Propedêutica neurológica - coma e morte cerebral

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Pedro Macedo – Turma 09 – Medicina UFOB 
Propedêutica neurológica – coma e morte cerebral 
Propedêutica neurológica – coma e morte cerebral 
 
Estado de consciência 
— Estado de alerta → indica a capacidade do indivíduo reconhecer a si próprio e o meio, bem 
como interagir com este; 
— Dois aspectos fundamentais: 
Despertar da consciência: acordado ou não → avalia o nível de despertar: Glasgow → permite 
avaliar a porção rostral do tronco cerebral (sistema reticular ativador ascendente*). 
 
Conteúdo da consciência: lucidez → avaliado pelo MEEM → atividades psíquicas do córtex 
cerebral. 
 
Conteúdo da consciência 
 
Atenção Orientação Sensopercepção 
Pensamento Humor Vontade 
 
Obs: para se estar consciente é necessário estar acordado. Porém, nem todo mundo acordado está 
consciente; 
• Coma 
— Estado de rebaixamento do nível de consciência em que o indivíduo não estabelece o contato 
com o meio → não atende comandos, não abre os olhos e não pronuncia palavras. Corresponde a 
um escore na Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8 pontos. 
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• Delirium ou estado confusional 
— Estado de rebaixamento leve do nível de consciência caracterizado por alterações da atenção, 
orientação, sensopercepção e psicomotricidade. 
Avaliação do paciente em coma 
Degeneração rostro-caudal 
 
— Nível de consciência; 
— Sinais indicativos de lesão de estruturas específicas através da exploração da resposta motora, 
reação e tamanho da pupila, movimentos oculares e funções vegetativas, especialmente o ritmo 
respiratório. 
• Escala de COMA de Glasgow 
Abertura ocular + Resposta verbal + Resposta motora 
— Seu escore pode ser quantificado de 3 – 15. 
Resposta ocular: 
— Abertura ocular espontânea → 04 pontos; 
— Abertura ocular ao comando → 03 pontos; 
— Abertura ocular ao estímulo doloroso → 02 pontos; 
— Ausência de abertura ocular → 01. 
Resposta verbal 
— Paciente orientado no tempo e no espaço → 05 pontos; 
— Paciente confuso → 04 pontos; 
— Paciente pronunciando palavras inapropriadas → 03 pontos; 
— Paciente pronunciando sons incompreensíveis → 02 pontos; 
— Ausência de resposta verbal → 01 ponto; 
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Resposta motora 
— Paciente obedece aos comandos → 06 pontos; 
— Paciente localiza estímulos → 05 pontos (comum em pacientes que estão acordando de 
anestesia geral e quer tirar o tubo orotraqueal); 
— Paciente retira de maneira inespecífica (flexão inespecífica) → 04 pontos; 
— Flexão anormal (decorticação) – flexão dos MMSS e extensão dos MMII → 03 pontos; 
— Extensão (descerebração) – extensão e rotação interna dos MMSS e extensão dos MMII → 02 
pontos; 
— Ausência de resposta motora → 01 pontos. 
 
• Motricidade ocular intrínseca 
— Observamos o diâmetro da pupila e pesquisamos o reflexo fotomotor; 
— Pupilas normais → isocóricas e foto-reagentes. 
 
• Motricidade extrínseca dos olhos 
— Posição primária dos globos oculares; 
— Reflexo oculocefálico; 
— Reflexo oculo-vestibular → desencadeado pela estimulação do aparelho vestibular. 
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Lesão irritativa do córtex → desvio do olhar para o lado oposto; 
Lesão destrutiva do córtex → desvio do olhar para o mesmo lado da lesão; 
Lesão destrutiva do tronco cerebral → desvio do olhar para o lado oposto. 
• Funções vegetativas 
— Ritmo respiratório; 
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— Ritmo cardíaco; 
— Pressão arterial; 
— Temperatura. 
Obs: como o paciente geralmente está sedado, o que a gente mais avalia é o Glasgow e o estado 
pupilar. 
Morte cerebral 
Definição de morte → parada circulatória e respiratória irreversível / parada irreversível de todas 
as funções cerebrais e do tronco cerebral. 
• Morte encefálica 
— Causa da morte tem que ser conhecida e irreversível; 
— COMA aperceptivo (Glasgow 3) com ausência de reflexos de tronco encefálico; 
— Apneia. 
Obs: Resolução do CFM/97 → parada total e irreversível das funções encefálicas de causa 
conhecida e constatada de modo indiscutível, caracterizada por coma aperceptivo, com ausência 
de resposta motora supra-espinhal e apneia. No Brasil, são necessários 2 exames clínicos e um 
complementar para confirmar. 
 
 
 
 
 
 
 
PIC = PAM → parada 
circulatória encefálica 
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— O diagnóstico da morte encefálica independe da possibilidade de doação de órgãos. Além 
disso, a notificação da suspeita de morte encefálica é obrigatória; 
• Etapas diagnósticas 
— Identificar a causa da morte encefálica → causas vasculares (AVEI e H), TCE, tumores 
intracranianos, encefalopatia anóxica (pós-parada cardíaca), etc; 
— Afastar causas reversíveis → drogas depressoras do SNC, hipotermia, etc; 
— Exame clínico → dois exames que devem ser feitos por médicos diferentes. Há um tempo que 
deve ser respeitado entre um exame e o outro. 
❖ Deve-se constatar a presença do coma aperceptivo (Glasgow 3); 
❖ Reflexo oculo-motor → mesencéfalo NC II (aferente) NC III (eferente) → pupila média 
ou midriática e fixa :. Ausência dos reflexos pupilares; 
❖ Reflexo coreno-palpebral → ponte via aferente (NC V) – sensibilidade da córnea; via 
eferente (NC VII) – piscar o olho como reflexo :. Ausência de reflexo de piscar ao 
estímulo da córnea; 
❖ Reflexo oculo-cefálico → mesencéfalo e ponte NC VIII (aferente) NC III, IV, VI 
(eferente) – o normal é o olho apresentar desvio para o lado oposto do movimento da 
cabeça :. Ausência desse reflexo são os “olhos de boneca”; 
❖ Reflexo oculo-vesticular → mesencéfalo e ponte NC VIII (aferente) NC III e VI 
(eferente) – espera-se o desvio para o lado do estímulo em indivíduos normais. 
 (negativo p/ morte) 
❖ Reflexo da tosse → bulbo NC IX (aferente) e NC X (eferente) – deve-se estimular a 
carina traqueal para estimular a tosse ou movimentos torácios/ reflexo de vômito com 
estímulo da faringe posterior :. Ausência desses reflexos indica que não há funcionamento 
bulbar. 
 
 
 
 
 
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❖ Teste da apneia → colocar oxigênio no paciente 100% por 10 min. Após isso, coletar 
gasometria arterial e retirar o paciente do respirador. Colocar o cateter na sonda 
orotraqueal O2 deixando o paciente em apneia por 10 min continuando o monitoramento 
da saturação e frequência cardíaca. Depois desses 10 min de apneia, deve-se fazer outra 
gasometria arterial e comparar os dois resultados. 
— Positivo: Caso após esses 10 min o paciente não apresentar movimentos respiratórios efetivos. 
Além disso, observa-se na segunda gasometria aumento de 20 pontos na PCO2 em relação à 
primeira gasometria ou PCO2 > 65 mmHg. 
— Negativo: inconclusivo se o paciente desenvolve arritmias, queda da saturação, hipotensão ou 
valores da PCO2 não alcançarem o previsto. 
❖ Reatividade infra-espinhal (medular) 
Ausência de movimentos rítmicos dos músculos da face; 
Pode haver presença de → babinski, reflexo de lázaro (flexão do cotovelo, do quadril e dos 
joelhos) – reflexos medulares. 
— Exame complementar 
 
❖ Eletroencefalograma → mostrar ausência de atividade elétrica; 
❖ Angiografia cerebral 
 
❖ Doppler transcraniano 
 
 
 
 
 
Pedro Macedo – Turma 09 – Medicina UFOB 
— Hora da morte: horário do último exame (quando o protocolo de morte encefálica for 
fechado).