Anatomia da pelve e do períneo

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ANATOMIA DA PELVE E DO PERÍNEO
Na cavidade pélvica estão alojados os órgãos pélvicos. Anatomicamente, a pelve é a parte do corpo circundada pelo cíngulo do membro inferior (pelve óssea - formada pelos dois ossos do quadril e o sacro). Une o esqueleto do membro inferior ao tronco.
Pelve Maior – Pelve falsa – nessa pelve tem as alças intestinais do íleo, tem uma continuação das vísceras abdominais
Pelve menor – Pelve verdadeira – onde, de fato, estão as vísceras pélvicas.
Plano de entrada – acetábulo porção central até a sínfise púbica – abertura superior
Plano de saída – liga o cóccix até a sínfise púbica 
Osso do quadril: inicialmente são 3, mas eles se fundem, formando o osso do quadril – ilio, isquio e pubis. 
Acidentes ósseos – Crista ilíaca; EIPS/EIPI (espinha ilíaca superior e inferior); Incisura isquiática (maior e menor); Espinha isquiática; Túber isquiático; forame obturado; tubérculo púbico; acetábulo; EIAS/EIAI (espinha ilíaca antero-superior e antero-inferior).
Uma das funções da pelve óssea é unir o esqueleto apendicular ao axial. Outra é a dissipação de força do tronco para os membros inferiores e alojar e proteger as vísceras pélvias – bexiga, sistema genital, porção final do digestório.
Externamente é recoberta pela continuidade da parede anterolateral do abdome.
A pelve menor é delimitada pelo promontório, margem da asa do sacro, linha arqueada, linha pectínea e sínfise púbica.
A pelve óssea é formada por 3 ossos: os 2 ossos do quadril e o sacro.
Posteriormente tem 2 articulações – sacroilíacas (sinoviais) e a sínfise púbica anterior – unindo os dois ossos do quadril.
As articulações vão garantir a estabilidade dessa estrutura óssea.
 LIGAMENTOS
Ligamento sacrotuberal – vem da face pélvica do sacro e vai em direção ao túber isquiático.
Ligamento sacroespinal – vem da face pélvica do sacro e vai em direção à espinha isquiática. 
Ligamentos sacroilíacos anteriores - partem do sacro e vão em direção à linha arqueada do ílio.
FACE POSTERIOR 
Na face posterior - os ligamentos sacrais posteriores, sacroilíacos posteriores, sacro espinal e sacro tuberal;
Na vista ANTEROINFERIOR do púbis e da sínfise púbica vão estar os ligamentos púbico superior e o púbico inferior (arqueado) que garantem estabilidade na articulação da sínfise púbica. 
O arco púbico fica na região anterior da pelve óssea e é um dos elementos usados para distinguir a pelve feminina da masculina. Fica entre o ramo isquiático e o túber isquiático. No homem, ele é mais fechado, o ângulo é menor. Na mulher o ângulo é maior. Outras características: os acidentes ósseos no homem são mais acentuados, a pelve é mais espessa, mais pesada que a feminina. Na mulher, a pelve é mais fina, a abertura da pelve na mulher é maior. A do homem é mais profunda. O disco da mulher é mais largo também. 
PELVE E CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR 
Pelve: A pelve é o espaço circundado pelo cíngulo do membro inferior, que é subdividido em pelve maior (a parte inferior da cavidade abdominal, que recebe a proteção das asas dos ílios) e pelve menor (o espaço no anel ósseo da pelve inferior à margem da pelve). 
♦ A pelve menor estabelece a estrutura óssea da cavidade pélvica e do períneo, que são separados pelo diafragma da pelve musculofascial. 
♦ O termo períneo designa a região que inclui o ânus e os órgãos genitais externos e um compartimento raso profundamente àquela área. 
♦ A porção inferior da parede anterolateral do abdome, a região glútea e o períneo superpõem-se à pelve. Cíngulo do membro inferior: O cíngulo do membro inferior é um anel ósseo articulado, formado pelo sacro e dois ossos do quadril. Embora o cíngulo do membro inferior seja parte do esqueleto apendicular do membro inferior, o sacro também faz parte do esqueleto axial, contínuo com as vértebras lombares superiormente e o cóccix inferiormente. 
♦ Os ossos do quadril são formados pela fusão do ílio, do ísquio e do púbis. 
♦ As principais funções do cíngulo do membro inferior são sustentação e transferência de peso; as funções secundárias incluem proteção e sustentação das vísceras abdominopélvicas e abrigo e fixação para estruturas dos sistemas genital e urinário. 
♦ O cíngulo do membro inferior está em posição anatômica quando seus três pontos anteriores (EIAS direita e esquerda e face anterior da sínfise púbica) situam-se no mesmo plano vertical. 
♦ As pelves masculina e feminina são distintas. Os aspectos característicos da pelve feminina normal (ginecoide) refletem o fato de que o feto precisa atravessar o canal pélvico durante o parto. 
♦ Como as pelves femininas atípicas podem não permitir um parto vaginal, a determinação dos diâmetros pélvicos é clinicamente importante. Articulações da pelve: As articulações sacroilíacas são articulações sinoviais e sindesmóticas compostas especializadas, cujas estruturas refletem as funções primárias (sustentação de peso/transferência de peso e estabilidade) e secundária (parto) da pelve. 
♦ Os fortes ligamentos interósseos e sacroilíacos posteriores suspendem o sacro entre os ílios, transferindo o peso e estabilizando o anel ósseo da pelve. 
♦ As articulações sinoviais permitem movimento pequeno, mas significativo durante o parto, quando a sínfise púbica e os ligamentos são relaxados por hormônios. 
♦ Para neutralizar o peso da parte superior do corpo e as forças adicionais geradas por atividades como saltar e sustentar peso, que são recebidas pela parte superior do sacro anterior ao eixo de rotação das articulações sacroilíacas, a extremidade inferior do sacro é fixada ao ísquio pelos grandes ligamentos sacrotuberal e sacroespinal.
A Cavidade Pélvica é limitada inferiormente pelo diafragma da pelve, que está suspenso acima da abertura inferior da pelve, formando um assoalho pélvico semelhante a uma tigela. Também sustenta as vísceras. Também sustenta uma parte abdominal. 
Revestimento Interno: Músculos elevadores: levandador do ânus e coccígeo, fecham inferiormente a cavidade pélvica e constituem o diafragma pélvico. Outros músculos: mm. Piriformes e obturatórios internos.
As fáscias superior e inferior de cada um destes músculos estão interconectadas e formam realmente lâminas contínuas denominadas fáscias superior (fáscia Pélvica, continua-se com fáscia visceral) e inferior do diafragma pélvico.
O Peritôneo Pélvico reveste a pelve pela sua face interna recobrindo certos órgãos pélvicos. Essa disposição especial do peritônio dá lugar à formação dos seguintes fundos de saco – espaços: - Mulher : vesicopubiano, vesicouterino, retouterino ou de Douglas; - Homem: vesicopubiano e vesicoretal ou de Douglas.
M. Puborretal + M. pubococcígeo + M. ilíococcígeo = M. levantador do ânus
M. levantador do ânus + M. coccígeo = diafragma pélvico
Outros dois que também revestem: M. obturador interno e M. piriforme.
CAVIDADE PÉLVICA, PERITÔNIO PÉLVICO E FÁSCIA DA PELVE 
Cavidade pélvica: A cavidade pélvica, situada entre a abertura superior da pelve acima e o diafragma da pelve inferiormente, contém as partes terminais dos sistemas urinário e digestório, os órgãos genitais internos, as estruturas vasculares associadas e os nervos que suprem a pelve e os membros inferiores. ♦ A sínfise púbica e os ossos da pelve menor limitam a cavidade; eles o fazem diretamente na região da linha mediana anteriormente e posterossuperiormente. ♦ As paredes laterais são cobertas pelos músculos obturadores internos. 
♦ Os ligamentos sacrotuberal e sacroespinal formam o forame isquiático maior nas paredes posterolaterais. Esse forame é preenchido pelas estruturas que o atravessam, inclusive o músculo piriforme. 
♦ O assoalho dinâmico da cavidade pélvica é o diafragma da pelve, semelhante a uma rede, formado pelos músculos levantador do ânus e isquiococcígeo. 
♦ O músculo levantador do ânus é uma lâmina muscular afunilada, tripartida, formada pelos músculos puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo. 
♦ Além do papel geral do músculo levantador de sustentar as vísceras abdominopélvicas como parte do diafragma da pelve, o músculo puborretal está particularmente envolvido na manutençãoda continência fecal. 
♦ A capacidade de relaxamento e distensão do assoalho pélvico musculofascial é fundamental para a defecação e o parto. Peritônio: O peritônio que reveste a cavidade abdominal continua até a cavidade pélvica, refletindo sobre as faces superiores da maioria das vísceras pélvicas (apenas os comprimentos das tubas uterinas, mas não suas extremidades livres, são completamente intraperitoneais e têm um mesentério). Ao fazer isso, o peritônio cria diversas pregas e fossas. 
♦ Como não há união firme entre o peritônio e a parede abdominal suprapúbica, a bexiga urinária pode se expandir entre o peritônio e a parede abdominal anterior durante seu enchimento, elevando as fossas supravesicais. 
♦ A escavação retovesical e suas extensões laterais, as fossas pararretais, são as extensões inferiores da cavidade peritoneal em homens. 
♦ Nas mulheres, o útero está localizado entre a bexiga urinária e o reto, criando as escavações vesicouterina e retouterina. 
♦ As extensõeslaterais da prega peritoneal que envolvem o fundo do útero formam o ligamento largo, uma duplicação transversal do peritônio que separa as fossas paravesical e pararretal. 
♦ A escavação retouterina e suas extensões laterais, as fossas pararretais, são as extensões inferiores da cavidade peritoneal em mulheres. 
Fáscia da pelve: A fáscia membranácea parietal da pelve, contínua com a fáscia que reveste a cavidade abdominal, recobre as paredes da pelve e reflete-se sobre as vísceras pélvicas, formando a fáscia visceral da pelve. 
♦ As linhas direita e esquerda de reflexão espessam-se e formam as faixas fasciais paramedianas que se estendem do púbis até o cóccix, os arcos tendíneos da fáscia da pelve. 
♦ O espaço subperitoneal entre as fáscias parietal e visceral da pelve é ocupado por fáscia endopélvica adiposa. Essa matriz fascial tem partes areolares frouxas, que ocupam espaços virtuais, e tecido fibroso condensado, que circunda estruturas neurovasculares em trânsito para as vísceras, enquanto também aprisiona (sustenta) as vísceras. 
♦ As duas partes da fáscia endopélvica são iguais na aparência, mas têm texturas bastante diferentes. 
♦ As condensações fasciais primárias formam as bainhas hipogástricas ao longo das paredes posterolaterais da pelve. 
♦ À medida que essas bainhas fasciais estendem-se em direção às vísceras, são formadas três lâminas, inclusive o ligamento lateral vesical anteriormente e os ligamentos laterais do reto posteriormente. 
♦ Nas mulheres, a lâmina média é o ligamento transverso do colo do útero, que sustenta passivamente a vagina e o colo, enquanto dá passagem à sua rede neurovascular. 
♦ Nos homens, a lâmina média é o septo retovesical.
PERÍNEO E REGIÃO PERINEAL
O períneo situa-se abaixo da abertura inferior da pelve e é separado da cavidade pélvica pelo diafragma da pelve.
Limites: - Anteriormente – margem inferior da sínfise púbica; - posteriormente – ponta do cóccix; - Lateralmente – tuberosidade isquiática.
As estruturas osteofibrosas que marcam os limites do períneo (compartimento do períneo) são: Sínfise púbica, anteriormente Ramos isquiopúbicos (ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio associados), anterolateralmente Túberes isquiáticos, lateralmente Ligamentos sacrotuberais, posterolateralmente Parte inferior do sacro e cóccix, posteriormente.
O períneo é o compartimento romboide limitado perifericamente pela abertura inferior da pelve osteofibrosa e profundamente (superiormente) pelo diafragma da pelve. 
♦ A área de superfície sobre esse compartimento é a região do períneo. 
♦ A região urogenital (anteriormente) e a região anal (posteriormente) que formam essa área romboide situam-se em ângulos opostos. 
♦ Os planos cruzados definem a linha transversa (que se estende entre os túberes isquiáticos) que forma a base de cada região. 
♦ O centro é perfurado pela uretra e, nas mulheres, pela vagina. 
♦ A região anal é perfurada pelo canal anal. 
♦ O corpo do períneo é uma massa musculofibrosa situada entre as estruturas que perfuram as regiões UG e anal, no ponto central do períneo. Região UG: A tela subcutânea do trígono urogenital inclui um panículo adiposo superficial e um estrato membranáceo mais profundo (fáscia de Colles), que são contínuos com as camadas correspondentes da parede abdominal anteroinferior. 
♦ Nas mulheres, o panículo adiposo é espesso no monte do púbis e nos lábios maiores do pudendo, mas em homens, é substituído pelo músculo liso dartos no pênis e escroto. 
♦ O estrato membranáceo do períneo é limitado a região UG, fundindo-se com a membrana do períneo na margem posterior (base) da região. 
♦ Nos homens, essa camada estende-se até o pênis e o escroto, onde está intimamente associada à pele frouxa e móvel dessas estruturas. 
♦ A membrana do períneo plana divide a região urogenital do períneo em espaços superficial e profundo do períneo. 
♦ O espaço superficial do períneo está entre o estrato membranáceo da tela subcutânea do períneo e a membrana do períneo, e é limitado lateralmente pelos ramos isquiopúbicos. 
♦ O espaço profundo do períneo está situado entre a membrana do períneo e a fáscia inferior do diafragma da pelve, e é limitado lateralmente pela fáscia obturatória. 
♦ O espaço superficial contém os corpos eréteis dos órgãos genitais externos e os músculos associados, o músculo transverso superficial do períneo, os nervos e vasos perineais profundos e, nas mulheres, as glândulas vestibulares maiores. 
♦ O espaço profundo compreende os recessos anteriores das fossas isquioanais preenchidos por gordura (lateralmente), o músculo transverso profundo do períneo e a parte inferior do músculo esfíncter externo da uretra, a parte da uretra que atravessa a membrana do períneo (a parte membranácea da uretra nos homens), os nervos dorsais do pênis/clitóris e, nos homens, as glândulas bulbouretrais. Região anal: As fossas isquioanais são espaços cuneiformes, revestidos por fáscia, ocupados pelos corpos adiposos isquioanais. 
♦ Os corpos adiposos oferecem sustentação, podem ser comprimidos ou afastados para permitir a descida e a expansão temporárias do canal anal ou da vagina para a passagem de fezes ou de um feto. 
♦ Os corpos adiposos são atravessados pela rede neurovascular anal inferior/retal. 
♦ O canal do pudendo é uma importante passagem na parede lateral da fossa, entre as lâminas da fáscia obturatória, para os nervos e vasos que entram e saem da região urogenital. Canal anal: O canal anal é a parte terminal do intestino grosso e do sistema digestório, sendo o ânus a saída para o meio externo. 
♦ O fechamento (e, portanto, a continência fecal) é mantido pela ação coordenada dos músculos esfíncteres interno (voluntário) e externo (involuntário) do ânus. 
♦ O tônus simpático do esfíncter interno mantém o fechamento, exceto durante o enchimento da ampola do reto e quando inibido durante uma contração peristáltica do reto estimulada pelo sistema parassimpático. 
♦ Durante esses momentos, o fechamento é mantido (exceto se for permitida a defecação) por contração voluntária dos músculos puborretal e esfíncter externo do ânus. 
♦ Internamente, a linha pectinada demarca atransição visceral para somática do suprimento e da drenagem neurovasculares. 
♦ O canal anal é circundado por plexos venosos superficial e profundo, cujas veias normalmente têm uma aparência varicosa. 
♦ As tromboses no plexo superficial e o prolapso da túnica mucosa, inclusive de partes do plexo profundo, formam hemorroidas externas dolorosas e hemorroidas internas insensíveis, respectivamente.
ESTRUTURAS NEUROVASCULARES DA PELVE 
Avançando da cavidade pélvica para fora, como ao dissecar a pelve, primeiro são encontrados os plexos nervosos autônomos hipogástricos/pélvicos retroperitoneais (mais próximos das vísceras), depois as artérias pélvicas, veias pélvicas e, por fim, os nervos somáticos pélvicos e troncos simpáticos, estando os dois últimos adjacentes às paredes da pelve. Artérias pélvicas: Várias artérias que se anastomosam proporcionam um sistema circulatório colateral que ajuda a garantir avascularização adequada das pelves maior e menor. A maior parte do sangue arterial para a pelve menor provém das artérias ilíacas internas, que costumam se bifurcar em uma divisão anterior (que fornece todos os ramos viscerais) e uma divisão posterior (em geral exclusivamente parietal). 
♦ No período pós-natal, as artérias umbilicais são ocluídas distalmente à origem das artérias vesicais superiores e, no homem, das artérias para o ducto deferente. 
♦ As artérias vesical inferior (homens) e vaginal (mulheres) irrigam a parte inferior da bexiga urinária e a parte pélvica da uretra. A artéria vesical inferior também irriga a próstata; a artéria vaginal irriga a parte superior da vagina. 
♦ A artéria uterina é exclusivamente feminina, mas as artérias retais médias são encontradas em ambos os sexos. Os ramos parietais da divisão anterior da artéria ilíaca interna em ambos os sexos incluem as artérias obturatória, glútea inferior e pudenda interna, cujos principais ramos se originam fora da pelve menor. 
♦ Uma artéria obturatória aberrante clinicamente importante origina-se dos vasos epigástricos inferiores em aproximadamente 20% da população. 
♦ As artérias iliolombar, glútea superior e sacral lateral são ramos parietais da divisão posterior da artéria ilíaca interna, distribuídos fora da pelve menor. 
♦ A artéria iliolombar é importante para estruturas das fossas ilíacas (pelve maior). 
♦ As artérias gonadais de ambos os sexos descem da parte abdominal da aorta até a pelve maior, mas apenas as artérias ováricas entram na pelve menor. Veias pélvicas: Os plexos venosos associados e designados de acordo com as várias vísceras pélvicas comunicam-se entre si e com os plexos venosos vertebrais internos (peridurais) do canal vertebral. Entretanto, a maior parte do sangue venoso sai da pelve pelas veias ilíacas internas. Drenagem linfática e linfonodos da pelve: A drenagem linfática da pelve segue um padrão que, em geral, porém nem sempre, acompanha a drenagem venosa através dos grupos menores e maiores variáveis de linfonodos, sendo que estes últimos incluem os linfonodos sacrais, ilíacos internos, externos e comuns. 
♦ As faces dos órgãos pélvicos anteriores e médios, aproximadamente no nível do teto da bexiga urinária não distendida (inclusive), drenam para os linfonodos ilíacos externos, independentemente da drenagem venosa. 
♦ Os linfonodos pélvicos são altamente interconectados, de modo que a drenagem linfática (e as células cancerígenas metastáticas) pode seguir em quase todas as direções, para qualquer órgão pélvico ou abdominal. Nervos pélvicos: Os nervos somáticos na pelve formam o plexo sacral, relacionado principalmente com a inervação dos membros inferiores e do períneo. 
♦ As partes pélvicas dos troncos simpáticos também estão relacionadas principalmente com a inervação dos membros inferiores. 
♦ Os nervos autônomos são trazidos para a pelve principalmente via plexo hipogástrico superior (fibras simpáticas) e nervos esplâncnicos pélvicos (fibras parassimpáticas), e os dois se fundem para formar os plexos hipogástrico inferior e pélvico. 
♦ As fibras simpáticas para a pelve têm função vasomotora e causam a contração dos órgãos genitais internos durante o orgasmo; também inibem a peristalse retal.
♦ As fibras parassimpáticas pélvicas estimulam o esvaziamento vesical e retal e estendem-se até os corpos eréteis dos órgãos genitais externos para produzir ereção. 
♦ As fibras aferentes viscerais seguem retrogradamente ao longo das fibras nervosas autônomas. 
♦ As fibras aferentes viscerais que conduzem sensação reflexa inconsciente seguem o trajeto das fibras parassimpáticas até os gânglios sensitivos de nervos espinais S2–S4, assim como aquelas que transmitem sensações de dor das vísceras inferiores à linha de dor pélvica (estruturas que não têm contato com o peritônio, além da parte distal do colo sigmoide e do reto). 
♦ As fibras aferentes viscerais que conduzem dor de estruturas superiores à linha de dor pélvica (estruturas em contato com o peritônio, exceto a parte distal do colo sigmoide e o reto) seguem as fibras simpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos de nervos espinais torácicos inferiores e lombares superiores.
Obs: M. isquiococcígeo = M. coccígeo