, hábitos 
marfanóides. 
 
 
TIPOS DE HIPERPARATIREOIDISMO  
 
PRIMÁRIO: Resulta da produção excessiva de PTH 
causada por adenoma, hiperplasia ou carcinoma das 
glândulas paratireoides. É a apresentação clássica, 
onde temos cálcio alto e PTH alto. Quando tem um 
hiperpara primário importante, vai ter hipercalciúria 
também. 
SECUNDÁRIO: Resulta de alterações fora das 
glândulas paratireóides. Ocorre principalmente devido a 
insuficiência renal crônica, onde o rim não vai ter a 
capacidade de reabsorver o cálcio e nem fazer 
hidroxilação da vitamina D. Sem a hidroxilação da 
vitamina, ela não vai ser absorvida no intestino e nem 
promover a reabsorção renal de cálcio. Dessa forma, o 
cálcio sérico estará baixo e o PTH elevado. Além disso, 
na insuficiência renal crônica o fósforo não é excretado 
(fósforo vai estar elevado). 
NORMOCALCÊMICO: Ocorre quando existe 
hiperparatireoidismo primário, mas por causa de 
mecanismos compensatórios, o cálcio não subiu ​ainda​. 
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Aqui o cálcio está normal, PTH alto e não acha outra 
situação que explique essa elevação do paratormônio. 
 
 Primário Secundário Normocalcêmico 
PTH Alto Alto Alto 
Cálcio Alto Normal/Baixo Normal 
Fósforo Normal / 
baixo 
Variável; 
pode ser alto 
com 
insuficiência 
renal 
 
Normal / baixo 
Calciúria Normal / 
alto 
Muitas vezes 
baixo 
 
Normal / alto 
Vitamina D Normal Baixa Normal 
 
 
Causas secundárias de elevação do PTH: 
 
-Deficiência de vitamina D (25-OHD <20 ng/ml) 
Vit D faz feedback com PTH, logo, se a vit D abaixa o 
PTH aumenta; 
 
-Insuficiência Renal Crônica (TGF <60 ml/min); 
 
-Medicamentos(Litio, bifosfonatos, anticonvulsivantes, 
hidroclorotiazida, denosumabe, furosemida, fósforo); 
 
-Hipercalciúria renal; 
 
-Síndrome de má absorção (doença celíaca, fibrose 
cística, bypass gástrico, etc); 
 
-Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1 
 
Obs:Quando o cálcio está normal e o PTH alto, teremos 
que descartar as causas secundárias que podem elevar 
o PTH sem que o paciente tenha hiperparatireoidismo 
primário. Temos que tentar corrigir isso para repetir o 
paratormônio. 
 
 
QUANDO TRATAR? 
 
Se o paciente tiver sintomas de hiperpara, de cara 
manda ele para cirurgia, mas se for totalmente 
assintomático, só vai mandar o paciente para cirurgia se 
tiver uma dessas indicações: 
 
-Idade <50 anos (pois ele vai conviver com hiperpara por 
muito tempo, podendo ter complicações futuras); 
-Se o cálcio tiver 1 ponto acima do valor de referência; 
-Se tiver osteoporose -2,5; 
-Se tiver doença renal crônica com creatinina baixa 
(considera que já está tendo problemas renais pelo 
excesso de cálcio). Se ele tiver cálculos renais também 
é indicação para cirurgias 
 
 
Se fecha diagnóstico laboratorial de hiperpara 
primário e a principal causa é adenoma único, temos 
que achar em qual paratireóide está o tumor. Pode 
fazer USG da região cervical, cintilografia de 
paratireoides (tumor capta o marcador) e se mesmo 
assim não achar, fazer TC cervical 4D. 
 
Obs: A melhor forma de achar tumor é a cirurgia, por 
isso, mesmo que não ache, pode mandar para a 
cirurgia. 
 
 
Cálcio + Albumina : 
 
Na circulação, o cálcio é ligado à albumina, então se 
tiver uma albumina muito baixa, um paciente 
desnutrido, pode achar que o cálcio está baixo, mas 
tem que corrigir o valor do cálcio pelo valor da 
albumina. 
 
Cálcio sérico corrigido: 
 
Cálcio sérico encontrado + [(4 - albumina) x 0,8] 
 
EX. Pct tem cálcio de 7 e albumina de 1 (VR=4) 
7 + [(4-1) x 0,8] = 9,4 
Logo o cálcio sérico corrigido = 9,4