Abordagem Familiar no Processo de Trabalho na APS

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 Sarah Michalsky
2020.2
, 101
)Abordagem Familiar no Processo de Trabalho na APS: Conhecendo a Família
- O processo de saúde começa e termina nos domicílios.
- A família é o ponto de partida para o trabalho na comunidade. Por isso, é preciso identificar e compreender a sua formação e funcionamento na área de abrangência para que o elo entre a Atenção Primária e família seja forte.
- Não cabe julgamento, mas sim constatação, entendimento e ajuda.
- As formas como se organiza a família são: tipo, hierarquia e inter-relações familiares (vínculos, território e limites).
- Importante: não culpabilizar a vítima!
Justificativas para cuidar da família:
- É o primeiro grupo social do qual o indivíduo participa e que continua a influenciá-lo diretamente durante toda a vida.
- Sede das primeiras trocas afetivo-emocionais e da construção da identidade.
- O envolvimento da família multiplica recursos.
- Informações colhidas de vários familiares torna o diagnóstico mais fidedigno.
- A construção de um plano terapêutico envolvendo a família torna a intervenção mais efetiva.
- Abordar famílias constitui-se um elemento de gestão do cuidado na AD, e também em um elemento de prática diagnóstica e terapêutica.
- A abordagem domiciliar (AD) permite o conhecimento da família, sua rotina e as possíveis disfuncionalidades que prejudicam o bem estar biopsicossocial de seus membros.
FAMÍLIA DO SR. JOSÉ CLEMENTE
- O ciclo de vida dessa família é: “estágio tardio da vida”.
Instrumentos para abordagem familiar (registro da família):
- Estrutura familiar – genograma.
- Relacionamento na comunidade (dinâmica social) – ecomapa.
- Satisfação de cada membro da família – A.P.G.A.R familiar.
- Funcionamento da família – P.R.A.C.T.I.C.E (focado no problema).
- Relações interpessoais – F.I.R.O.
- Ciclo de vida – ciclo vital.
- Tipologia familiar.
Abordagem individual dos membros da família:
- Registro dos problemas – SOAP.
Atribuições dos profissionais:
I- Trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida: a microárea.
II- Cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadastros atualizados.
III- Orientar as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis.
IV- Realizar atividades programadas e também atenção à demanda espontânea.
V- Acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. As visitas deverão ser programadas em conjunto com a equipe, considerando os critérios de risco e vulnerabilidade de modo que as famílias com maior necessidade sejam visitadas mais vezes, mantendo como referência a média de 1 (uma) visita/família/mês.
- No geral, não há VD sem o agente comunitário de saúde, pois é ele quem mais conhece a família.
- Importante lembrar: o ACS deve cuidar de, no máximo, 3500 pessoas em determinada microárea.
- O cadastro domiciliar é uma forma de conhecer a família.
- O cadastro individual é uma forma de conhecer o indivíduo.
- No preenchimento da Escala de Vulnerabilidade Familiar – Coelho e Savassi, a família do Sr. José Clemente é de risco médio (R2): deficiência física (3), baixas condições de saneamento (3) e HAS (1) = 7 pontos no escore.
REGISTRO DE DADOS
- Importante: por ser serviço público, o paciente será atendido outras vezes e por profissionais diferentes, portanto, faz-se necessário o prontuário, além de ser importante para elaborar o plano terapêutico.
Deve ser:
- Objetivo.
- Organizado.
- De fácil acesso às informações para tomadas de decisões e para elaboração de planos terapêuticos.
Importante:
- Evitar excesso de informações fazendo a leitura não ser convidativa.
- Falta de sistematização do registro (prontuário) = risco de atendimento sem leitura prévia.
REGISTRO ORIENTADO POR PROBLEMAS (SOAP)
- Problema (queixa, exame alterado) é aquilo que qualquer atitude médica possa reverter ou alterar de forma a melhorar a saúde do paciente.
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 LONGITUDINALIDADE
)- Surgiu na década de 60, no primeiro momento foi usado no hospital (Weed-60), mas depois se adaptou a APS (e-SUS).
- Não é de uso exclusivo da Medicina.
Relembrar:
- Atributos essenciais: acesso/1º contato, integralidade, coordenação e longitudinalidade.
- Atributos derivados: orientação familiar, competência cultural e orientação comunitária.
Prontuário:
- Prontuário Físico (família).
- e-SUS.
- Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC).
S – Subjetivo (motivo da consulta, queixas, informações fornecidas pelos familiares ou acompanhantes).
O – Objetivo (achados dos exames físicos e complementares).
A – Avaliação (problema detectado, conclusões sobre a situação do paciente, hipótese diagnóstica).
P – Plano (intervenção, procedimentos, orientações, medicamentos, plano terapêutico, pactuações).
Informações estarão:
- Fornecidas de forma objetiva.
- Organizadas e padronizadas.
- Deverão ter valor/significado (se não é necessário, NÃO coloque no prontuário).
- Sistematizadas (codificação da linguagem).
- Todos os profissionais podem usar os registros no e-SUS.
- Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10): surgiu para classificar a causa do óbito, por meio de um código.
Classificação Internacional de Atenção Primária – Segunda Edição – CIAP 2:
- Classificar questões relacionadas às pessoas, e não doenças.
- Classificar não só os problemas diagnosticados pelos profissionais, mas os motivos da consulta e as respostas propostas pela equipe seguindo a sistematização SOAP (letra “S”).
- Evidencia os motivos de procura (sofrimento ou enfermidade) pelo serviço de saúde, mesmo que não sejam doenças objetivamente evidenciadas por qualquer tipo de exame (clínico, sangue ou imagem).
- De uso exclusivo da Atenção Primária.
- Complementa a CID-10, com algumas ações equivalentes.
- Organiza-se em 17 capítulos e 7 componentes.
- Os capítulos possuem referência com sistemas orgânicos.
- Também possui um capítulo específico para problemas sociais (capítulo Z).
ÁLCOOL
- O consumo do álcool deve ser abordado na consulta de FORMA RESPEITOSA, tentando estabelecer vínculo e uma relação de confiança com o usuário.
- Questionários foram criados para orientar as perguntas e são capazes de detectar o uso abusivo e estabelecer critérios para o padrão de consumo.
- CAGE é um questionário curto (4 perguntas), utilizado como triagem. Sua sigla é composta por palavras-chave de cada pergunta do teste e DUAS OU MAIS RESPOSTAS POSITIVAS indicam a dependência de álcool. Facilita a abordagem na ESF, porque a pessoa sai com o diagnóstico mais palpável.
- AUDIT (teste para identificação de problemas relacionados ao uso do álcool), criado pela OMS nos anos de 1980, é um questionário mais longo. É composto por 10 perguntas que avaliam o padrão de consumo nos últimos 12 meses. É usado em casos mais complexos ou publicações científicas.
- Para a organização do atendimento: utilizar o CAGE para a detecção do uso abusivo e, em um segundo encontro (quando o paciente contempla reduzir ou parar o consumo), aplicar o AUDIT para definir o padrão do consumo recente e pactuar intervenções.
Questionário CAGE:
C – Cut down (alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?)
A – Annoyed (as pessoas o(a) aborrecem ao criticar o seu modo de beber?)
G – Guilty (você sente-se culpado(a)/chateado(a) pela maneira como costuma beber?)
E – Eye-opener (você costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?)
Duas ou mais respostas positivas indicam abuso do álcool.
Questionário AUDIT:
< 8: consumo de baixo risco ou abstêmios.
8 - 15: risco moderado.
16 - 19: risco alto.
> 20: risco muito alto/dependência (utilizar outros dispositivos periféricos para tratar esse indivíduo).
FRAMES:
- Os idealizadores da “Intervenção Breve”, Miller e Sanchez, propuseram alguns elementos essenciais a esse processo, os quais têm sido reunidos usando a abreviação FRAMES (que em inglês significa moldura, enquadramento, ou seja, você irá “enquadrar” os seus procedimentos nesses passos).
F – Feedback (devolutiva ou retornoda aplicação do CAGE ou AUDIT): aplicar a ferramenta e oferecer devolutiva sobre os dados coletados. Caso o paciente contemple parar de beber ou diminuir o consumo = PROSSEGUIMENTO DA INTERVENÇÃO. Se não contemplar (fase pré-contemplação) será realizado nova abordagem em outro momento.
R – Responsabilidade: nessa etapa, será realizada “negociação” entre o profissional e o paciente, definindo metas e responsabilidades no processo de tratamento visando à redução do uso ou abstinência. Será oferecido conhecimento sobre o mal de estar consumindo álcool, responsabilidade de frequentar os grupos de apoio, psicólogos, ida ao CAPS.
A – Aconselhamento: oferecer orientações claras sobre a diminuição ou interrupção do uso de drogas para reduzir o risco de problemas futuros, fornecendo motivos para que o usuário considere a mudança do comportamento.
M – Menu de opções: o usuário pode estabelecer estratégias para modificar seu comportamento (reduzir ou interromper o uso).
E – Empatia: evite ter um comportamento confrontador, julgador ou agressivo ao conversar com o usuário. Demonstre ao paciente que você está disposto a ouvi-lo e que entende seus problemas, incluindo a dificuldade de mudar.
S – Self-efficacy (autoeficácia): objetiva motivar o paciente para o processo de mudança, ponderando os “prós” e os “contras” associados ao uso de drogas. Devendo encorajar o paciente a confiar em seus próprios recursos e ser otimista em relação à mudança de comportamento.
MODELO TRANSTEÓRICO DE MUDANÇA COMPORTAMENTAL & APOIO AO AUTOCUIDADO
- O principal pressuposto deste modelo, é o fato de que as automudanças bem sucedidas dependem da aplicação das estratégias certas (processos) na hora certa (estágios). Há indivíduos que moram ao lado do bar, cada plano terapêutico é individual.
- Proschaska denominou de “transteórico” o modelo que ali nascia.
- “Somos o que fazemos, mas somos, principalmente, o que fazemos para mudar o que somos” Eduardo Galeano.
- Processo de mudança: os estágios são considerados FLUTUANTES, ou seja, é possível que o indivíduo retorne a um estágio anterior e consiga transpô-lo novamente.
Estágios:
- Pré Contemplação: o indivíduo não acredita na necessidade de mudar seu comportamento, não existindo motivação para tal. Normalmente há RESISTÊNCIA por parte do cliente, que por vezes foi encaminhado para o acompanhamento pela família. As estratégias devem contribuir para uma conscientização quanto a problemas, bem como suas potenciais soluções, lidar com emoções e permitir observar impactos positivos das mudanças. O profissional deverá evitar o confronto, sem faltar com sinceridade, muitas vezes traduzindo para o cliente a fala dele, afim de que haja uma sensibilização.
- Contemplação: o sentimento mais prevalente é a AMBIVALÊNCIA (paciente sabe que precisa parar, mas sente vontade de voltar a beber). Ainda que perceba prejuízos de seu comportamento, o paciente defende-se minimizando-os.
- Preparação: há uma melhor conscientização do problema e o indivíduo constrói um plano cuidadoso de ações orientadas para a mudança. Nessa etapa, não há, necessariamente, ações ocorrendo concomitantemente, visto que as pessoas no estágio de preparação não precisam ter sua ambivalência completamente resolvida. Nesse estágio, podem-se instituir pequenas mudanças comportamentais, como, por exemplo, realizar outra atividade na hora que tinha maior padrão de consumo, quantificar o número de cigarros que fuma em um dia, ou contabilizar as calorias que ingere nas refeições, o que não exclui a possibilidade da existência da ambivalência interna. O papel do profissional é auxiliar a elaboração de estratégias de enfrentamento de realidade, identificar e trabalhar pensamentos negativos, fortalecendo a autossuficiência (suporte psicológico, medicamentoso, aparo emocional).
- Ação: o paciente engaja-se em ações específicas para chegar à mudança e, na maioria das vezes, está pronto para incorporar habilidades que o levem ao novo comportamento. É importante o ganho de alguns processos de mudança: autorregulação direcionada a objetivos, auto-observação e autoavaliação. O profissional oferece todo o suporte necessário, buscando envolver o núcleo familiar e a rede social mais próxima (sejam amigos ou companheiros de grupos terapêuticos).
- Manutenção: é o grande desafio no processo de mudança. A estabilização do comportamento em foco é a marca desse estágio. É necessário um esforço constante para o indivíduo CONSOLIDAR OS GANHOS conquistados nos outros estágios, principalmente no estágio de ação, além de um esforço contínuo para prevenir possíveis lapsos e recaídas.
- Recaída: é um evento possível no processo de mudança de qualquer padrão comportamental de longa duração, onde o paciente retoma ao comportamento anterior. É uma etapa prevista quando se busca uma mudança de comportamento por um longo prazo. O papel do profissional de saúde é fortalecer o paciente para que ele perceba os motivos que o fizeram recair e retome seu processo em busca de sua melhoria.